ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ cắt CHỌN lọc THẦN KINH CHÀY TRONG điều TRỊ DI CHỨNG CO CỨNG cơ CHI dưới (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN TUẤN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CẮT CHỌN LỌC THẦN KINH CHÀY TRONG ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG CO CỨNG CƠ CHI DƢỚI Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh - Sọ não Mã số: 62720127 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015 Công trình hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: 1. GS. FRANÇOISE LAPIERRE 2. GS. LÊ XUÂN TRUNG Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Vào hồi . . ngày . tháng . năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện khoa học Tổng hợp TP. Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Cắt thần kinh chày chọn lọc (CTKCCL) điều trị chứng co cứng cục chi kỹ thuật áp dụng nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh nước tiên tiến đặc biệt Pháp. Trong nước ta chưa có nghiên cứu đề cập đến phương pháp điều trị phẫu thuật này. Trong bối cảnh đó, nghiên cứu tiến hành nhằm mong muốn đóng góp thêm chọn lựa điều trị bệnh nhân mang di chứng co cứng sau tổn thương hệ thần kinh trung ương. Các mục tiêu nghiên cứu gồm: - Đánh giá hiệu cải thiện hình thái chi co cứng sau điều trị phẫu thuật CTKCCL - Đánh giá hiệu cải thiện chức vận động bệnh nhân co cứng chi sau phẫu thuật CTKCCL. - Xác định yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 2. Tính cấp thiết đề tài: Co cứng thường xảy sau tổn thương bó tháp chấn thương hay bệnh lý sọ não, cột sống hay gặp sau tai biến mạch não ước tính có 18% di chứng co cứng. Một dạng co cứng hay gặp biến dạng bàn chân ngựa (spastic equinovarus foot), co mức tam đầu (triceps surae) nằm mặt sau cẳng chân gây hạn chế tính mềm mại khớp cổ chân bước đi, hậu làm thay đổi dáng người bệnh. Biến dạng bàn chân ngựa dù nặng hay nhẹ dần đưa đến hậu chức khác nhau: xơ cứng tam đầu cẳng chân, cứng khớp cổ chân, biến dạng gây đau khớp kế cận, dáng vững. Ở nước ta để ngăn ngừa hậu kể điều trị chủ yếu dựa vào tập vật lý trị liệu, kết hợp sử dụng điều trị không phẫu thuật sử dụng thuốc chống co cứng đường uống, tiêm chỗ vào nhóm co cứng alcool, phenol, độc tố botulin type A… nhiên hiệu giảm co cứng tạm thời không bền vững. Phẫu thuật CTKCCL làm giảm biến dạng co cứng bàn chân giúp bệnh nhân đứng dễ dàng cho kết ổn định kéo dài với tỉ lệ biến chứng thấp so sánh với phương pháp khác. Đây yêu cầu thiết đặt cho nghiên cứu đề tài với mong muốn góp phần triển khai áp dụng rộng rãi ứng dụng nước phương pháp điều trị ngoại khoa thần kinh nhằm giải ổn định lâu dài di chứng co cứng thường gặp. 3. Những đóng góp luận án: Hiện nước ta, phẫu thuật cắt chọn lọc dây thần kinh điều trị co cứng chưa nghiên cứu nhiều bệnh nhân di chứng co cứng ngày nhiều mà chăm sóc theo dõi chủ yếu dựa vào phục hồi chức điều trị nội khoa. Mong với đề tài nghiên cứu đóng góp phần việc tìm hiểu ứng dụng phương pháp điều trị ngoại có hiệu phù hợp với bệnh nhân di chứng nước ta với đặc điểm khác biệt quốc gia châu lục khác. 4. Bố cục luận án: Luận án gồm 110 trang, đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu 39 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết 22 trang, bàn luận 24 trang, kết luận, hạn chế đề tài kiến nghị trang. Có 27 bảng, biểu đồ, 36 hình, 100 tài liệu tham khảo. Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. CO CỨNG 1.1.1. Định nghĩa Co cứng (spasticity) phản xạ co không ý thức nhóm tác động lực kéo lên nhóm đó. Theo thuật ngữ gốc Hy lạp σπαο (spaw) nghĩa “tôi co lại”. Co cứng dạng đặc biệt tăng trương lực. Hai định nghĩa co cứng chấp nhận nhiều theo LANCE: “Co cứng rối loạn vận động với gia tăng lệ thuộc vận tốc phản xạ trương lực đặc trưng tăng phản xạ kéo giãn (hyperactive stretch reflex) dạng tăng trương lực thường xảy sau tổn thương neuron vận động trung ương (upper motoneuron)”. Định nghĩa DELWAIDE bổ sung lâm sàng sinh lý: “Co cứng rối loạn vận động đặc trưng tăng phản xạ gân xương (đôi lúc kèm đa động) biểu tăng trương lực lệ thuộc vận tốc kéo giãn cơ, ảnh hưởng đến số nhóm cơ. Co cứng tăng tính kích thích đường dẫn truyền Ia vào neuron vận động kết hợp bất thường khác đường dẫn truyền hướng tâm tủy sống”. Hai chế sinh lý bệnh trái ngược bổ sung cho co cứng: 1.1.2. Sinh lý bệnh 1.1.2.1. Cứng phản xạ  Phản xạ kéo giãn: điều khiển thông qua cung phản xạ khoanh tủy, khoanh chi phối phạm vi giới hạn thể gọi đoạn (métamères). Tất huy não (kích thích hay ức chế).  Hệ thống Golgi: “Phản xạ đảo ngược” tham gia điều hòa sức căng cơ. Cơ quan tiếp nhận thụ thể cảm nhận học gân (hệ GOLGI, ngưỡng kích thích 30 lần cao với ngưỡng thoi F), nhạy với sức căng. Dẫn truyền qua sợi Ib vào tủy sống gián tiếp neuron trung gian (dẫn truyền hai synapse) đến neuron vận động γ tương ứng. Tác dụng ức chế hoạt tính neuron γ, giúp giảm sức căng cơ. Như phản xạ hệ thống điều chỉnh thường xuyên co phản xạ đảo ngược xem máy điều hòa sức căng cơ.  Dẫn truyền cảm giác hướng tâm khác (cảm giác thể khớp, sờ chạm, đau .) không đóng vai trò vào sinh lý bệnh co cứng liên quan đến neuron trung gian tủy sống cung phản xạ cơ. Cung phản xạ tương tác với cung phản xạ khác (giải thích tăng co cứng kích thích đau).  Sự tổ chức theo đoạn tủy: khoanh tủy cử động tổ chức theo cặp “đồng vận-đối vận” (gấp – duỗi), tạo nên đơn vị vận động thần kinh chức liên kết qua neuron trung gian Ia. Khi đồng vận co (cơ duỗi) đối vận (cơ gấp) giãn ngược lại: trình nhờ vào ức chế qua lại.  Tổ chức nhiều đoạn: Có phối hợp chức nhiều đoạn tủy với cho phép tủy gai tự điều khiển số phối hợp vận động đơn giản. Các sợi hỗn hợp Ia liên kết đoạn tủy đóng vai trò phối hợp đặc biệt sợi liên kết vị trí khớp khác nhau.  Hệ thống điều hòa: Co cứng giải phóng hoạt động cung phản xạ tủy xảy sau tổn thương tủy. Hệ thống điều hòa tủy điều chỉnh cung phản xạ tủy. Các neuron ức chế tham gia động ức chế: tiền synapse Ia, ức chế Renshaw (neuron trung gian kích thích nhánh sợi trục vận động, có vai trò ức chế lại neuron vận động này), ức chế tự sinh Ib, cung II: ức chế dẫn truyền sợi nhóm II thực với hiệu ứng phức tạp (kích thích hay ức chế), tượng xem có vai trò quan trọng việc sinh co cứng. 1.1.2.2. Cứng không phản xạ Các nghiên cứu khác tập trung vào khái niệm cứng không phản xạ nghĩa cứng riêng xem phần quan trọng giải thích biểu co cứng. 1.1.2. Giải phẫu thần kinh chức co cứng Vỏ não bình thường ức chế mạnh mẽ lên trương lực cơ, qua trung gian hệ lưới thân não gồm hai hệ thống đối kháng quan trọng tham gia điều hòa trương lực: Bó lưới gai sau-bên tác dụng ức chế, nằm phần sau bên tủy sống xét mặt định khu bó nằm gần bó tháp hơn. Bó lưới gai trước-trong có tác dụng kích thích kèm với bó tiền đình – gai hai tủy gai trước.Thương tổn vùng vỏ não vận động nguyên phát (vùng 4) gây tăng trương lực cơ. Tổn thương khu trú cánh tay trước bao (chứa đường ly tâm xuất phát từ vùng tiền vận động, sợi cạnh tháp) dễ gây co cứng so với tổn thương nằm cánh tay sau bao (nơi qua bó tháp). Tiểu não nguyên thủy (archéocerebellum) điều hòa phối hợp hệ cho phép kiểm soát tư môi trường. Tiểu não cổ (paléocerebellum) giúp thể làm hoạt động mang tính tư trạng thái tĩnh lẫn động. 1.2. MÔ TẢ LÂM SÀNG Lâm sàng biến dạng bàn chân ngựa chủ yếu co cứng tam đầu cẳng chân (triceps sural), gây cân khối tam đầu tăng hoạt tính mặt sau cẳng chân nâng bàn chân chủ yếu chày trước có sức bình thường hay yếu đi. Điều khiến bệnh nhân tư đứng bị vững buộc phải bước đầu ngón chân với gối duỗi mức hay ngược lại có tư gấp gối bù trừ. Nếu co cứng tam đầu kèm theo co cứng chày sau bàn chân bệnh nhân biến dạng gấp gan chân bàn chân ngựa kèm biểu lật bàn chân vào (varus).Trên bệnh nhân biểu co cứng thay đổi theo thời gian theo yếu tố khác nhau: nhiệt độ, thể trạng, mức tỉnh táo, tư thế, kích thích da….Điều giải thích dựa vào phân bố đường giải phẫu thần kinh bị tổn thương. Sau tổn thương TKTƯ liệt vận động đến co cứng xảy chậm sau nhiều tuần. Giải thích chậm trể dựa tượng thoái hóa sợi trục xảy sau tổn thương từ kéo theo thay đổi tính kết nối neuron đích bị liên lạc hướng tâm (hiện tượng sprouting). 1.3. GIẢI PHẪU THẦN KINH CHÀY Thần kinh chày nhánh tận thần kinh tọa nhánh thần kinh mác, xuất phát từ rễ L5 đến S3, đa số từ S1, xuống hố kheo hai bụng chân. Ngang mức thần kinh cho nhánh cảm giác bì bắp chân, nhánh chi phối vận động bụng chân, kheo, dép (thường có hai nhánh dưới). Khi xuống bắp chân thần kinh bị che dép hai bụng chân, cho nhánh vận động chày sau gấp chung ngón dài sau thần kinh xuống ống cổ chân bờ gân gót, thần kinh cho nhánh cảm giác đến gót chân tự chia thành hai nhánh tận: - Nhánh gan chân chia nhánh cảm giác cho phần gan chân, chi phối vận động: dạng ngón cái, gấp ngón ngắn. - Nhánh gan chân cho nhánh tận cảm giác khoang gan bàn chân, chi phối vận động cho: gấp ngón ngón ngắn, vuông gan chân, gấp ngón út ngắn, gian cốt, giun. Thần kinh chày nhánh chi phối cảm giác: mặt sau gót chân (thần kinh chày); cảm giác mắt cá ngoài, bờ bàn chân (thần kinh bắp chân); cảm giác gan chân, mặt gan ngón từ ngón I đến ngón III (thần kinh gan chân trong); cảm giác phần gan bàn chân, ngón IV, V (thần kinh gan chân ngoài). 1.4. CẮT THẦN KINH CHÀY CHỌN LỌC 1.4.1. Kỹ thuật CTKCCL: Quy tắc chung lấy bỏ ½ đến ¾ dây thần kinh, hết rung phẫu thuật hiệu kiểm soát tốt mức độ cắt bỏ. Cần bảo tồn sợi cảm giác không gây đau sau mổ. Để giảm tối đa biến chứng nên tránh cắt thân thần kinh mà phải cắt sợi vận động định rõ nhờ kích thích. CTKCCL điều trị co cứng gấp gan chân kèm lật bàn chân. Co cứng gấp gan chân chủ yếu nhánh vận động dép (nhánh dưới), có nhánh vận động bụng chân ngoài. Khi kèm biến dạng lật bàn chân (varus) phải can thiệp nhánh vận động chày sau. Can thiệp nhánh vận động gấp dài ngón gấp dài ngón trước mổ có thêm biến dạng ngón chân móng chân chim (claw toe). 1.4.2. Phẫu thuật chỉnh hình kết hợp 1.4.2.1. Chuyển gân mác ngắn (CASTAING): định co cứng bàn chân có lật kèm tổn thương nhóm dây chằng mắt cá cổ chân. 1.4.2.2. Kéo dài gân gót (mở hình Z): định co rút gân gót mà CTKCCL chưa đủ điều trị biến dạng co cứng bàn chân ngựa. 1.4.2.3. Mở gân gấp ngón dài: thay cắt chọn lọc nhánh chi phối dễ gây rối loạn cảm giác gan chân, tiến hành cắt gân gấp ngón dài vị trí bám tận gân lên đốt xa bàn chân. 1.5. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT - Áp dụng cho co cứng khu trú, phối hợp nhiều phẫu thuật CTKCL bệnh nhân co cứng có tính lan tỏa. - Khi liệt hoàn toàn đối kháng, sau mổ co cứng giảm hay chí không giảm, sau chi có xu hướng trở trạng thái ban đầu trước mổ. Phối hợp mổ chỉnh hình kèm chuyển gân giúp khôi phục tư cho chi bị co cứng. - Khi co cứng mức gây hạn chế hiệu phẫu thuật. Lúc cần đánh giá lâm sàng kỹ trước mổ để chọn lựa nên phối hợp mở CTKCL với phẫu thuật chỉnh hình nối dài gân và/ làm cứng khớp tiến hành lúc hai. - CTKCL áp dụng sau bệnh nhân vật lý trị liệu đầy đủ, điều trị nội khoa hợp lý với thuốc chống co cứng lý tưởng người bệnh tiêm chỗ độc tố Botulin type A cho thấy giảm hay co cứng cách hiệu nghiệm pháp tốt để đảm bảo phẫu thuật thành công. - Thời điểm mổ năm kể từ lúc khởi phát co cứng. Trong số ca, CTKCL định sớm lúc co cứng có nguy gây biến dạng nhanh khớp. CTKCL phải kèm sau mổ trị liệu phục hồi chức đầy đủ thường xuyên bệnh nhân. - Hầu hết co cứng bất lợi số tình ngược lại có lợi cho bệnh nhân, CTKCL vô tình làm chức có lợi khái niệm co cứng có lợi cần đánh giá kỹ lưỡng bệnh nhân trước đưa định mổ. 1.6. TỔNG HỢP CÁC NGHIÊN CỨU 1.6.1. Các nghiên cứu giới CTKCCL ứng dụng phổ biến nhiều trung tâm thần kinh châu Âu điều trị di chứng co cứng bàn chân phương pháp điều trị an toàn hiệu quả. Sindou, Mertens (1988), Decq cs (2000), Buffenoir (2004)… tác giả có nhiều kinh nghiệm với nghiên cứu tiêu biểu có cở mẫu lớn thời gian theo dõi lâu dài sau mổ. Các tác giả thống áp dụng CTKCCL co cứng bàn chân gây cản trở vận động sinh hoạt ngày người bệnh phẫu thuật cho hiệu cao trước bệnh nhân xuất thêm biểu co rút gân, bao khớp co cứng lâu ngày sau điều trị phục hồi chức đầy đủ. 1.6.2. Tình hình điều trị co cứng khu vực phía Nam Tại khu vực thành phố Hồ Chí Minh tình hình điều trị co cứng tóm tắt sau: - Co cứng nặng: điều trị Bệnh viện Điều dưỡng Quận Trung tâm PHCN thành phố, thuốc chủ yếu Liorésal (một chất tương tự cấu trúc với GABA gắn kết với thụ thể GABA có tác dụng ngăn chặn phản xạ đơn đa synapse vị trí lame II III), liều trung bình 30 đến 60mg/ngày, tối đa 90mg/ngày phối hợp với Diazépam cho tác dụng chống co cứng hiệu quả. Kết hợp với tập vật lý trị liệu. - Các co cứng trung bình nhẹ: phần lớn bác sĩ Nội thần kinh theo dõi điều trị bệnh cao huyết áp, xơ vữa mạch máu…, kết hợp với Liorésal với liều điều trị từ 20 đến 40mg/ngày tùy trường hợp. Bệnh nhân điều trị vật lý trị liệu ngoại trú. - Chích độc tố Botulin type A: bệnh nhân co cứng cục có định điều kiện kinh tế cho phép sử dụng. Mặc dù tác dụng giảm co cứng tốt thời gian kéo dài tác dụng từ đến tháng phải tiêm lặp lại, thuốc chi phí cao chưa bảo hiểm y tế chi trả. Hiện chưa có nghiên cứu phẫu thuật cắt thần kinh chọn lọc điều trị di chứng co cứng này. Vì tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu phẫu thuật CTKCCL, mong muốn đóng góp thêm chọn lựa điều trị bệnh nhân mang di chứng co cứng sau tổn thương hệ thần kinh trung ương. Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu can thiệp nhóm bệnh nhân, so sánh trước sau điều trị (Before-and-after study design) 2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Dân số nghiên cứu: bệnh nhân chẩn đoán co cứng chi hai bên mổ CTKCCL Khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện Nhân dân 115, Bệnh viện Nhân dân Gia Định Bệnh viện Nhi Đồng II. 2.1.2. Cỡ mẫu: Cỡ mẫu tính n = 30 2.1.3. Phƣơng pháp chọn mẫu: Phương pháp lấy mẫu liên tiếp sử dụng đến đủ số lượng cỡ mẫu tính. 2.3. TIÊU CHUẨN CHỌN VÀ LOẠI TRỪ 2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Các bệnh nhân trẻ em, người lớn thỏa điều kiện: Chẩn đoán lâm sàng co cứng chi di chứng sau tổn thương TKTƯ. Thời gian từ tổn thương TKTƯ gây co cứng đến lúc mổ CTKCCL ≥ 12 tháng điều trị phục hồi chức đầy đủ. 2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Di chứng lâu ngày gây cứng khớp chi nặng nề, teo mức. Nguyên nhân tai biến chưa điều trị đầy đủ: dị dạng mạch não chưa loại trừ hoàn toàn, tràn dịch não thất chưa điều trị…Biểu co cứng chưa phục hồi chức đầy đủ, thời gian tính từ tổn thương hệ TKTƯ đến khám co cứng < 12 tháng. Bệnh nhân lớn tuổi kèm với bệnh lý nội khoa tim mạch, tiểu đường … nặng, gia đình không đồng ý cho mổ. 2.4. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU - Biến số định lượng: tuổi, thời gian từ tổn thương thần kinh gây co cứng đến lúc mổ, bàn chân ngựa, bàn chân lật trong, ngón chân chim, gập mu chân tư gối gập duỗi, biến chứng gối gập sau, tổn thương da, đau co cứng, khả đứng đi, đoạn đường được, tốc độ s/10 mét, tỉ lệ cắt chọn lọc nhánh thần kinh - Biến số định tính: nhóm tuổi, giới tính, bệnh nguyên gây co cứng, điều trị nội khoa co cứng, đa động tam đầu cẳng chân tư gối gập duỗi, rối loạn cảm giác sâu có ý thức rối loạn cảm giác rung, có trợ giúp hay không, phẫu thuật chỉnh hình phối hợp, kiểu rạch da, biến chứng sau mổ: tụ máu hố mổ, đau loạn dưỡng chi sau mổ, nhiễm trùng không liền mép vết mổ, tái phát co cứng 2.5. CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU  Thang điểm đánh giá co cứng (theo Buffenoir K): Độ 0: Không có đa động (clonus). Độ 1: Đa động nhẹ. Độ 2: Đa động xuất tự hết. Độ 3: Đa động liên tục không dừng lại. Độ 4: Đa động liên tục không dừng lại dù kéo chi vận tốc chậm  Đo góc biến dạng gối gập sau: Chụp XQ khớp gối nghiêng đo góc α: góc tạo trục xương đùi xương chày theo cách đánh giá Lecuire cs: Mức 0: bình thường (< 0o); Mức 1: biến dạng nhẹ (0 – 10o); Mức 2: biến dạng nặng (>10o)  Thang điểm VAS (đánh giá mức đau, thoải mái mang dép) - Thang VAS (Visual Analog Scale) cho điểm từ đến 10 đó: “0”: không đau; “10”: đau dội không chịu đựng nổi. - Đánh giá mức thoải mái bệnh nhân với dép chỉnh hình, cho điểm từ (không thể mang dép) đến 10 (rất thoải mái đeo dép). 10 Thống kê phân tích: Các triệu chứng tính điểm 03 04 biến thứ tự phân phối chuẩn nên dùng kiểm định Wilcoxon so sánh hai trung bình mức độ co cứng trước sau mỗ cá thể. Triệu chứng đa động phân thành hai mức không có-nhẹ trung bìnhnặng biến phụ thuộc có phân loại nhị thức, lặp lại qua thời gian nên sử dụng kiểm định chi bình phương McNemar để kiểm định tỉ lệ triệu chứng trung bình-nặng hai nhóm trước sau phẫu thuật. Để đánh giá mối liên quan số yếu tố với hiệu điều trị, dùng phân tích đơn biến, phép kiểm chi bình phương. Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01/2006 đến 11/2013 có 36 phẫu thuật CTKCCL 31 bệnh nhân co cứng cục bàn chân cho kết sau: 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN Trong 31 ca co cứng chi có 28 nam, nữ với tỷ lệ nam/ nữ = 1:0,11. Có nhiều độ tuổi khác nhau, thấp 4, cao 69 tuổi, trung bình: 42,5  15,3 nhóm tuổi 41 – 60 cao 61,3%. Đây nhóm tuổi có tỉ lệ tai biến mạch não thường xảy ra. Về phân bố địa lý, có 22 bệnh nhân (71%) tập trung Thành Phố Hồ Chí Minh, nhiều tỉnh có (26.8%) bệnh nhân. Nguyên nhân đa số gây di chứng co cứng sau TBMN 21 ca chiếm 67,7%. Các nguyên nhân khác: 16,1% CTSN, 9,7% bại não, ca CTCS ca khác (3,2%) di chứng sau phẫu thuật u màng não đường gây co cứng hai chân. 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TẠI THỜI ĐIỂM TRƢỚC MỔ 3.2.1. Đặc điểm bệnh sử Thời gian trung bình từ tai biến nguồn gốc co cứng đến bệnh nhân mổ co cứng 37,9 tháng (12 – 96 tháng). Có 15 ca co cứng chân phải, 11 co cứng chân trái ca co cứng hai bên. Có 22 ca (71%) điều trị chống co cứng: Baclofène (Liorésal) với 18 ca (58,1%) sử dụng Dysport (Toxine Botulinique) với ca (12,9%). 3.2.2. Đặc điểm hình thái bàn chân - Trong 36 bàn chân co cứng/ 31 ca có 97,2% bàn chân ngựa (điểm trung bình 1,5), lật chiếm 61,1% (điểm trung bình 1,11), ngón chân chim xảy 55,5% (điểm trung bình 1,03). 11 - Ở tư gối gập, 34 chi co cứng/30 ca đánh giá (có ca co cứng hai chân) có góc gập mu chân trung bình + 3,6o, có 48% bàn chân khám xuất ngón chân chim (các ngón chân quặp xuống gấp mu bàn chân tư gối gập). - Ở tư gối duỗi thẳng: Có 32 bàn chân/29 ca đánh giá với kết góc gập trung bình – 0,5. 3.2.3. Đặc điểm tính co cứng - Ở tư gối gập dấu đa động xảy 83,3% số bàn chân đa động liên tục không dừng lại xuất 72,2% bàn chân. - Khám tương tự tư gối duỗi dấu đa động có 91,7% bàn chân với biểu đa động liên tục chiếm 80,6%. Có 33,3% số bàn chân xuất đa động chày sau 14,7% có đa động gấp ngón. 3.2.4. Đánh giá phản xạ cảm giác - Phản xạ gân gót thường gặp chiếm 91,6% số trường hợp - Rối loạn cảm giác sâu khám ngón xảy 50% số bàn chân, cảm nhận rung 44,4% số bàn chân. 3.2.5. Đánh giá hậu co cứng Trong lô nghiên cứu biến dạng gối chiếm 61,2% có 16,7% biến dạng mức độ nặng. Tổn thương da bàn chân chiếm 44,4 % (16 bàn chân) số có 50% tổn thương nặng. Đau lại chiếm 50% (18 trường hợp) nguyên nhân tổn thương da đầu ngón chân biến dạng gối gập sau. 3.2.6. Đánh giá mang dép chỉnh hình Có 26% (8 ca) sử dụng dép chỉnh hình trước mổ. Điểm trung bình ghi nhận mức độ thoải mái 6,1 trước phẫu thuật (1-10) 3.2.7. Đánh giá bƣớc Bệnh nhân mang giày dép chỉnh hình  Khả đứng đi: đứng không cần hỗ trợ chiếm 94,4% ca, đứng dễ dàng chiếm 83,8% 6,5% đứng chốc lát. Có 3/5 bệnh nhân co cứng hai chân không đứng được, mở cắt thần kinh hai bên. Đi không cần giúp đỡ chiếm 87,1% 74.2% dễ dàng, 12,9% vài bước.  Sử dụng phương tiện hổ trợ: 48% (15 ca) số ca cần trợ giúp lại hoạt động hàng ngày. Phương tiện trợ giúp: gậy khỏi nhà chiếm 33.3%, 52,8% dùng gậy thường trực, 5,6% dùng đến gậy chân để nắm hai tay 8.3% cần sử dụng xe lăn. 12  Đoạn đường được: số bệnh nhân không 100 mét chiếm 33,4%, khoảng 100 đến 1000 mét có 37% bệnh nhân xa 1000 mét có 29,6% số bệnh nhân. Đoạn đường tính trung bình bệnh nhân 445,5 mét trước mổ.  Tốc độ đi: vận tốc trung bình 10 mét 30,05 giây (6-90 giây/10 mét) đánh giá tốc độ nhanh thời gian trung bình 26,86 giây (4-90 giây/10 mét) Đi chân đất  Có 86,7% số bệnh nhân đứng 67,6% đứng dễ dàng 32,3% đứng lát.  Khi chân đất tỉ lệ không cần trợ giúp chiếm 68% bệnh nhân 52,9% lại dễ dàng 47,1% vài bước.  Ở vận tốc bình thường thời gian trung bình 10 mét 36,14 giây (8100 giây/10 mét) vận tốc nhanh thời gian 31,55 giây (680 giây/10 mét) 3.3. ĐÁNH GIÁ PHẪU THUẬT 3.3.1. Mô tả phẫu thuật Mở cắt thần kinh chi phối tam đầu cẳng chân: 100% nhánh chi phối dép cắt chọn lọc nhánh chi phối bộc lộ trường hợp (5,6%). Các nhánh chi phối bụng chân tìm thấy 22 trường hợp (66,7%) cắt bỏ trung bình số sợi thần kinh. Tỉ lệ cắt bỏ thần kinh nhánh phối hợp: thần kinh chi phối chày sau tỉ lệ cắt 50% ca, cắt 67% chiếm đa số 16 ca cắt 75% 10 ca. Có ca cắt chọn lọc 50% thần kinh gấp ngón chân dài. 3.3.2. Phẫu thuật chỉnh hình phối hợp Mở cắt thần kinh chày đơn thuần: 39% (14 ca). Mở cắt thần kinh + Mở gân gấp ngón: 33,2% (12 ca). Mở cắt thần kinh + Mở gân gấp ngón + Nối dài gân Achille: 2,8% (1 ca). Mở cắt thần kinh + Chuyển gân mác ngắn: 8% (3 ca). Mở cắt thần kinh + Mở gân gấp ngón + Chuyển gân mác ngắn: 17% (6 ca) 3.4. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT Theo dõi trung bình sau mổ 38 tháng (6 – 84 tháng). Biến chứng sớm sau mổ 8,3% gồm ca hở mép vết mổ, ca đau loạn dưỡng chi ca rối loạn cảm giác dẫn truyền hướng tâm thoáng qua. Không có ca biến chứng muộn biến chứng tử vong. 13 3.4.1. Kết hình thái lâm sàng Kết biến dạng bàn chân Điểm đánh giá bàn chân ngựa giảm từ 1,53 xuống 0,46 sau mổ (kiểm định phi tham số Wilcoxon signed rank test mẫu bắt cặp, P[...]... ca đúng chỉ định can thiệp mở cắt thần kinh giúp cải thiện chức năng người bệnh - Trong tương lai nhóm nghiên cứu sẽ mở rộng điều trị co cứng cục bộ khác ở chi dưới: cắt thần kinh bịt điều trị co cứng khép háng, cắt thần kinh chi phối nhóm cơ ụ ngồi – cẳng chân mặt sau đùi điều trị co cứng gập gối, cắt thần kinh chày trước điều trị co cứng duỗi ngón cái quá mức, cắt thần kinh đùi giúp bệnh nhân có tư... (67%) số sợi chứa trong nhánh thần kinh dép giúp hiệu quả giảm co cứng cao hơn so với cắt dưới 67% cho hiệu quả giảm thấp Khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P=0,03) Ngược lại không có mối liên quan giữa tỉ lệ cắt thần kinh chày sau với hiệu quả giảm co cứng sau mổ (P=0,34) Tỉ lệ cắt chọn lọc trên 2/3 (67%) số sợi chứa trong nhánh thần kinh dép và thần kinh chày sau giúp hiệu quả giảm lật trong bàn chân... chống co cứng, tỉ lệ cắt các nhánh thần kinh cơ dép, thần kinh cơ chày sau Các yếu tố ảnh hưởng này được phân tích hồi qui đơn biến Tỉ lệ cắt chọn lọc trên 2/3 (67%) số sợi chứa trong nhánh thần kinh dép giúp hiệu quả giảm co cứng cao hơn so với cắt dưới 67% cho hiệu quả giảm thấp Khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P=0,03) Ngược lại không có mối liên quan giữa tỉ lệ cắt thần kinh chày sau với hiệu quả giảm... chứng muộn và tử vong, chưa ghi nhận tái phát co cứng 3 Các yếu tố liên quan đến hiệu quả phẫu thuật - Đối với triệu chứng co cứng: cắt trên 2/3 (67%) số sợi chứa trong nhánh thần kinh dép giúp hiệu quả giảm co cứng cao hơn so với cắt dưới 67% cho hiệu quả giảm thấp (OR= 0,07), (P=0,03) - Đối với biểu hiện lật trong bàn chân (varus): cắt trên 2/3 (67%) số sợi chứa trong thần kinh dép và thần kinh chày. .. nhánh dưới chi phối cơ này chỉ bộc lộ được trong 2 trường hợp (5,6%) Các nhánh chi phối cơ bụng chân trong và ngoài cũng được tìm thấy ở 22 trường hợp (66,7%) được cắt bỏ trung bình một nữa số sợi thần kinh Tỉ lệ cắt bỏ thần kinh các nhánh phối hợp: thần kinh chi phối cơ chày sau tỉ lệ cắt 50% trong 2 ca, cắt 67% chi m đa số ở 16 ca và cắt 75% ở 10 ca Có 6 ca cắt chọn lọc 50% thần kinh cơ gấp các ngón... hiệu quả giảm co cứng sau mổ (P=0,34) Tỉ lệ cắt chọn lọc trên 2/3 (67%) số sợi chứa trong nhánh thần kinh dép và thần kinh chày sau giúp hiệu quả giảm lật trong bàn chân cao hơn (giảm 2 điểm) so với cắt dưới 67% cho hiệu quả giảm thấp (giảm 1 điểm) Khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P=0,01; P=0,002) Ngược lại không có mối liên quan giữa tỉ lệ cắt thần kinh dép và thần kinh chày sau với hiệu quả giảm cao... hợp Mở cắt thần kinh chày đơn thuần: 39% (14 ca) Mở cắt thần kinh + Mở gân gấp các ngón: 33,2% (12 ca) Mở cắt thần kinh + Mở gân gấp các ngón + Nối dài gân Achille: 2,8% (1 ca) Mở cắt thần kinh + Chuyển gân cơ mác ngắn: 8% (3 ca) Mở cắt thần kinh + Mở gân gấp các ngón + Chuyển gân cơ mác ngắn: 17% (6 ca) 3.4 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT Theo dõi trung bình sau mổ 38 tháng (6 – 84 tháng) Biến chứng sớm... do vậy thay vì mở cắt chọn lọc nhánh thần kinh này chúng ta nên thay thế bằng cắt gân gấp dài các ngón Trong 36 bàn chân/31 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tất cả nhánh thần kinh chi phối cho cơ dép và các cơ bụng chân trong và ngoài đều được can thiệp cắt chọn lọc, còn chỉ có 71% số bệnh nhân được can thiệp cắt lọc trên nhánh thần kinh chày sau trong đó có 18 bệnh nhân chi m 50% chúng tôi... gấp dài các ngón và cơ gấp ngón cái chúng tôi chủ 22 trương phối hợp mở gân gấp các ngón hơn là mở cắt chọn lọc các sợi vận động của các nhánh thần kinh này, chỉ chi m 6 trường hợp (18,3%) được can thiệp cắt chọn lọc thần kinh chi phối cơ gấp ngón dài và không có trường hợp nào cắt chọn lọc trên nhánh chi phối cơ gấp ngón cái trong mẫu chúng tôi 4.4 SO SÁNH KẾT QUẢ TRONG Y VĂN Trong y văn có nhiều... thiệp mở cắt thần kinh khác điều trị di chứng co cứng chi trên - Khi co cứng lan tỏa toàn bộ chi, sử dụng phẫu thuật DREZotomy (Surgery in the Dorsal Root Entry Zone) nghĩa là mở cắt rễ sau ở vị trí trong tủy sống, Rhizotomies thực hiện cắt các rễ sau ở vị trí trước khi vào tủy hay áp dụng cho các trẻ em bại não Đặt bơm Baclofen điều trị co cứng lan tỏa hai chân là các kỹ thuật cần có thiết bị, chi phí . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN TUẤN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CẮT CHỌN LỌC THẦN KINH CHÀY TRONG ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG CO CỨNG CƠ CHI DƢỚI. thuật cắt thần kinh chọn lọc điều trị di chứng co cứng này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật CTKCCL, mong muốn đóng góp thêm một chọn lựa điều trị. GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Cắt thần kinh chày chọn lọc (CTKCCL) điều trị chứng co cứng cục bộ ở chi dưới là một kỹ thuật được áp dụng nhiều tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh ở