NGHIÊN cứu kết QUẢ và một số yếu tố LIÊN QUAN của PHƯƠNG PHÁP bơm TINH TRÙNG vào BUỒNG tử CUNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG năm 2012

Đỗ THị HằNG NGA NGHIÊN CứU Tỷ Lệ Có THAI CủA PHƯƠNG PHáP BƠM TINH TRùNG VàO BUồNG Tử CUNG TRONG ĐIềU TRị VÔ SINH TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG NĂM 2012 CHUYÊN NGàNH: Sn ph khoa Mã số: Đề CƯƠNG LUậN VĂN TốT NGHIệP BáC Sỹ NộI TRú Ngời hớng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Viết Tiến Hà NộI - 2012 CC CH VIT TT BT: Bung trng CC Clomiphen citrate CK Chu k FBA Food and Drug Administration (Cc qun lý thuc v thc phm Hoa K) FSH Follicle stimulating hormone GnRH Gonadotropin Releasing Hormone hCG Human Chorionic Gonadotropin hMG Human Menopausal Gonadotropin IUI Intrauterine insemination KTBT Kích thích buồng trứng KTPN Kích thích phóng nỗn LH Luteinizing hormone NMTC Niêm mạc tử cung PN Phóng nỗn TT Tinh trùng VBVBMTSS Viện bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh VS II Vô sinh thứ phát VSI Vô sinh nguyên phát WHO World Health Organisation (Tổ chức y tế Thế giới) ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh vấn đề phổ biến, mang tính xã hội nhân đạo cao xã hội Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vơ sinh tình trạng cặp vợ chồng mong muốn có thai, sinh hoạt tình dục đặn, khơng sử dụng biện pháp tránh thai mà khơng có thai vòng 12 tháng Theo Tổ chức y tế giới quyền sinh sản quyền bình đẳng người cho dù giàu hay nghèo hay vị trí xã hội Quyền khẳng định Hội nghị thượng đỉnh quốc tế dân số phát triển họp Cairo năm 1994 Ở Việt Nam điều trị vô sinh nội dung quan trọng chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản chiến lược dân số năm 2001 – 2010 [37] Ở Việt Nam theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm 13% [16] Theo PGS TS Nguyễn Viết Tiến ( 2009) tỷ lệ vơ sinh chung tồn quốc 7,7% Theo ghi nhận hầu hết y văn tài liệu giới, vô sinh nam giới chiếm tỷ lệ tương đương với nguyên nhân vô sinh nữ Kết nghiên cứu số tác giả cho thấy 40% số trường hợp vô sinh người vợ, 40% người chồng, 20% vợ chồng [18] Theo PGS.TS Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y tế, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho biết Hội thảo Những vướng mắc điều trị vô sinh năm 2010, vơ sinh có xu hướng ngày tăng ô nhiễm môi trường, chất độc hại thức ăn, lối sống khơng lành mạnh như: quan hệ tình dục bừa bãi, lạm dụng chất kích thích, kết muộn Trong năm qua lĩnh vực điều trị vơ sinh nước ta có bước tiến vượt bậc bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), thụ tinh ống nghiệm (IVF) hay tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) Mặc dù vậy, điều trị vô sinh phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung phương pháp phổ biến, áp dụng hầu hết sở khám chữa bệnh phụ khoa, chi phí cho điều trị không tốn Theo Alen cộng (1985), tỷ lệ thụ thai (cộng dồn) phương pháp IUI 52 – 70% tinh dịch đồ bình thường ngun nhân vơ sinh chất nhày cổ tử cung [44] Theo Branigan số lượng tinh trùng di động tỷ lệ tinh trùng di động cao có giá trị cho thụ thai tỷ lệ thành công phương pháp IUI [45] Theo Ngô Hạnh Trà cộng (2002), tỷ lệ thành công 28% với kết cao nhóm vơ sinh rối loạn phóng nỗn 41%, tinh trùng yếu 12,8%, tổn thương vòi tử cung 9,4%, thấy có ảnh hưởng tuổi, số nang noãn, độ dày niêm mạc tử cung, kỹ thuật bơm … tới tỷ lệ có thai [34] Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thực kỹ thuật IUI khoảng 30 năm có thống kê tỷ lệ có thai yếu tố ảnh hưởng đến kết có thai phương pháp IUI, liệu kết có thay đổi sau năm ? Xuất phát từ sở khoa học nhu cầu thực tiễn đó, tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết số yếu tố liên quan phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tỷ lệ có thai phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai lâm sàng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa, tình hình nguyên nhân vô sinh 1.1.1 Định nghĩa vô sinh Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vô sinh tình trạng cặp vợ chồng khơng thể có thai sau năm chung sống, quan hệ bình thường, khơng áp dụng biện pháp tránh thai [1], [16] Đối với trường hợp mà nguyên nhân vô sinh tương đối rõ ràng việc tính thời gian khơng đặt Ví dụ phụ nữ vơ kinh, đàn ông liệt dương… coi vô sinh ngay, cần khám điều trị sớm Vô sinh nguyên phát chưa có thai lần nào, vơ sinh thứ phát tiền sử có thai lần; vơ sinh nam vơ sinh có ngun nhân hồn tồn người chồng, vơ sinh nữ ngun nhân hồn tồn người vợ; vơ sinh không rõ nguyên nhân sau khám làm xét nghiệm thăm dò kinh điển có mà khơng tìm ngun nhân giải thích 1.1.2 Tình hình ngun nhân vơ sinh Một số nghiên cứu dịch tễ học gần giới cho thấy tần suất vơ sinh tính cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ thay đổi từ 13% đến 25% [62] Theo ước tính WHO, giới có khoảng 80 triệu cặp vợ chồng vô sinh Theo Irvine, tần suất vô sinh nam báo cáo nhiều nghiên cứu lớn thay đổi từ khoảng 20% - 60% [62] Tại Pháp vô sinh chiếm khoảng 1/6 cặp vợ chồng Tại Việt Nam, Theo PGS.TS Nguyễn Viết Tiến cộng điều tra cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ năm 2009 tỉnh đại diện cho vùng sinh thái nước Việt Nam tỷ lệ vơ sinh chung tồn quốc 7,7%, vô sinh nguyên phát 3,9% vô sinh thứ phát 3,8% Về nguyên nhân vô sinh, theo WHO năm 1985, khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% lại có ngun nhân, vơ sinh nữ 40%, vô sinh nam 40% hai 20% [16] Theo Đinh Văn Thắng 1971, nguyên nhân vô sinh nam 30 – 40%, nữ 40%, không rõ nguyên nhân 20% [41] Theo nghiên cứu Nguyễn Khắc Liêu cộng Viện bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh năm 1993 – 1997 1000 trường hợp vô sinh có đầy đủ xét nghiệm thăm dò độ thơng đường sinh dục nữ, phóng nỗn, tinh trùng, thấy tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 55,4%, vô sinh nam 35,6% 10% vô sinh không rõ nguyên nhân [18] Theo nghiên cứu Nguyễn Thành Như cộng (2001) bệnh viện Bình Dân, nguyên nhân vô sinh nam đơn 30%, hai vợ chồng 20% [25] Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Được Nguyễn Thị Thanh Mai (2001) 220 cặp vơ sinh đến khám phòng khám sản trường Đại học Y Thái Bình, tỷ lệ vô sinh vợ 68%, chồng 43,2%, hai vợ chồng 11,36% [5] Trong vơ sinh nam chất lượng tinh trùng gặp vô sinh I vô sinh II, chủ yếu vô sinh I (44,32%) nguyên nhân vô sinh II nữ phần lớn tắc vòi tử cung (50% ) Theo Văn Thị Kim Huệ cộng (2002) khảo sát 110 cặp vợ chồng vô sinh khoa sản Bệnh viện Trung ương Huế nguyên nhân vợ 51,81%, chồng 30%, hai vợ chồng 16,36% Trong vô sinh nữ, 50% tổn thương dính, tắc vòi tử cung, 22,72% rối loạn phóng nỗn Trong vơ sinh nam, thiểu tinh trùng 33,33%, khơng có tinh trùng 28,57% [11] Theo Phạm Như Thảo (2004) nghiên cứu 1967 bệnh nhân đến khám điều trị vô sinh viện BVBMTSS năm 2003 ngun nhân vơ sinh nữ 47,5% cao nam 30,6% lại khơng rõ ngun nhân 10,9% Trong vơ sinh nam chủ yếu tinh trùng yếu khơng có tinh trùng, vơ sinh nữ chủ yếu tắc vòi tử cung, tiếp sau viêm đường sinh dục, không phóng nỗn chiếm 22,2% [31] 1.2 Sự thụ thai 1.2.1 Tinh dịch tinh trùng 1.2.1.1 Tinh dịch đồ Bảng 1: Các số tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn 1999 2010 [8], [39] Chỉ số tinh dịch đồ Tiêu chuẩn WHO 1999 Tiêu chuẩn WHO 2010 Thể tích ≥ ml ≥1,5 ml pH 7,2 – >7,2 Mật độ >20 x 10 >15 x 10 Tổng số tinh trùng >40 x 10 >39 x 10 Tinh trùng sống >75% >58% Tinh trùng di động A ≥ 25% A + B >50% PR >32% PR + NP >40% Hình thái bình thường >30% >4% Tinh dịch đồ xét nghiệm để đánh giá khả sinh sản người chồng A : di động tiến tới nhanh PR : di động tiến tới B : di động tiến tới chậm NP : di động không tiến tới Nghiên cứu Mc Leod cộng sự, 5% số người đàn ơng có mật độ tinh trùng < 20.10 /ml có 2% số người đàn ơng có mật độ tinh trùng < 10.10 ml [65] Theo Nguyễn Khắc Liêu, mật độ tinh trùng tối thiểu để có thai tự nhiên nên tính 40.10 /ml Nếu tinh trùng giới hạn khả có thai bị giảm [16] 1.2.1.2 Khả hoạt động tinh trùng Sức sống lực hoạt động tinh trùng biểu lộ chuyển động Tinh trùng khỏe tinh trùng chuyển động 50 sau xuất tinh, tinh trùng yếu thường chết sau 15 phút Trên tinh dịch đồ, để đánh giá khả thụ tinh, tinh dịch tốt phải chứa 80% tinh trùng chuyển động sau xuất tinh 50% tinh trùng chuyển động sau xuất tinh 12 25% tinh trùng chuyển động sau xuất tinh 28 Nếu tỷ lệ tinh trùng chuyển động giảm, khả thụ tinh giảm Nhiều yếu tố ảnh hưởng tới khả thụ tinh tinh trùng với nỗn Ở mơi trường kiềm, tinh trùng chuyển động tích cực, mau sử dụng hết chất dinh dưỡng nên chết sớm Nồng độ CO2 cao tinh trùng thải làm giảm khả hoạt động tinh trùng Nhiệt độ thấp trì sức sống lực hoạt động tinh trùng, nhiệt độ từ 36 – 40°C làm tinh trùng hoạt động mạnh di chuyển nhanh nhanh suy kiệt chết Nhiệt độ cao 40°C tinh trùng hoạt động nhanh chết Nếu mật độ tinh trùng giảm khả thụ tinh với noãn giảm 1.2.2 Noãn Trẻ sơ sinh gái có từ 1,200,000 – 1,500,000 nang nỗn ngun thủy Nhưng từ tuổi dậy đến mãn kinh có khoảng 400 – 500 nang trưởng thành, số lại thối hóa teo Sự phát triển nang nỗn diễn khoảng 90 ngày, thời kỳ đầu (khoảng 60 ngày) phát triển nang không phụ thuộc vào FSH Vào đầu chu kỳ kinh, nồng độ FSH tăng dần làm nhóm nang nỗn phát triển bước vào giai đoạn nang sơ cấp, có kích thước khoảng 200 µm Vào ngày thứ – 7, có nang trội tiếp tục phát triển thành nang thứ cấp có kích thước khoảng 500 µm Nang nỗn trước phóng nỗn căng tròn, chứa dịch nang Noãn gắn vào thành nang bời cuống tế bào hạt gò nỗn mà siêu âm thấy trước phóng nỗn 36 Hiện tượng phóng nỗn xảy khoảng 34 – 36 sau đỉnh LH, nang nỗn đạt trung bình 20mm, nỗn giải phóng di chuyển theo vòi tử cung buồng tử cung 1.2.3 Sự di chuyển tinh trùng noãn 1.2.3.1 Sự di chuyển tinh trùng Tinh trùng sinh từ tinh nguyên bào nằm ống sinh tinh tinh hoàn.Khi giao hợp tinh trùng trộn với tinh tương trở thành tinh dịch tống vào âm đạo pH tinh dịch = 7,2 – 7,8, pH âm đạo thường sau phóng tinh, tinh dịch đơng, vón cục nhờ enzym đơng đặc dịch tuyến tiền liệt tác dụng vào fibrinogen có tinh dịch để bảo vệ tinh trùng khỏi môi trường acid âm đạo giữ tinh trùng vị trí gần cổ tử cung, tránh chảy ngược Sự ly giải bắt đầu xảy ra, nhờ tác động fibrinolysin có dịch tuyến tiền liệt giải phóng tinh trùng Các chế làm tăng tối đa số lượng tinh trùng vào đến cổ tử cung Trong giai đoạn phóng nỗn, ảnh hưởng estrogen, chất nhày cổ tử cung nhiều loãng hơn, thuận lợi cho di chuyển tinh trùng vào cổ tử cung Tiếp đó, tinh trùng di chuyển vào buồng tử cung, vòi tử cung nhờ vận động hỗ trợ của: Sự co giãn trơn tử cung, dịch lòng tử cung nếp gấp nội mạc tử cung, niêm mạc vòi tử cung Trong thời gian di chuyển này, đầu tinh trùng hoạt hóa, q trình tạo thay đổi màng đầu tinh trùng, làm tiền đề cho phản ứng cực đầu thụ tinh với noãn sau 1.2.3.2 Ảnh hưởng chất nhầy cổ tử cung thâm nhập tinh trùng 10 Chất nhày cổ tử cung chế tiết tế bào biểu mô trụ cổ tử cung chúng thay đổi theo chu kỳ nội tiết vòng kinh Các hormon buồng trứng điều khiển hoạt động chế tiết chất nhày cổ tử cung: estrogen kích thích sản sinh nhiều dịch nhày progestin ức chế hoạt động chế tiết tế bào biểu mô tuyến Ở người phụ nữ bình thường, độ tuổi sinh đẻ, lượng dịch nhày ngày thay đổi từ 0,5 ml vòng kinh xuống 0,1 ml giai đoạn khác vòng kinh Ngồi ra, chất nhày cổ tử cung bao gồm lượng nhỏ dịch nội mạc tử cung vòi tử cung Chất nhầy cổ tử cung có đặc tính: • Độ đậm đặc thay đổi vòng kinh từ độ nhớt cao (chất nhày đặc) trước hành kinh sang độ nhớt thấp (chất nhày loãng) trước phóng nỗn vòng kinh • Độ kéo dài sợi thuật ngữ để mô tả khả kéo thành sợi dài chất nhày, chất nhày loãng, độ kéo dài sợi tăng lên, chất nhày đặc độ kéo dài sợi giảm xuống, qua đánh giá chất nhày đặc hay lỗng • Sự kết tinh dương xỉ để mơ tả kiểu kết tinh chất nhày cổ tử cung phiến kính sau để khơ Chất nhày cổ tử cung có hai thành phần: thành phần có độ nhớt cao (dạng gel) tạo mạng phân tử lớn chất nhầy, định đặc tính chất nhày cổ tử cung; thành phần có độ nhớt thấp tạo chất điện giải, hợp chất hữu cơ, protein dạng hòa tan Sự thay đổi chất nhày cổ tử cung ảnh hưởng tới khả thâm nhập sống tinh trùng Tinh trùng có khả thâm nhập vào chất nhày cổ tử cung bắt đầu vào khoảng ngày thứ vòng kinh 28 ngày tăng lên cách từ từ tới thời điểm phóng nỗn Sự thâm nhập tinh trùng thường bị giảm sau 11 phóng nỗn – ngày Những tinh trùng di động kéo theo sợi nhầy vào cổ tử cung phóng thích từ từ vào tử cung vòi tử cung Cổ tử cung chế tiết chất nhầy ảnh hưởng đến tinh trùng sau: Làm tăng khả thâm nhập tinh trùng vào chất nhày quanh thời điểm phóng nỗn làm giảm khả vào thời điểm khác Bảo vệ tinh trùng khỏi tác nhân có hại mơi trường âm đạo khỏi bị thực bào Bổ sung lượng dự trữ cho tinh trùng Tinh trùng giảm khả thâm nhập hoạt động chất nhày cổ tử cung có độ nhớt cao, có nhiều bạch cầu hay có kháng thể kháng tinh trùng 1.2.3.3 Sự di chuyển noãn Khi vỡ nang De Graff, nỗn nằm bề mặt buồng trứng, xung quanh có màng suốt lớp tế bào hạt Sau nỗn hút phía vòi tử cung (chưa rõ chế), đó, có hoạt động tua vòi tử cung, yếu tố “hướng tâm” dịch ổ bụng chuyển động phía loa vòi Ngồi ra, nồng độ cao estrogen giai đoạn phóng nỗn kích thích co bóp trơn nên đẩy nỗn nhanh Noãn tinh trùng gặp thụ tinh 1/3 ngồi vòi tử cung 1.2.4 Sự thụ tinh làm tổ trứng Sau lần giao hợp, âm đạo có khoảng nửa tỷ tinh trùng có khoảng vài nghìn tinh trùng đến 1/3 ngồi vòi tử cung để gặp nỗn Sự thụ tinh diễn đoạn bóng vòi tử cung thường có tinh trùng xâm nhập vào nỗn Sau trứng phải – ngày để di chuyển vào buồng tử cung tác động lơng chuyển nhu động vòi tử cung Khi đến tử cung, trứng phân chia gọi phôi bào với khoảng 100 tế bào Trong thời gian nội mạc tử cung chuẩn 12 bị cho trình làm tổ phôi ành hưởng progesteron buồng trứng tiết giai đoạn hoàng thể 1.2.5 Các điều kiện cần phải có để thụ tinh làm tổ o Phải có nỗn đủ chất lượng, phóng khỏi nang o Phải có tinh trùng đủ số lượng chất lượng o Phải có tiếp xúc nỗn tinh trùng o Phải có đâm xuyên tinh trùng vào nỗn có kết hợp tiền nhân đực thành trứng, trứng có khả phát triển thành phơi, thành thai o Vòi tử cung phải thơng tốt, có nhu động thích hợp, sinh lý để trứng di chuyển vào buồng tử cung o Niêm mạc tử cung chuẩn bị sẵn sàng đón trứng vào làm tổ 13 1.3 Chuẩn bị tinh trùng 1.3.1 Rửa xử lý tinh trùng Rửa tinh trùng quy trình cho việc phân lập tinh trùng khỏi tinh dịch, thường bao gồm hai bước (1) pha lỗng, (2) ly tâm Mục đích tách tinh trùng khỏi tinh dịch nhằm : - Loại bỏ yếu tố ngăn cản khả hóa yếu tố bất lợi khác - Cô đặc tinh trùng thể tích nhỏ Trong số trường hợp, mẫu tinh dịch cần xử lý trước q trình rửa tinh trùng Nếu tinh dịch có độ nhớt cao nghi ngờ có kháng thể kháng tinh trùng việc xử lý thật cần thiết Ngồi ra, tinh trùng có độ di động kém, tinh trùng từ phẫu thuật hay tinh trùng cần hỗ trợ q trình khả hóa cần đến việc xử lý 1.3.2 Các kỹ thuật lọc rửa tinh trùng Kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng lý tưởng kỹ thuật chọn tối đa số lượng tinh trùng di động, hình dạng bình thường, đặc thể tích nhỏ mơi trường cấy sinh lý, khơng tinh dịch, tinh trùng chết, tinh trùng bất thường, bạch cầu, vi trùng Độ di động tinh trùng tỷ lệ tinh trùng có hình dáng bình thường yếu tố quan trọng mẫu bơm để có thai Có nhiều phương pháp lọc rửa tinh trùng khác việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào mẫu tinh trùng Nói chung có ba nhóm: - Nhóm thứ lọc rửa dựa khả bơi tinh trùng khỏi tinh dịch để vào môi trường (Phương pháp bơi lên bơi xuống) - Nhóm thứ hai lọc rửa dựa thang nồng độ (Phương pháp thang nồng độ) 14 - Nhóm thứ ba phương pháp lọc rửa cổ điển cách trộn tinh dich với môi trường sau ly tâm lấy cặn để sử dụng Sự thành công kỹ thuật lọc rửa quy định theo hiệu suất tinh trùng di động thu Hiệu suất tỷ lệ số tinh trùng có di động tiến mẫu lọc rửa so với chưa rửa Hiệu suất % = PM%CV pm% cv ×× ×× Trong đó: v: thể tích mẫu tinh trùng sau lọc c: mật độ tinh trùng sau lọc pm%: độ di động tiến tới mẫu lọc V: thể tích mẫu tinh trùng ban đầu C: mật độ tinh trùng mẫu ban đầu PM%: độ di động tiến tới mẫu ban đầu 1.3.3 Lợi ích việc lọc rửa tinh trùng • Chọn tinh trùng bình thường di động tốt, đặc tinh trùng thể tích nhỏ, thuận lợi cho việc bơm tinh trùng vào buồng tử cung • Loại tế bào chết, hầu hết vi sinh vật, phần lớn chất độc với tinh trùng giảm phần lớn nguy nhiễm trùng từ tinh dịch • Loại phần lớn prostaglandin tinh dịch nên tránh co thắt tử cung phương pháp IUI Kích thích hoạt hóa đầu tinh trùng, tạo thuận lợi cho q trình thụ tinh với nỗn • Tránh nguy sốc phản vệ đôi lúc xảy cho tinh dịch vào buồng tử cung 15 Đào Thúy Phượng Nguyễn Thị Bình (2006) nghiên cứu 30 mẫu tinh dịch người chồng cặp vợ chồng khám, điều trị vô sinh đến làm xét nghiệm phòng xét nghiệm mơ phơi trường Đại học Y Hà Nội xác định có tinh dịch đồ bình thường phương pháp bơi lên thang nồng độ, tác giả nhận thấy hai phương pháp loại bỏ mảnh vụn tinh dịch, chất lượng tinh trùng cải thiện nhiều Mật độ tinh trùng sau lọc rửa phương pháp thang nồng độ cao so với phương pháp bơi lên (73,2 triệu/ ml so với 44,5 triệu/ ml với p < 0,05 ) tỷ lệ tinh trùng di động sau lọc rửa phương pháp bơi lên cao phương pháp thang nồng độ [27] 1.4 Bơm tinh trùng vào buồng tử cung Thuật ngữ bơm tinh trùng vào buồng tử cung dịch từ cụm từ IUI (intrauterine insemination) Thuật ngữ dùng cụm từ thụ tinh nhân tạo (artificial insemination) Thực tế thụ tinh nhân tạo bao gồm nhiều phương pháp khác bơm tinh dịch vào đồ sau âm đạo, ống cổ tử cung, vào vòi tử cung (vòi Fallope) vào buồng tử cung Tuy nhiên bơm tinh dịch vào âm đạo cổ tử cung khơng có hiệu cao so với giao hợp trực tiếp Thụ tinh nhân tạo với tinh trùng người chồng thường định cho cặp vợ chồng vô sinh nguyên nhân chất nhày cổ tử cung, có kháng thể kháng tinh trùng người vợ hay chồng, bất thường nhẹ tinh trùng chồng (tinh trùng ít, tinh trùng yếu …) hay vơ sinh khơng rõ ngun nhân Tuy nhiên khơng có kết thụ thai trường hợp tinh trùng q yếu Ngồi ra, prostaglandin có tinh dịch gây co thắt tử cung, bơm tinh dịch trực tiếp vào buồng tử cung gây dị ứng hay sốc phản vệ Vì phương pháp lọc rửa tinh trùng đời kỹ thuật bơm tinh trùng qua xử lý phổ biến nhanh chóng chấp nhận rộng rãi giới 16 Kỹ thuật bơm tinh trùng trực tiếp vào buồng tử cung giảm số yếu tố có hại lên tinh trùng pH acid âm đạo làm chết tinh trùng, chất nhầy cổ tử cung giữ tinh trùng chỗ Nguyên tắc kỹ thuật IUI chọn lọc cô đặc thể tích tinh trùng với mật độ cao gồm tinh trùng có độ di động tốt, khả thụ tinh cao đặt vị trí gần vòi tử cung xung quanh thời điểm phóng nỗn Để tăng tỷ lệ thành công, người ta thường kèm với kích thích buồng trứng thuốc kiểm sốt thời điểm phóng nỗn HCG (human chorionic gonadotropin) 1.4.1 Chỉ định IUI Bất thường phóng tinh - Lỗ niệu thấp - Chấn thương tủy sống - Xuất tinh ngược dòng - Bất lực nguyên nhân thể lực hay tâm lý 2.Bất thường yếu tố cổ tử cung - Chất nhày cổ tử cung không thuận lợi - Chất nhày cổ tử cung 3.Vơ sinh nam - Tinh trùng (oligozoospermia) - Tinh trùng di động yếu (asthenozoospermia ) - Tinh trùng dị dạng (teratozoospermia) - Phối hợp bất thường (O.A.T) 4.Bất thường miễn dịch - Kháng thể kháng tinh trùng nam giới (tự kháng thể) - Kháng thể kháng tinh trùng nữ 5.Vô sinh không rõ nguyên nhân 6.Lạc nội mạc tử cung - Dạng nhẹ vừa 7.Rối loạn phóng nỗn - Phối hợp gây phóng nỗn 8.Bơm tinh trùng người cho - Chồng khơng có tinh trùng 9.Phối hợp nhiều bất thường 10.Vô sinh BTĐN, VTC sau phẫu thuật nội soi 17 1.4.2 Yêu cầu cần thiết mẫu tinh trùng để làm IUI Tiêu chuẩn tinh dịch đồ WHO đưa 2010 tập trung đến tổng số tinh trùng lần xuất tinh tối thiểu phải 39.10 / lần xuất tinh, tỷ lệ tinh trùng di động tối thiểu 40%, tỷ lệ tinh trùng bình thường phải 4% Tuy nhiên chất lượng mẫu tinh trùng để bơm IUI khác với tiêu chuẩn WHO mẫu tinh trùng IUI lọc rửa, lại bơm trực tiếp vào buồng tử cung, tinh trùng di chuyển qua cổ tử cung nên yêu cầu khác Các nghiên cứu khác đưa ngưỡng khác chất lượng mẫu tinh trùng tối thiểu đủ điều kiện để bơm IUI Theo tiêu chuẩn yêu cầu Viện nghiên cứu vô sinh New Orleans yêu cầu mẫu tinh trùng trước lọc rửa để bơm IUI đạt có thai bình thường tối thiểu mật độ 5.10 /ml, tổng số tinh trùng lần xuất tinh 10.10 , tổng số tinh trùng di động 5.10 với 30% di động tiến tới 5% tinh trùng hình thái bình thường Còn mẫu sau lọc rửa phải đạt 4.10 tổng số tinh trùng 50% di động [15] Còn theo nghiên cứu Tooba Merhannia Iran năm 2006 [83] 824 chu kỳ IUI tổng số tinh trùng phải 10.10 / lần xuất tinh 50% tinh trùng di động Theo khuyến cáo ngưỡng số tinh dịch đồ để định bơm tinh trùng vào buồng tử cung Hồ Sỹ Hùng, Nguyễn Việt Quang, bơm IUI trường hợp mật độ mẫu tinh trùng >10.10 / ml, tỷ lệ di động ≥ 2%, tổng số tinh trùng 20.10 ,trong tinh trùng di động 10 10 1.5 Kích thích buồng trứng Số bệnh nhân vơ sinh rối loạn phóng nỗn chiếm tỷ lệ cao, điều trị trường hợp phụ thuộc nhiều vào kết kích thích buồng trứng 18 Kích thích buồng trứng điều trị vơ sinh đóng vai trò quan trọng Kích thích buồng trứng để thu đủ số nang với chất lượng tốt nhất, với chi phí nhất, hạn chế tỷ lệ bệnh nhân đa thai bị kích buồng trứng Mục tiêu kích thích buồng trứng IUI phải thu khoảng – nang noãn phát triển mong muốn: Tránh tượng hồng thể hóa sớm Tránh phóng nỗn tự nhiên Cải thiện tình trạng niêm mạc tử cung Giảm bớt phiền hà cho bệnh nhân Giảm tỷ lệ bệnh nhân bị kích buồng trứng 1.5.1 Ngun nhân rối loạn phóng nỗn Theo Tổ chức Y tế Thế giới, nguyên nhân rối loạn phóng nỗn chia làm nhóm: Nhóm 1: Do suy vùng đồi – tuyến yên (hypothalamic pituitary failure), nhóm gồm bệnh nhân vô kinh vùng đồi, vô kinh stress, hội chứng kallmann, suy sinh dục với đặc điểm suy sinh dục có giảm nồng độ hormone hướng sinh dục estrogen Nhóm 2: Rối loạn chức vùng đồi – tuyến yên (hypothalamic – pituitary dysfunction), hay gặp hội chứng buồng trứng đa nang Nhóm 3: Suy buồng trứng (ovarian failure), biểu nồng độ hormone hướng sinh dục cao, nồng độ estrogen thấp 1.5.2 Các thuốc kích thích phóng noãn thường dùng hỗ trợ sinh sản a Clomiphene citrate - Cơ chế: Thuốc có cấu trúc hóa học tương tự estrogen, ức chế cạnh tranh với thụ thể estrogen vùng đồi, làm ức chế điều khiển ngược estrogen dẫn đến làm tăng tiết FSH, LH, FSH kích thích nang nỗn phát triển 19 - Chỉ định: cho bệnh nhân vơ sinh khơng phóng nỗn hay phóng nỗn mà trục đồi – tuyến yên bình thường, đặc biệt hội chứng buồng trứng đa nang - Liều dùng: CC viên 50 mg, uống 50 mg – 250 mg/ ngày x ngày, bắt đầu vào ngày thứ đến ngày thứ chu kỳ kinh Liều hay sử dụng 50 mg/ ngày (chiếm 71%), khơng đáp ứng chu kỳ sau tăng thêm 50 mg, tăng 150 mg Ngày đa số tác giả thích sử dụng vào ngày thứ 2, chu kỳ kinh nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn CC (niêm mạc tử cung mỏng đặc chất nhày cổ tử cung) - Số chu kỳ sử dụng tối đa theo FDA (Food and Drug Administration) dùng 12 chu kỳ, thực tế lâm sàng thường sử dụng 3- chu kỳ, dùng thêm tỷ lệ thành công tăng không đáng kể dùng 12 chu kỳ nguy ung thư buồng trứng tăng lên b FSH - Cơ chế: kích thích trực tiếp nang noãn buồng trứng phát triển thành nang nỗn trưởng thành, chín phóng nỗn - Chỉ định: Các bệnh nhân vơ sinh rối loạn phóng nỗn nhóm I II theo WHO Tất trường hợp này, buồng trứng hoạt động tốt, dùng FSH kích thích nang nỗn phát triển 20 - Các loại FSH Chế phẩm Nguồn gốc Hoạt tính FSH Hoạt tính LH Biệt dược hMG Nước tiểu 75 75 Khơng sử dụng uFSH Nước tiểu 75 0,7 uFSH tinh chế cao Nước tiểu 75 – 150 < 0,001 Menogon Fostimol rFSH Tái tổ hợp gen 75 – 150 Puregon Gonalf - Liều dùng: liều trung bình thơng thường 50 – 75 đơn vị – ngày, sau theo dõi siêu âm và/ định lượng estradiol để điều chỉnh liều c HCG - Cơ chế: có tính chất sinh học giống LH nên sử dụng để kích thích buồng trứng giai đoạn cuối trưởng thành nỗn phóng noãn Hormon chiết xuất từ nước tiểu người có thai nên có nhược điểm nguy lây nhiễm, dị ứng… Nhờ công nghệ tái tổ hợp gen nên có rHCG Pregnyl, IVF – C d GnRH đồng vận - Cơ chế: bắt đầu sử dụng GnRH đồng vận có tác dụng hiệp đồng với GnRH nội sinh kích thích tuyến yên tiết FSH LH Tuy nhiên dùng kéo dài có tác dụng ức chế tuyến yên Thuốc hay sử dụng Decapeptyl 0,1 mg, decapeptyl depot mg, Suprefact, Goserelin e GnRH đối vận 21 - Cơ chế: cạnh tranh với GnRH receptor tuyến yên có tác dụng ức chế trực tiếp tuyến yên Trên lâm sàng, thuốc sử dụng để kích thích buồng trứng phác đồ thụ tinh ống nghiệm 1.5.3 Các phác đồ kích thích buồng trứng để bơm tinh trùng vào buồng tử cung Thông thường bệnh nhân siêu âm đánh giá tử cung buồng trứng vào ngày thứ – chu kỳ kinh trước dùng thuốc kích thích phóng nỗn để xác định số lượng nang thứ cấp để tiên đoán đáp ứng buồng trứng xem có nang tồn dư khơng, có phải chọc nang trước dùng, hỗn đến chu kỳ sau Đồng thời, siêu âm đo kích thước nang noãn niêm mạc tử cung sau ngừng thuốc – ngày Nếu có nang nỗn > 18 mm định tiêm hCG 5000- 10000 đơn vị để kích thích phóng nỗn định bơm IUI sau mũi tiêm hCG 36 a Phác đồ dùng clomiphen citrate Liều khởi đầu 50 mg/ngày x ngày, ngày thứ – thứ chu kỳ kinh, khơng kích thích nang nỗn phát triển tăng lên 100mg 150mg Nhiều tác giả dùng thêm estrogen, liều – mg/ ngày ngày, dùng sau ngừng clomiphen citrate nhằm mục đích cải thiện niêm mạc tử cung chất nhày cổ tử cung Hình 1.1 Phác đồ dùng Clomiphen citrate b Phác đồ dùng liều tăng dần (step up protocol) 22 Liều FSH khởi đầu 50 – 75 đơn vị tiêm da tiêm bắp, tùy thuốc, tiêm thời gian – ngày, kết hợp siêu âm để theo dõi phát triển nang nỗn (Trong IUI, khơng thiết phải theo dõi chặt chẽ estradiol tăng chi phí cho bệnh nhân ) Nếu không đáp ứng cân nhắc tăng liều lên 50% 5- ngày, tối đa sử dụng 300 đơn vị FSH/ ngày Sử dung progesterone hỗ trợ pha hoàng thể Xét nghiệm hCG sau 14 ngày Nếu có thai tiếp tục dùng progesterone đến 10 – 12 tuần Hình 1.2 Phác đồ liều tăng dần c Phác đồ sử dụng gonadotropin tiếp sau clomiphen citrate Dùng clomiphen citrate 50 – 100 mg/ngày x ngày từ ngày thứ – chu kỳ kinh, dùng thêm estrogen cần thiết Dùng FSH 50 – 75 đơn vị / ngày từ ngày thứ tư chu kỳ kinh đến dùng hCG Có số tác giả dùng gonadotropin sau ngừng CC – ngày thời gian – ngày Nếu bệnh nhân dùng CC mà đáp ứng tốt khơng thiết phải dùng thêm FSH 23 Hình 1.3 Phác đồ dùng CC kết hợp gonadotropin d Phác đồ dùng liều giảm dần (step down protocol) Phác đồ dùng FSH vào ngày thứ chu kỳ kinh với liều 100 – 150 đơn vị/ ngày – ngày, sau siêu âm, có nang 12 mm giảm liều xuống 75 – 100 đơn vị / ngày – ngày, siêu âm nang phát triển (trung bình 1,5 – mm/ ngày ) giảm liều 50 – 75 đơn vị / ngày đủ điều kiện tiêm hCG Hình 1.4 Phác đồ liều giảm dần e Phác đồ liều thấp tăng dần (low dose step up protocol) Áp dụng cho bệnh nhân buồng trứng đa nang để bơm IUI FSH 25 đơn vị/ ngày x 14 ngày, sau siêu âm, khơng có nang trội tăng 25 đơn vị / lần, lần ngày lại siêu âm để đánh giá nang đủ điều kiện tiêm hCG 24 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm nghiên cứu Trung tâm Hỗ trợ sinh sản, bệnh viện Phụ sản Trung ương 2.2 Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu cặp vợ chồng định làm IUI Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản trung ương từ tháng đến tháng năm 2012 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn lựa Có VTC thơng Buồng trứng hoạt động Không bị viêm âm đạo, cổ tử cung 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ Vợ hoặc/và chồng có bệnh lây nhiễm qua đường tình dục giai đoạn tiến triển mắc phải điều trị trước) Kích thước nang nỗn bơm (SA đầu dò AĐ) < 18mm Độ dày niêm mạc tử cung bơm < mm (SA đầu dò AĐ) 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang ... cầu thực tiễn đó, tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu kết số yếu tố liên quan phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012 với mục tiêu: Mô tả đặc... sàng tỷ lệ có thai phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai lâm sàng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa,... bậc bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), thụ tinh ống nghiệm (IVF) hay tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) Mặc dù vậy, điều trị vô sinh phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung phương