Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật bệnh van tim có tăng áp lực động mạch phổi nặng tại bệnh viện hữu nghị việt đức giai đoạn 2014 2016

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van tim (đặc biệt bệnh van hai van ĐMC) vấn đề lớn bệnh tim mạch Bệnh van tim bệnh van tim đơn thuần, phối hợp nhiều van Có nhiều mức độ khác tổn thương van dựa theo lâm sàng, cận lâm sàng Trong đó, tăng áp lực động mạch phổi nặng tiêu chí quan trọng đánh giá mức độ nặng bệnh van tim, liên quan đến chẩn đoán mức độ, phân tầng nguy tiên lượng bệnh Tại Việt Nam tổn thương van tim chủ yếu hậu thấp tim, ngồi gặp nhiều nguyên nhân khác Tổn thương van tim bao gồm: Hẹp van đơn thuần, hở van đơn hẹp hở phối hợp [1],[2],[3],[4] Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) nhóm bệnh đặc trưng tăng, tiến triển kháng trở mạch phổi gây nên khó thở, giảm/ khả vận động gắng sức, dẫn tới suy tim phải tử vong sớm [7],[8] Thời gian sống trung bình người bệnh kể từ lúc chẩn đốn TAĐMP khơng rõ ngun, hay gọi TAĐMP tiên phát, 2,8 năm [8] TAĐMP gồm nhiều thể, với nhiều nguyên nhân khác nhau, triệu chứng lâm sàng tương tự Tăng áp lực động mạch phổi nặng Marco Guazzi định nghĩa áp lực ĐMP tâm thu ≥ 60mmHg, TALĐMP nặng áp lực ĐMP tâm thu ≥ 80mmHg Một nguyên nhân gây tăng áp lực động mạch phổi nhắc đến bệnh van hai bệnh van ĐMC, chế bệnh sinh nhóm bệnh tải thể tích tim trái Trước đây, tác giả nhận định tăng áp lực động mạch phổi nặng làm tăng nguy tử vong sau mổ gấp 2-3 lần so với khơng có tăng nhẹ áp lực động mạch phổi Kết theo dõi xa bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi nặng so với nhóm tăng áp lực động mạch phổi nhẹ vừa [7],[8] Najafi năm 1969 nghiên cứu nhóm bệnh nhân phẫu thuật thay van hai thấy tỷ lệ tử vong 16% nhóm có tăng áp lực động mạch phổi vừa 61% nhóm có tăng áp lực động mạch phổi nặng [9] Năm 1976, T.K Kaul nghiên cứu 30 bệnh nhân thay van hai có tăng áp lực động mạch phổi nặng tỷ lệ tử vong 30% [10], Nirmal Kumar (2013) nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong nhóm có tăng áp lực động mạch phổi nặng 16,6% [11] Do vậy, trước Việt Nam nói chung bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức nói riêng cân nhắc định phẫu thuật bệnh nhân bệnh van tim có tăng ALĐMP nặng Ngày nay, với phát triển khoa học kỹ thuật, kinh tế, trình độ dân trí, nhiều bệnh nhân bệnh van tim có tăng ALĐMP nặng tiếp cận với sở y tế để chẩn đoán điều trị Cùng với phát triển khoa học y học, nhiều trung tâm phẫu thuật tim mạch can thiệp tim mạch đời phát triển, điều trị nhiều bệnh nhân bệnh van tim mức độ bệnh khác Rất nhiều bệnh nhân bệnh van tim mức độ nhẹ trung bình chẩn đốn điều trị (phẫu thuật can thiệp nội mạch) sở khác Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức nơi hàng năm tiếp nhận chẩn đoán điều trị nhiều bệnh nhân bệnh van tim nặng Do đó, tỷ lệ bệnh nhân bệnh van tim nặng phẫu thuật ngày tăng lên Trên giới, có nhiều nghiên cứu bệnh van tim nặng Tại Việt Nam, nhờ tiến phẫu thuật hồi sức tim mạch, phẫu thuật điều trị bệnh van tim nặng tiến hành nhiều năm gần đây, nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết sau phẫu thuật nhóm đối tượng Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “ Nhận xét kết điều trị phẫu thuật bệnh van tim có tăng áp lực động mạch phổi nặng bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2014-2016”, nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân mổ bệnh van tim có tăng áp lực động mạch phổi nặng giai đoạn 2014-2016 Nhận xét kết sớm điều trị phẫu thuật bệnh van tim có tăng áp lực động mạch phổi nặng bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2014 – 2016 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VAN TIM TRONG PHẪU THUẬT 1.1.1 Van hai Van hai người cấu trúc phức hợp với tham gia thành phần: vòng van, hai van, dây chằng van, hệ thống cột Các thành phần xếp hoạt động nhịp nhàng, đảm bảo chức đưa máu chiều từ nhĩ trái xuống thất trái không cho máu chảy theo chiều ngược lại Cấu trúc vòng van: Vòng VHL có hình elip, gồm nhiều sợi không liên tục xuất phát từ tam giác sợi phải tam giác sợi trái tim Tam giác sợi bên phải điểm kết nối mô sợi VHL, van ba (VBL), vách liên thất phần màng mặt sau gốc động mạch chủ (ĐMC) Tam giác sợi bên trái kết nối mô sợi bờ trái van ĐMC VHL Hình 1.1 Van hai Vòng van phía trước dày chắc, chỗ bám cho trước VHL Tuy gần khơng có vòng van vùng hai tam giác sợi (vùng tiếp giáp với van ĐMC) Liên quan: Ở phía trước, vòng van tiếp giáp với van ĐMC tam giác sợi Van ĐMC tiếp giáp với VHL khoảng từ vùng vành trái tới không vành Trong tam giác sợi phải có bó His từ nhĩ xuống thất Ở phía sau, vòng van sau chạy song song, sát với động mạch mũ nửa trái vòng van, chạy song song, sát với xoang vành nửa phải vòng van [12] Đây đặc điểm giải phẫu cần lưu ý tiến hành đặt mũi khâu vòng VHL q trình thay van Dây chằng VHL dải sợi mảnh xuất phát từ đỉnh hai nhú tới bám vào mặt VHL Dựa theo chức dây chằng chia làm ba nhóm [13]: Hình 1.2 Phân nhóm dây chằng van hai [12] - Nhóm dây chằng thứ nhất: xuất phát từ đỉnh nhú, chia nhánh tỏa đến bám vào mặt bờ tự hai van Nhóm dây chằng có chức ngăn khơng cho van bị sa vào nhĩ trái tâm thu trì chức VHL - Nhóm dây chằng thứ hai: Nhóm to nhóm trước, ưu trước, xuất phát từ đỉnh nhú tới bám vào mặt van Các dây chằng có chức chịu lực để giữ lại van tâm thu có vai trò quan trọng để trì chức tâm thu thất trái Vì trình cắt VHL tổn thương, nên bảo tồn nhóm dây chằng để tránh suy chức thất trái sau mổ - Nhóm dây chằng nền: ưu sau, xuất phát trực tiếp từ thành thất trái tới bám vào mặt van sát vòng van Có chức làm thêm điểm bám van vào vòng van Cột Có hai cột xuất phát từ thành thất trái cột trước bên cột sau Từ đỉnh cột có dây chằng đến bám vào nửa van Thơng thường có ba dạng cột [14]:  Cột kiểu dính  Cột kiểu ngón tay găng  Cột kiểu trung gian Cần lưu ý cắt VHL tránh co kéo mạnh gây nứt chân nhú Đây nguyên nhân gây vỡ thất Type (theo phân loại Tresure) sau mổ thay van hai [15] 1.1.2 Van động mạch chủ Van ĐMC có hình bán nguyệt nằm đường thất trái, phân cách tâm thất trái ĐMC, có cấu trúc tương tự van ĐMP Van hướng lên trên, sang phải trước, nằm vị trí trước bên phải van hai Lỗ ĐMC tâm thất trái nằm bên phải phía trước lỗ van HL, đường kính lỗ ĐMC khoảng 2,5 cm Vòng sợi van ĐMC gồm vòng bán nguyệt dày lên sợi collagen Cũng van ĐMP, van gồm ba van hình bán nguyệt, bao bọc màng tim tổ chức sợi, tổ chức sợi dày hay mỏng tuỳ vị trí van, mặt hướng phía động mạch van ráp mặt hướng tâm thất Ba van có tên trước, sau trái sau phải, nhiên thực tế dựa vào nguyên uỷ động mạch vành mà người ta gọi trước vành phải, sau trái vành trái sau phải không vành Mỗi van có bờ, bờ lồi dính vào bờ lỗ ĐMC, bờ tự Ở bờ tự van có nút van bán nguyệt vành van bán nguyệt bên nút, nút lồi nút van ĐMP, giúp cho van đóng kín Phần giới hạn van ĐMC với thành ĐMC tạo nên xoang valsalva, có xoang valsalva, hai số có lỗ ĐMV nên chúng có tên gọi xoang vành trái, xoang vành phải xoang khơng vành Lỗ ĐMV thường mở vào phía xoang, lỗ ĐMV trái nằm cao lỗ ĐMV phải, song tư phẫu thuật lỗ ĐMV phải lại nằm phía trước lỗ ĐMV trái, đuổi khí khỏi ĐMC, ý khơng để khí lọt vào lỗ ĐMV phải Mép vành trái sau van có vị trí dọc theo chỗ liên tiếp van ĐMC van HL, phía mép có tam giác xơ trái (màn xơ chủ- hai lá), mốc giải phẫu quan trọng giúp phẫu thuật viên làm thủ thuật mở rộng gốc ĐMC dễ dàng, lan tràn nhiễm trùng can xi hóa thường xảy dọc theo vùng Bên phải mép vùng mà ĐMC liên quan trực tiếp với thành tâm nhĩ phải Mép sau vành phải vị trí chỗ xuyên qua bó nhĩ thất vách màng Phần mép vành phải trái vị trí đối diện với mép van ĐMP Những vùng liền kề van ĐMC liên quan trực tiếp với phễu thất phải Phần bên xoang vành trái phần không liên quan với buồng tim lại có liên quan trực tiếp với khoang màng ngồi tim [26],[27],[28] Hình 1.3 Van ĐMC liên quan với cấu trúc xung quanh [19] Về mô học van ĐMC gồm thành phần elastin, collagen glycosaminoglycan tạo nên lớp van lớp phía động mạch chủ, lớp lớp phía tâm thất [Hình 1.1] Khơng có khác lớp phía ĐMC van với ĐMC lớp phía tâm thất van với thất trái Mặt tâm thất van bao gồm sợi giàu elastin phân bố theo hướng nan hoa, vng góc với bờ tự van, song song với bờ tự van lớp collagen, cấu trúc giúp cho van trở lại hình dạng ban đầu sau áp lực dòng máu tác động lên Mặt ĐMC van lớp giàu collagen, sợi collagen xếp theo hướng vòng tròn trạng thái khơng giãn có dạng hình sóng Ở lớp mơ liên kết lỏng lẻo mucopolysaccharide Hình 1.4 Sơ đồ cắt dọc qua van ĐMC [19] Van ĐMC cấu trúc van chiều với chế hoạt động thụ động dựa vào chênh áp thất trái ĐMC Thêm vào đó, mở van có tham gia tổ chức đàn hồi gốc ĐMC đóng van có vai trò xoang Valsalva 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH, SINH LÝ BỆNH TRONG BỆNH VAN TIM CÓ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI NẶNG 1.2.1 Hẹp hai Tổn thương VHL gặp 90% trường hợp bệnh tim thấp Bệnh bắt đầu việc xuất hạt thấp bờ tự van Van tim máy van biến đổi bao gồm [20],[21]: - Lá van: Các van bị dày lên, co ngắn, cứng lại, di động lâu ngày bị vơi hóa chí khơng di động - Mép van: Có tượng dính hai mép van VHL, thường dính khơng đối xứng chủ yếu mép van - Các dây chằng cột phía van bị dày lên, co ngắn, dính lại với Trường hợp nặng dính tất với thành khối, vơi hóa gây co rút van chí vơi hóa vào tim - Vòng van: tổn thương vòng van gặp bệnh VHL vơi hóa vòng van vòng van giãn rộng Hình 1.5 Lá van bị dày lên, co rút [22] Hình 1.6 Vơi hóa mép van, van vòng van [22] Trong bệnh VHL, tổn thương VHL gây biến đổi buồng tim sau [13]: - Nhĩ trái: nhĩ trái tiểu nhĩ trái thường giãn to Cơ thành nhĩ dày lên, lớp nội tâm mạc nhĩ trái bị dày lên - Thất trái: HHL đơn thất trái bình thường nhỏ [13] - Thất phải: hậu bệnh VHL gây tăng áp lực động mạch phổi làm giãn buồng thất phải Điều làm cho vòng van ba bị giãn theo gây hở VBL [13] - Nhĩ phải: tùy vào mức độ hở VBL mức độ suy tim mà nhĩ phải giãn to mức độ khác - Các tổn thương phối hợp [20] 10  Phổi thường bị sung huyết, có ổ nhồi máu nhỏ  Các mao mạch phổi bị sung huyết thành tràng hạt rõ lòng phế nang  Động mạch phổi giãn, thành động mạch phổi dày lên, đơi có mảng xơ vữa  Gan to, trường hợp nặng dẫn tới xơ gan tim [20] 1.2.2 Hở van hai  Nguyên nhân chế - Hở VHL cấp tính Có nhiều ngun nhân gây HoHL cấp tính, có ba nhóm chính:  Thương tổn van u nhầy, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn  Đứt dây chằng chấn thương, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thấp khớp cấp  Đứt cột rối loạn chức cột nhồi máu tim, chấn thương - Hở VHL mạn tính: Các nguyên nhân gây HoHL mạn tính gồm: sa VHL, bệnh tim thấp, bệnh tim phì đại bệnh tim giãn, bệnh tim thiếu máu (ví dụ nhồi máu tim), bệnh lý bẩm sinh VHL hình dù, VHL kẽ  Phân loại HoHL theo Carpentier [22] Carpentier chia HoHL thành ba loại: loại I hở hai van khơng áp với tâm thu (chủ yếu giãn vòng van); loại II tăng di động hai van (sa van); loại III hạn chế di động van (do thấp) 67 Jan Dominik, Pavel Zacek (2010), “Mitral valve surgery” Heart valve surgery an illustrated guide 210-300 68 Tomas Gudbjartsson, Tarek Absi, Sary Aranki (2008), “Mitral Valve Replacement”, Cardiac surgery in adult 3th edition, The McGraw-Hill companies, 1031-1068 69 Butchart E.G, Ionescu A, Payne N (2003), “A new scoring system to determine thromboembolic risk after heart valve replacement.”, Circulation, 108 (Suppl II): pp 68 70 Catherine M.O (2006), “Disease severity and timing of intervention”, J.Am.Coll.Cardiol, 47: pp 2141-2151 71 Hayati Deniz (2008), “Risk factors for posterior ventricular rupture after mitral valve replacement: results of 2560 patients” European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34, 780-784 72 Samed I.S, Ahmed A.J (2009), “Left ventricular rupture post mitral valve replacement” Clinical Medicine: Cardiology 3, 101-113 73 Masaki Otaki, Nobuo Kitamura (1993), “Left ventricular rupture following mitral valve replacement” Chest 104, 1431-1435 74 Melero JM, Rodriguez I, Such M (1999), “Left ventricular outflow tract obstruction with mitral mechanical prosthesis” Ann Thorac Surg 68, 255-257 75 G.W Rietman, J.M.A.A van der Maaten, et al (2002), “Echocardiographic diagnosis of left ventricular outflow tract obstruction aftermitral valve replacement with subvalvular preservation” Eur J Cardiothorac Surg 22, 825-827 76 Michele Genoni, Daniel Franzen, et al (2000), “Paravalvular leakage after mitral valve replacement: improved long-term survival with aggressive surgery?” Eur J Cardiothorac Surg 17, 14-19 77 Robert A Cesnjevar, Richard Feyrer, et al (1997), “High-risk mitral valve replacement in severe pulmonary hypertension—30 years experience” European Journal of Cardio-thoracic Surgery 13, 344-352 78 Nicholas S Hill, Kari R Roberts, Ioana R Preston (2009), “Postoperative Pulmonary Hypertension: Etiology and Treatment of a Dangerous Complication” Respiratory Care 54(7), 958-968 79 James J Vincens, Dogan Temizer, et al (1995), “Long-term Outcome of Cardiac Surgery in Patients With Mitral Stenosis and Severe Pulmonary Hypertension” Circulation 92, 137-142 80 Lê Trung Hiếu (2011), “Điều trị tăng áp động mạch phổi sau phẫu thuật tim: kinh nghiệm từ Iloprost Sildenafil” Y học TP Hồ Chí Minh 15(3), 133-139 81 WHO (2004), “Rheumatic fever and rheumatic heart disease” WHO Technical Report Series 923, 3-80 82 Laila H., Per Kvidal, Lars-Gunnar H (2004), Survival after mitral valve replacement: Rationale for surgery before occurence of severe symtoms Ann Thorac Surg Vol 78.1241-1247 83 Nguyễn Hồng Hạnh (2012), "Nghiên cứu biến đổi lâm sàng, huyết động trước sau phẫu thuật thay van hai van học loại Saint Jude Master", Luận án tiến sĩ, Viện nghiên cứu khoa học y-dược lâm sàng 108 84 B Yang, T Watt,C Benedictus (2015), "Long Term Survival Of Mitral Stenosis With Pulmonary Hypertension: A Two Decade Experience " AATS Mitral Conclave 85 ACC/AHA Guidelines (2006), “ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease” Circulation 114, 84-231 86 Nguyễn Đức Hiền (2007), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật thay van hai học bệnh nhân hẹp van hai lá", Luận văn bác sĩ nội trú, Đại học Y dược Huế 87 Nguyễn Duy Thắng (2010), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết phẫu thuật thay van hai học bệnh viện Việt Đức", Luận văn bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội 88 Vũ Quỳnh Nga, Nguyễn Lân Việt (2011), "Những biến đổi sớm huyết động chức thất trái bệnh nhân phẫu thuật thay van hai học loại Sorin Bicarbon " Tạp chí Tim mạch học Việt Nam 57, 22-29 89 Phạm Mạnh Hùng (2006), Nghiên cứu kết sớm trung hạn nong van hai bóng Inoue điều trị bệnh van hai lá, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội 90 Fiore AC, Barner HB, Swartz MT (1998), “Mitral valve replacement: Randomized trial of St Jude and Medtronic Hall prostheses” Ann Thorac Surg 66, 707-713 91 ACC/AHA (2006), “Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease” Circulation 114, 84-231 92 Borman J.B., Riberolles C De (2003), “Sorin Bicarbone bileaflet valve: a 10-year experience” European Journal of Cardio-thoracic Surgery 23, 86-92 93 Phạm Hữu Lư, Nguyễn Hữu Ước (2013), " Phẫu thuật thay van hai với mở xương ức toàn qua đường rạch da tối thiểu " Tạp chí phẫu thuật tim mạch lồng ngực Việt Nam 3, 10-15 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Năm Số lưu trữ: Họ tên: Tuổi: Giới: Nghề nghiệp: Ngày mổ: Ngày viện: Địa chỉ: Điện thoại: Ngày vào viện: Tiền sử 1.1 Bệnh Van tim Thấp tim: Khơng có năm: Điều trị thấp:………………………………………………………………………………… NVHL: Khơng có năm: Tách VHL: Khơng có năm: Khơng có năm: Osler: Khơng có Tắc mạch: Khơng có Thay VHL : Tắc mạch gì: Phát bệnh VHL năm:…………………………………………………………………… 1.2 Tiền sử bệnh khác ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Lâm sàng Tình trạng vào viện: Suy tim ổn định NYHA: I Suy tim cấp II III Ho máu: Khơng có Phù phổi cấp: Khơng có Phù chi: Khơng có Gan to: Khơng có IV Nghe tim: …………………………………………………………………………………… Điều trị trước mổ:…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Cận lâm sàng 3.1 Điện tâm đồ Nhịp xoang Rung nhĩ Khác 3.2 XQ ngực Chỉ số tim ngực: Bờ Trái cung Bờ P cung Cung DMP vồng Đường Kerley A,B 3.3 Siêu âm tim Đường kính nhĩ Đường kính thất Đường kính thất Diện tích lỗ trái trái tâm trương phải VHL Chênh áp qua Chênh áp qua EF% ALĐMP tâm VHL tâm thu VHL trung bình Van hai lá: Độ hở: Thương tổn: thu thấp thối hóa Osler Khác……………………………………………… Điểm Wilkins: Van ba lá: Không hở: Mức độ hở: Huyết khối nhĩ trái: Khơng có Phẫu thuật Đánh giá tổn thương mổ: Đường mở: Nhĩ trái Nhĩ P-VLN NP-VLN có mở rộng lên trần nhĩ trái HK nhĩ T: Không Van ba lá: Không hở có có hở: Kỹ thuật Loại van: Cơ học Sinh học Cỡ VHL: Lấy huyết khối: Khơng có Tạo hình VBL: Khơng De Vega vòng van khác:………………………… Thời gian kẹp ĐMC (phút): Thời gian chạy máy tuần hoàn thể (phút): Tim đập trở lại: Tự nhiên Shock điện Nhịp xoang Rung nhĩ Thuốc vận mạch dùng mổ không thuốc thuốc ≥3 thuốc Kết sớm sau mổ Hậu phẫu: Nhịp tim: Xoang Rung nhĩ Thuốc trợ tim: không thuốc thuốc ≥3 thuốc Thuốc giãn động mạch phổi:………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Thời gian dùng vận mạch:…………………………………………………………………… Thời gian dùng thuốc giãn động mạch phổi:………………………………………………… Lợi tiểu: Không Nhẹ Liều cao truyền TM Chạy thận nhân tạo, lọc máu Thời gian thở máy (giờ): Thời gian nằm hồi sức (ngày): Biến chứng sớm sau mổ: Chảy máu Vỡ thất T Hở cạnh van Block Thương tổn ĐMV Nhiễm trùng VM Tắc mạch Kẹt van Tan máu Biến chứng TK Viêm phổi Tràn máu, khí KMP Suy gan Suy thận Phù phổi cấp Mổ lại: Nguyên nhân: Phẫu thuật: Tử vong: Nguyên nhân: Siêu âm tim sau mổ: Đường kính nhĩ Đường kính thất Đường kính thất trái trái tâm trương phải Chênh áp qua Chênh áp qua ALĐMP tâm Van tâm thu Van trung bình thu Hoạt động van nhân tạo: Tốt Hở cạnh van nhân tạo: Không EF% Hạn chế Có: mức độ: 3 Hở van ba lá: Khơng Có: mức độ: Dịch màng tim: Khơng Ít Vừa Nhiều Dịch màng phổi: Khơng Ít Vừa Nhiều BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ANH HUY Nhận xét kết điều trị phẫu thuật bệnh van tim có tăng áp lực động mạch phổi nặng bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2014-2016 Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 62.72.07.10 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐOÀN QUỐC HƯNG HÀ NỘI - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Những kết luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu thu thập kết xử lý số liệu nghiên cứu NGUYỄN ANH HUY CHỮ VIẾT TẮT ALĐMP ASE ĐMC ĐMP HHL HHoHL HoBL HoHL NYHA VBL VHL WHO : Áp lực động mạch phổi : Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ : : : : : : : : : : (American Society of Echocardiography) Động mạch chủ Động mạch phổi Hẹp van hai Hẹp hở van hai Hở van ba Hở van hai Hội tim mạch New York (New York Heart Association) Van ba Van hai Tổ chức y tế giới (World Health Organization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VAN TIM TRONG PHẪU THUẬT 1.1.1 Van hai 1.1.2 Van động mạch chủ 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH, SINH LÝ BỆNH TRONG BỆNH VAN TIM CÓ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI NẶNG 1.2.1 Hẹp hai 1.2.2 Hở van hai 10 1.2.3 Hẹp van ĐMC .11 1.2.4 Hở van ĐMC 11 1.3 BIẾN ĐỔI TRÊN HỆ THỐNG MẠCH MÁU PHỔI .12 1.4 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH VAN TIM CÓ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI NẶNG .13 1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH VAN HAI LÁ VÀ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ CÓ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI NẶNG .17 1.5.1 Đặc điểm lâm sàng 17 1.5.2 Cận lâm sàng 21 1.6 PHẪU THUẬT THAY VAN 27 1.6.1 Chỉ định phẫu thuật thay van tim 27 1.6.2 Các nguyên tắc phẫu thuật thay van tim 30 1.6.3 Biến chứng mổ thay van 31 1.6.4 Điều trị sau phẫu thuật thay van 34 1.6.5 Kết sau phẫu thuật thay van tim có tăng áp lực động mạch phổi nặng 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .37 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu .38 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 38 2.3.1 Thu thập số liệu .38 2.3.2 Các số nghiên cứu 38 2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 45 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .45 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG .46 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 47 3.2.1 Tiền sử 47 3.2.2 Triệu chứng lâm sàng 47 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG .48 3.3.1 X-quang ngực 48 3.3.2 Siêu âm tim 49 3.4 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 51 3.4.1 Đường mở tiếp cận van tim 51 3.4.2 Loại van 51 3.4.3 Các thủ thuật khác 52 3.4.4 Thời gian kẹp động mạch chủ chạy máy tuần hoàn thể .52 3.5 KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ 53 3.5.1 Nhịp tim 53 3.5.2 Thuốc vận mạch thuốc giãn động mạch phổi 54 3.5.3 Thời gian điều trị sau mổ 55 3.5.4 Biến chứng sớm sau mổ 57 3.5.5 Siêu âm tim lúc viện 58 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG .60 4.1.1 Tuổi .60 4.1.2 Giới .60 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 60 4.2.1 Tiền sử 60 4.2.2 Triệu chứng dấu hiệu lâm sàng 61 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG .62 4.3.1 Đặc điểm X-quang tim phổi 62 4.3.2 Siêu âm tim 64 4.4 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 64 4.4.1 Đặc điểm thể bệnh van tim 64 4.4.2 Thương tổn máy van hai van ĐMC 65 4.4.3 Tuần hoàn thể 65 4.4.4 Kĩ thuật mổ 66 4.5 KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT 68 4.5.1 Tử vong bệnh viện 68 4.5.2 Biến chứng sớm sau mổ 69 4.5.3 Tăng áp lực động mạch phổi nặng giai đoạn điều trị hậu phẫu 69 4.6 THAY ĐỔI VỀ ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI TÂM THU VÀ KẾT QUẢ SIÊU ÂM TIM SAU MỔ .71 4.6.1 Thay đổi siêu âm tim .71 4.6.2 Tình trạng hoạt động van hai nhân tạo 71 4.6.3 Áp lực động mạch phổi sau mổ 72 KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 75 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ tăng áp lực động mạch phổi .16 Bảng 1.2 Phân độ suy tim theo NYHA 18 Bảng 1.3 Độ nặng hẹp hai theo ASE 23 Bảng 1.4 Thang điểm Wilkins siêu âm đánh giá van hai .24 Bảng 1.5 Phân độ hở hai theo ASE 24 Bảng 1.6 Phân độ nặng hở ba 25 Bảng 3.1 Tiền sử số bệnh lý liên quan 47 Bảng 3.2 Đặc điểm điều trị trước mổ .48 Bảng 3.3 Chỉ số tim ngực .48 Bảng 3.4 Các số siêu âm tim trước mổ 49 Bảng 3.5 Đặc điểm siêu âm tim trước mổ van tim 49 Bảng 3.6 Tổn thương van hai theo bảng điểm Wilkins .50 Bảng 3.7 Thương tổn van tim siêu âm 50 Bảng 3.8 Loại van 51 Bảng 3.9 Các thủ thuật khác 52 Bảng 3.10 Thời gian kẹp động mạch chủ thời gian chạy máy tuần hoàn thể 52 Bảng 3.11 Thuốc vận mạch sau mổ .54 Bảng 3.12 Thời gian dùng thuốc vận mạch 54 Bảng 3.13 Sử dụng thuốc giãn động mạch phổi 54 Bảng 3.14 Thời gian điều trị sau mổ 55 Bảng 3.15 Thời gian điều trị nhóm tăng áp lực động mạch phổi 56 Bảng 3.16 Biến chứng sớm sau mổ .57 Bảng 3.17 Các số siêu âm tim lúc viện 58 Bảng 3.18 Đánh giá hoạt động van nhân tạo 59 Bảng 3.19 Mức độ giảm áp lực động mạch phổi tâm thu sau mổ 59 Bảng 4.1 Thương tổn dạng thấp theo tác giả 65 Bảng 4.2 Thời gian kẹp động mạch chủ chạy máy tuần hoàn thể theo tác giả 66 Bảng 4.3 Tỷ lệ tử vong theo tác giả 69 Bảng 4.4 So sánh áp lực động mạch phổi tâm thu trước, sau mổ số tác giả .72 ... kết sau phẫu thuật nhóm đối tượng Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “ Nhận xét kết điều trị phẫu thuật bệnh van tim có tăng áp lực động mạch phổi nặng bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2014- 2016 ,... 2014- 2016 , nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân mổ bệnh van tim có tăng áp lực động mạch phổi nặng giai đoạn 2014- 2016 Nhận xét kết sớm điều trị phẫu thuật bệnh van tim. .. đổi mạch máu phổi tăng áp động mạch phổi [27] 1.4 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH VAN TIM CÓ TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI NẶNG Tăng ALĐMP bệnh van tim tăng áp phổi hậu mao mạch, nguyên nhân tải thể tích tim