LA20 035 nghiên cứu kết quả điều trị u trung thất nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH QUANG KHÁNH NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH QUANG KHÁNH NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Hoài Nam TS Phạm Minh Ánh Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận án trung thực chưa công bố công trình Tác giả Huỳnh Quang Khánh MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục ký hiệu Bảng đối chiếu Anh - Việt Danh mục bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học phân chia trung thất 1.2 Nguyên nhân phân loại số u trung thất 1.3 Đặc điểm số u trung thất nguyên phát thường gặp 12 1.4 Chẩn đoán u trung thất 18 1.5 Điều trị ngoại khoa u trung thất 24 1.6 Tình hình nghiên cứu PTNS lồng ngực điều trị u trung thất 33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.2 Phương pháp nghiên cứu 43 2.3 Cách xử lý bệnh nhân không tái khám 53 2.4 Biến số phân tích 53 2.5 Xác định biến số 53 2.6 Thu thập xử lý số liệu 59 2.7 Vai trò người nghiên cứu 60 2.8 Vấn đề y đức nghiên cứu 61 2.9 Đánh giá phương pháp nghiên cứu 62 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 65 3.2 Kết phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất 76 3.3 Các yếu tố liên quan đến kết sớm mổ nội soi 83 3.4 Mổ nội soi u tuyến ức không nhược 91 Chương 4: BÀN LUẬN 96 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 96 4.2 Kết phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất 104 4.3 Các yếu tố CT ngực liên quan đến kết sớm mổ nội soi điều trị u trung thất nguyên phát 114 4.4 Mổ nội soi điều trị u tuyến ức không nhược 124 KẾT LUẬN 132 KIẾN NGHỊ 135 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân DLMP Dẫn lưu khoang màng phổi GĐ Giai đoạn KS Khảo sát KTC Khoảng tin cậy N Số trường hợp N/C Nghiên cứu NS Nội soi PP Phương pháp TG Thời gian TB Tế bào TD Theo dõi TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh TT Trung thất XQ X quang BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT MVV Forced Expiratory Volume in Thể tích khí thở gắng sức 1st Second FEV1 giây Maximum Voluntary Thông khí tự ý tối đa Ventilation VC Vital Capacity Dung tích sống ASA American Society of Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Anesthesiologist Kỳ CCI Charson Comorbidity Index Chỉ số bệnh kèm theo VTS Video Thoracoscopic Surgery Phẫu thuật nội soi lồng ngực hoàn toàn Video-Assisted Thoracic Phẫu thuật nội soi lồng ngực Surgery có hỗ trợ VAS Visual Analog Score Thang điểm đau HU Hounsfield Unit Đơn vị Hounsfield CT Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán MRI Magnetic R Magnetic Chụp cộng hưởng từ VATS Resonance Imaging PET Digital Subtraction Chụp mạch máu kỹ thuật số Angiography DSA xóa Positron Emission Chụp cắt lớp phát xạ Tomography FNA Fine Needle Aspiration Chọc hút kim nhỏ DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại theo mô học 10 Bảng 1.2 Liên quan vị trí u với tính chất lành-ác 11 Bảng 3.1 Tuổi, giới, địa nhóm mổ nội soi mổ mở 66 Bảng 3.2 Các đặc điểm chung nhóm nghiên cứu lâm sàng 67 Bảng 3.3 Các đặc điểm u trung thất X quang ngực 68 Bảng 3.4 Các đặc điểm u trung thất CT ngực 69 Bảng 3.5 Đặc điểm kích thước u nhóm nghiên cứu 71 Bảng 3.6 Đặc điểm số xét nghiệm cận lâm sàng khác 72 Bảng 3.7 Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ 75 Bảng 3.8 Thời gian mổ lượng máu 76 Bảng 3.9 Thời gian hậu phẫu đau sau mổ 77 Bảng 3.10 Kết biến chứng sớm nhóm mổ nội soi 78 Bảng 3.11 Kết theo dõi xa nhóm mổ nội soi 79 Bảng 3.12 Đối chiếu đặc điểm sau mổ 80 Bảng 3.13 Đối chiếu biến chứng, kết sớm mổ nội soi mổ mở 81 Bảng 3.14 Đối chiếu kết xa mổ nội soi với mổ mở 82 Bảng 3.15 Liên quan nhóm kích thước u kết sớm 83 Bảng 3.16 Liên quan loại u với kết mổ nội soi 84 Bảng 3.17 Liên quan vị trí u với kết mổ nội soi 85 Bảng 3.18 Liên quan tăng tỷ trọng u với kết mổ nội soi 86 Bảng 3.19 Liên quan tính chất u với kết mổ nội soi 88 Bảng 3.20 Liên quan chèn ép tổ chức xung quanh với kết mổ nội soi 89 Bảng 3.21 Liên quan tình trạng u vôi hóa với kết mổ nội soi 90 Bảng 3.22 Đặc điểm giải phẫu bệnh u liên quan tuyến ức 91 Bảng 3.23 Phân loại mô học u tuyến ức theo WHO 92 Bảng 3.24 Phân loại theo Masaoka 92 Bảng 3.25 Liên quan mô bệnh học giai đoạn bệnh 93 Bảng 3.26 Đối chiếu kết trong, sau mổ hai nhóm u tuyến ức 94 Bảng 3.27 Đối chiếu kết hai nhóm u tuyến ức 95 Bảng 4.1 Đối chiếu thời gian mổ với tác giả khác 105 Bảng 4.2 Đối chiếu kích thước u với tác giả khác 115 Bảng 4.3 Đặc điểm nghiên cứu Chang C 119 Bảng 4.4 Đối chiếu phân loại Masaoka với tác giả khác 126 Bảng 4.5 Đối chiếu kích thước u tuyến ức với tác giả khác 126 DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi 65 Biểu đồ 3.2 Giới 66 Biểu đồ 3.3 Phân bố kích thước u 70 Biểu đồ 3.4 Liên quan kích thước u hai nhóm 71 Biểu đồ 3.5 Các phương pháp mổ 74 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tóm lược bước tiến hành nghiên cứu 64 Phụ lục 2: Bảng nhóm tuổi (Age Score): ≤ 40 tuổi: điểm 41-50 tuổi: điểm 51-60 tuổi: điểm 61-70 tuổi: điểm >70 tuổi: điểm Phụ lục bảng 3: Bảng ASA (American Society of Anesthesiologist Score: Điểm số hiệp hội nhà gây mê Mỹ) ASA 1: Tình trạng sức khỏe tốt ASA 2: Có bệnh kèm theo không ảnh hưởng sinh hoạt bệnh nhân ASA 3: Có bệnh kèm theo có ảnh hưởng đến sinh hoạt bệnh nhân ASA 4: Có bệnh nặng kèm theo đe dọa đến tính mạng ASA 5: Tình trạng bệnh nhân nặng, hấp hối khó có khả sống 24 dù có mổ hay không Phụ lục bảng 4: Bảng giải phẫu bệnh * U thần kinh U sợi thần kinh Neurilemoma Sarcom thần kinh U hạch thần kinh U nguyên bào thần kinh U hóa thụ thể U giả hạch thần kinh * U tuyến ức Lành: U tuyến ức mỡ Ung thư biểu mô tuyến ức U tuyến ức ác tính, phân giai đoạn theo Masaoka GĐ I: Hoàn toàn vỏ không xâm lấn vỏ GĐ II: Xâm lấn đại thể vào tổ chức mỡ xung quanh màng phổi trung thất, xâm lấn vỏ vi thể GĐ III: Xâm lấn đại thể vào quan lân cận (màng tim, mạch máu lớn, phổi) GĐ IVa: Lan tràn gieo rắc màng phổi, màng tim GĐ IVb: Di theo đường bạch huyết đường máu * U lymphô Hodgkin U nguyên bào lymphô U lymphô tế bào lớn * U tế bào mầm U quái Lành: Đã trưởng thành, nang bọc bì Ác: Chưa trưởng thành U tinh bào U không tinh bào Thuộc phôi bào Ung thư thai Thuộc nội phôi bì * Ung thư nguyên phát trung thất * U trung mô U sợi / Sarcôm sợi U mỡ / Sarcôm mỡ U trơn / Sarcôm trơn Sarcôm vân U hạt vàng U nhầy U trung mạc U máu U nội mạc mạch máu U tế bào quanh mạch máu U bạch mạch U trơn bạch mạch U tế bào quanh bạch mạch * U tế bào nội tiết Bướu giáp thòng lồng ngực U tuyến cận giáp/ Ung thư cận giáp U carcinoid * Nang Nang phế quản Nang màng tim Nang đường tiêu hóa Nang tuyến ức Nang ống ngực Nang không đặc hiệu Loạn sản tế bào khổng lồ hạch lymphô Bệnh Castleman’s * U sụn * U hệ tạo máu tủy Phụ lục bảng 5: Các biến số nghiên cứu cần thu thập Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập Thứ tự Qua câu hỏi bệnh án nghiên cứu ≤ 40 Qua câu hỏi 41 – 50 Nhóm tuổi Liên tục Tính theo năm dương lịch Năm trừ năm sinh Tuổi bệnh án nghiên cứu 51 – 60 61 – 70 > 70 Lý khám Danh định bệnh bệnh án nghiên cứu Tỉnh Qua câu hỏi bệnh án nghiên cứu Tình cờ khám sức khỏe Qua câu hỏi bệnh án Đau ngực Danh định Qua câu hỏi TP HCM Địa Danh định Nữ Nam Giới nghiên cứu Ho Khó thở Khàn tiếng Triệu chứng Danh định Qua câu hỏi bệnh án Đau ngực lâm sàng Không triệu chứng nghiên cứu Ho Khó thở Khàn tiếng Triệu chứng khác Tiền sử bệnh Danh định Khỏe mạnh Qua câu hỏi bệnh án Bệnh tim mạch nghiên cứu Bệnh hô hấp Bệnh tiểu đường Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập Có mổ trước Bệnh khác Vị trí u X Danh định Bình thường X quang ngực U lệch phải quang ngực U lệch trái Trung thất rộng Vị trí u CT Danh định TT trước ngực TT CT ngực TT sau Kích thước u Liên tục Tính Cm CT ngực Nhóm kích Danh định U ≤ 3cm CT ngực thước < U ≤ 6cm < U ≤ 9cm U > 9cm Loại u CT Danh định Dạng nang CT ngực Dạng đặc Dạng hỗn hợp Đặc tính u Danh định Có vỏ, giới hạn rõ CT ngực Xâm lấn vỏ bao Xâm lấn mô xung quanh Liên quan u với Danh định Không xâm lấn, chèn ép tổ chức xung Chèn ép xung quanh quanh CT Xâm lấn tổ chức xung CT ngực quanh Tăng tỷ trọng Danh định Không tăng tỷ trọng CT sau Tăng tỷ trọng tiêm thuốc cản Tăng tỷ trọng vừa quang Tăng tỷ trọng mạnh CT ngực Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập FEV1, MVV Liên tục Trị số đo dược Qua kết đo Chức hô Danh định Bình thường Qua kết đo Hạn chế nhẹ hấp Hạn chế trung bình Hạn chế nặng Tắc nghẽn nhẹ Tắc nghẽn trung bình Tắc nghẽn nặng CCI Liên tục Bảng điểm 1, 2, 3, Lâm sàng, CLS ASA Liên tục Bảng điểm từ 1-5 Lâm sàng, CLS MRI Nhị phân Không Qua bệnh án nghiên Có cứu Không Qua bệnh án nghiên Có cứu Không Qua bệnh án nghiên Có cứu Không Qua bệnh án nghiên Có cứu Nang Qua kết mô học U tuyến ức trả từ khoa giải U tế bào mầm phẫu bệnh DSA Nội soi phế Nhị phân Nhị phân quản FNA Kết GPB Nhị phân Danh định U thần kinh U Lymphôm U trung mô U tế bào nội tiết Ung thư trung thất nguyên phát U tế bào sụn Tên biến số Phân loại Cách thu thập Giai đoạn I Qua bệnh án nghiên Masaoka Giai đoạn II cứu u tuyến ức Giai đoạn III Phân loại Danh định Giá trị Giai đoạn IV Chẩn đoán Danh định Khám LS, xét U trung thất trước trước mổ Có nhóm bệnh: nghiệm CLS U trung thất U trung thất sau Các cách phẫu Danh định Qua bệnh án nghiên Cắt trọn u thuật Có cách: cứu Cắt gần trọn u Sinh thiết u Phương pháp Danh định Qua bệnh án nghiên PTNS có hỗ trợ phẫu thuật PTNS hoàn toàn cứu Chuyển mổ mở Mổ mở đường bên Mở xương ức Lượng máu Liên tục Tính ml Chuyển mổ mở Bình chứa máy hút mổ mở Qua bệnh án nghiên cứu U lớn Qua bệnh án nghiên Tổn thương mạch máu lớn Danh định Không Có Lý chuyển Nhị phân cứu Tổn thương khí phế quản Dày dính màng phổi nặng Tổn thương khác Cách lấy u Danh định Lấy trọn u Qua bệnh án nghiên Mở rộng lỗ trocart cứu Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập Cắt nhỏ u Thời gian mổ Liên tục Tính từ lúc rạch da tới kết Qua bệnh án nghiên thúc mổ (phút) cứu Dịch dẫn lưu Liên tục 24 sau mổ (ml) Bình dẫn lưu kín Điểm đau sau Liên tục Theo thang điểm VAS, tính Qua hỏi vẻ mặt điểm từ 1-10 BN Chia làm nhóm: Qua hỏi vẻ mặt Đau ít, có điểm: 1, 2, BN mổ Mức độ đau Danh định sau mổ Đau vừa, có điểm: 4, 5, 6, Đau nhiều, có điểm: 8, 9,10 Thời gian tiêm Theo số ngày tiêm thuốc Qua bệnh án nghiên giảm đau cứu Biến chứng hậu Danh định Chảy máu sau mổ Khám lâm sàng, xét phẫu Biến chứng tim mạch nghiệm, chụp phim Biến chứng hô hấp X quang ngực Liên tục thuốc giảm đau sau mổ Nhiễm trùng vết mổ Biến chứng khác Thời gian hậu phẫu Tính số ngày nằm viện Câu hỏi bệnh án sau mổ Liên tục nghiên cứu Tính hiệu số ngày viện ngày mổ Kết sớm sau mổ Danh định Có giá trị (tiêu chuẩn Qua bệnh án nghiên phần theo dõi, đánh giá kết cứu Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập tháng đầu): 1.Tốt Trung bình Xấu Tử vong Kết trung Danh định Qua câu hỏi bệnh án trợ hạn 1.Tốt: Không cần điều trị hỗ nghiên cứu 2.Trung bình: Cần điều trị hỗ trợ 3.Xấu: U tái phát 4.Tử vong Điều trị hỗ trợ Danh định Không Qua bệnh án nghiên Điều trị nội cứu Hóa trị Xạ trị Mổ lại Đánh giá Danh định Tốt, không cần điều trị hỗ Khám lâm sàng, thời điểm tái trợ chụp phim khám: sau Cần điều trị nội hỗ trợ tháng, tháng, U tái phát 12 tháng Điều trị hoá bổ sung Điều trị xạ bổ sung Mổ lại