NGHIÊN cứu kết QUẢ điều TRỊ các BIẾN CHỨNG MIỆNG nối SAU PHẪU THUẬT đại TRỰC TRÀNG

ĐINH KHẮC TRƯỜNGNGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG MIỆNG NỐI SAU PHẪU THUẬT ĐẠI TRỰC TRÀNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2017... ĐINH KHẮC TRƯỜNGNGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC

ĐINH KHẮC TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG MIỆNG NỐI SAU PHẪU THUẬT ĐẠI TRỰC TRÀNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

ĐINH KHẮC TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG MIỆNG NỐI SAU PHẪU THUẬT ĐẠI TRỰC TRÀNG

Chuyên ngành: Ngoại khoa

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu, sinh lý ĐTT 3

1.1.1 Giải phẫu 3

1.1.2 Sinh lý 5

1.2 Các bệnh lý ngoại khoa của ĐTT 6

1.2.1 Bệnh lý ác tính 6

1.2.2 Một số bệnh lý ngoại khoa khác của ĐTT 11

1.2.3 Một số bệnh lý khác có liên quan đến phẫu thuật ĐTT 161.3 Một số kỹ thuật khâu nối đại, trực tràng 17

1.3.1 Khâu nối bằng tay 17

1.3.2 Khâu nối bằng máy 18

1.4 Cơ sở sinh lý của liền sẹo ống tiêu hóa 19

1.4.1 Giai đoạn thứ nhất 19

1.4.2 Giai đoạn thứ hai 19

1.5 Các yếu tố liên quan tới lành miệng nối ống tiêu hóa 20

1.5.1 Các yếu tố do bệnh nhân 20

1.5.2 Yếu tố tại chỗ 20

1.5.3 Yếu tố do bác sĩ phẫu thuật 20

1.6 Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật ĐTT 22

1.6.1 Bục miệng nối 22

1.6.2 Xì, rò miệng nối ĐTT 23

1.6.3 Viêm phúc mạc hậu phẫu do bục, xì rò miệng nối 26

1.6.3 Một số biến chứng khác tại miệng nối sau thuật đại trực tràng28

1.6.4 Dự phòng biến chứng sau thuật đại, trực tràng 28

1.7.1 Nghiên cứu trên thế giới 30

1.7.2 Nghiên cứu trong nước 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.1.3 Cỡ mẫu34

2.2 Phương pháp nghiên cứu35

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 35

2.2.3 Phương pháp tiến hành 35

2.3 Thu thập và xử lý số liệu 40

2.3.1 Thu thập số liệu 40

2.3.2 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 45

3.2 Bệnh lý lần phẫu thuật trước 49

3.3 Biến chứng miệng nối ĐTT 53

3.4 Phương pháp điều trị biến chứng 57

3.5 Thời gian điều trị 66

3.6 Kết quả điều trị 67

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 70

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 70

4.1.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 70

4.1.2 Bệnh lý lần phẫu thuật trước 72

4.1.3 Biến chứng miệng nối đại trực tràng 74

4.2.2 Thuốc sử dụng trong điều trị 82

4.2.3 Thời gian điều trị 84

4.2.4 Kết quả và phân tích một số yếu tố liên quan 85

KẾT LUẬN 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

ASA American Society of Anesthesiologists

(Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ)

HMNT Hậu môn nhân tạo

LAR Low anterior resection (cắt trước thấp)

MNĐTT Miệng nối đại trực tràng

MRI Magnetic resonance imaging ( cộng hưởng từ)

PET-Scan Positron emission tomography scanner (cắt lớp phát xạ)THA Tăng huyết áp

TNM Tumor, Node, Metastasis (Khối u, Hạch, Di căn)

VPM Viêm phúc mạc

XQ X-quang

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 45

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp bệnh nhân 46

Bảng 3.3 Chỉ số BMI 47

Bảng 3.4 Bệnh lý kết hợp 48

Bảng 3.5 Tiền sử phẫu thuật bệnh lý ổ bụng 49

Bảng 3.6 Bệnh lý ở ĐTT liên quan đến những lần phẫu thuật trước 49

Bảng 3.7 Hình thứccủa lần phẫu thuật trước 50

Bảng 3.8 Đặc điểm chỉ số ASA trước mổ của lần phẫu thuật trước 50

Bảng 3.9 Phương pháp mổ của lần phẫu thuật trước 51

Bảng 3.10 Kỹ thuật cắt ĐTT của lần phẫu thuật trước 51

Bảng 3.11 Đặc điểm chỉ khâu nối của lần phẫu thuật trước 52

Bảng 3.12 Thời gian từ lần mổ trước đến khi xuất hiện biến chứng 53

Bảng 3.13 Triệu chứng lâm sàng 54

Bảng 3.14 Đặc điểm xét nghiệm 55

Bảng 3.15 Đặc điểm thiếu máu 56

Bảng 3.16 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 56

Bảng 3.17 Liên quan nhóm tuổi với điều trị biến chứng MNĐTT 57

Bảng 3.18 Liên quan giới với điều trị biến chứng MNĐTT 58

Bảng 3.19 Liên quan bệnh lý trước mổ với phương pháp điều trị biến chứng MNĐTT 58

Bảng 3.20 Liên quan tiền sử đã phẫu thuật ổ bụng với phương pháp điều trị biến chứng MNĐTT 59

Bảng 3.21 Đặc điểm dẫn lưu MN điều trị bảo tồn 59

Bảng 3.22 Hồi sức trước mổ với nhóm bệnh nhân phẫu thuật 60

Bảng 3.23 Khoảng thời gian giữa 2 lần mổ 60

Bảng 3.26 Tình trạng ổ bụng lúc mổ 62

Bảng 3.27 Thuốc kháng sinh sử dụng 63

Bảng 3.28 Cách sử dụng phối hợp kháng sinh 64

Bảng 3.29 Mối liên quan sử dụng thuốc kháng sinh với số lượng bạch cầu 65 Bảng 3.30 Các chế phẩm máu sử dụng 65

Bảng 3.31 Liên quan mức độ đau và loại thuốc giảm đau sử dụng 66

Bảng 3.32 Thời gian nằm viện 66

Bảng 3.33 Thời gian nằm viện sau can thiệp phẫu thuật 67

Bảng 3.34 Liên quan kết quả điều trị và biến chứng miệng nối 68

Bảng 3.35 Liên quan kết quả điều trị và phương pháp điều trị 68

Bảng 3.36 Liên quan kết quả điều trị và chỉ số khối cơ thể 69

Bảng 4.1 Kết quả điều trị 86

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới của bệnh nhân nghiên cứu 46

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân biến chứng MNĐTT theo năm 47

Biểu đồ 3.3 Phân loại nhóm máu 48

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm kĩ thuật khâu nối của lần phẫu thuật trước 52

Biểu đồ 3.5 Phân loại biến chứng MNĐTT 53

Biểu đồ 3.6 Phương pháp điều trị biến chứng miệng nối ĐTT 57

Biểu đồ 3.7 Kỹ thuật khâu nối trong xử trí biến chứng MNĐTT 61

Biểu đồ 3.8 Thuốc sử dụng điều trị biến chứng miệng nối ĐTT 63

Biểu đồ 3.9 Kết quả điều trị biến chứng MNĐTT 67

HÌNH 1.1 HÌNH ĐẠI, TRỰC TRÀNG 4

HÌNH 1.2 CẤU TRÚC CỦA ĐT 5

HÌNH 1.3 BẢN ĐỒ THẾ GIỚI VỀ MỨC ĐỘ TỬ VONG CỦA UNG THƯ ĐTT 6

HÌNH 1.4 MỐC PHẪU THUẬT CẮT ĐT 8

HÌNH 1.5 PT TT NỐI MÁY 9

HÌNH 1.6 PT J POUGH 9

HÌNH 1.7 UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 10

HÌNH 1.8 UNG THƯ TRỰC TRÀNG 11

HÌNH 1.9 XOẮN MANH TRÀNG 12

HÌNH 1.10 XOẮN ĐT SIGMA 12

HÌNH 1.11 VIÊM LOÉT ĐT 13

HÌNH 1.12 ĐA POLÍP TUYẾN GIA ĐÌNH 15

HÌNH 1.13 POLÍP ĐT 15

HÌNH 1.14 LAO ĐT DẠNG PHÌ ĐẠI 16

HÌNH 1.15 LAO ĐT DẠNG LOÉT 16

HÌNH 1.17 CÁC MŨI KHÂU 17

HÌNH 1.18 KHÂU HAI LỚP 18

HÌNH 1.19 KHÂU NỐI MÁY TRONG PHẪU THUẬT CẮT NỐI THẤP 18 HÌNH 1.20 KHÂU NỐI BẰNG MÁY 19

HÌNH 1.21 XQ ĐƯỜNG RÒ 25

HÌNH 1.22 ÁP XE HỐ CHẬU PHẢI/XÌ MIỆNG NỐI HỒI-ĐẠI TRÀNG 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Việt Nam bệnh lý đại trực tràng (ĐTT) có chỉ định phẫu thuật thườnggặp như: Ung thư ĐTT; políp ĐTT; viêm loét ĐTT biến chứng thủng, chảymáu nặng; túi thừa ĐTT biến chứng, chấn thương ĐTT Trong đó hay gặpnhất là phẫu thuật ĐTT do bệnh lý ung thư Ung thư ĐTT đứng hàng thứ batrong số các bệnh lý ung thư đường tiêu hóa [1] Theo thống kê tại trung tâm

U bướu Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1990-1992 tỷ lệ ung thư đại tràng(ĐT) là 0,8%, tỷ lệ ung thư trực tràng là 1,4% trên tổng số các loại ung thư.Mặc dù có nhiều tiến bộ về xử lý phẫu thuật, các kỹ thuật và phương tiệncũng như hồi sức nhưng các phẫu thuật ĐTT có thể gặp các biến chứng sớm

về miệng nối ĐTT như: bục, xì rò miệng nối gây viêm phúc mạc, áp xe dưới

cơ hoành hoặc chảy máu miệng nối [2]

Bục, xì rò miệng nối ĐTT là hiện tượng dịch phân chảy từ lòng đại tràng

ra ổ bụng qua miệng nối, gây viêm phúc mạc (VPM) hoặc ra ngoài gây ròphân Đây là một trong các biến chứng thường gặp trong ngoại khoa Theothống kê tại Mỹ nghiên cứu 17.581 bệnh nhân phẫu thuật cắt ĐTT có tỷ lệ rò

là 3,9% [3] Ở Việt Nam theo Đỗ Bá Hùng (2012) nghiên cứu 1.120 bệnhnhân mổ bệnh lý ĐTT có 44 bệnh nhân xì rò miệng nối [4]

Việc xác định các yếu tố liên quan đến xì rò miệng nối nói riêng và biếnchứng sau mổ ĐTT nói chung hiện nay cũng vẫn còn bàn luận, có tác giả chorằng yếu tố kỹ thuật liên quan đến phẫu thuật viên, vật liệu, kỹ thuật làmmiệng nối là chính, ngược lại cũng có tác giả cho rằng yếu tố do bệnh nhân làchính [5] Tuy vậy khi các biến chứng xảy ra đều gây hậu quả xấu cho ngườibệnh như kéo dài thời gian điều trị thậm chí gây tử vong Theo thống kê tạibệnh viện hữu nghị Việt Đức 6 tháng đầu năm 1984 có 74 trường hợp biếnchứng liên quan đến phẫu thuật ĐTT trong đó tỷ lệ chết 34% do VPM sau mổ

[2] Bệnh viện Bình Dân (2000-2007), trong số 56 bệnh nhân VPM sau mổĐTT có 17 bệnh nhân tử vong (30.4%), nguyên nhân do nhiễm khuẩn nhiễmđộc và suy đa tạng [6].

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu trong nước và quốc tế về biến chứng sau

mổ ĐTT nhưng theo tìm hiểu trong khoảng nhiều năm trở lại đây chưa có mộtnghiên cứu nào đánh giá lại biến chứng miệng nối đại trực tràng (MNĐTT) tạibệnh viện Việt Đức Hơn nữa cách nhìn nhận biến chứng rò và xử lý cũng đã cótiến bộ nhiều so với trước Cho đến naytheo qui định phân tuyến kỹ thuật của Bộ

y tế thì phẫu thuật cắt đoạn ĐTT đã được triển khai thường quy cho đến cácngoại khoa tuyến tỉnh Việc nghiên cứu đánh giá tổng quan về phẫu thuật ĐTTnói chung, nghiên cứu đánh giá về biến chứng MNĐTT và xử lý sẽ giúp nângcao trình độ chuyên môn, giảm các nguy cơ biến chứng cho các tuyến Xuất phát

từ thực tế này để có thái độ điều trị tốt nhằm hạ thấp tỷ lệ biến chứng sau phẫuthuật ĐTT, rút ngắn thời gian điều trị và giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ người

bệnh lên tuyến trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị

các biến chứngmiệng nối sau phẫu thuật đại trực tràng” Nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các biến chứng miệng nối sau phẫu thuật đại, trực tràng.

2 Đánh giá kết quả điều trị các biến chứng miệng nối sau phẫu thuật đại, trực tràng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu, sinh lý ĐTT

1.1.1 Giải phẫu

ĐT kéo dài từ van hồi manh tràng cho đến chỗ nối đại tràng sigma vớitrực tràng dài khoảng 90cm đến 120cm ĐT nằm theo viền chu vi của ổ bụng,bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và đạitràng chậu hông (sigma) Manh tràng có đường kính to nhất từ 7.5 cm đến 8.5

cm, phần thấp nhất của manh tràng là ruột thừa, manh tràng có thể giãn rộng,

là nơi dễ bị vỡ khi đường kính trên 12cm trong bệnh cảnh tắc ruột khi van hồimanh tràng đóng kín

Manh tràng di động, ĐT lên và ĐT xuống nằm sau phúc mạc, ĐTngang tự do nhưng được mạc nối lớn bao phủ ĐT chậu hông có chiều dàithay đổi từ 15cm đến 50cm, dễ xoắn khi ĐT chậu hông dài

Trực tràng là đoạn ruột từ chỗ nối ĐT chậu hông đến chỗ nối ống hậumôn (cách rìa hậu môn 3cm)

Mạch máu cung cấp cho ĐTT gồm: Động mạch mạc treo tràng trên, độngmạch mạc treo tràng dưới, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treotràng dưới hợp thành tĩnh mạch cửa Cung mạch máu mạc treo của ĐTT kémhơn ở ruột non, cho nên lấy mạc treo nhiều dễ gây thiếu máu nuôi miệng nối

Bạch huyết nhận từ ĐT đổ về các nhóm hạch vùng trong mạc treo tràngtrên và mạc treo tràng dưới, do đó khi mổ cắt đại tràng do ung thư cần phảilấy rộng mạc treo để lấy hết hạch vùng tương ứng

Thần kinh chi phối cho ĐT bao gồm 2 hệ thống trong và ngoài ruột, hệthần kinh trong gồm có hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm, có nhiệm vụ ứcchế hay kích thích nhu động ruột Chú ý thần kinh hạ vị dưới dễ bị phạm phảitrong phẫu thuật ung thư trực tràng, BN sẽ giảm khả năng hoạt động tình dục

Hình 1.1 Hình đại, trực tràng

Nguồn trích theo Atlas giải phẫu Nguyễn Quang Quyền [7]

Cấu trúc thành ĐTT cũng gồm bốn lớp khác với ruột non Lớp thanhmạc bề mặt chứa ba dải cơ dọc và bờm mỡ (bờm mỡ nhiều ở đại tràngSigma), ba dải cơ dọc ở manh tràng tụ lại ở gốc ruột thừa, lớp cơ ở đại tràngmỏng hơn so với ruột non (mũi khâu nối sẽ không chặt nếu lấy mô không đủ),lớp dưới niêm cũng mỏng hơn ruột non (gồm các mô sợi liên kết đàn hồi,collagen, hệ thống vi mạch…) rất quan trọng cho quá trình lành miệng nối,lớp niêm mạc dầy và xếp nếp chứa nhiều vi khuẩn, cần phải thận trọng trongkhâu nối, tránh vấy bẩn ra ngoài ổ bụng [8], [9]

Trao đổi điện giải: Hấp thu Na+ và Cl- trao đổi K+ và Bicarbonate.

Dinh dưỡng: mặc dù sự hấp thu các chất dinh dưỡng của ĐT là rất nhỏ.Tuy vậy, hấp thu thụ động các axit béo chuỗi ngắn được sản xuất bởi vi khuẩnruột có thể chiếm tới 540 Kcal mỗi ngày và cung cấp nhiều năng lượng cầnthiết để vận chuyển chất điện giải trong ruột

Vận động: để trộn lẫn và thải bỏ chất chứa trong lòng ruột Kết quả hoạtđộng này do việc cân bằng giữa hai hệ thần kinh: hệ phó giao cảm kích thích

và hệ giao cảm ức chế Bệnh nhân xúc động, tập thể dục, giấc ngủ, chấthormone… đều có ảnh hưởng đến 3 loại vận động của ruột sau đây:

- Nhu động ngược chiều: chủ yếu ở ĐT phải, làm tăng hấp thu nước và

điện giải

- Nhu động từng đoạn: đây là co thắt đặc trưng của ĐT, bằng cách co

thắt tại chỗ của cơ vòng và cơ dọc của ĐT trên từng đoạn ruột

- Nhu động toàn bộ: xảy ra 3 đến 4 lần/ngày, nhu động tống đẩy xảy ra

từng đoạn ruột dài

Chú ý: Nghiên cứu giải phẫu và sinh lý giúp cho thực hành chuyên môntránh các biến chứng của MNĐTT Trong phẫu thuật, mũi khâu phải đủ chặt

để giữ vững miệng nối khi có nhu động ruột trở lại sau khi mổ, nên khâu mũităng cường tại miệng nối

Vi sinh vật: một phần ba trọng lượng của phân chứa phức hợp vi sinh vật.Trong đó vi khuẩn kỵ khí chiếm 1011/mL, Escherichia coli chiếm 109/mL Sinhhơi: Từ 200 đến 2000ml ngày, được tạo thành từ nuốt Oxy, Nitơ, Hydro, CarbonDioxide và Methane được tạo ra trong quá trình lên men do vi khuẩn ruột [11].Khi tình trạng bục miệng nối xảy ra, các loại vi khuẩn này xâm nhập xoang phúcmạc và gây bệnh cảnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc rất nhanh

1.2 Các bệnh lý ngoại khoa của ĐTT

Bệnh lý ngoại khoa ĐTT bao gồm các loại bệnh lý ác tính và lành tínhnhư viêm loét đại tràng, bệnh Crohn, túi thừa, khối u, sau chấn thương…

1.2.1 Bệnh lý ác tính

Ung thư ĐTT đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hóa tại các nước

Âu Mỹ Tại Việt Nam và các nước châu Á, ung thư ĐTT đứng thứ ba trongung thư đường tiêu hóa

Hình 1.3 Bản đồ thế giới về mức độ tử vong của ung thư ĐTT

Nguồn: Trích theo Blank Map-World [12]

97% ung thư ĐTT là ung thư tế bào biểu mô tuyến và dưới 3% còn lại làsarcome [1].

BN có thể bị ung thư ở hai vị trí trở lên trên khung đại tràng và trựctràng, ung thư thứ 2 có thể xuất hiện sau khi ung thư thứ nhất được cắt bỏ mộtthời gian chiếm tỉ lệ 2% [13] Ung thư ĐTT là một trong số ít bệnh lý ác tính

có tiên lượng khá tốt, nếu kết hợp phẫu thuật và điều trị hóa chất tỷ lệ sốngsau phẫu thuật rất cao [14], nhiều nghiên cứu gần đây đã cung cấp những hiểubiết đáng kể về sinh bệnh học của ung thư ĐTT

Ung thư ĐTT xuất phát từ lớp niêm mạc, sau đó xâm lấn lớp thành ruột,cuối cùng là các mô lân cận và các tạng khác, ung thư di căn xa đa số là ởgan, phổi, di căn phúc mạc do phúc mạc bị gieo rắc tế bào ung thư cho hậuquả xấu [15], [16]

Chỉ định, các phương pháp phẫu thuật bệnh lý ác tính

Đánh giá giai đoạn trước mổ: Ung thư ĐTT được đánh giá giai đoạn dựatrên mức độ xâm lấn sâu của khối u, có di căn hạch hay di căn xa, thông dụnghiện nay là phân loại theo hệ thống Tumor, Node, Metastasis (TNM) dựa vàokhám lâm sàng và cận lâm sàng

Xét nghiệm trước mổ bao gồm: CEA, CA 19.9, sinh hóa, công thức máu [17].Nội soi sinh thiết: là phương tiện có giá trị lớn trong chẩn đoán ung thưĐTT, chẩn đoán kết hợp với sinh thiết có thể phát hiện u ở giai đoạn sớmdạng políp và có thể cắt políp qua nội soi [14]

Siêu âm qua trực tràng, chụp CT Scaner nhiều lát cắt có thể đánh giá giaiđoạn và tình trạng di căn của ung thư trực tràng

Điều trị phẫu thuật là chính: khoảng trên 50% bệnh nhân UTĐTT có thểphẫu thuật triệt căn, tuy nhiên phải đánh giá giai đoạn tiến triển của ung thư TNM,

có kế hoạch phẫu thuật trước mổ Cắt bướu và mạch máu, hệ bạch huyết cung cấpcho đoạn ruột đó, cùng với cơ quan và mô lân cận bị xâm lấn Ở Nhật theo Okunophẫu thuật phải lấy D3 (hạch vùng góc mạch máu mạc treo của đại tràng) [18]

Phẫu thuật ung thư ĐTT

Hiện nay ngoài phẫu thuật mở ổ bụng, ở Việt Nam nói riêng và thế giớinói chung, phương pháp phẫu thuật nội soi sử dụng máy khâu nối ruột đãđược áp dụng, đảm bảo đúng nguyên tắc khâu nối ruột và phẫu thuật triệt đểung thư

Hình 1.4 Mốc phẫu thuật cắt ĐT

Nguồn: Trích theo Laparoscopy in Colorectal Cancer Management tr-16 [19]

Phẫu thuật nội soi nối máy

Hình 1.5 PT TT nối máy Hình 1.6 PT J pough

Nguồn: Trích theo Illustrative Handbook of General Surgery tr-133-173 [20]

Thuận lợi và khó khăn trong phẫu thuật

- Phẫu thuật ung thư ĐT

Phẫu thuật ung thư ĐT thường là dễ thực hiện ngay cả khi u đã bắt đầu xâmlấn mô lân cận và di căn gan Biến chứng xì rò miệng nối xảy ra thường do lỗi

kỹ thuật, lấy không hết tổn thương, thiếu máu nuôi miệng nối do làm sạch haiđầu ruột để nối [13]

Điều bất lợi là khi có biến chứng bục miệng nối BN thường có biểu hiệnVPM toàn thể trên lâm sàng vì ít được cô lập và khu trú như ở trực tràng và biếnchứng có diễn tiến bệnh nặng rất nhanh nếu chúng ta không có chẩn đoán và xửtrí kịp thời

Hình 1.7 Ung thư đại tràng

Nguồn: Trích theo Ngoại khoa ống tiêu hóa tr 41 [21]

- Phẫu thuật ung thư trực tràng

Điều trị dựa vào khối u, mức độ xâm lấn của nó và các cơ quan lân cậncùng với cấu trúc của vùng chậu (niệu quản, tử cung, âm đạo, bàng quang,mạch máu chậu, xương cùng )

Điều trị tận gốc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng - Total Mesorectalexcision (TME), áp dụng cho ung thư trực tràng cao và đoạn dưới Sigma Kỹthuật này bao gồm lấy bỏ mạc treo trực tràng cùng với cắt nối thấp Ưu điểmphẫu thuật ít chảy máu và ít bị tổn thương đám rối thần kinh chậu, là phẫuthuật tận gốc, cải thiện tỉ lệ sống còn của bệnh nhân

Phẫu thuật khâu nối thấp thường gặp khó khăn khi khâu nối bằng tay vìphẫu trường hẹp nhất là ở nam giới có khung chậu hẹp, các mũi khâu khó đều

và khó kiểm soát toàn bộ miệng nối ở mặt sau (đây cũng là yếu tố thuận lợicho biến chứng bục, xì rò miệng nối)

Hiện nay nhờ phẫu thuật nội soi thao tác dễ dàng, cầm máu tốt, dùngmáy khâu nối ruột đúng kỹ thuật có thể áp dụng vùng thấp, miệng nối kín đều,sau nối dễ kiểm tra hai mặt cắt của hai đầu ruột

Tuy nhiên phẫu thuật vùng trực tràng có tỉ lệ biến chứng bục, xì rò caohơn so với đại tràng và tỉ lệ càng cao khi phẫu thuật miệng nối càng thấp ở

trực tràng Lý do thường là đoạn ruột phía trên bị căng, kết hợp với yếu tố giảiphẫu vùng trực tràng có máu nuôi kém [13], [22].

Khi biến chứng xì rò miệng nối xảy ra thường được ổ bụng khu trú thành

ổ áp xe, diễn tiến lâm sàng ít rầm rộ, khó chẩn đoán, nhưng việc xử trí thuậnlợi qua việc dẫn lưu tại chỗ hoặc ổ áp xe có thể theo đường dẫn lưu ra ngoài,trường hợp lỗ xì rò nhỏ ở miệng nối có thể tự liền

Hình 1.8 Ung thư trực tràng

Nguồn: Trích theo Ngoại khoa ống tiêu hóa tr 40 [21]

1.2.2 Một số bệnh lý ngoại khoa khác của ĐTT

1.2.2.1 Xoắn ĐT

Xoắn ruột khi phần bóng khí của đoạn ruột vặn xoắn với góc mạc treocủa nó, xoắn đại tràng Sigma chiếm trên 90%, có thể xoắn manh tràng hay ĐTngang Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Ninh (1964) tại Bệnh viện hữu nghịViệt Đức xoắn đại tràng sigma có 8 trường hợp trên tổng số 53 bệnh nhânxoắn ruột Xoắn này có thể có nửa vòng, 1, 2, 3 vòng; có thể tự tháo xoắn tựnhiên, nhưng đa số tạo ra tắc ruột, có thể bóp nghẹt mạch máu, hoại tử vàthủng ruột gây VPM [2]

Hình 1.9 Xoắn manh tràng Hình 1.10 Xoắn ĐT Sigma

Nguồn: Trích theo The ASCRS Manual of Colon and Rectal Surgery tr 96 [23]

Điều trị chủ yếu là nội soi tháo xoắn, đặt ống dẫn lưu trực tràng để giải

áp, nhưng tái phát trên 40%, do đó nên cắt đoạn Sigma sau khi BN ổn định

Nếu có chứng cứ lâm sàng hoại tử hay thủng thì phải mổ cấp cứu Tương

tự nếu nội soi phát hiện niêm mạc hoại tử, loét, có máu đen thì gợi lên tình trạng

bị thắt nghẽn mạch máu nên có chỉ định mổ Nếu thấy ruột hoại tử thì cắt bỏđoạn đại tràng sigma làm hậu môn tạm đoạn trên là an toàn (Hartmann)

Xoắn ĐT ngang thường gặp ở người có phình ĐT bẩm sinh, cộng vớitáo bón lâu ngày, phương pháp mổ chính là phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột xoắnnối tận-tận Tỉ lệ xì rò cao hơn nếu có thắt nghẽn mạch máu do xoắn

Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ năm 1961-1963 có 8 trường hợpxoắn thì mổ tháo xoắn là 6 trường hợp, kết quả trị không có bệnh nhân tửvong Từ 1975-1980 có 15 trường hợp mổ tháo xoắn trong số 21 bệnh nhânxoắn đại tràng [2]

1.2.2.2 Phình đại tràng bẩm sinh (Megacolon)

Phình ĐT bẩm sinh được mô tả là ĐT bị giãn mạn tính Bệnh có thể dobẩm sinh hay mắc phải, thường có liên quan đến tắc ruột cơ học hay cơ năng

Phình ĐT bẩm sinh có nguyên nhân từ bệnh Hirschsprung do suy yếu tếbào thần kinh ở thành ruột, làm suy giảm sự giãn ra của ruột, hậu quả là gây tắc

ruột cơ năng Đoạn ruột khoẻ mạnh ở trên sẽ trở nên giãn rộng, phẫu thuật điềutrị là cắt bỏ đoạn ruột không có hạch thần kinh Mặc dù bệnh Hirschsprungthường gặp ở trẻ nhỏ nhưng cũng có thể gặp ở người lớn [23], [24].

Phình ĐT mắc phải do viêm và bón mãn tính, do nhiễm sinh vật đơnbào Trypanosoma cruzi (bệnh Chagas) phá hủy tế bào hạch thần kinh gây raphình đại tràng và phình thực quản kèm theo Bón mãn tính có thể do nhuđộng bài tiết chậm hay do tác động của thuốc (thuốc kháng giao cảm) hay dobệnh thần kinh (Liệt hai chi, viêm tủy xám, bệnh teo cơ, nhiều loại bệnh xơcứng bì), làm giãn đại tràng

Phẫu thuật mở manh tràng làm hậu môn tạm, hay cắt gần trọn đại tràngnối hồi tràng với trực tràng là cần thiết cho bệnh nhân

Những bệnh lý này có kèm thiếu máu nuôi mãn tính ở đại tràng gây ảnhhưởng đến việc lành miệng nối làm tỉ lệ xì rò cao hơn [22]

1.2.2.3 Viêm loét ĐT

Viêm loét ĐT xảy ra khoảng 8-15 người dân trên 100.000 người tại Mỹ

và Bắc Âu, số này ít hơn ở châu Á, Phi và Nam Mỹ

Viêm loét ĐT hay gặp hai vị trí manh tràng và đại tràng sigma, cũngphù hợp với vị trí ung thư đại tràng hay gặp [14]

Nét đặc trưng của viêm loét đại tràng (Ulcerative colitis) là bao gồm cảtrực tràng, nếu trực tràng ít bị tổn thương thì có thể nghĩ đến bệnh Crohn [25]

Hình 1.11 Viêm loét ĐT

Nguồn: Trích theo Atlas of surgical operations tr-13 [25].

Điều trị chủ yếu là nội khoa các thuốc như Salicylates, Corticosteroids,kháng sinh, ngăn chặn tác nhân miễn dịch và tăng cường dinh dưỡng đườngtĩnh mạch.

Điều trị ngoại khoa

Mổ cấp cứu: Bệnh nhân viêm bùng phát hay ngộ độc do phình đại

tràng: cắt toàn bộ đại tràng, mở hồi tràng ra da Viêm trực tràng thường phụchồi nhanh sau mổ cho nên chỉ cắt trực tràng khi có tình trạng xuất huyết nặng

Mổ chương trình: Trước đây hay phẫu thuật cắt đại tràng nối hồi trực

tràng, tuy nhiên có nguy cơ cao về viêm tiến triển và nguy cơ ác tính, cho nênngày nay tiêu chuẩn vàng là cắt ĐTT, nối ống hậu môn với hồi tràng vớiphương pháp Koch’s pouch

1.2.2.4 Túi thừa đại tràng

Bệnh túi thừa có thể bị viêm hay không bị viêm Đa số túi thừa đạitràng là túi thừa giả do lớp niêm mạc và lớp cơ niêm bị thoát vị qua thành ruộtnơi mạch máu đi vào (đây là nơi yếu nhất của lớp cơ), được hình thành dotăng áp lực trong lòng ruột, túi thừa có thể chảy máu nhiều nhưng thường là

tự cầm Túi thừa thật có đầy đủ cấu trúc của thành ruột thường là bẩm sinhhiếm gặp, thường gặp trên 50 tuổi, đoạn đại tràng sigma hay gặp nhất, bệnhsinh có thể do ăn thiếu chất xơ, sự co thắt mãn tính làm trương giãn lớp cơhình thành túi thừa, một số BN có túi thừa không có biến chứng [26]

Viêm quanh túi thừa hay quanh đại tràng là do túi thừa bị thủng lớn haynhỏ, đưa đến lan tỏa nhiễm khuẩn ổ bụng, cần phải can thiệp ngoại khoa,khoảng 30-50% xuất huyết tiêu hóa dưới do chảy máu túi thừa [27]

Lâm sàng bệnh nhân đau nửa bụng trái, sốt, bạch cầu tăng, XQ có thểthấy hơi tự do trong bụng, CT scan có thể phát hiện vùng bị viêm, áp xe

Điều trị: Nếu ổ ápxe dưới 2 cm thì điều trị kháng sinh tích cực, nếu tothì chọc hút dưới CT scan, đa số bệnh nhân phải phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột

có túi thừa Can thiệp phẫu thuật nếu có viêm phúc mạc, tắc ruột hoặc xuấthuyết kéo dài hay tái phát [17]

Tỉ lệ xì rò thấp nếu đoạn ruột còn lại lành lặn không có tổn thương

1.2.2.5 Políp đại tràng

Políp là một chỗ nhô lên trên bề mặt lớp biểu mô của đại tràng, políp đạitràng có thể có cuống hay có chân rộng Tùy theo bản chất mô học các polípđược sắp xếp nhiều loại khác nhau, políp đại tràng có thể xuất phát từ lớp biểu

mô adenoma: Políp tuyến, políp dạng ống nhung mao, hay thuần túy nhungmao, hoặc ít gặp hơn xuất phát từ lớp mô đệm Khi có nhiều políp trong đạitràng thì được gọi là bệnh đa políp..

Đơn políp có tỷ lệ tiến triển thành ung thư 20-30%, đa políp có tỷ lệ tiếntriển thành ung thư 70-80% [2]

Hình 1.12 Đa Políp tuyến gia đình Hình 1.13 Políp ĐT

Nguồn: Trích theo Ngoại khoa ống tiêu hóa tr 40 [21]

Phẫu thuật thường cắt bỏ đoạn ruột có Políp, nối ruột tận-tận, đôi khicũng xảy ra biến chứng XRMN

1.2.2.6 Lao ĐTT

Có ba dạng: dạng loét, dạng phì đại, dạng loét-phì đại Tổn thương ít gặpđơn lẻ mà thường phối hợp với lao hạch mạc treo, lao phúc mạc trong bệnhcảnh chung của lao ổ bụng

Phẫu thuật thường cắt bỏ đoạn tổn thương, nối tắt, tạo hình chỗ hẹp

Hình 1.14 Lao ĐT dạng phì đại Hình 1.15 Lao ĐT dạng loét

Nguồn: Trích theo Ngoại khoa ống tiêu hóa tr 140 [21]

1.2.3 Một số bệnh lý khác có liên quan đến phẫu thuật ĐTT

Chấn thương, vết thương đại tràng: Thường gặp tổn thương vỡ dập hoặc

vết thương do vật sắt nhọn Phẫu thuật thì đầu thường làm là xử lý làm hậumôn tạm ở đại tràng, thì hai đóng lại hậu môn tạm, tỉ lệ bục, xì rò miệng nối,chảy máu cũng thường xảy ra sau khi đóng hậu môn nhân tạo (HMNT)

Phẫu thuật lấy đại tràng tạo hình thực quản: Tại các trung tâm ngoại

khoa thường áp dụng phương pháp lấy đại tràng phải để tạo hình ống thựcquản trong phẫu thuật ung thư thực quản Tỉ lệ xì rò miệng nối thấp do bệnhnhân được chuẩn bị đường ruột kỹ trước mổ và được bác sĩ chuyên khoangoại tiêu hóa có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật

Phẫu thuật tạo hình Bàng quang bằng đại tràng phải: Thực hiện ở bệnh

nhân ung thư bàng quang (Phương pháp Indiana), bục, xì rò miệng nối có thểxảy ra do bác sĩ phẫu thuật là chuyên khoa ngoại niệu

1.3 Một số kỹ thuật khâu nối đại, trực tràng

1.3.1 Khâu nối bằng tay

Tỉ lệ phẫu thuật khâu nối ruột bằng tay vẫn còn cao so với khâu nốibằng máy do tình trạng kinh tế của BN Đa số bác sĩ có thói quen khâu mộtlớp mũi rời, một số khâu hai lớp mũi rời hoặc khâu lớp niêm mạc mũi vắt vàlớp ngoài mũi rời

Hình 1.18 Khâu hai lớp

Nguồn: Trích theo Gastrointestinal tract and Abdomen tr-29 [28]

1.3.2 Khâu nối bằng máy

Hiện nay ở nước ta đã tiến hành khâu nối ruột bằng máy qua mổ nội soi

và được phát triển mạnh ở các cơ sở y tế lớn, chuyên khoa sâu

Hình 1.19 Khâu nối máy trong phẫu thuật cắt nối thấp

Nguồn: Trích theo Gastrointestinal tract and Abdomen tr-29 [28]

Hình 1.20 Khâu nối bằng máy

Nguồn: Trích theo Gastrointestinal tract and Abdomen tr-29 [28]

1.4 Cơ sở sinh lý của liền sẹo ống tiêu hóa

Sự liền sẹo sinh học sẽ được hình thành trải qua hai giai đoạn

1.4.1 Giai đoạn thứ nhất

Các sợi tơ huyết (sợi Fibrin) làm dính hai mép vết thương tạo thànhmột đường nối đầu tiên của đường khâu

1.4.2 Giai đoạn thứ hai

Các fibrin này là nền tảng cho các sợi Fibroblast và các vi quản pháttriển (các sợi Fibroblast là những tế bào sinh ra các sợi Colagene) Trên cơ sở

đó tạo ra tổ chức hạt mọc đầu tiên, tổ chức này là chất kết dính thứ hai để chovết khâu được liền bằng cách sản sinh ra các dây lưới (Restacalin) và các sợidây keo (Collagene) Khối lượng sợi Colagene ngày càng tăng tạo điều kiện

khôi phục qua các giai đoạn phì đại và tăng sinh liền tổ chức Một số công trìnhnghiên cứu của tác giả cho thấy: Tình trạng thiếu máu tại chỗ làm thiếu dưỡngkhí mô, quá trình tổng hợp collagen sẽ không được tiến hành [29] Đây lànguyên nhân thuận lợi dẫn đến các biến chứng của miệng nối đại, trực tràng.

1.5 Các yếu tố liên quan tới lành miệng nối ống tiêu hóa

Việc lành vết thương đòi hỏi cần phải có năng lượng và chất dinhdưỡng cho bệnh nhân, bệnh nhân bị suy dinh dưỡng sẽ dẫn đến suy yếu vếtthương, các Vitamin và khoáng chất cần thiết cho việc sửa chữa vết thương,

có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc lành miệng nối

1.5.1 Các yếu tố do bệnh nhân

Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến biến chứng MNĐTT các yếu tốbệnh nhân như: BMI- béo phì hoặc suy dinh dưỡng Bệnh lý kèm theo nhưtim mạch, tăng huyết áp, tiểu đường, hút thuốc lá, uống rượu, dùng thuốcNSAID, Steroid Bệnh nhân được sử dụng chỉ số đánh giá ASA trước mổ, cáchằng số sinh học như Hematocrit, Protein, Albumin, Prealbumin, chức nănggan thận góp phần tiên lượng cho bệnh nhân [30]

1.5.2 Yếu tố tại chỗ

Bệnh lý của ruột: ung thư ở vị trí thấp trực tràng, viêm loét đại, trựctràng, lao ruột, thuyên tắc mạch máu mạc treo ruột, ruột giãn do tắc, tổnthương do tia xạ, nhiễm khuẩn ổ bụng, ruột không sạch…đều là yếu tố nguy

cơ gây biến chứng MNĐTT

1.5.3 Yếu tố do bác sĩ phẫu thuật

Yếu tố kỹ thuật được nhiều tác giả xem là nguyên nhân chính Bác sĩkhông chuyên khoa, khâu nối không đúng kỹ thuật làm miệng nối bị căng,thiếu máu nuôi, hoặc khâu thưa không kín, để vật lạ chèn vào miệng nối, lấykhông hết tổn thương ở ruột, thao tác phẫu thuật thô bạo, dùng máy nối khôngđúng cách, không kiểm tra lại miệng nối sau khi khâu và không kiểm tra lạitoàn ổ bụng trước khi kết thúc cuộc mổ, thời gian mổ kéo dài [31]

Bảng 1.1 Yếu tố tại chỗ và toàn thân ảnh hưởng đến MNĐTT

Tại chỗ Hệ thống

- Giảm tưới máu mô

- Miệng nối bị căng

- Suy giảm miễn dịch

- Đái tháo đường

- Suy gan/xơ gan

Nguồn: Trích theo World J Surg 26 [32].

Theo Buchs N.C và cộng sự [33]: nghiên cứu thực hiện từ tháng 11 năm

2002 đến tháng 2 năm 2006, tỷ lệ xì rò miệng nối đại trực tràng là 3,8%, tỷ lệ

tử vong liên quan đến xì rò là 12,9%, ba yếu tố nguy cơ xì rò đã được xác định,một là liên quan đến chỉ số ASA trước mổ, thứ hai là vị trí ung thư ở trực tràng,thứ ba liên quan đến phẫu thuật (thời gian kéo dài), các yếu tố này được xemxét trong lúc mổ khuyến cáo nên làm hậu môn tạm hơn là khâu nối ngay

Theo Kruschewski và Hayo Rieger ở Đức (2007): Yếu tố hút thuốc vàbệnh động mạch vành là yếu tố ảnh hưởng đến bục, xì miệng nối và tỉ lệ tửvong trong cắt trực tràng [34]

Theo Niels Komen và cộng sự (2008): Các yếu tố BMI và thời gian mổkhông ảnh hưởng đến xì rò miệng nối [35]

Theo Qian L.Z và cộng sự (2010): Trong 132 BN Mổ nội soi cắt nốithấp, biến chứng xì rò chiếm 9,1% và xuất huyết miệng nối 5,3%, kích thước

và vị trí của khối u, giải phẫu bệnh lý và dinh dưỡng là yếu tố quan trọng liênquan đến các biến chứng [36]

Trong một nghiên cứu đa trung tâm tại các quốc gia Đan Mạch, TrungQuốc, cho thấy tỉ lệ xì cao nếu bác sĩ không chuyên khoa phẫu thuật [37], [22].

Luận văn này của chúng tôi đi sâu vào nghiên cứu một số yếu tố haygặp trong phẫu thuật đại, trực tràng ở Việt Đức góp phần đánh giá xác địnhcác yếu tố liên quan đến biến chứng MNĐTT

1.6 Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật ĐTT

1.6.1 Bục miệng nối

1.6.1.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán bục miệng nối ĐTT

Sau phẫu thuật ĐTT có thể gặp các biến chứng trong đó liên quan đếnmiệng nối có: bục miệng nối sớm, xì rò miệng nối, viêm phúc mạc, chảy máumiệng nối, hẹp miệng nối

Chẩn đoán bục miệng nối sớm:

Phát hiện ngay sau khi biến chứng xảy ra, không quá 24 giờ (theo thực

tế lâm sàng những trường hợp chẩn đoán muộn sau 24 giờ cho kết quả điều trịxấu có tỉ lệ tử vong cao) Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt, đau bụng, môi khôlưỡi bẩn, bạch cầu tăng , có thể có dấu hiệu xì phân và hơi qua vết mổ hoặcống dẫn lưu ổ bụng, hội chứng viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể, siêu âm

và CT scan có tụ dịch và hơi trong ổ bụng

Theo Boccola M.A và cộng sự (2010): Việc mổ bụng thăm dò cũng cầnthiết để phát hiện sớm xì rò đồng thời giảm tỉ lệ tử vong [38]

Theo Taflampas và cộng sự (2009): Cần chú ý phát hiện sớm biếnchứng MNĐTT ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ cao như: suy dinh dưỡng,hút thuốc [39]

Chẩn đoán bục miệng nối muộn:

Phát hiện muộn sau 24 giờ

Bệnh nhân có hội chứng sốc nhiễm khuẩn và nhiễm độc

Có thể có dấu hiệu rò phân và hơi qua vết mổ hoặc ống dẫn lưu ổ bụngHội chứng viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể

Siêu âm và CT scan có tụ dịch và khí trong ổ bụng

1.6.1.2 Điều trị bục miệng nối đại, trực tràng

- Hồi sức trước mổ là cần thiết nhưng không nên kéo dài

- Dùng kháng sinh sớm phổ rộng.Tốt nhất theo kháng sinh đồ sau khi cókết quả nuôi cấy

- Nâng cao thể trạng truyền dịch, đạm, máu nếu cần thiết

- Vào ổ bụng hút sạch hết mủ dịch tiêu hóa, lấy hết giả mạc Rửa sạch ổ bụng

- Nếu bục ở chỗ nối đại tràng và hồi tràng thì đưa hai đầu ra ngoài

- Nếu lỗ thủng nhỏ bục chỉ ít, miệng nối tốt có thể chỉ dẫn lưu trên ốngthông và đính vào thành bụng Nếu có viêm phúc mạc không được khâu nối

vì chỗ khâu sẽ bục lại nên phải đưa ra ngoài [2]

- Trên lâm sàng viêm phúc mạc có thể diễn tiến rầm rộ, nhưng cũng cólúc thật mơ hồ gây khó khăn trong chẩn đoán thường gặp ở những bệnhnhân hậu phẫu vài ngày sau mổ, bệnh nhân già yếu, có bệnh lý nội khoakèm theo (phẫu thuật viên thường đợi có đầy đủ triệu chứng mới quyếtđịnh mổ), vì vậy viêm phúc mạc sau mổ hiện nay còn là một thử thách chobác sĩ ngoại khoa [14], [17]

1.6.2 Xì, rò miệng nối ĐTT

1.6.2.1 Chẩn đoán xì rò miệng nối

Nếu xì rò nhỏ dịch phân sẽ chảy ra ngoài qua dẫn lưu (nếu đặt dẫn lưutrong ổ bụng, nếu không dịch rò phân sẽ qua vết mổ

Theo Peter M và cộng sự tại Thụy Điển (2007): việc thẩm phân phúcmạc vi thể và giám sát các cytokine có tiềm năng để phát hiện thiếu máu cục

bộ và phản ứng viêm, có thể là dấu hiệu sớm của rò rỉ miệng nối trước khi cáctriệu chứng lâm sàng rõ ràng [40]

Theo G A Nicksa và Michael L (2006): cho rằng hình ảnh X Quang và

Ct scan có giá trị cao trong chẩn đoán xì rò miệng nối Hình ảnh thấy như:dịch ổ bụng không trong, có vách giữa các quai ruột, dày dính và thâm nhiễmxung quanh [41], [42]

Dấu hiệu cơ năng:

- Sốt, bệnh nhân thương sốt cao như trong viêm phúc mạc

- Đau bụng, bồn chồn lo lắng trong cơn đau quặn nặng khi mới xảy raviêm phúc mạc, tương phản với cơn đau bất động của viêm phúc mạc lan toảkhi đó bệnh nhân nằm yên co quắp hai chân vào ngực để làm giảm áp lựcbụng để làm nhẹ cơn đau

- Bí trung tiện, nhất là trường hợp đã có trung tiện sau mổ rồi bị bí độtngột, gợi ý tình trạng viêm phúc mạc xảy ra

- Đi ngoài nhiều lần do tình trạng phúc mạc chậu bị kích thích do viêmnhiễm hoặc bị áp xe

Dấu hiệu toàn thân:

- Vẻ mặt nhiễm trùng:môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

- Bênh nhân có thể lơ mơ, thay đổi về tâm thần xảy ra thứ phát trongnhiễm khuẩn máu hay rối loạn điện giải

- Dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim nhanh, huyết áp hạ là dấu hiệu báo động,

có thể gợi ý của nhiễm khuẩn huyết hay giảm thể tích máu

Dấu hiệu thực thể quan trọng:

- Nghe có thể phát hiện tiếng nhu động ruột tăng cao trong tắc ruột hoặckhông có nhu động trong liệt ruột do viêm phúc mạc

- Khám bụng: dấu hiệu phản ứng thành bụng tuy nhiên khu trú

- Khám hậu môn trực tràng:có thể phát hiện lỗ xì rò ở miệng nối thấphoặc phát hiện áp xe chậu

- Rò phân qua ống dẫn lưu hay vết mổ

- Bục vết mổ kèm theo dịch đục hoặc phân chảy ra

Dấu hiệu cận lâm sàng

- Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng

- Huyết sắc tố giảm khi mất máu

- Rối loạn nước điện giải khi nôn nhiều, tiêu chảy

- Xét nghiệm chức năng gan, sẽ có biến đổi khi tình trạng sốc nhiễmkhuẩn, nhiễm độc kéo dài

- Chụp X quang:Có thể thấy bất thường của ruột Xquang cản quang làphương tiện cho hình ảnh chẩn đoán tốt [2]

- Siêu âm: Phát hiện có dịch hay áp xe trong ổ bụng

- CT Scan, có thể phát hiện tụ dịch xung quanh miệng nối, miệng nốiphù nề dày dính xung quanh cũng là hiện tượng đáng nghi cho biến chứng xì

rò Nicksa ở Texas (2006) cho rằng CT scan có kết hợp với bơm thuốc cảnquang đại tràng sẽ cho hình ảnh xì rò rõ nét hơn [41]

- Với các phim chụp X Quang hiện đại như MRI, MSCT sẽ cho hìnhảnh rõ nét hơn để xác định chẩn đoán

1.6.2.2 Điều trị xì rò miệng nối

Nguồn: Trích theo The ASCRS[ Surgery tr-205[23]

Điều trị tại chỗ: hút dịch rò liên tục bằng máy có điều chỉnh hoặc bằngmáy thường Khi không có máy hút bằng bơm tiêm Hút làm cho dịch khôngchảy ra xung quanh lỗ rò, giảm viêm loét tấy đỏ nhiễm khuẩn quanh lỗ rò, nếuhút tốt sau khoảng 5-7 ngày hết rò [2].

Theo P J van Koperen (2009) nghiên cứu đa trung tâm ở nước Đứccho thấy phương pháp hút dịch bằng nội soi đặt ống thông mềm hút dịch liêntục qua lổ rò ở miệng nối trực tràng cho kết quả tốt [43]

Cung cấp năng lượng, đường đạm, vitamin, bồi phụ nước điện giải Làm giảm tình trạng nhiễm khuẩn, kháng sinh phổ rộng

Kịp thời can thiệp ngoại khoa khi cần thiết

Điều trị phẫu thuật xì rò miệng nối:

Theo Lefevre J.H và cộng sự (Pháp): Việc xử trí xì rò miệng nối là một

thách thức khó khăn cho bác sĩ phẫu thật, phải có chiến lược điều trị thích hợpcho mỗi bệnh cảnh khác nhau, hiện chưa có một tiêu chuẩn hướng dẫn xử trí

cụ thể, tất cả còn tuỳ vào kinh nghiệm của từng bác sĩ phẫu thuật [44]

Nguyên tắc của điều trị: Nếu điều trị bảo tồn: hút dịch nâng cao thểtrạng, kháng sinh không hiệu quả phải xử lý đưa ra ngoài như những trườnghợp bụ miệng nối Phẫu thuật thường dùng cho biến chứng xì rò miệng nối làcắt bỏ miệng nối, đem ruột ra ngoài làm HMNT hoặc khâu lại miệng nối làmhậu môn nhân tạo bảo vệ [2], [5]

1.6.3 Viêm phúc mạc hậu phẫu do bục, xì rò miệng nối

Xì rò hay bục miệng nối gây viêm phúc mạc Khi một ổ nhiễm khuẩnxảy ra trong ổ bụng thì lập tức cơ thể có phản ứng tích cực là cô lập và tiêudiệt ổ nhiễm, đây là một hoạt động bao gồm phản ứng tại chỗ và toàn thân (hệthống đáp ứng miễn dịch) gây ra mặt tích cực nhưng đồng thời cũng gây racác phản ứng thái quá có hại cho cơ thể [26]

1.6.3.1 Triệu chứng chẩn đoán viêm phúc mạc

Viêm phúc mạc sau mổ cắt nối ĐTT muộn hơn có thể 5 đến 7 ngày Bêncạnh triệu chứng của bục, xì rò miệng nối đại trực tràng còn có các triệu chứng sau:

Lâm sàng

- Sốt cao, có thể có rối loạn tâm thần lơ mơ mê sảng.Có thể có sốc tụthuyết áp, mạch nhanh

- Rối loạn tiêu hóa: bí trung tiện, bụng chướng đau, đôi khi phân lỏng nhiều

- Dịch qua ống dẫn lưu: Có nhiều dịch tiêu hóa, mùi hôi thối, nước phân

- Bục chỉ thành bụng

- Suy thận: đái ít, vô niệu

- Suy hô hấp: thở nhanh nông

- Công thức máu: thay đổi công thức bạch cầu

- Rối loạn điện giải đồ

- Viêm phúc mạc do xì rò miệng nối đại, trực tràng ở người già có bệnh lýkhác kèm theo có tỉ lệ tử vong cao khoảng 37% Khuyến cáo ở nhóm bệnh nhân

có nguy cơ dễ bị xì rò miệng nối nên có kế hoạch mổ thăm dò ổ bụng [38]

1.6.3.2 Điều trị viêm phúc mạc

Tất cả các trường hợp đều phải mổ lại.Trước mổ làm các xét nghiệmđánh giá lại chức năng các cơ quan để tiên lượng cho cuộc mổ và hồi sức

Hồi sức trước mổ là cần thiết nhưng không nên kéo dài quá

Dùng kháng sinh thích hợp Cung cấp đủ năng lượng

Vào ổ bụng hút sạch hết mủ dịch tiêu hóa, lấy hết giả mạc Rửa sạch ổbụng Kiểm tra chỗ khâu nối.

Nếu bục ở chỗ nối đại tràng và hồi tràng thì đưa hai đầu ra ngoài

Nếu lỗ thủng nhỏ bục chỉ ít, miệng nối tốt có thể chỉ dẫn lưu trên ốngthông và đính vào thành bụng Nếu có viêm phúc mạc không được khâu nối

vì chỗ khâu sẽ bục lại [2]

Đặt dẫn lưu ổ bụng

1.6.3 Một số biến chứng khác tại miệng nối sau thuật đại trực tràng

Biến chứng chảy máu miệng nối:

- Biểu hiện mất máu như: sốt, mạch nhanh, huyết áp hạ

- Đau bụng, bụng chướng mềm

- Đi ngoài phân lẫn máu

- Xét nghiệm: huyết sắc tố giảm

- Siêu âm: dịch ổ bụng

- Điều trị: Nội khoa: bồi phụ khối lượng tuần hoàn bằng máu và các loạidịch thay thế Khi điều trị nội thất bại chuyển phẫu thuật cầm máu

Biến chứng hẹp miệng nối: chẩn đoán chủ yếu bằng nội soi đại tràng.

1.6.4 Dự phòng biến chứng sau thuật đại, trực tràng

Đây là vấn đề mà các bác sĩ ngoại khoa quan tâm hàng đầu, làm sao cóthể an tâm chắc chắn rằng sẽ không có biến chứng xảy ra sau khi phẫu thuật ởđại, trực tràng

Qua nghiên cứu các tác giả thấy một số nguyên nhân có thể gây biếnchứng MNĐTT là:

- Thiếu máu nuôi dưỡng ở miệng nối: đặc điểm của đại trực tràng làmạch máu nuôi dưỡng không tốt, vì các mạch máu nuôi dưỡng đại, trực tràngđều là những nhánh tận và tiếp nối rất ít với nhau trong lòng đại tràng Đểđảm bảo miệng nối tốt cần kiểm tra động mạch đầu đại tràng có bầm dậpkhông, mỏm cắt có hồng hào không, diện cắt có chảy máu không Chỉ tiếnhành nối khi miệng nối đủ máu nuôi dưỡng

- Miệng nối bị căng: miệng nối bị căng sẽ kéo hai đầu miệng nối ra

xa và làm bục chỉ khâu nối Để miệng nối không căng cần giải phóng haiđầu đại tràng thật tốt, sau khi nối xong phải cố định hai đầu ĐT vào phúcmạc thành bụng

- Nhiễm khuẩn miệng nối: cần làm tốt công tác tiền phẫu (làm sạchruột, chế độ ăn, kháng sinh…)

- Kiểm tra miệng nối sau khi nối xong nên xem miệng nối phải hồnghào máu nuôi cung cấp đầy đủ, thử miệng nối có hẹp không bằng ngón tayhoặc dẫn hồi xuống qua miệng nối

- Mở thông ruột phía trên miệng nối để giảm áp miệng nối.Tuy nhiênqua nghiên cứu phương pháp này không còn được áp dụng rộng rãi vì cónhiều biến chứng của HMNT nên phải cân nhắc thực hiện khi cần thiết

Theo Rondelli F và cộng sự (2010) [45]: dùng ống thông hỗng tràng cảitiến để đặt dẫn lưu hồi tràng sau khi cắt nối thấp ở trực tràng, ống dẫn lưuđược bơm bóng đầy 10ml, sẽ làm xẹp sau 8 ngày và rút sau 11 ngày, khôngcần phải đóng lại lỗ dẫn lưu Các phẫu thuật viên Nhật Bản thường mổ thônghồi tràng nếu có MNĐTT giảm thấp nguy cơ bục

Đặt ống thông trực tràng sau phẫu thuật cắt nối thấp để giải áp và dẫnlưu dịch trong lồng ruột nhằm bảo vệ miệng nối thấp, tuy nhiên biện pháp nàychưa được đồng thuận cao

Cuối cùng là việc đào tạo chuyên khoa sâu bác sĩ ngoại khoa tiêuhóa.Vấn đề chẩn đoán đúng và kỹ thuật tốt trong phẫu thuật ống tiêu hóamang lại tính an toàn cao nhất cho bệnh nhân, giải quyết nguyên nhân hàngđầu gây ra biến chứng Chính vì vậy ở các nước Châu Âu từ lâu rất xem trọngviệc đào tạo chuyên khoa sâu cho bác sĩ với mục đích này

1.7 Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới về biến chứng miệng nối trong phẫu thuật đại, trực tràng

Những năm gần đây đã có nhiều tiến bộ trong phẫu thuật ống tiêu hoánhư sự hỗ trợ của các phương tiện như máy cắt nối ruột, mổ nội soi, cũng nhưtrình độ tay nghề của bác sĩ phẫu thuật được nâng cao, nắm rõ nguyên tắckhâu nối ruột, thời gian mổ rút ngắn hơn, chiến lược điều trị tốt hơn đã làmgiảm thiểu tối đa sang chấn cho bệnh nhân Tuy nhiên tỉ lệ xảy ra biến chứngvẫn còn cao kể cả ở những bệnh viện chuyên sâu tuyến cuối

1.7.1 Nghiên cứu trên thế giới

Năm 1996, Moore J.W và cộng sự [46] nghiên cứu hiệu quả của sử dụngghim đơn và ghimđôi trong phẫu thuật ung thư ĐTT, kết quả việc sử dụng ghimđôi an toàn hơn so với sử dụng ghim đơn, hạn chế tỷ lệ xì rò và hẹp miệng nối

Giai đoạn 1996 - 2004, Law WL và cộng sự [47] tiến hành nghiên cứutrên 1.580 bệnh nhân đã phẫu thuật bệnh ung thư ĐTT ở Queen MaryHospital, Hồng Kông, Trung Quốc, trong đó có 904 người ở độ tuổi trungbình là 70, thống kê tỉ lệ xì rò 6.6% Sau điều trị xì rò có 56.9% sống đượctrên 5 năm tỷ lệ này có liên quan đến sự tái phát của ung thư

Năm 2007, theo Pronio A và cộng sự [48] tại Ý, phân tích một loạt liêntiếp của 1.290 bệnh nhân trải qua phẫu thuật đại, trực tràng mở giai đoạn1970-2004, tỉ lệ xì là 4.8%, đồng thời ghi nhận khâu nối càng thấp thì tỉ lệ xìcàng cao Cùng năm này theo Neil Hyman và cộng sự [49] ở Đại họcVermont, Burlington ở nước Anh, hồi cứu trong 10 năm từ 1994 đến 2004 có33/1223 bị xì rò miệng nối chiếm tỉ lệ 2.7%, trong đó 15 bệnh nhân phải mổlại và 18 bệnh nhân điều trị bảo tồn

Năm 2012, Bakker I.S và cộng sự [50] tiến hành nghiên cứu sử dụngghim nối có chất sinh học cho thấy có hiệu quả trong việc hạn chế biến chứng

rò miệng nối ĐTT