Nghiên cứu kết quả cầm máu bằng kẹp clip đơn thuần và kẹp clip kết hợp tiêm adrenalin 1 10 000 qua nội soi điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ĐÀO NGUYÊN KHẢI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẦM MÁU BẰNG KẸP CLIP ĐƠN THUẦN VÀ KẸP CLIP KẾT HỢP TIÊM ADRENALIN 1/10.000 QUA NỘI SOI ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ngành: Nội Tiêu hóa Mã số: 62.72.01.43 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2019 Cơng trình hồn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Văn Khiên PGS.TS Phạm Thị Thu Hồ Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 20 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam, chảy máu tiêu hoá (CMTH) biến chứng hay gặp nội khoa ngoại khoa Chảy máu tiêu hóa chiếm tỷ lệ khoảng 70-80% tổng số chảy máu đường tiêu hóa Tần suất CMTH dao động từ 36/100.000 đến 172/100.000 dân Điều trị CMTH qua nội soi xếp thành nhóm kỹ thuật chính: Điều trị học (mechanical therapy), nhiệt cầm máu (ablation therapy), tiêm cầm máu (injection therapy) Kẹp clip qua nội soi biện pháp điều trị học ứng dụng rộng rãi từ thập kỷ 90 đến nay, với hiệu cầm máu đạt 95% có tính an tồn cao Bên cạnh đó, tiêm cầm máu adrenalin (epinephrine) 1/10.000 dung dịch sử dụng nhiều lâm sàng, có hiệu cầm máu tốt, an toàn so với dung dịch khác (cồn tuyệt đối, polidocanol ) Ở nước ta năm gần kỹ thuật kẹp clip tiêm adrenalin 1/10.000 cầm máu nội soi điều trị CMTH đề cập qua nghiên cứu Đa số tác giả sử dụng kẹp clip đơn tiêm adrenalin 1/10.000 đơn Chưa có tác giả nghiên cứu sâu cách hệ thống qui mô so sánh hiệu kẹp clip đơn với kẹp clip phối hợp tiêm adrenalin 1/10.000 điều trị chảy máu tiêu hóa loét dày tá tràng Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: Đánh giá kết cầm máu kẹp clip đơn kẹp clip kết hợp tiêm adrenalin 1/10.000 điều trị chảy máu loét dày tá tràng qua nội soi 2 Nhận xét đặc điểm kỹ thuật, tính an toàn số yếu tố liên quan đến kết điều trị Chương I TỔNG QUAN 1.1 PHƯƠNG PHÁP TIÊM ADRENALIN CẦM MÁU 1.1.1 Kỹ thuật tiêm liều lượng + Kỹ thuật tiêm: dùng kim tiêm góc xung quanh vị trí chảy máu, với khoảng cách từ rìa ổ lt vị trí chảy máu 3-4 mm, khối lượng lần tiêm tùy thuộc vào kinh nghiệm Bác sỹ nội soi, tiêm vào lớp niêm mạc phồng lên biến đổi màu nhẹ + Liều lượng: Thể tích dung dịch tiêm phụ thuộc nhiều vào kích thước ổ loét gây CMTH Liều lượng dùng từ 0,51ml, dùng từ 20 ml, 30 ml, chí tới 45 ml 1.1.2 Hiệu cấm máu tiêm adrenalin qua nội soi Cho đến nay, adrenalin dung dịch cầm máu nhà nội soi dùng nhiều lâm sàng dễ sử dụng giá thành thấp Ngày nay, nhiều tác giả sử dụng phối hợp tiêm adrenalin 1/10.000 với phương pháp khác (kẹp clip, điện đông…) điều trị chảy máu mức độ nặng, chưa thể can thiệp sâu được, vị trí khó can thiệp ( lt thành sau hành tá tràng) Adrenalin tiêm quanh mạch máu chảy làm dòng máu ngừng giảm chảy, cho phép bộc lộ đáy ổ loét vị trí mạch máu, tạo điều kiện cho thầy thuốc áp dụng biện pháp điều trị kết hợp kẹp clip qua nội soi 1.2 PHƯƠNG PHÁP KẸP CLIP CẦM MÁU 1.2.1 Lịch sử nguyên lý kỹ thuật Kỹ thuật sử dụng c lip để cầm máu (hemostatic clip) sử dụng lần vào năm 1975 Hayashi T cs Nhật Bản cho bệnh nhân bị CMTH loét dày-tá tràng Từ đến nay, kỹ thuật sử dụng nhiều quốc gia giới mang lại hiệu tốt việc cầm máu giảm tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển sang phẫu thuật Kỹ thuật sử dụng để cầm máu phẫu thuật, cho bệnh nhân điều trị tia xạ có biến chứng chảy máu, đánh dấu mơ, kẹp đóng thủng nhỏ liên quan tới phẫu tích niêm mạc Nguyên lý phương pháp kẹp clip dựa chế dùng clip kim loại kẹp chặt mạch máu mô giúp chèn ép vào mạch máu, có tác dụng làm ngừng chảy máu, không gây viêm tổn thương mô phương pháp tiêm xơ dùng nhiệt Thường định cho chảy máu ổ loét cấp tính tổn thương Mallory-Weiss, Dieulafoy vùng tổn thương nhỏ, mềm 1.2.2 Hiệu cầm máu clip qua nội soi Có nhiều nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên hiệu cầm máu kẹp clip đơn kẹp clip kết hợp với phương pháp điều trị khác như: tiêm (tiêm adrenalin, polidocanol, cồn tuyệt đối, muối đẳng trương…), nhiệt (quang đông, điện động, nhiệt đông…) Trong thời gian đầu, kỹ thuật kẹp clip đời, có số nghiên cứu sử dụng kẹp clip đơn để đánh giá hiệu cầm máu bệnh nhân loét dày tá tràng Để tìm hiểu hiệu cầm máu clip, có số nghiên cứu so sánh hiệu cầm máu kẹp clip, đối chiếu với phương pháp khác Bảng 1.12 trình bày hiệu điều trị kết hợp so với điều trị đơn bệnh nhân loét DDTT có biến chứng CMTH Bảng 1.12 Hiệu cầm máu Clip với phương pháp khác Tác giả Điều trị n Cầm máu (%) Choucs /2003 Chung-cs /1999 Clip Tiêm xơ Clip Tiêm xơ (HSE) Clip + Tiêm xơ Clip Tiêm xơ (Ethnol) Clip + Tiêm xơ Clip Tiêm xơ (Poli) Clip +tiêm xơ Tiêm xơ (Ep i) Clip Nhiệt đông Clip Nhiệt đông+Tiêm xơ 39 40 41 41 42 42 42 42 31 30 52 53 56 57 26 21 100 98 98 95 98 100 100 100 97 97 98 92 89 86 100 95 Shimodacs/2003 Ljubiciccs/2004 Lo-cs/2006 Cipollettacs/2001 Salt zmancs/2005 CMT H tái phát (%) 10 28 15 10 10 14 17 13 21 21 15 24 Phải mổ (%) Tử vong (%) 13 15 0 3 12 5 2 2 4 10 Ngày nghiên cứu thường điều trị phối hợp phương pháp khác nhau, nghiên cứu đối chứng kẹp Clip với phương pháp khác Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 150 bệnh nhân CMTH loét DDTT vào cấp cứu, điều trị khoa Nội Tiêu hóa- Bệnh viện Trung ương Quân đội (TWQQĐ) 108 từ tháng 1/2013 đến tháng 3/2017 Bệnh nhân chia thành nhóm ngẫu nhiên: + Nhóm I: + Nhóm II: Kẹp clip đơn (n = 75) Kẹp clip + Tiêm adrenalin 1/10.000 (n =75) 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân đưa vào nghiên cứu gồm tiêu chuẩn sau: + Lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng CMTH gồm: nơn máu và/hoặc ngồi phân đen + Hình ảnh nội soi thấy tổn thương có đ ịnh cầm máu vào phân loại Forrest Can thiệp điều trị qua nội soi thực cho bệnh nhân tổn thương từ Forrest IA đến Forrest IIB 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân CMTH tăng áp tĩnh mạch cửa - Bệnh nhân ung thư dày có biến chứng CMTH - Bệnh nhân có chống định nội soi dày - tá tràng - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân có rối loạn đông máu - Các tổn thương dị mạch, hội chứng Mallory-Weiss 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu: phương pháp tiến cứu, mơ tả, theo dõi dọc, phân nhóm ngẫu nhiên, tiến hành can thiệp, có so sánh kết điều trị nhóm - Cỡ mẫu nghiên cứu: chọn mẫu thuận tiện thời gian từ tháng 1/2013 đến tháng 3/2017 150 bệnh nhân chia làm nhóm theo phương pháp ngẫu nhiên Trong nhóm I có 75 bệnh nhân kẹp clip đơn thuần, nhóm II có 75 bệnh nhân kẹp clip kết hợp tiêm adrenalin 1/10.000 2.2.2 Kỹ thuật cầm máu kẹp clip qua nội soi + Bước 1: Bộc lộ ổ loét Ngay phát ổ loét, cần đánh giá vị trí, tình trạng ổ lt, mức độ chảy máu, đồng thời đưa máy soi vị trí thuận lợi để tiến hành cầm máu Bơm rửa ổ lt, thấy cục máu đơng đọng lại ổ lt phải loại bỏ cục máu đơng, trước tiên bơm rửa với áp lực mạnh, cục máu đơng khơng bật phải dùng dụng cụ để gắp + Bước 2: Đưa dụng cụ lắp clip bên qua kênh sinh thiết vào vị trí tổn thương + Bước 3: Kéo cán clip để mở clip Nếu tổn thương dày trình mở clip thuận tiện Tuy nhiên, để tăng thuận lợi trình mở clip, người thực thủ thuật phải thực đưa máy nội soi theo quy định (không vặn máy, gập chéo…) Trường hợp tổn thương tá tràng, cần phải bộc lộ trường tổn thương xung quanh, để mở clip thuận lợi + Bước 4: Nguyên tắc kẹp clip: kẹp trực tiếp vào mạch máu ổ loét gây chảy máu Clip cặp vng góc với mạch máu Người thực thủ thuật vừa đẩy clip vào vị trí kẹp, đồng thời hút để kéo tổn thương vào clip Khi xác định vị trí, bác sỹ phụ phối hợp chặt chẽ bác sỹ để kẹp clip Trường hợp mạch máu vần chảy, cần kẹp phía phía vị trí mạch máu chảy Kỹ thuật áp dụng cho tất ổ loét gây CMTH Tùy thuộc vào kích thước ổ lt, kẹp từ 1-10 clip Kết đạt không thấy máu chảy từ ổ loét bên + Với ổ loét gây CMTH dạng Forrest IIB: Trường hợp cục đông cũ dễ bật ra, tiến hành kẹp clip Trường hợp cục đơng bám chặt khó ra, dùng kìm snares lấy bỏ cục đông, sau lấy cục đông vừa phối hợp bơm rửa vừa kẹp clip Cần theo dõi chặt chẽ huyết động (mạch, huyết áp, phân áp oxy…) trình thực thủ thuật + Trường hợp máu tiếp tục chảy tiến hành tiêm cầm máu Nếu không thành công, máu tiếp tục chảy, cần hội chẩn chuyển sang điều trị phương pháp khác (can thiệp mạch, mổ) 2.2.3 Kỹ thuật cầm máu tiêm adrenalin + Chuẩn bị dung dịch tiêm: - Adrenalin, ống 1mg/1ml - Nước muối sinh lý (Nacl 0,9%) - Dùng bơm tiêm 10ml, lấy 1ml dung dịch adrenalin, sau lấy tiếp 9ml nước muối sinh lý để 10 ml dung dịch adrenalin 1/10.000 + Kỹ thuật tiêm dung dịch adrenalin: Trước tiên, dùng bơm tiêm chứa 10ml dung dịch adrenalin tiến hành tiêm xung quanh ổ loét, với ổ loét chảy máu Với ổ loét Forrest IA IB, tiêm xung quanh vị trí chảy máu, mũi tiêm 0,5 - ml niêm mạc phồng lên Với ổ loét Forrest IIA, tiêm vị trí xung quanh ổ loét 0,5 - ml Với ổ loét FIIB có cục máu đông, tiêm để lấy bỏ cục đông, tiêm xung quanh vị trí đáy cục máu đơng, mũi tiêm 0,5 - ml niêm mạc phồng lên, mục đích cục máu đơng bật thuận lợi cho việc bơm rửa thuận lợi cho việc lấy bỏ cục đơng Sau tiến hành bơm rửa để bộc lộ rõ ổ loét, thấy cục máu đơng đọng lại ổ lt phải loại bỏ cục máu đơng, trước tiên bơm rửa với áp lực mạnh, cục máu đông khơng bật phải dùng snares kìm gắp dị vật, kìm chân để gắp Sau tiêm adrenalin, tiến hành kẹp clip bổ sung Nếu thất bại, máu tiếp tục chảy, cần hội chẩn chuyển sang điều trị phương pháp khác (can thiệp mạch, mổ) 2.2.4 Nhận định kết 2.2.4.1 Tiêu chuẩn cầm máu kỳ đầu (cầm máu tức thời) Kỳ đầu đánh giá hình ảnh nội soi sau kết thúc thủ thuật, với hình ảnh: + Máu không chảy: Sau thực thủ thuật, kết thành cơng ngay, hình ảnh ổ lt máu không chảy, bơm rửa ổ loét đáy sạch, theo dõi sau không thấy chảy máu + Máu chảy không cầm: Sau thực thủ thuật, kết thất bại, máu chảy, phải phối hợp phương pháp can thiệp qua nội soi khác tiêm adrenalin 1/10.000 Sau phối hợp thủ thuật điều trị kết hợp, kiểm tra lại ổ lt khơng chảy máu nữa, điều trị thành công + Máu chảy không cầm, can thiệp mạch ngoại khoa: Sau sử dụng biện pháp can thiệp nội soi khác máu tiếp tục chảy, phải chuyển can thiệp mạch ngoại khoa phẫu thuật khẩn 2.2.4.2 Đánh giá kết sau lần cầm máu: Dựa dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng * Kết cầm máu lần 1: 12 - Hiệu cầm máu thành công nhóm I đạt: 68/75 bệnh nhân (90,7%) 3.2.2 Kết cầm máu chung Bảng 3.2 Kết cầm máu chung Kết Cộng Nhóm I Nhóm II cầm máu chung n (%) n (%) n (%) Tốt 143 (95,3%) 68 (90,7%) 75 (100%) Trung bình (3,3%) (6,7%) (0,0%) Kém (1,3%) (2,7%) (0%) Cộng 150 (100%) 75 (100%) 75 (100%) P 0,025a a: Chi-Square Tests Nhận xét: Hiệu chung cầm máu tốt nhóm II đạt 100%, cao có ý nghĩa (p < 0,05) so với hiệu cầm máu tốt nhóm I (90,7%) 3.2.3 Thời gian nằm viện 13 Biểu đồ 3.2 Thời gian nằm điều trị trung bình Nhận xét: Sử dụng Independent-Samples T Test kết cho thấy thời gian nằm điều trị trung bình nhóm I (7,7 ± 6,5) nhiều so với nhóm II (5,8 ± 2,6), khác có ý nghĩa thống kê với p = 0,025 3.3 KẾT QUẢ CẦM MÁU ĐỐI VỚI PHÂN LOẠI FORREST 3.3.1 Kết cầm máu với mức độ Forres t I (A+B) Bảng 3.21 Kết cầm máu với Forrest I Kết Nhóm I Nhóm II cầm máu lần n (%) n (%) Thành công 23 (82,1%) 41 (100%) Thất bại (17,9%) 28 (100%) 41 (100%) Tổng p 0,009b b: Fisher's Exact Test Nhận xét: Kết cầm máu Forrest I nhóm II đạt: 100%, nhóm I 82,1%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3.4 ĐĂC ĐIỂM VÀ TÍNH AN TỒN CỦA KỸ THUẬT 3.4.1 Nhận xét đặc điểm kỹ thuật tính an tồn Bảng 3.24 Nhận xét đặc điểm kỹ thuật tính an tồn Chỉ tiêu nghiên cứu Số clip sử dụng Số mũi tiêm adrenalin Nhóm I 2,07 ± 0,827 Nhóm II 2,19 ± 1,087 3,73 ± 1,018 p 0,448c 14 Thể tích adrenalin (ml) Tai biến 7,49 ± 2,056 Không Không c: Independent-Samples T Test Nhận xét: Số clip sử dụng nhóm I nhóm II khác khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Số mũi tiêm thể tích dung dịch adrenalin 1/10.000 nhóm II tương ứng là: 3,73 ± 1,0 (mũi) 7,49 ± 2,0 (ml) 3.5 MỐI LIÊN QUAN THANG ĐIỂM VỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.5.1 Thang điểm Rockall , Blatchfort với vị trí tổn thương Bảng 3.28 Liên quan điểm Rockall, Blatchford vị trí tổn thương Thang điểm Vị trí tổn thương Pe Dạ dày Tá tràng Rockall lâm sàng 1,68 ± 1,04 1,10 ± 1,15 0,002 Rockall đầy đủ 3,72 ± 1,13 3,10 ± 1,15 0,002 Blatchford 10,44 ± 2,82 8,71 ± 3,64 0,015 e Mann-Withney test Nhận xét: Điểm trung bình thang điểm Rockall lâm sàng, Rockall đầy đủ điểm Blatchford tăng cao có ý nghĩa bệnh nhân loét dạy dày so với loét hành tá tràng (p < 0,05) 3.5.2 Tiên lượng CMTH tái phát Bảng 3.33 Yếu tố tiên lượng đánh giá nguy CMTH tái phát Yếu tố tiên lượng Diện tích Ngưỡng Khoảng tin chảy máu tái phát đường cong cut-off cậy 95% (MinMax) 15 Tuổi 0,585 ≥ 60 0,376 - 0,793 Kích thước ổ loét 0,583 ≥ 2,0 0,176 - 0,991 Điểm Rockall đầy đủ 0,529 ≥ 3,5 0,210 - 0,849 Điểm Batchfort 0,662 ≥ 11,5 0,410 – 0,913 Nhận xét: Các yếu tố có tương quan thuận với nguy CMTH tái phát gồm: Tuổi, kích thước ổ loét, điểm Rockall Blatchford với ngưỡng điểm cắt: 60 tuổi, 2,0 cm, 3,5 điểm 11,5 điểm 3.5.2.1 Mối liên quan ngưỡng tuổi với nguy CMTH tái phát Bảng 3.34 Mối liên quan ngưỡng tuổi với nguy c ... kết cầm máu kẹp clip đơn kẹp clip kết hợp tiêm adrenalin 1/ 10. 000 điều trị chảy máu loét dày tá tràng qua nội soi 2 Nhận xét đặc điểm kỹ thuật, tính an tồn số yếu tố liên quan đến kết điều trị. .. đối, polidocanol ) Ở nước ta năm gần kỹ thuật kẹp clip tiêm adrenalin 1/ 10. 000 cầm máu nội soi điều trị CMTH đề cập qua nghiên cứu Đa số tác giả sử dụng kẹp clip đơn tiêm adrenalin 1/ 10. 000 đơn Chưa... Lo-cs/2006 Cipollettacs/20 01 Salt zmancs/2005 CMT H tái phát (%) 10 28 15 10 10 14 17 13 21 21 15 24 Phải mổ (%) Tử vong (%) 13 15 0 3 12 5 2 2 4 10 Ngày nghiên cứu thường điều trị phối hợp phương pháp