nghiên cứu kết quả điều trị u trung thất nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH QUANG KHÁNH NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH QUANG KHÁNH NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT NGUYÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Hoài Nam TS Phạm Minh Ánh Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận án trung thực chưa công bố công trình Tác giả Huỳnh Quang Khánh MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục ký hiệu Bảng đối chiếu Anh - Việt Danh mục bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học phân chia trung thất 1.2 Nguyên nhân phân loại số u trung thất 1.3 Đặc điểm số u trung thất nguyên phát thường gặp 12 1.4 Chẩn đoán u trung thất 18 1.5 Điều trị ngoại khoa u trung thất 24 1.6 Tình hình nghiên cứu PTNS lồng ngực điều trị u trung thất 33 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.2 Phương pháp nghiên cứu 43 2.3 Cách xử lý bệnh nhân không tái khám 53 2.4 Biến số phân tích 53 2.5 Xác định biến số 53 2.6 Thu thập xử lý số liệu 59 2.7 Vai trò người nghiên cứu 60 2.8 Vấn đề y đức nghiên cứu 61 2.9 Đánh giá phương pháp nghiên cứu 62 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 65 3.2 Kết phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất 76 3.3 Các yếu tố liên quan đến kết sớm mổ nội soi 83 3.4 Mổ nội soi u tuyến ức không nhược 91 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 96 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 96 4.2 Kết phẫu thuật nội soi điều trị u trung thất 104 4.3 Các yếu tố CT ngực liên quan đến kết sớm mổ nội soi điều trị u trung thất nguyên phát 114 4.4 Mổ nội soi điều trị u tuyến ức không nhược 124 KẾT LUẬN 132 KIẾN NGHỊ 135 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân DLMP Dẫn lưu khoang màng phổi GĐ Giai đoạn KS Khảo sát KTC Khoảng tin cậy N Số trường hợp N/C Nghiên cứu NS Nội soi PP Phương pháp TG Thời gian TB Trung bình TD Theo dõi TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh TT Trung thất XQ X quang BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT VIẾT TẮT FEV1 MVV TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Forced Expiratory Volume in Thể tích khí thở gắng sức 1st Second giây Maximum Voluntary Thông khí tự ý tối đa Ventilation VC Vital Capacity Dung tích sống ASA American Society of Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Anesthesiologist Kỳ CCI Charson Comorbidity Index Chỉ số bệnh kèm theo VTS Video Thoracoscopic Surgery Phẫu thuật nội soi lồng ngực hoàn toàn Video-Assisted Thoracic Phẫu thuật nội soi lồng ngực Surgery có hỗ trợ VAS Visual Analog Score Thang điểm đau HU Hounsfield Unit Đơn vị Hounsfield CT Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán MRI Magnetic R Magnetic Chụp cộng hưởng từ VATS Resonance Imaging DSA PET Digital Subtraction Chụp mạch máu kỹ thuật số Angiography xóa Positron Emission Chụp cắt lớp phát xạ Tomography FNA Fine Needle Aspiration Chọc hút kim nhỏ DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại theo mô học 10 Bảng 1.2 Liên quan vị trí u với tính chất lành-ác 11 Bảng 3.1 Tuổi, giới, địa nhóm mổ nội soi mổ mở 66 Bảng 3.2 Các đặc điểm chung nhóm nghiên cứu lâm sàng 67 Bảng 3.3 Các đặc điểm u trung thất X quang ngực 68 Bảng 3.4 Các đặc điểm u trung thất CT ngực 69 Bảng 3.5 Đặc điểm kích thước u nhóm nghiên cứu 71 Bảng 3.6 Đặc điểm số xét nghiệm cận lâm sàng khác 72 Bảng 3.7 Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ 75 Bảng 3.8 Thời gian mổ lượng máu 76 Bảng 3.9 Thời gian hậu phẫu đau sau mổ 77 Bảng 3.10 Kết biến chứng sớm nhóm mổ nội soi 78 Bảng 3.11 Kết theo dõi xa nhóm mổ nội soi 79 Bảng 3.12 Đối chiếu đặc điểm sau mổ 80 Bảng 3.13 Đối chiếu biến chứng, kết sớm mổ nội soi mổ mở 81 Bảng 3.14 Đối chiếu kết xa mổ nội soi với mổ mở 82 Bảng 3.15 Liên quan nhóm kích thước u kết sớm 83 Bảng 3.16 Liên quan loại u với kết mổ nội soi 84 Bảng 3.17 Liên quan vị trí u với kết mổ nội soi 85 Bảng 3.18 Liên quan tăng tỷ trọng u với kết mổ nội soi 86 Bảng 3.19 Liên quan tính chất u với kết mổ nội soi 88 Bảng 3.20 Liên quan chèn ép tổ chức xung quanh với kết mổ nội soi 89 Bảng 3.21 Liên quan tình trạng u vôi hóa với kết mổ nội soi 90 Bảng 3.22 Đặc điểm giải phẫu bệnh u liên quan tuyến ức 91 Bảng 3.23 Phân loại mô học u tuyến ức theo WHO 92 Bảng 3.24 Phân loại theo Masaoka 92 Bảng 3.25 Liên quan mô bệnh học giai đoạn bệnh 93 Bảng 3.26 Đối chiếu kết trong, sau mổ hai nhóm u tuyến ức 94 Bảng 3.27 Đối chiếu kết hai nhóm u tuyến ức 95 Bảng 4.1 Đối chiếu thời gian mổ với tác giả khác 105 Bảng 4.2 Đối chiếu kích thước u với tác giả khác 115 Bảng 4.3 Đặc điểm nghiên cứu Chang C 119 Bảng 4.4 Đối chiếu phân loại Masaoka với tác giả khác 126 Bảng 4.5 Đối chiếu kích thước u tuyến ức với tác giả khác 126 DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi 65 Biểu đồ 3.2 Giới 66 Biểu đồ 3.3 Phân bố kích thước u 70 Biểu đồ 3.4 Liên quan kích thước u hai nhóm 71 Biểu đồ 3.5 Các phương pháp mổ 74 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tóm lược bước tiến hành nghiên cứu 64 Phụ lục 2: Bảng nhóm tuổi (Age Score): ≤ 40 tuổi: điểm 41-50 tuổi: điểm 51-60 tuổi: điểm 61-70 tuổi: điểm >70 tuổi: điểm Phụ lục bảng 3: Bảng ASA (American Society of Anesthesiologist Score: Điểm số hiệp hội nhà gây mê Mỹ) ASA 1: Tình trạng sức khỏe tốt ASA 2: Có bệnh kèm theo không ảnh hưởng sinh hoạt bệnh nhân ASA 3: Có bệnh kèm theo có ảnh hưởng đến sinh hoạt bệnh nhân ASA 4: Có bệnh nặng kèm theo đe dọa đến tính mạng ASA 5: Tình trạng bệnh nhân nặng, hấp hối khó có khả sống 24 dù có mổ hay không Phụ lục bảng 4: Bảng giải phẫu bệnh * U thần kinh U sợi thần kinh Neurilemoma Sarcom thần kinh U hạch thần kinh U nguyên bào thần kinh U hóa thụ thể U giả hạch thần kinh * U tuyến ức Lành: U tuyến ức mỡ Ung thư biểu mô tuyến ức U tuyến ức ác tính, phân giai đoạn theo Masaoka GĐ I: Hoàn toàn vỏ không xâm lấn vỏ GĐ II: Xâm lấn đại thể vào tổ chức mỡ xung quanh màng phổi trung thất, xâm lấn vỏ vi thể GĐ III: Xâm lấn đại thể vào quan lân cận (màng tim, mạch máu lớn, phổi) GĐ IVa: Lan tràn gieo rắc màng phổi, màng tim GĐ IVb: Di theo đường bạch huyết đường máu * U lymphô Hodgkin U nguyên bào lymphô U lymphô tế bào lớn * U tế bào mầm U quái Lành: Đã trưởng thành, nang bọc bì Ác: Chưa trưởng thành U tinh bào U không tinh bào Thuộc phôi bào Ung thư thai Thuộc nội phôi bì * Ung thƣ nguyên phát trung thất * U trung mô U sợi / Sarcôm sợi U mỡ / Sarcôm mỡ U trơn / Sarcôm trơn Sarcôm vân U hạt vàng U nhầy U trung mạc U máu U nội mạc mạch máu U tế bào quanh mạch máu U bạch mạch U trơn bạch mạch U tế bào quanh bạch mạch * U tế bào nội tiết Bướu giáp thòng lồng ngực U tuyến cận giáp/ Ung thư cận giáp U carcinoid * Nang Nang phế quản Nang màng tim Nang đường tiêu hóa Nang tuyến ức Nang ống ngực Nang không đặc hiệu Loạn sản tế bào khổng lồ hạch lymphô Bệnh Castleman’s * U sụn * U hệ tạo máu tủy Phụ lục bảng 5: Các biến số nghiên cứu cần thu thập Tên biến số Tuổi Nhóm tuổi Phân loại Liên tục Thứ tự Giá trị Cách thu thập Tính theo năm dương lịch Qua câu hỏi Năm trừ năm sinh bệnh án nghiên cứu ≤ 40 Qua câu hỏi 41 – 50 bệnh án nghiên cứu 51 – 60 61 – 70 > 70 Giới Danh định Nữ Nam Địa Lý khám bệnh Danh định Tỉnh Qua câu hỏi bệnh án nghiên cứu Qua câu hỏi TP HCM bệnh án nghiên cứu Danh định Tình cờ khám sức khỏe Qua câu hỏi bệnh án Đau ngực nghiên cứu Ho Khó thở Khàn tiếng Triệu chứng lâm sàng Danh định Không triệu chứng Đau ngực Qua câu hỏi bệnh án nghiên cứu Ho Khó thở Khàn tiếng Triệu chứng khác Tiền sử bệnh Danh định Khỏe mạnh Bệnh tim mạch Bệnh hô hấp Bệnh tiểu đường Qua câu hỏi bệnh án nghiên cứu Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập Có mổ trước Bệnh khác Vị trí u X Danh định Bình thường quang ngực X quang ngực U lệch phải U lệch trái Trung thất rộng Vị trí u CT Danh định TT trước ngực CT ngực TT TT sau Kích thước u Liên tục Nhóm kích Danh định U ≤ 3cm thước Tính Cm CT ngực CT ngực < U ≤ 6cm < U ≤ 9cm U > 9cm Loại u CT Danh định Dạng nang CT ngực Dạng đặc Dạng hỗn hợp Đặc tính u Danh định Có vỏ, giới hạn rõ CT ngực Xâm lấn vỏ bao Xâm lấn mô xung quanh Liên quan u với Danh định Không xâm lấn, chèn ép tổ chức xung Chèn ép xung quanh quanh CT Xâm lấn tổ chức xung CT ngực quanh Tăng tỷ trọng Danh định Không tăng tỷ trọng CT sau Tăng tỷ trọng tiêm thuốc cản Tăng tỷ trọng vừa quang Tăng tỷ trọng mạnh CT ngực Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập FEV1, MVV Liên tục Trị số đo dược Qua kết đo Chức hô Danh định Bình thường Qua kết đo hấp Hạn chế nhẹ Hạn chế trung bình Hạn chế nặng Tắc nghẽn nhẹ Tắc nghẽn trung bình Tắc nghẽn nặng CCI Liên tục Bảng điểm 1, 2, 3, Lâm sàng, CLS ASA Liên tục Bảng điểm từ 1-5 Lâm sàng, CLS MRI Nhị phân Không Qua bệnh án nghiên Có cứu Không Qua bệnh án nghiên Có cứu Không Qua bệnh án nghiên Có cứu Không Qua bệnh án nghiên Có cứu DSA Nội soi phế Nhị phân Nhị phân quản FNA Kết GPB Nhị phân Danh định Nang Qua kết mô học U tuyến ức trả từ khoa giải U tế bào mầm phẫu bệnh U thần kinh U Lymphôm U trung mô U tế bào nội tiết Ung thư trung thất nguyên phát U tế bào sụn Tên biến số Phân loại Phân loại Giá trị Danh định Giai đoạn I Masaoka Giai đoạn II u tuyến ức Giai đoạn III Cách thu thập Qua bệnh án nghiên cứu Giai đoạn IV Chẩn đoán Danh định Có nhóm bệnh: trước mổ U trung thất trước Khám LS, xét nghiệm CLS U trung thất U trung thất sau Các cách phẫu Danh định Có cách: thuật Cắt trọn u Qua bệnh án nghiên cứu Cắt gần trọn u Sinh thiết u Phương pháp Danh định PTNS hoàn toàn phẫu thuật PTNS có hỗ trợ Qua bệnh án nghiên cứu Chuyển mổ mở Mổ mở đường bên Mở xương ức Lượng máu Liên tục Tính ml Chuyển mổ mở Lý chuyển mổ mở Bình chứa máy hút Nhị phân Không Qua bệnh án nghiên Có cứu Danh định U lớn Tổn thương mạch máu lớn Qua bệnh án nghiên cứu Tổn thương khí phế quản Dày dính màng phổi nặng Tổn thương khác Cách lấy u Danh định Lấy trọn u Mở rộng lỗ trocart Qua bệnh án nghiên cứu Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập Cắt nhỏ u Thời gian mổ Liên tục Tính từ lúc rạch da tới kết Qua bệnh án nghiên thúc mổ (phút) cứu Dịch dẫn lưu Liên tục 24 sau mổ (ml) Bình dẫn lưu kín Điểm đau sau Liên tục Theo thang điểm VAS, tính Qua hỏi vẻ mặt điểm từ 1-10 BN mổ Mức độ đau Danh định Chia làm nhóm: sau mổ Đau ít, có điểm: 1, 2, Qua hỏi vẻ mặt BN Đau vừa, có điểm: 4, 5, 6, Đau nhiều, có điểm: 8, 9,10 Thời gian tiêm Liên tục thuốc giảm đau Theo số ngày tiêm thuốc Qua bệnh án nghiên giảm đau cứu sau mổ Biến chứng hậu Danh định Chảy máu sau mổ Khám lâm sàng, xét phẫu Biến chứng tim mạch nghiệm, chụp phim Biến chứng hô hấp X quang ngực Nhiễm trùng vết mổ Biến chứng khác Thời gian hậu phẫu Liên tục Tính số ngày nằm viện Câu hỏi bệnh án sau mổ nghiên cứu Tính hiệu số ngày viện ngày mổ Kết sớm sau mổ Danh định Có giá trị (tiêu chuẩn phần theo dõi, đánh giá kết Qua bệnh án nghiên cứu Tên biến số Phân loại Giá trị Cách thu thập tháng đầu): 1.Tốt Trung bình Xấu Tử vong Kết trung hạn Danh định 1.Tốt: Không cần điều trị hỗ trợ Qua câu hỏi bệnh án nghiên cứu 2.Trung bình: Cần điều trị hỗ trợ 3.Xấu: U tái phát 4.Tử vong Điều trị hỗ trợ Danh định Không Điều trị nội Qua bệnh án nghiên cứu Hóa trị Xạ trị Mổ lại Đánh giá Danh định Tốt, không cần điều trị hỗ thời điểm tái trợ khám: sau Cần điều trị nội hỗ trợ tháng, tháng, U tái phát 12 tháng Điều trị hoá bổ sung Điều trị xạ bổ sung Mổ lại Khám lâm sàng, chụp phim [...]... trung thất nguyên phát nghiên c u nhằm các mục ti u sau: ng ph u thuật nội soi lồng ngực Đề tài 3 1 Đánh giá kết quả đi u trị u trung thất nguyên phát bằng ph u thuật nội soi lồng ngực đối chi u với mổ mở kinh điển 2 Xác định các đặc điểm trên CT ngực ảnh hưởng đến kết quả sớm trong ph u thuật nội soi lồng ngực đi u trị u trung thất nguyên phát 3 Xác định đặc điểm mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kết quả ph u. .. một nghiên c u cơ bản đánh giá về tính khả thi, an toàn, hi u quả, chỉ định ph u thuật cũng như những lợi điểm và hạn chế của ph u thuật nội soi so với ph u thuật mở trong đi u trị u trung thất Tại Việt Nam hiện nay ph u thuật nội soi đã được một số bệnh viện lớn triển khai trong đi u trị u trung thất Đến nay cũng có một số báo cáo tổng kết kinh nghiệm thực hiện ph u thuật nội soi lồng ngực đi u trị u. .. u trung thất [39], nhưng chưa có báo cáo nào quy mô và chi tiết so sánh kết quả giữa mổ nội soi và mổ mở trong đi u trị u trung thất nguyên phát Vì vậy c u hỏi đặt ra cho chúng ta trong giai đoạn hiện nay là: “Ph u thuật nội soi lồng ngực có tốt hơn mổ mở trong đi u trị u trung thất nguyên phát hay không?” Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên c u đề tài Nghiên c u k t qu đi u trị u trung. .. B2: U tuyến ức thể vỏ Loại B3: Ung thư bi u mô tuyến ức rất biệt hóa Loại C: Ung thư bi u mô tuyến ức 1.3.1.2 Đi u trị u tuy n c U tuyến ức là loại ung thư phát triển chậm Khi được đi u trị ở giai đoạn sớm bệnh nhân có nhi u cơ may sống l u dài Ph u thuật, xạ trị, hóa trị đ u có vai trò nhất định trong đi u trị bệnh Ph u thuật cắt bỏ hoàn toàn là biện pháp chủ đạo trong đi u trị u tuyến ức Đi u trị u. .. nhi u tác giả đã ứng dụng ph u thuật nội soi lồng ngực trong đi u trị các khối u trung thất Cắt u tuyến ức có bi u hiện nhược cơ 2 hay không, cắt u trung thất trước dạng nang, cắt nang hay u mỡ màng ngoài tim, u thần kinh vùng trung thất sau Trong thời gian gần đây cắt u tuyến ức bằng robot ph u thuật “da Vinci” cũng được nhi u tác giả báo cáo [74], [101] Trong xu thế hội nhập, ph u thuật nội soi. .. càng phát triển và có nhi u ứng dụng trong ph u thuật lồng ngực nói chung và ph u thuật bệnh lý u trung thất nói riêng Kết quả không chỉ phụ thuộc vào trình độ, kinh nghiệm của ph u thuật viên, các dụng cụ, trang thiết bị của cơ sở mà còn phụ thuộc rất nhi u vào việc chỉ định đúng lựa chọn bệnh nhân hợp lý Ở Việt Nam, ph u thuật nội soi được ứng dụng từ năm 1992, nhưng đến năm 1996 ph u thuật nội soi lồng. .. lồng ngực mới bắt đ u được thực hiện và cho đến những năm 2002 bước đ u có những báo cáo sơ bộ về ph u thuật nội soi trong chẩn đoán và đi u trị một vài loại u trung thất Ph u thuật vào vùng trung thất là ph u thuật lớn và rất khó, bởi vì trung thất là một khoang chật hẹp nằm trong lồng ngực giữa hai phổi chứa các tạng quan trọng nằm sát vào nhau như tim, các mạch m u lớn, thực quản, khí quản, ống ngực. .. khoa đi u trị u trung thất 1.5.1.1 Chỉ định [25], [73], [83], [105], [115] Với mục đích đi u trị là cắt trọn u và lấy tổ chức u làm giải ph u bệnh lý Chỉ định ph u thuật và nguyên tắc ph u thuật u trung thất dựa trên các y u tố sau: - Tuổi và tình trạng toàn thân của người bệnh - Tính chất u, vị trí của khối u liên quan đến các vùng chức năng của trung thất và các mạch m u chính * Chỉ định mổ: Nói chung,... và do vị trí u nằm gần các c u trúc quan trọng có thể gây ra những d u hi u chèn ép các c u trúc này nên ph u thuật lấy toàn bộ u cũng được chỉ định Như vậy, đi u trị u trung thất chủ y u là ngoại khoa lấy bỏ khối u, đối với u ác tính đi u trị hỗ trợ hóa trị hay xạ trị tùy theo giải ph u bệnh [116] 25 Riêng trong u tuyến ức ph u thuật cắt bỏ hoàn toàn là biện pháp chủ đạo trong đi u trị [98], [109]... phân chia trung thất thành nhi u khu Có ba cách phân chia khác nhau: [7], [20] * Quan niệm cổ điển: Trung thất được chia thành hai phần là trung thất trước và trung thất sau Một mặt phẳng đứng đi ngang qua khí quản và hai phế quản chính được quy ước là ranh giới giữa hai trung thất Hình 1.2 Trung thất chia thành 2 phần “Nguồn: Giải ph u ngực bụng, Nhà xuất bản y học” [7] * Quan niệm u c thông qua ở hội ... trường hợp u lan rộng đến trung thất sau ph u thuật lại trường hợp u tái phát 1.5.2.2 Ph u thuật nội soi lồng ngực đi u trị u trung thất Lịch sử phát triển ph u thuật nội soi lồng ngực [27] Hình... u trung thất bệnh viện Chợ Rẫy ph u thuật nội soi đi u trị Trong có 15 trường hợp nội soi sinh thiết u, 98 trường hợp nội soi cắt u [36] Trong nghiên c u ph u thuật nội soi đi u trị u trung thất. .. chi u với mổ mở kinh điển - Phác đồ tiến hành ph u thuật nội soi lồng ngực đi u trị u trung thất - Triển khai ph u thuật nội soi lồng ngực đi u trị u trung thất thường quy - Kế hoạch đào tạo phẫu