NGHIÊN cứu kết QUẢ điều TRỊ vô SINH BẰNG CLOMIPHEN CITRATE kết hợp với bơm TINH TRÙNG vào BUỒNG tử CUNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xã hội lồi người tồn tại, trì phát triển nòi giống nhờ có sinh sản Tuy nhiên, khơng phải cặp vợ chồng có khả có thai Thực tế, nhiều nguyên nhân khác nhau, cặp vợ chồng muộn mong muốn có thường cần có hỗ trợ sinh sản Theo ghi nhận số y văn, vơ sinh có chiều hướng gia tăng gây nên nhiều nguyên nhân Theo Nguyễn Khắc Liêu (1999), tỷ lệ vô sinh Việt Nam 13%, vô sinh nam chiếm tỷ lệ tương đương với nguyên nhân vô sinh nữ Tỷ lệ vơ sinh khơng phóng nỗn gặp từ 30 – 50% trường hợp [1] Hiện giới có nhiều loại thuốc đưa vào điều trị cho bệnh nhân vơ sinh khơng phóng nỗn Clomiphen citrate loại thuốc kích thích phát triển nang nỗn kích thích nang nỗn phóng nỗn sử dụng rộng rãi có ưu điểm bật dễ sử dụng, gây tai biến kinh tế Clomiphen citrate coi thuốc đầu tay trước định dùng thuốc kích thích phóng nỗn khác Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho rằng, CC ức chế chế tiết chất nhày cổ tử cung làm mỏng niêm mạc tử cung Một số tác giả đề xuất sử dụng estrogen ngắn ngày thực tế chất nhày cổ tử cung không cải thiện nhiều Hiện nay, nhờ tiến việc lọc rửa tinh trùng, việc bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) tránh tác dụng phụ ức chế chế tiết chất nhày cổ tử cung CC Phương pháp kích thích buồng trứng (KTBT) CC kết hợp với IUI ghi nhận có hiệu điều trị vơ sinh rối loạn phóng nỗn Đây phương pháp phổ biến, đơn giản hiệu quả, áp dụng hầu hết sở khám chữa bệnh có cán đào tạo, khơng đòi hỏi sở vật chất trang thiết bị đại, phù hợp với thực tiễn kinh tế Bệnh viện Phụ sản Hà Nội thực IUI sau kích thích phát triển nang nỗn gây phóng nỗn từ nhiều năm nay, kết phương pháp đem lại niềm vui hạnh phúc cho nhiều cặp vợ chồng muộn Các báo cáo tỷ lệ có thai lâm sàng 10% - 30% Sự kết hợp KTBT với IUI ghi nhận làm cải thiện rõ rệt tỷ lệ có thai lâm sàng Tuy nhiên, nay, chưa có nghiên cứu thống kê xác hiệu phương pháp Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Xuất phát từ thực tiễn nêu trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG CLOMIPHEN CITRATE KẾT HỢP VỚI BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI” với mục tiêu: Đánh giá hiệu kích thích buồng trứng Clomiphen citrate thời điểm dùng thuốc khác vòng kinh Xác định tỷ lệ có thai lâm sàng phối hợp Clomiphen citrate với bơm tinh trùng vào buồng tử cung CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa vô sinh Theo Tổ chức Y tế giới (WHO): vô sinh trạng thái khơng có thai sau năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp tránh thai [2] Những trường hợp có ngun nhân vơ sinh tương đối rõ ràng việc tính thời gian khơng đặt nữa, cặp vợ chồng mà vợ 35 tuổi, sau tháng mong muốn có mà khơng có thai coi vô sinh, cần khám điều trị sớm Việc xác định tỷ lệ vô sinh cách xác khó khăn tỷ lệ khơng nhỏ cặp vợ chồng khám chữa bệnh cở sở y tế tư nhân thầy lang Theo nghiên cứu GS Nguyễn Khắc Liêu cộng Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh với đầy đủ phương pháp thăm dò độ thơng đường sinh dục nữ, phóng nỗn, tinh trùng… tỷ lệ vô sinh nữ 55,4 %, vô sinh nam 35,6 % vô sinh không rõ nguyên nhân 10 % Theo nghiên cứu Đào Xuân Hiền (2007) Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương cho thấy vô sinh rối loạn phóng nỗn chiếm tỷ lệ 14,2 %, vơ sinh tinh trùng chồng yếu chiếm 20,8 % 1.2 Sinh lý buồng trứng Buồng trứng có hai chức quan trọng ngoại tiết nội tiết 1.2.1 Hoạt động nội tiết Các tế bào hạt tế bào vỏ nang chế tiết hormon chính: estrogen, progesterone androgen Các hormone hormone sinh dục có chứa nhân steran nên gọi steroid sinh dục - Vỏ nang chế tiết estrogen - Các tế bào hạt hoàng thể chế tiết progesterone - Các tế bào rốn buồng trứng chế tiết androgen Nang noãn coi đơn vị hoạt động buồng trứng phương diện sinh sản nội tiết 1.2.2 Hoạt động ngoại tiết Nang nỗn ngun thủy có đường kính 0,05 mm Dưới tác dụng FSH, nang nỗn lớn lên, chín Nang nỗn chín gọi nang Graaf, có đường kính xấp xỉ 20 mm Nỗn chứa nang chín chịu tác dụng phân bào Nỗn chín có đường kính khoảng 100 µm Trong chu kỳ kinh thường có nang nỗn phát triển để trở thành nang Graaf Đó nang nhạy vòng kinh ấy, nang phát triển từ nang phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước [2] Nang nỗn nang có hốc (nang rỗng) có thành phần: - Vỏ nang ngồi có cấu tạo sợi liên kết, thực sử có tác dụng bọc lấy nang - Vỏ nang có nhiều mạch máu, tuyến nội tiết, có khả chế tiết estrogen - Hốc nang có chứa dịch nang có estron Dưới tác dụng LH, nang nỗn chín nhanh, lồi phần ngoại vi buồng trứng vỡ, phóng nỗn ngồi, tượng phóng nỗn Cũng tác dụng LH, phần lại nang nỗn buồng trứng biến thành hồng thể Vào cuối vòng kinh, LH tụt xuống máu, hoàng thể teo đi, để lại sẹo trắng gọi vật trắng hay bạch thể [3], [4], [5] 1.2.3 Vai trò trục đồi-tuyến yên-buồng trứng Chức buồng trứng liên quan mật thiết với hoạt động trục đồi - tuyến yên - buồng trứng Trong mối liên quan hormone chế tiết tầng nói trên, đồng nhịp điệu chế tiết thực hài hòa nhờ chế hồi tác * Vùng đồi: Vùng đồi (hypothalamus) thuộc trung não, nằm quanh não thất nằm hệ thống viền, tiết hormone giải phóng FSH LH Gonadotropin Releasinh Hormon (GnRH) GnRH phóng thích vào mạch máu tới thùy trước tuyến n qua sợi trục thần kinh tiết theo nhịp, đến GnRH tiết lần, mối lần kéo dài vài phút [6] Tác dụng GnRH kích thích tế bào thùy trước tuyến yên tiết FSH LH theo chế gắn vào thụ thể làm tăng tính thấm calci, khiến calci nội bào tăng hoạt hóa tiểu đơn vị gonadotropin Khi sử dụng GnRH liều cao liên tục làm nghẽn kênh calci dấn đến làm giảm thụ thể làm gián đoạn hoạt động hệ thống.Vì thiếu GnRH đưa vào liên tục GnRH tuyến yên không tiết FSH LH [7], [8] * Tuyến yên: Tuyến yên tuyến nhỏ nằm hố yên xương bướm.Tuyến yên gồm có hai phần có nguồn gốc cấu tạo từ thời kỳ bào thai hồn tồn khác thùy trước thùy sau tuyến yên [6] Thùy trước tuyến yên cấu tạo tế bào có khả chế tiết nhiều loại hormone khác nhau, có tế bào tiết hormone hướng sinh dục FSH LH tác dụng GnRH Mỗi hormone mang đặc tính, tác dụng riêng có liên quan đến tác dụng hiệp lực [6], [9] FSH: có tác dụng kích thích nang nỗn buồng trứng phát triển trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt để từ tạo thành lớp vỏ nang nỗn LH có tác dụng: - Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trưởng thành - Phối hợp FSH gây tượng phóng nỗn - Kích thích tế bào hạt vỏ lại phát triển thành hồng thể đồng thời trì tồn hồng thể - Kích thích lớp tế bào hạt nang nỗn hồng thể tiết progesterone tiếp tục tiết estrogen Hình 1.1: Vai trò trục đồi – tuyến yên – buồng trứng (Theo Clinical Gynecologic Endocrinogy an Infertility-Sixth Edition-Lippincott Williams and Wilkins) 1.2.4 Cơ chế phóng nỗn Thơng thường chu kỳ phóng nỗn có khoảng 30 nang nỗn tạo thành đồn hệ nỗn mà phát triển trưởng thành chúng phụ thuộc vào gonadotropin Từ đồn hệ nỗn có nang nỗn vượt trội phát triển trưởng thành Quá trình chọn lọc phát triển, trưởng thành nang noãn nguyên thủy bao gồm: - Nang nỗn sơ cấp đường kính khoảng 50µm - Nang nỗn thứ cấp có đường kính khoảng 200µm - Nang tam cấp có đường kính khoảng 500µm bắt đầu hình thành lớp vỏ nang, hình thành gò nỗn dịch nang - Nang nỗn trưởng thành có đường kính khoảng 20µm, dịch nang chế tiết nhiều, tế bào vỏ tăng sinh mạnh Người ta chia q trình phát triển nang nỗn thành giai đoạn sau: * Pha nang noãn sớm: FSH sau vượt qua giá trị ngưỡng cá thể kích thích tế bào hạt buồng trứng sản xuất insulin like-grow-factor-2 (IGF-2) Dưới tác động IGF-2 tế bào vỏ buồng trứng biệt hóa thành lớp tế bào vỏ bao bọc nang noãn cách trực tiếp Các tế bào vỏ đáp ứng với tác động điều hòa hormone tuyến yên thông qua thụ thể FSH LH Khi cholesterol máu đưa vào tế bào vỏ chúng chuyển hóa thành androstennedion testosterone Các steroid phóng thích nửa vào máu ngoại vi Nửa lại khuyếch tán vào lớp tế bào hạt trưởng thành tạo vòng thơm tác động aromatase để thành estrone estradiol [10] FSH hormone điều hòa tuyến yên phát triển nang noãn Trước hết, tác dụng FSH, tế bào hạt kích thích sản xuất IGF-2 IGF-2 biệt hóa tế bào vỏ buồng trứng thành lớp tế bào vỏ Cuối tác dụng LH, tế bào vỏ sản xuất testosterone từ cholesterol chuyển thành estradiol tác động aromatase Để hạn chế sản xuất androgen mức, tế bào hạt tiết activin Chất activin ức chế sản xuất androgen tế bào vỏ mà kích thích tuyến n sản xuất FSH Cơ chế điều hòa đảm bảo cho hệ thống tạo vòng thơm estradiol hoạt động đầy đủ tế bào hạt, đồng thời giúp tế bào hạt trở nên nhạy cảm với LH - Trong pha nang nỗn sớm, FSH kích thích tế bào hạt buồng trứng sản xuất acvitin lẫn inhibin - Khi nồng độ activin buồng trứng tăng kích thích tuyến yên chế tiết FSH ức chế tế bào vỏ nang tổng hợp testosterone từ cholesterol - Khi nồng độ inhibin buồng trứng tăng ức chế tuyến yên tiết FSH kích thích tế bào vỏ nang tổng hợp testosterone từ cholesterol FSH kích thích tăng sinh tế bào hạt buồng trứng thông qua insulin-grow-factor-1 (IGF-1) IGF-1 sản xuất gan tác động hormone tăng trưởng gonadotropin releasing hormone (GnRH), dạng insulin grow factor-binding protein (IGFBP) Khi nồng độ FSH tăng kích thích tác dụng IGFBP protease, IGF-1 tách khỏi IGFHBP có tác dụng lên tế bào hạt buồng trứng [11] * Pha chọn lọc Khi nang noãn trưởng thành, số lượng tế bào hạt ngày tăng, sản xuất follistatin tăng lên Follistatin gắn cách đặc hiệu vào activin làm giảm tác dụng activin Mặt khác chất inhibin đồng thời sản xuất có tác dụng đối lập với activin làm cho FSH thiếu hụt cách tương đối Chỉ nang nỗn có lượng tế bào tăng nhạy với FSH thu hút FSH phát triển Nhờ có tác dụng FSH mà số lượng tế bào hạt buồng trứng gia tăng sản xuất inhibin follistatin với số lượng ngày tăng Follistatin ức chế chất activin (chất có nồng độ lớn inhibin) nhờ mà sản xuất androgen nang noãn vượt trội tăng lên mạnh mẽ Cũng qua mà nang nỗn cạnh tranh khác thối hóa để nhường chỗ cho nang nỗn vượt trội phát triển Những nang noãn mà nhạy cảm tế bào hạt không đủ tới mức cần thiết thiếu hụt tương đối FSH thối triển để nhường chỗ cho nang nỗn vượt trội Chỉ nang noãn vượt trội tiêp tục phát triển trưởng thành chín giai đoạn tiền phóng nỗn [12] * Sự phóng nỗn Nang nỗn vượt trội ngày chế tiết nhiều estradiol đến mức độ vào chu kỳ dẫn đến xuất đỉnh LH Lượng lớn LH kích thích prostaglandin tạo chuỗi phản ứng sinh men hủy protein thành nang noãn Các men proteinase tiêu hủy màng nang nỗn dẫn đến tượng phóng nỗn (còn gọi tượng rụng trứng) [13] 1.2.5 Khơng phóng nỗn Khơng phóng nỗn khơng phải bệnh triệu chứng nhiều rối loạn với nguyên nhân khác Các ngun nhân khơng phóng nỗn xếp vào nhóm: Nhóm 1: Khơng phóng nỗn suy vùng đồi-tuyến yên Bệnh nhân thường có biểu vô kinh, nồng độ hormone FSH estrogen thấp, nồng độ prolactin bình thường Nguyên nhân thường hội chứng Kallman, hội chứng Sheehan, stress nặng… Nhóm 2: Nguyên nhân rối loạn chức vùng đồi-tuyến yên Bệnh nhân thường có biểu kinh nguyệt khơng đều, nồng độ FSH, LH, estrogen prolactin máu bình thường Nguyên nhân thường gặp phổ biến HCBTĐN Nhóm 3: Nguyên nhân suy buồng trứng Bệnh nhân có biểu vô kinh, nồng độ FSH, LH tăng cao estrogen thấp, nồng độ prolactin bình thường Bệnh nhân nhóm có 10 thể suy sớm buồng trứng bệnh nhân lớn tuổi vào thời kỳ tiền mãn kinh, mãn kinh.[14] 1.3 Tinh dịch tinh trùng 1.3.1 Tinh trùng bình thường Tinh trùng bình thường với kích thước 5,0 x 3,5 µm, có đầu hình oval đặn, với phần acrosome dễ xác định chiếm khoảng 40-70% phần chóp nhọn đầu Dưới phần đáy đầu kéo dài thành đuôi (flagellium) gắn cân xứng với phần đầu Ngay phần đầu, phần đuôi coi phần (mid-piece) dài chút so với phần đi, chiều ngang tối đa 1µm dài khoảng 7,0-8,0 µm Đường kính phần từ 0,4-0,5 µm dài khoảng 50 µm Đi khơng bị cuộn hay có đường kính khơng đồng Phần khơng gẫy khúc cách bất thường có điểm cuối dễ nhìn thấy Để tuân thủ việc đánh giá hình dạng, tất dạng khơng nằm ranh giới giới hạn bình thường kể coi bất thường [15] 1.3.2 Tinh dịch đồ Trong q trình khám chẩn đốn cặp vợ chồng vô sinh, tinh dịch đồ xét nghiệm thường quy, bắt buộc Tinh dịch đồ xét nghiệm đơn giản, dễ thực xét nghiệm bản, làm để đánh giá bước đầu khả nang sinh sản người chồng [15] Một số giá trị bình thường TDĐ (WHO 1999) [15], [16] Thể tích Độ ly giải pH Mật độ tinh trùng/ml Di động A: di động tiến tới nhanh B: di động tiến tới chậm ≥ 2ml < 60 phút 7,2 – ≥ 20.106 A>25% Hoặc A+B≥ 50% 39 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Hiệu kích thích nang nỗn CC nhóm Tỷ lệ có thai phối hợp với bơm IUI nhóm Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai - Kích thước nang nỗn - Số lượng nang noãn - Độ dày niêm mạc TC DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Khắc Liêu (1999), “Đại cương vô sinh”, Bài giảng sản phụ khoa, Bộ môn phụ sản, trường Đại Học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr.311-316 Nguyễn Đức Vy (2012), “Bài giảng sản phụ khoa” Nhà xuất Y học; tr.219 Dương Thị Cương (2002), “Sinh lý phận sinh dục nữ” Chẩn đoán điều trị vô sinh” Nhà xuất Y học; tr.90-105 Bộ môn sinh lý học (1980), “ “Chương sinh lý sinh sản” Sinh lý học tập II” Nhà xuất Y học; tr.144 Powell R.D Golden Goldeng R.L (1975), “ “Ovarian morphology in women with anosmia and hypogonado tropic hypogodadism” Am J Obstet Gynecol,” Pp.91-126 Phạm Thị Minh Đức (2007), “Sinh lý sinh sản”, Sinh lý học, Bộ Y tế, Nhà xuất Y học, tr.339-350 Schneider F., Tomek W., Grundker C (2006), Gonadotropi-releasing hormone (GmRH) and its natural analogues: a review, Treriogenology, 66(4):691-709 Clark J H., Guthrie S C (1981), Agonistic and antagonistic effects of clomiphene citrate and its isomers, Biol Reprod, 25(3):667-72 Gharib S D., Wierman M.E., ShupnikM.A., etal.(1990), Molecular biology of the pituitary gonadotropins, Endoer Rev, 11(1): 177-99 10 Karck U., Keck C (2002) Physiology of ovarian function, Ther Umsch 59(4): 153-8 11 Masow H.D., Cwyfan-Hughes S.C., Heninrich G., etal (1996), Insulin-like growth factor (IGF) - I and II, IGF-binding proteins, and IGF-binding protein proteases are produced by theca and stima of normal and polycystic human ovaries, J Clin Endocrinol Metab, 81(1): 276-84 12 Durling A.L., Visser J A., Themmen A P (2002), Regulation of ovarian function: the role of anti-Mullerian hormone, Reproduction, 124(5):601-9 13 Erickson G F (1996), Physiologic basis of ovulation induction, Semin Reprod Endocrinol, 14(4):287-97 14 Nguyễn Viết Tiến (2013) “Nguyên nhân vô sinh nữ giới”, Điều trị vô sinh phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.101-103 15 Hồ Mạnh Tường (2002), “Tinh dịch đồ”, Thụ tinh nhân tạo, Nhà xuất Y học, tr.89-100 16 World Health Organization (1999), Laboratory manual for the examination of human semen and semen-cervical mucus interaction, Cambridge: Cambridge University Press 17 Nguyễn Viết Tiến (2011), Điều trị vô sinh phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung, Nhà xuất Y học Hà Nội 18 Phạm Thị Hoa Hồng (1999),”Sự thụ tinh – Sự làm tổ phát triển trứng”, Bài giảng sản phụ khoa, Bộ môn Phụ sản, Trường Đại Học Y Hà Nội, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.10-22 19 Allart J P (2000), Evaluation of a cervical factor in infertility, Gynecol Obstet Fertil, 28(9):663-6 20 Nguyễn Khắc Liêu (2002), “Những điều kiện cần cho thụ tinh”, Vơ sinh chẩn đốn điều trị, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.26-31 21 Hồ Mạnh Tường (2002),”Sinh lý thụ tinh”, Thụ tinh nhân tạo, Nhà sản xuất Y học, tr.13-22 22 Taylor S.N Dickey R.P (1996), “”Incidence of Spontaneous abortion in clomiphene pregnancies” Hum report, chapter 11”., pp.2623 23 Dược thư quốc gia Việt Nam (2002), “”Clomiphen citrate”” Nhà xuất Y học,:tr.290-297 24 Nguyễn Viết Tiến, Nguyễn Ngọc Minh, Nguyễn Xuân Hợi, Bùi Xuân Nguyên, Hồ Sỹ Hùng “Quy trình bơm tinh trùng vào buồng tử cung”, Các quy trình chẩn đốn điều trị vơ sinh, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr.230 25 Nguyễn Viết Tiến (2011), Điều trị vô sinh phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung, Nhà xuất Y học Hà Nội 26 Hồ Mạnh Tường (2003), “Thụ tinh nhân tạo phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung”, Vô sinh vấn đề mới, Nhà xuất Y học, tr.61-64 27 Nguyễn Viết Tiến (2013) “Nguyên nhân vô sinh nữ giới”, Điều trị vô sinh phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.194 28 Đào Xuân Hiền, Nguyễn Viết Tiến (2007), Nhận xét số yếu tô liên quan đến tỷ lệ có thai phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung Bệnh viện phụ sản Trung Ương, Trường Đại Học Y Hà Nội 29 Trần Thị Ngọc Phượng (2009), Hiệu bơm tinh trùng vào buồng tử cung có kích thích buồng trứng với Aromatase Inhibitor Clomiphene Citrate điều trị vô sinh Bệnh viện phụ sản Trung Ương từ 05-10/2009, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại Học Y Hà Nội 30 Lê Minh Châu (2009), Nghiên cứu hiệu phương pháp bơm tinh trùng lọc rửa kỹ thuật thang nồng độ vào buồng tử cung điều trị vô sinh Bệnh viện phụ sản Trung Ương, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 31 Lê Thị Hoài Chung (2009), Nghiên cứu hiệu phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung có sử dụng thuốc kích thích phóng nỗn điều trị vơ sinh BVPSTƯ tháng đầu năm 2011, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại Học Y Hà Nội 32 Abu Hashim H, Ombar O, Abd Alaal I Intrauterine insemination versus timed intercourse with clomiphene citrate in polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90:344-50 33 Wu CH, Winkel CA The effect of intiation day on clomiphene citrate therapy Fertil Steril 1989; 52:564-8 34 Trần Thùy Anh (2004), Nghiên cứu tác dụng Clomiphene Citrate liều 50 mg 100 mg/ngày số yếu tố điều trị vô sinh, Luận văn bác sỹ nội trú, Trường Đại Học Y Hà Nội 35 Bùi Minh Tiến (2012), Đánh giá hiệu điều trị vô sinh hội chứng buồng trứng đa nang Clomiphen citrate Metformin, Luận văn tiến sỹ, Trường Đại Học Y Hà Nội PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Họ tên: Tuổi: Mã Bn: Ngày bơm IUI: Địa chỉ: Số ĐT: Nghề nghiệp: Thời gian vô sinh: PARA: Loại vô sinh: 1.VSI 2.VS II Chiều cao: Cân nặng: BMI (kg/m): 2.CRNN 3.LNMTC Chu kỳ KN (ngày): 10 Nguyên nhân vô sinh 1.RLPN 11 Dùng CC từ ngày… vòng kinh 12 Dùng Progynova mg từ ngày… vòng kinh 13 Tiêm hCG: 1.5000 UI 2.10000 UI 14 Tiền sử mổ NS vòi trứng: 1.Có 2.Khơng 15 Số chu kỳ IUI thực hiện: lần 16 Kết có thai tiền sử: 1.Có thai 2.Khơng có thai 18 Số nang noãn trưởng thành: 1.1 nang 2.2 nang 3.> nang 19 Kích thước nang nỗn: 1.< 18 mm 2.18-22 mm 3.> 22 mm 20 Độ dày niêm mạc TC 1.< mm 2.≥ mm 21 Hình thái NMTC: 1.Đậm âm 2.Ba 22 Tinh dịch trước lọc rửa: Thể tích: ml Mật độ: 106 /ml Di động tiến tới nhanh: % Di động tiến tới chậm: % Tổng A+B % Tinh trùng có hình dạng bt % 23 Tinh trùng sau lọc rửa: Mật độ: 106 /ml Tỷ lệ sống TT sau lọc rửa: % 24 Có thai phát qua XN hCG: 1.Có 2.Khơng 25 Có thai phát siêu âm: 1.Có 2.Khơng 26 Số lượng túi ối: 27 Q kích buồng trứng: 1.1 túi 1.Có 2.2 túi 2.Không BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== ĐẶNG THỊ THU HIỀN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG CLOMIPHENE CITRATE KẾT HỢP VỚI BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== ĐẶNG THỊ THU HIỀN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG CLOMIPHENE CITRATE KẾT HỢP VỚI BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI Chuyên ngành Mã số : Sản phụ khoa : 60.72.01.31 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS.TRẦN THỊ PHƯƠNG MAI HÀ NỘI – 2014 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT IUI Intrauterine insemination (Bơm tinh trùng vào buồng tử cung) CC Clomiphen citrat TT Tinh trùng FSH Follicle Stimulating Hormone LH Luteinizing Hormone GnRH Gonadotropin Realeasing Hormon CTC Cổ tử cung TC Tử cung Cs Cộng KTPN Kích thích phóng nỗn KTBT Kích thích buồng trứng hCG human Chorionic Gonadotropin HTSS Hỗ trợ sinh sản IGF-1 Insulin like- grow- factor-1 IGF-2 Insulin like- grow- factor-2 IU International Unit – Đơn vị quốc tế ICSI Intra Cytoplasmic Sperm Injection E2 Estradiol VS Vô sinh RLPN Rối loạn phóng nỗn CRNN Chưa rõ ngun nhân LNMTC Lạc nội mạc tử cung HTSS Hỗ trợ sinh sản BVPSHN Bệnh viện phụ sản Hà Nội BVPSTƯ Bệnh viện phụ sản Trung Ương TH Trường hợp BN Bệnh nhân MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa vô sinh 1.2 Sinh lý buồng trứng .3 1.2.1 Hoạt động nội tiết 1.2.2 Hoạt động ngoại tiết 1.2.3 Vai trò trục đồi-tuyến yên-buồng trứng 1.2.4 Cơ chế phóng nỗn 1.2.5 Khơng phóng nỗn 1.3 Tinh dịch tinh trùng 10 1.3.1 Tinh trùng bình thường 10 1.3.2 Tinh dịch đồ 10 1.4 Sự thụ tinh làm tổ trứng 12 1.4.1 Sự di chuyển tinh trùng vào noãn 12 1.4.2 Các điều kiện cần phải có để thụ tinh làm tổ 14 1.5 Đại cương Clomiphen citrate 16 1.5.1 Cơ chế tác dụng Clomiphen Citrate .16 1.5.2 Hấp thu thải trừ 16 1.5.3 Chỉ định 16 1.5.4 Chống định 16 1.5.5 Tác dụng phụ 17 1.5.6 Liều sử dụng thời gian điều trị: 17 1.5.7 Tương tác thuốc 17 1.6 Phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung 18 1.6.1 Khái niệm 18 1.6.2 Chỉ định 18 1.6.3 Các biến chứng IUI 18 1.6.4 Kỹ thuật IUI 19 1.7 Một số nghiên cứu tỷ lệ có thai điều trị HCBTĐN 24 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .26 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .27 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 28 2.3 Thu thập số liệu 29 2.3.1 Đặc điểm người vợ 30 2.3.2 Các biến số phi lâm sàng .30 2.4 Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu 30 2.4.1 Tinh dịch đồ bình thường theo tiêu chuẩn WHO 1999 30 2.4.2 Có 02 vòi tử cung thơng Cotte (+) 30 2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá thành công 30 2.6 Xử lý số liệu 30 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .31 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 32 3.1.1 Đặc điểm tuổi 32 3.1.2 Đặc điểm nguyên nhân vô sinh 32 3.1.3 Đặc điểm loại vô sinh .33 3.2 Kết KTBT CC nhóm .33 3.2.1 Kích thước nang nỗn sau dùng CC siêu âm ngày thứ 12-14 vòng kinh 33 3.2.2 Số lượng nang noãn sau dùng CC 33 3.2.3 Độ dày niêm mạc TC trước tiêm hCG 34 3.2.4 Liên quan kích thước nang noãn độ dày niêm mạc TC 34 3.3 Xác định tỷ lệ có thai số yếu tố liên quan qua kỹ thuật IUI 35 3.3.1 Tỷ lệ có thai chung phác đồ CC .35 3.3.2 Tỷ lệ có thai nhóm 35 3.3.3 Liên quan tuổi bệnh nhân đến tỷ lệ có thai .36 3.3.4 Liên quan loại vơ sinh đến tỷ lệ có thai 36 3.3.5 Liên quan số lượng nang nỗn tỷ lệ có thai .36 3.3.6 Liên quan kích thước nang nỗn tỷ lệ có thai 37 3.3.7 Liên quan độ dày niêm mạc TC tỷ lệ có thai .37 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38 4.1 Mô tả đặc điểm đối tượng nghiên cứu 38 4.2 Kết KTBT nhóm dùng CC .38 4.3 Kết có thai dùng phác đồ CC kết hợp với bơm IUI .38 4.4 Xác định yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai nhóm phác đồ CC qua kỹ thuật IUI 38 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi vợ 32 Bảng 3.2 Phân bố thời gian vô sinh 32 Bảng 3.3 Kích thước nang nỗn nhóm 33 Bảng 3.4 Số lượng nang noãn sau dùng CC 33 Bảng 3.5 Độ dày niêm mạc tử cung 34 Bảng 3.6 Độ dày niêm mạc TC phát triển nang nỗn nhóm 34 Bảng 3.7 Độ dày niêm mạc TC phát triển nang nỗn nhóm 34 Bảng 3.8 Độ dày niêm mạc TC phát triển nang nỗn nhóm 35 Bảng 3.9 Độ dày niêm mạc TC phát triển nang noãn nhóm 35 Bảng 3.10 Liên quan tuổi bệnh nhân đến tỷ lệ có thai 36 Bảng 3.11 Liên quan loại vô sinh đến tỷ lệ có thai 36 Bảng 3.12 Liên quan số lượng nang nỗn đến tỷ lệ có thai 36 Bảng 3.13 Liên quan kích thước nang nỗn đến tỷ lệ có thai 37 Bảng 3.14 Liên quan độ dày niêm mạc TC đến tỷ lệ có thai .37 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Loại vô sinh .33 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ có thai IUI .35 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ có thai nhóm .35 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Vai trò trục đồi – tuyến yên – buồng trứng Hình 1.2 Kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung 23 ... có nghiên cứu thống kê xác hiệu phương pháp Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Xuất phát từ thực tiễn nêu trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH BẰNG CLOMIPHEN CITRATE KẾT... tinh trùng vào cổ tử cung Niêm mạc cổ tử cung có nhiều kẽ Rất nhiều tình trùng sau vào cổ tử cung bị giữ kẽ Sau tinh trùng tiếp tục từ kẽ lên vào buồng tử cung Sự di chuyển tinh trùng buồng tử cung. .. SINH BẰNG CLOMIPHEN CITRATE KẾT HỢP VỚI BƠM TINH TRÙNG VÀO BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI” với mục tiêu: Đánh giá hiệu kích thích buồng trứng Clomiphen citrate thời điểm dùng thuốc khác