NGHIÊN cứu kết QUẢ điều TRỊ các BIẾN CHỨNG MIỆNG nối SAU PHẪU THUẬT đại TRỰC TRÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH KHẮC TRƯỜNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG MIỆNG NỐI SAU PHẪU THUẬT ĐẠI TRỰC TRÀNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH KHẮC TRƯỜNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG MIỆNG NỐI SAU PHẪU THUẬT ĐẠI TRỰC TRÀNG Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Đức Chính HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý ĐTT 1.1.1 Giải phẫu 1.1.2 Sinh lý 1.2 Các bệnh lý ngoại khoa ĐTT 1.2.1 Bệnh lý ác tính 6 1.2.2 Một số bệnh lý ngoại khoa khác ĐTT 11 1.2.3 Một số bệnh lý khác có liên quan đến phẫu thuật ĐTT 1.3 Một số kỹ thuật khâu nối đại, trực tràng 16 17 1.3.1 Khâu nối tay 17 1.3.2 Khâu nối máy 18 1.4 Cơ sở sinh lý liền sẹo ống tiêu hóa 19 1.4.1 Giai đoạn thứ 19 1.4.2 Giai đoạn thứ hai 19 1.5 Các yếu tố liên quan tới lành miệng nối ống tiêu hóa 20 1.5.1 Các yếu tố bệnh nhân 20 1.5.2 Yếu tố chỗ 20 1.5.3 Yếu tố bác sĩ phẫu thuật 20 1.6 Các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật ĐTT 1.6.1 Bục miệng nối 22 22 1.6.2 Xì, rò miệng nối ĐTT 23 1.6.3 Viêm phúc mạc hậu phẫu bục, xì rò miệng nối 26 1.6.3 Một số biến chứng khác miệng nối sau thuật đại trực tràng 28 1.6.4 Dự phòng biến chứng sau thuật đại, trực tràng 28 1.7 Tình hình nghiên cứu nước giới biến chứng miệng nối phẫu thuật đại, trực tràng 30 1.7.1 Nghiên cứu giới 30 1.7.2 Nghiên cứu nước 31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.1.3 Cỡ mẫu34 2.2 Phương pháp nghiên cứu35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.3 Phương pháp tiến hành 35 35 2.3 Thu thập xử lý số liệu 40 2.3.1 Thu thập số liệu 40 2.3.2 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 44 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 3.2 Bệnh lý lần phẫu thuật trước 49 3.3 Biến chứng miệng nối ĐTT 53 3.4 Phương pháp điều trị biến chứng 45 57 3.5 Thời gian điều trị 66 3.6 Kết điều trị 67 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 70 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 70 4.1.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 70 4.1.2 Bệnh lý lần phẫu thuật trước 72 4.1.3 Biến chứng miệng nối đại trực tràng 74 4.2 Phương pháp điều trị biến chứng miệng nối 79 4.2.1 Phương pháp điều trị số yếu tố liên quan 4.2.2 Thuốc sử dụng điều trị 4.2.3 Thời gian điều trị 79 82 84 4.2.4 Kết phân tích số yếu tố liên quan 85 KẾT LUẬN 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Phần viết tắt ASA Phần viết đầy đủ American Society of Anesthesiologists (Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ) BN Bệnh nhân CT-scan Computed tomography scaner (chụp cắt lớp vi tính) DDTT Dạ dày, tá tràng ĐT Đại tràng ĐTĐ Đái tháo đường ĐTT Đại trực tràng HMNT Hậu môn nhân tạo LAR Low anterior resection (cắt trước thấp) MNĐTT Miệng nối đại trực tràng MRI Magnetic resonance imaging ( cộng hưởng từ) PET-Scan Positron emission tomography scanner (cắt lớp phát xạ) THA Tăng huyết áp TNM Tumor, Node, Metastasis (Khối u, Hạch, Di căn) VPM Viêm phúc mạc XQ X-quang WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Yếu tố chỗ toàn thân ảnh hưởng đến MNĐTT 21 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 45 Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp bệnh nhân 46 Bảng 3.3 Chỉ số BMI .47 Bảng 3.4 Bệnh lý kết hợp 48 Bảng 3.5 Tiền sử phẫu thuật bệnh lý ổ bụng 49 Bảng 3.6 Bệnh lý ĐTT liên quan đến lần phẫu thuật trước 49 Bảng 3.7 Hình thứccủa lần phẫu thuật trước 50 Bảng 3.8 Đặc điểm số ASA trước mổ lần phẫu thuật trước 50 Bảng 3.9 Phương pháp mổ lần phẫu thuật trước 51 Bảng 3.10 Kỹ thuật cắt ĐTT lần phẫu thuật trước 51 Bảng 3.11 Đặc điểm khâu nối lần phẫu thuật trước 52 Bảng 3.12 Thời gian từ lần mổ trước đến xuất biến chứng 53 Bảng 3.13 Triệu chứng lâm sàng 54 Bảng 3.14 Đặc điểm xét nghiệm 55 Bảng 3.15 Đặc điểm thiếu máu .56 Bảng 3.16 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh 56 Bảng 3.17 Liên quan nhóm tuổi với điều trị biến chứng MNĐTT .57 Bảng 3.18 Liên quan giới với điều trị biến chứng MNĐTT 58 Bảng 3.19 Liên quan bệnh lý trước mổ với phương pháp điều trị biến chứng MNĐTT 58 Bảng 3.20 Liên quan tiền sử phẫu thuật ổ bụng với phương pháp điều trị biến chứng MNĐTT 59 Bảng 3.21 Đặc điểm dẫn lưu MN điều trị bảo tồn 59 Bảng 3.22 Hồi sức trước mổ với nhóm bệnh nhân phẫu thuật 60 Bảng 3.23 Khoảng thời gian lần mổ 60 Bảng 3.24.Các loại phẫu thuật xử trí biến chứng MNĐTT 61 Bảng 3.25 Loại sử dụng xử trí biến chứng MNĐTT .62 Bảng 3.26 Tình trạng ổ bụng lúc mổ 62 Bảng 3.27 Thuốc kháng sinh sử dụng 63 Bảng 3.28 Cách sử dụng phối hợp kháng sinh 64 Bảng 3.29 Mối liên quan sử dụng thuốc kháng sinh với số lượng bạch cầu 65 Bảng 3.30 Các chế phẩm máu sử dụng 65 Bảng 3.31 Liên quan mức độ đau loại thuốc giảm đau sử dụng 66 Bảng 3.32 Thời gian nằm viện 66 Bảng 3.33 Thời gian nằm viện sau can thiệp phẫu thuật .67 Bảng 3.34 Liên quan kết điều trị biến chứng miệng nối 68 Bảng 3.35 Liên quan kết điều trị phương pháp điều trị .68 Bảng 3.36 Liên quan kết điều trị số khối thể 69 Bảng 4.1 Kết điều trị 86 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới bệnh nhân nghiên cứu 46 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân biến chứng MNĐTT theo năm 47 Biểu đồ 3.3 Phân loại nhóm máu 48 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm kĩ thuật khâu nối lần phẫu thuật trước 52 Biểu đồ 3.5 Phân loại biến chứng MNĐTT 53 Biểu đồ 3.6 Phương pháp điều trị biến chứng miệng nối ĐTT .57 Biểu đồ 3.7 Kỹ thuật khâu nối xử trí biến chứng MNĐTT 61 Biểu đồ 3.8 Thuốc sử dụng điều trị biến chứng miệng nối ĐTT 63 Biểu đồ 3.9 Kết điều trị biến chứng MNĐTT 67 DANH MỤC HÌNH VẼ HÌNH 1.1 HÌNH ĐẠI, TRỰC TRÀNG HÌNH 1.2 CẤU TRÚC CỦA ĐT HÌNH 1.3 BẢN ĐỒ THẾ GIỚI VỀ MỨC ĐỘ TỬ VONG CỦA UNG THƯ ĐTT .6 HÌNH 1.4 MỐC PHẪU THUẬT CẮT ĐT HÌNH 1.5 PT TT NỐI MÁY HÌNH 1.6 PT J POUGH .9 HÌNH 1.7 UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 10 HÌNH 1.8 UNG THƯ TRỰC TRÀNG 11 HÌNH 1.9 XOẮN MANH TRÀNG 12 HÌNH 1.10 XOẮN ĐT SIGMA 12 HÌNH 1.11 VIÊM LOÉT ĐT .13 HÌNH 1.12 ĐA POLÍP TUYẾN GIA ĐÌNH 15 HÌNH 1.13 POLÍP ĐT 15 HÌNH 1.14 LAO ĐT DẠNG PHÌ ĐẠI .16 HÌNH 1.15 LAO ĐT DẠNG LOÉT 16 HÌNH 1.17 CÁC MŨI KHÂU 17 HÌNH 1.18 KHÂU HAI LỚP 18 HÌNH 1.19 KHÂU NỐI MÁY TRONG PHẪU THUẬT CẮT NỐI THẤP 18 HÌNH 1.20 KHÂU NỐI BẰNG MÁY .19 HÌNH 1.21 XQ ĐƯỜNG RÒ .25 HÌNH 1.22 ÁP XE HỐ CHẬU PHẢI/XÌ MIỆNG NỐI HỒI-ĐẠI TRÀNG 25 82 lâm sàng Thời gian hai lần mổ khác nghiên cứu có lẽ cách lựa chọn bệnh nhân thời điểm nghiên cứu khác Các loại phẫu thuật xử lý biến chứng miệng nối ĐTT theo bảng 3.24 Phương pháp sử dụng cắt nối lại miệng nối 8/15 (53.4%), cắt nối lại miệng nối làm HMNT bảo vệ 3/15 (20%), nạo đường rò mở ngỏ dẫn lưu 2/15 (13.3%), khâu rò 2/15 (13.3%).Trong bệnh nhân có áp xe khoang sau phúc mạc thắt lưng trái mổ kết hợp với cắt nối lại miệng nối bệnh nhân áp xe hậu môn mổ kết hợp nạo đường rò mở ngỏ dẫn lưu Phân tích theo biểu đồ 3.7 kỹ thuật khâu nhiều sử dụng khâu hai lớp 40% Sử dụng nhiều khâu lớp có ưu điểm kín miệng nối Điều trị phẫu thuật bục, xì rò miệng nối bắt buộc phải làm ổ nhiễm khuẩn, dẫn lưu tốt, nên làm HMNT dể bảo vệ miệng nối Lựa chọn phẫu thuật đơn giản, hạn chế tối đa kéo dài mổ, kết hợp điều trị nội khoa tích cực tỷ lệ thành cơng cao Phân tích bảng 2.26 cho thấy 15 bệnh nhân mổ tình trạng ổ bụng hay gặp dính 66.7%, viêm phúc mạc khu trú 13.3% hai bệnh nhân có rò khoang sau phúc mạc gây áp xe khoang sau phúc mạc gây áp xe thắt lưng chậu, viêm phúc mạc toàn thể 6.7% bệnh nhân có bục miệng nối, dịch tiêu hóa, phân vào ổ bụng gây viêm phúc mạc phải mổ cấp cứu 4.2.2 Thuốc sử dụng điều trị 91.4% có sử dụng kháng sinh, 91.4% có sử dụng chế phẩm dinh dưỡng, 28.6% sử dụng máu chế phẩm máu, 57.1% có sử dụng thuốc giảm đau * Kháng sinh (phân tích theo bảng 3.27, bảng 3.28, bảng 3.29, biểu đồ 3.8) Hai nhóm kháng sinh sử dụng nhiều là: Nhóm Imidazole 71.1% nhóm Cepholosphorin 82.2% Cepholosphorin hệ 11.4%, Cepholosphorin hệ 51.4%, Cepholosphorin hệ 20.0% 83 Phương pháp phối hợp kháng sinh thường sử dụng là: Cepholosphorin hệ 3+ Imidazole± Các nhóm khác = 45.7% Cepholosphorin hệ 4+ Các nhóm khác = 20.0% Chỉ dùng loại kháng sinh 11.4%, không sử dụng kháng sinh 8.6% Chúng nhận thấy việc sử dụng kháng sinh phổ biến, lựa chọn kháng sinh dựa vào kinh nghiệm chủ yếu có bệnh nhân làm kháng sinh đồ Khơng thấy khác biệt tăng số lượng bạch cầu với việc sử dụng kháng sinh (p>0.05) Trong trình sử dụng có bệnh nhân có phản ứng dị ứng kháng sinh, biểu phản ứng dị ứng mức độ nhẹ đau bụng, rối loạn tiêu hóa mẩn ngứa Sử dụng kháng sinh bệnh nhân có triệu chứng nhiễm khuẩn sử dụng với mục đích dự phòng Cơng bốmới tác giả Parthasarathy M năm 2017 17518 bệnh nhân Mỹ phẫu thuật cắt ĐTT kết sử dụng kháng sinh dự phòng đường tiêm kết hợp đường uống làm giảm đáng kể nguy biến chứng rò miệng nối ĐTT [3] Năm 2009 tác giả Delalla F đưa kết nên sử dụng nhóm kháng sinh chống vi khuẩn kị khí hiếu khí kết hợp, hiệu nhóm carbapenem tốt nhóm cephalosporin [78] * Dinh dưỡng phân tích theo biểu đồ 3.8 Cung cấp dinh dưỡng chìa khố điều trị rò đường tiêu hóa hầu hết bệnh nhân suy dinh dưỡng nhiễm khuẩn đặc biệt nhiễm khuẩn đường tiêu hóa khơng dược cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng Mặt khác, 80% hoạt động dị hố mắc bệnh nặng có rò tiêu hóa Có 91.43% bệnh nhân nhóm nghiên cứu có sử dụng chế phẩm dinh dưỡng Chế phẩm dinh dưỡng hay sử dụng là: Glucose 10%, Aminoplasma, Lypovenous, Nutriplexferi Các chế phẩm dinh dưỡng có nhiều ưu việt cung cấp đủ lượng cho bệnh nhân, có tính tốn riêng cho bệnh nhân đái tháo đường 84 * Máu chế phẩm máu máu phân tích theo bảng 3.30 Sử dụng nhiều Albumin 27/35 (77.1%), hồng cầu khối, máu toàn phần 4/35 (11.4%), huyết tương tươi 2/35 (5.7%) Nghiên cứu tác giả Suding P năm 2008 cho thấy vai trò quan trọng Albumin việc ảnh hưởng đến biến chứng miệng nối ĐTT [74] Chỉ định truyền máu chế phẩm máu đặt bệnh nhân có biểu thiếu máu nặng, suy kiệt thiếu protid máu, bệnh nhân có cung lượng rò nhiều dịch tiêu hóa nhiều cần bù đắp lượng cần thiết Máu chế phẩm máu có tác dụng quan trọng cung cấp dinh dưỡng, vật liệu cho hàn gắn tổn thương trogn biến chứng miệng nối ĐTT * Thuốc giảm đau phân tích theo bảng 3.31 Không sử dụng thuốc giảm đau 42.9% nằm bệnh nhân không đau đau mức độ nhẹ Sử dụng thuốc giảm đau bậc 34.5%: đau mức độ nhẹ 2.9%; đau mức độ trung bình chủ yếu 31.4% Sử dụng thuốc giảm đau bậc 2,3 22.9% cho bệnh nhân đau mức độ nặng Sử dụng thuốc giảm đau theo bậc cho mức độ đau khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0.05) Thời gian nằm viện nhóm cắt nối làm lại miệng nối lâu 14±8 ngày cắt nối lại miệng nối làm HMNT miệng nối 8±3 ngày Khâu rò 8±1 ngày.Nạo đường rò mở ngỏ dẫn lưu ngắn 4±3 ngày Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05) 4.2.4 Kết phân tích số yếu tố liên quan Phân tích theo bảng 3.34, bảng 3.35, bảng 3.36, biểu đồ 3.9 Kết điều trị tốt 31 bệnh nhân 88.6%, trung bình bệnh nhân 8.6%, xấu bệnh nhân 2,9% Như với việc khám xét tỷ mỉ, nắm bắt triệu chứng kịp thời lựa chon phương pháp điều trị phù hợp đem lại kết điều trị tốt cao 88.6% Có 8.6% kết trung bình nằm nhóm rò mà chưa liền hẳn lỗ rò, bệnh nhân lớn tuổi ≥67 tuổi, nằm nhóm xì rò miệng nối chảy dịch tiêu hóa vết mổ thành bụng, có nhiều rối loạn khac kèm theo như: tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ, thiếu máu dinh dưỡng, rối loạn nước điện giải Điều trị nội khoa điều trị tích cực nhiên vết rò thành bụng chưa liền hẳn Điều đặt ý điều trị cho bệnh nhân già yếu nhiều biến chứng kèm cần thận trọng Bệnh nhân có kết điều trị xấu xin bệnh nhân nặng già yếu, phẫu thuật nhiều lần kèm theo ung thư dày di ổ bụng, thể trạng suy kiệt Theo loại biến chứng: có bệnh nhân kết điều trị xấu nhóm bục miệng nối bệnh nhân kết diều trị trung bình nhóm xì rò miệng nối Khơng có bệnh nhân có kết điều trị xấu trung bình nhóm xì rò + hẹp áp xe miệng nối Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05) 86 Bệnh nhân có kết điều trị xấu nằm nhóm thiếu cân nặng, hai bệnh nhân có kết điều trị trung bình nằm nhóm thiếu cân, nhóm cân nặng bình thường Kết nhấn mạnh phải ý đến tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân điều trị Bảng 4.1 Kết điều trị Biến chứng MN ĐTT giới Quốc gia Số bệnh nhân Tử vong(%) Anh [79] 24 (1978-1992) 12.5 Anh [80] 31 (1991-1995) 10.0 Đức [81] 29 (1975-1999) 24.1 Phần Lan [82] 38 (1997) 23.7 Thụy Sỹ [33] 811 (2002-2006) 12.9 Biến chứng MN ĐTT nước Nguyễn Bá Hùng Bệnh viện Bình Dân [64] Nguyễn Văn Hải Bệnh viện nhân dân Gia Định [65] Chúng 44 (2008-2010) 11.4 11(2009-2013) 0.0 35 (2012-2016) 2.9 KẾT LUẬN 87 Qua nghiêncứu 35 bệnh nhân có biến chứng miệng nối ĐTT bệnh viện Việt Đức từ năm 2012-2016 chúng tơi có số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng miệng nối sau phẫu thuật ĐTT : Đặc điểm lâm sàng : - Tuổi trung bình 51.6±16.5 tuổi, tỷ lệ nam/nữ 4/1 Mổ phiên chiếm 82.9%, mổ cấp cứu 17.1% Chỉ số ASA chiếm 48.6%, ASA chiếm 42.9% - Nguyên nhân phẫu thuật: Bệnh lý ung thư chiếm đa số 48.6%, chấn thương 11.4%, thủng túi thừa 8.6% Bệnh lý khác 31.4% - Biến chứng hay gặp xì rò miệng nối 91.3%, bục miệng nối, ápxe miệng nối hẹp miệng nốicùng có tỷ lệ 2.9% Rò nhiều tạivết mổ 74.3%, rò chân dẫn lưu 14.3%, rò vị trí khác (vào ổ bụng, khoang sau phúc mạc.) 11.4% - Thời gian xuất : 10 ngày sau mổ 17.1%, từ ngày 10 đến tháng 40%, sau thánglà 42.9% - Kỹ thuật gặp nhiều sau đóng HMNT 34.3%; cắt ĐT (phải, trái, ngang) có tỷ lệ 14.3%; Căt nối thấp tỷ lệ 8.6% - Biểu lâm sàng chính: đau bụng 68.6%, nhiễm khuẩn vết mổ 60.0%, sốt 28.6%, bí trung đại tiện 17.1%, cảm ứng phúc mạc 20%, toác vết mổ 5.7% Đặc điểm cận lâm sàng: - Bạch cầu tăng 42.9%, tăng bạch cầu đa nhân trung tính 48.6%; hồng cầu thấp 22,9%, Hemoglobin thấp 91.5% - Sinh hóa máu : Albumin < 35g/l 40%, Na+< 133 mmol/l 17.1%, K+4g/l 68.6% 88 - 31.4% phát bục rò chụp CLVT, 14.3% hình ảnh siêu âm có dịch ổ bụng, 11.4% chụp thấy rò thuốc Kết điều trị biến chứng miệng nối sau phẫu thuật ĐTT - Điều trị bảo tồn 57.1%, phẫu thuật lại 42.9% - Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật nhiều lần nguy cao mổ lại - Nhóm điều trị bảo tồn: Tiền sử phẫu thuật lần 25.7%, tiền sử phẫu thuật lần 28.6%, nhiên phẫu thuật ≥3bảo tồn 2.9% - Nhóm điều trị phẫu thuật : + Tiền sử phẫu thuật lần 2.9%, tiền sử phẫu thuật lần 25.7%, nhiên phẫu thuật ổ bụng ≥3 chiếm 14.3% (p