nghiên cứu kết quả và một số yếu tố liên quan của phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2012

Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ Y tế Trờng Đại học Y Hà Nội Đỗ THị HằNG NGA NGHIÊN CứU Tỷ Lệ Có THAI CủA PHƯƠNG PHáP BƠM TINH TRùNG VàO BUồNG Tử CUNG TRONG ĐIềU TRị VÔ SINH TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG NĂM 2012 Đề CƯƠNG LUậN VĂN BáC Sỹ NộI TRú Hà NộI - 2012 Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ Y tế Trờng Đại học Y Hà Nội Đỗ THị HằNG NGA 1 NGHIÊN CứU Tỷ Lệ Có THAI CủA PHƯƠNG PHáP BƠM TINH TRùNG VàO BUồNG Tử CUNG TRONG ĐIềU TRị VÔ SINH TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG NĂM 2012 CHUYÊN NGàNH: Sn ph khoa Mã số: Đề CƯƠNG LUậN VĂN TốT NGHIệP BáC Sỹ NộI TRú Ngời hớng dẫn khoa học PGS.TS. Nguyễn Viết Tiến Hà NộI - 2012 CC CH VIT TT BT: Bung trng CC Clomiphen citrate CK Chu k FBA Food and Drug Administration (Cc qun lý thuc v thc phm Hoa K) FSH Follicle stimulating hormone 2 GnRH Gonadotropin Releasing Hormone hCG Human Chorionic Gonadotropin hMG Human Menopausal Gonadotropin IUI Intrauterine insemination KTBT Kích thích buồng trứng KTPN Kích thích phóng noãn LH Luteinizing hormone NMTC Niêm mạc tử cung PN Phóng noãn TT Tinh trùng VBVBMTSS Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh VS II Vô sinh thứ phát VSI Vô sinh nguyên phát WHO World Health Organisation (Tổ chức y tế Thế giới) 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh là một vấn đề khá phổ biến, mang tính xã hội và nhân đạo rất cao trong mọi xã hội. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vô sinh là tình trạng các cặp vợ chồng mong muốn có thai, sinh hoạt tình dục đều đặn, không sử dụng bất kỳ một biện pháp tránh thai nào mà không có thai trong vòng 12 tháng. Theo Tổ chức y tế thế giới quyền được sinh sản là quyền bình đẳng của mỗi con người cho dù giàu hay nghèo hay ở bất kỳ vị trí nào trong xã hội. Quyền này đã được khẳng định tại Hội nghị thượng đỉnh quốc tế về dân số và phát triển họp tại Cairo năm 1994. Ở Việt Nam điều trị vô sinh là một nội dung quan trọng của chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản và chiến lược dân số năm 2001 – 2010 [37]. Ở Việt Nam theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm 13% [16]. Theo PGS. TS Nguyễn Viết Tiến ( 2009) tỷ lệ vô sinh chung trên toàn quốc là 7,7%. Theo ghi nhận của hầu hết y văn và tài liệu trên thế giới, vô sinh nam giới chiếm tỷ lệ tương đương với các nguyên nhân vô sinh do nữ. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả cho thấy 40% số trường hợp vô sinh là do người vợ, 40% là do người chồng, 20% là do cả 2 vợ chồng [18]. Theo PGS.TS Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y tế, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho biết tại Hội thảo Những vướng mắc trong điều trị vô sinh năm 2010, vô sinh có xu hướng ngày càng tăng do ô nhiễm môi trường, chất độc hại trong thức ăn, lối sống không lành mạnh như: quan hệ tình dục bừa bãi, lạm dụng các chất kích thích, kết hôn quá muộn. Trong những năm qua lĩnh vực điều trị vô sinh của nước ta đã có những bước tiến bộ vượt bậc như bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) hay tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI). Mặc dù vậy, điều trị vô sinh bằng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử 4 cung vẫn là phương pháp phổ biến, có thể áp dụng được ở hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh phụ khoa, chi phí cho điều trị cũng không quá tốn kém. Theo Alen và cộng sự (1985), tỷ lệ thụ thai (cộng dồn) của phương pháp IUI là 52 – 70% khi tinh dịch đồ bình thường và nguyên nhân vô sinh do chất nhày cổ tử cung [44]. Theo Branigan thì số lượng tinh trùng di động và tỷ lệ tinh trùng di động cao rất có giá trị cho sự thụ thai và tỷ lệ thành công của phương pháp IUI [45]. Theo Ngô Hạnh Trà và cộng sự (2002), tỷ lệ thành công là 28% với kết quả cao nhất ở nhóm vô sinh do rối loạn phóng noãn là 41%, do tinh trùng yếu và ít là 12,8%, do tổn thương vòi tử cung là 9,4%, và thấy có sự ảnh hưởng của tuổi, số nang noãn, độ dày niêm mạc tử cung, kỹ thuật bơm … tới tỷ lệ có thai [34]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã thực hiện kỹ thuật IUI khoảng 30 năm nay và cũng đã có những thống kê về tỷ lệ có thai và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả có thai của phương pháp IUI, và liệu rằng các kết quả đó có thay đổi như thế nào sau các năm ? Xuất phát từ cơ sở khoa học và nhu cầu thực tiễn đó, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả và một số yếu tố liên quan của phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ có thai của phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai lâm sàng của phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung. Chương 1 5 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa, tình hình và nguyên nhân vô sinh 1.1.1. Định nghĩa về vô sinh Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không thể có thai sau một năm chung sống, quan hệ bình thường, không áp dụng biện pháp tránh thai nào [1], [16]. Đối với những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh đã tương đối rõ ràng thì việc tính thời gian không còn được đặt ra. Ví dụ phụ nữ vô kinh, đàn ông liệt dương… được coi là vô sinh ngay, cần khám và điều trị sớm. Vô sinh nguyên phát là chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát là trong tiền sử đã từng có thai ít nhất một lần; vô sinh nam là vô sinh có nguyên nhân hoàn toàn do người chồng, vô sinh nữ là khi nguyên nhân hoàn toàn do người vợ; vô sinh không rõ nguyên nhân là sau khi khám và làm các xét nghiệm thăm dò kinh điển hiện có mà không tìm được nguyên nhân nào có thể giải thích được. 1.1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh Một số nghiên cứu dịch tễ học gần đây trên thế giới cho thấy tần suất vô sinh tính trên các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ thay đổi từ 13% đến 25% [62]. Theo ước tính của WHO, trên thế giới có khoảng 80 triệu cặp vợ chồng vô sinh. Theo Irvine, tần suất vô sinh nam được báo cáo bởi nhiều nghiên cứu lớn thay đổi từ khoảng 20% - 60% [62]. Tại Pháp vô sinh chiếm khoảng 1/6 các cặp vợ chồng. Tại Việt Nam, Theo PGS.TS. Nguyễn Viết Tiến và các cộng sự điều tra các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ năm 2009 tại 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái trong cả nước Việt Nam thì tỷ lệ vô sinh chung trên toàn quốc là 7,7%, trong đó vô sinh nguyên phát là 3,9% và vô sinh thứ phát là 3,8%. 6 Về nguyên nhân vô sinh, theo WHO năm 1985, khoảng 20% là không rõ nguyên nhân, 80% còn lại có nguyên nhân, trong đó vô sinh nữ 40%, vô sinh nam 40% và do cả hai 20% [16]. Theo Đinh Văn Thắng 1971, nguyên nhân vô sinh do nam là 30 – 40%, do nữ là trên 40%, không rõ nguyên nhân 20% [41]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh trong các năm 1993 – 1997 trên 1000 trường hợp vô sinh có đầy đủ các xét nghiệm thăm dò về độ thông của đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh trùng, thấy tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 55,4%, vô sinh nam 35,6% và 10% là vô sinh không rõ nguyên nhân [18]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Như và cộng sự (2001) tại bệnh viện Bình Dân, nguyên nhân vô sinh do nam đơn thuần là 30%, do cả hai vợ chồng là 20% [25]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Được và Nguyễn Thị Thanh Mai (2001) trên 220 cặp vô sinh đến khám tại phòng khám sản trường Đại học Y Thái Bình, tỷ lệ vô sinh do vợ 68%, do chồng 43,2%, do cả hai vợ chồng 11,36% [5]. Trong đó vô sinh nam do chất lượng tinh trùng kém gặp cả ở vô sinh I và vô sinh II, nhưng chủ yếu ở vô sinh I (44,32%) và nguyên nhân vô sinh II ở nữ phần lớn do tắc vòi tử cung (50% ). Theo Văn Thị Kim Huệ và cộng sự (2002) khảo sát trên 110 cặp vợ chồng vô sinh tại khoa sản Bệnh viện Trung ương Huế thì nguyên nhân do vợ là 51,81%, do chồng là 30%, do cả hai vợ chồng 16,36%. Trong vô sinh nữ, 50% do tổn thương dính, tắc vòi tử cung, 22,72% do rối loạn phóng noãn. Trong vô sinh nam, thiểu năng tinh trùng 33,33%, không có tinh trùng 28,57% [11]. Theo Phạm Như Thảo (2004) nghiên cứu trên 1967 bệnh nhân đến khám và điều trị vô sinh tại viện BVBMTSS trong năm 2003 thì nguyên nhân vô sinh nữ 47,5% cao hơn nam 30,6% còn lại là không rõ nguyên nhân 10,9%. Trong đó vô sinh nam chủ yếu là do tinh trùng yếu và không có tinh 7 trùng, còn trong vô sinh nữ chủ yếu do tắc vòi tử cung, tiếp sau là viêm đường sinh dục, do không phóng noãn chiếm 22,2% [31] . 1.2. Sự thụ thai 1.2.1. Tinh dịch và tinh trùng 1.2.1.1. Tinh dịch đồ Bảng 1: Các chỉ số về tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn 1999 và 2010 [8], [39] Chỉ số tinh dịch đồ Tiêu chuẩn WHO 1999 Tiêu chuẩn WHO 2010 Thể tích ≥ 2 ml ≥1,5 ml pH 7,2 – 8 >7,2 Mật độ >20 x 10 6 >15 x 10 6 Tổng số tinh trùng >40 x 10 6 >39 x 10 6 Tinh trùng sống >75% >58% Tinh trùng di động A ≥ 25% hoặc A + B >50% PR >32% hoặc PR + NP >40% Hình thái bình thường >30% >4% Tinh dịch đồ là xét nghiệm cơ bản đầu tiên để đánh giá khả năng sinh sản của người chồng. A : di động tiến tới nhanh PR : di động tiến tới B : di động tiến tới chậm NP : di động không tiến tới Nghiên cứu của Mc Leod và cộng sự, 5% số người đàn ông có mật độ tinh trùng < 20.10 6 /ml và có 2% số người đàn ông có mật độ tinh trùng < 10.10 6 ml [65]. Theo Nguyễn Khắc Liêu, mật độ tinh trùng tối thiểu để có thai tự nhiên nên được tính là 40.10 6 /ml. Nếu tinh trùng ở dưới giới hạn này thì khả năng có thai bị giảm [16]. 1.2.1.2. Khả năng hoạt động của tinh trùng Sức sống và năng lực hoạt động của tinh trùng biểu lộ bằng sự chuyển động bằng cái đuôi của nó. Tinh trùng khỏe là tinh trùng còn chuyển động 8 được 50 giờ sau khi xuất tinh, tinh trùng yếu thường chết sau 15 phút. Trên tinh dịch đồ, để đánh giá khả năng thụ tinh, tinh dịch tốt phải chứa 80% tinh trùng chuyển động sau xuất tinh một giờ hoặc 50% tinh trùng chuyển động sau xuất tinh 12 giờ hoặc 25% tinh trùng chuyển động sau xuất tinh 28 giờ. Nếu tỷ lệ tinh trùng chuyển động giảm, khả năng thụ tinh giảm. Nhiều yếu tố ảnh hưởng tới khả năng thụ tinh của tinh trùng với noãn. Ở môi trường kiềm, tinh trùng chuyển động tích cực, mau sử dụng hết chất dinh dưỡng nên chết sớm. Nồng độ CO2 cao do tinh trùng thải ra sẽ làm giảm khả năng hoạt động của tinh trùng. Nhiệt độ rất thấp duy trì sức sống và năng lực hoạt động của tinh trùng, nhiệt độ từ 36 – 40°C làm tinh trùng hoạt động mạnh và di chuyển nhanh nhưng nhanh suy kiệt và chết. Nhiệt độ cao trên 40°C thì tinh trùng hoạt động rất kém và nhanh chết. Nếu mật độ tinh trùng giảm thì khả năng thụ tinh với noãn cũng giảm. 1.2.2. Noãn Trẻ sơ sinh gái có từ 1,200,000 – 1,500,000 nang noãn nguyên thủy. Nhưng từ tuổi dậy thì đến mãn kinh chỉ có khoảng 400 – 500 nang trưởng thành, số còn lại thoái hóa và teo đi. Sự phát triển của nang noãn diễn ra trong khoảng 90 ngày, trong đó thời kỳ đầu (khoảng 60 ngày) sự phát triển của nang không phụ thuộc vào FSH. Vào đầu chu kỳ kinh, nồng độ FSH tăng dần làm một nhóm nang noãn phát triển bước vào giai đoạn nang sơ cấp, có kích thước khoảng 200 µm. Vào ngày thứ 5 – 7, chỉ có các nang trội tiếp tục phát triển thành nang thứ cấp có kích thước khoảng 500 µm. Nang noãn trước phóng noãn căng tròn, chứa dịch nang. Noãn gắn vào thành nang bời một cuống là các tế bào hạt là gò noãn mà trên siêu âm có thể 9 thấy được trước phóng noãn 36 giờ. Hiện tượng phóng noãn xảy ra khoảng 34 – 36 giờ sau đỉnh LH, khi nang noãn đạt trung bình 20mm, noãn được giải phóng ra di chuyển theo vòi tử cung về buồng tử cung. 1.2.3. Sự di chuyển của tinh trùng và noãn 1.2.3.1. Sự di chuyển của tinh trùng Tinh trùng được sinh ra từ các tinh nguyên bào nằm trong các ống sinh tinh trong tinh hoàn.Khi giao hợp tinh trùng được trộn với tinh tương trở thành tinh dịch tống vào âm đạo. pH tinh dịch = 7,2 – 7,8, trong khi pH âm đạo thường dưới 5 do đó ngay sau khi phóng tinh, tinh dịch đông, vón cục nhờ các enzym đông đặc của dịch tuyến tiền liệt tác dụng vào fibrinogen có trong tinh dịch để bảo vệ tinh trùng khỏi môi trường acid của âm đạo và giữ tinh trùng ở vị trí gần cổ tử cung, tránh chảy ngược ra ngoài. Sự ly giải bắt đầu xảy ra, nhờ tác động của fibrinolysin có trong dịch tuyến tiền liệt và giải phóng tinh trùng. Các cơ chế này làm tăng tối đa số lượng tinh trùng vào được đến cổ tử cung. Trong giai đoạn phóng noãn, do ảnh hưởng của estrogen, chất nhày cổ tử cung nhiều và loãng hơn, thuận lợi cho sự di chuyển của tinh trùng vào cổ tử cung. Tiếp đó, tinh trùng di chuyển vào buồng tử cung, vòi tử cung nhờ đuôi vận động và được sự hỗ trợ của: Sự co giãn của cơ trơn tử cung, dịch trong lòng tử cung và các nếp gấp của nội mạc tử cung, niêm mạc vòi tử cung. Trong thời gian di chuyển này, đầu tinh trùng được hoạt hóa, quá trình này tạo ra sự thay đổi của màng ở đầu tinh trùng, làm tiền đề cho phản ứng cực đầu và sự thụ tinh với noãn sau này. 1.2.3.2. Ảnh hưởng của chất nhầy cổ tử cung đối với sự thâm nhập của tinh trùng 10 [...]... nhp vo cht nhy c t cung bt u vo khong ngy th 9 ca vũng kinh 28 ngy v tng lờn mt cỏch t t ti thi im phúng noón S thõm nhp ca tinh trựng thng b gim sau khi 12 phúng noón 1 2 ngy Nhng tinh trựng di ng c kộo theo si nhy vo c t cung ri c phúng thớch t t vo t cung v vũi t cung C t cung v s ch tit cht nhy ca nú nh hng n tinh trựng nh sau: 1 Lm tng kh nng thõm nhp ca tinh trựng vo cht nhy quanh thi im phúng... Phi cú tinh trựng s lng v cht lng Phi cú s tip xỳc gia noón v tinh trựng Phi cú s õm xuyờn ca tinh trựng vo noón v cú s kt hp ca 2 tin nhõn c v cỏi thnh trng, trng cú kh nng phỏt trin thnh phụi, thnh thai o Vũi t cung phi thụng tt, cú nhu ng thớch hp, sinh lý trng di chuyn vo bung t cung c o Niờm mc t cung c chun b sn sng ún trng vo lm t 14 1.3 Chun b tinh trựng 1.3.1 Ra v x lý tinh trựng Ra tinh trựng... phõn lp tinh trựng khi tinh dch, thng bao gm hai bc (1) pha loóng, (2) ly tõm Mc ớch tỏch tinh trựng khi tinh dch nhm : - Loi b nhng yu t ngn cn kh nng húa v nhng yu t bt li khỏc - Cụ c tinh trựng trong mt th tớch nh Trong mt s trng hp, mu tinh dch cn c x lý trc hoc trong quỏ trỡnh ra tinh trựng Nu tinh dch cú nht cao hoc nghi ng cú khỏng th khỏng tinh trựng thỡ vic x lý ny tht s cn thit Ngoi ra, tinh. .. di ng kộm, tinh trựng t phu thut hay tinh trựng cn c h tr trong quỏ trỡnh kh nng húa u cn n vic x lý ny 1.3.2 Cỏc k thut lc ra tinh trựng K thut chun b tinh trựng lý tng l k thut cú th chn c ti a s lng tinh trựng di ng, hỡnh dng bỡnh thng, c cụ c trong mt th tớch nh mụi trng cy sinh lý, khụng cũn tinh dch, tinh trựng cht, tinh trựng bt thng, bch cu, vi trựng di ng ca tinh trựng v t l tinh trựng cú... li cho vic bm tinh trựng vo bung t cung Loi c cỏc t bo cht, hu ht cỏc vi sinh vt, phn ln cỏc cht c vi tinh trựng do ú gim c phn ln nguy c nhim trựng t tinh dch Loi c phn ln prostaglandin trong tinh dch nờn trỏnh co tht t cung trong phng phỏp IUI Kớch thớch s hot húa u tinh trựng, to thun li cho quỏ trỡnh th tinh vi noón Trỏnh c nguy c sc phn v ụi lỳc xy ra khi cho tinh dch vo bung t cung 16 o Thỳy... nhng t l tinh trựng di ng sau lc ra ca phng phỏp bi lờn cao hn phng phỏp thang nng [27] 1.4 Bm tinh trựng vo bung t cung Thut ng bm tinh trựng vo bung t cung c dch t cm t IUI (intrauterine insemination) Thut ng ny cng cú th dựng bng cm t th tinh nhõn to (artificial insemination) Thc t th tinh nhõn to bao gm nhiu phng phỏp khỏc nhau nh bm tinh dch vo cựng sau õm o, ng c t cung, vo vũi t cung (vũi... t cung, vo vũi t cung (vũi Fallope) v vo bung t cung Tuy nhiờn bm tinh dch vo õm o v c t cung hu nh khụng cú hiu qu cao hn so vi giao hp trc tip Th tinh nhõn to vi tinh trựng ca ngi chng thng c ch nh cho cỏc cp v chng vụ sinh nguyờn nhõn do cht nhy c t cung, do cú khỏng th khỏng tinh trựng ngi v hay chng, do bt thng nh tinh trựng chng (tinh trựng ớt, tinh trựng yu ) hay vụ sinh khụng rừ nguyờn nhõn... th thai nhng trng hp tinh trựng quỏ yu Ngoi ra, prostaglandin cú trong tinh dch cú th gõy co tht t cung, do ú khi bm tinh dch trc tip vo bung t cung cú th gõy d ng hay sc phn v Vỡ vy cỏc phng phỏp lc ra tinh trựng ra i v k thut bm tinh trựng ó qua x lý c ph bin nhanh chúng v c chp nhn rng rói trờn th gii 17 K thut bm tinh trựng trc tip vo bung t cung ó gim mt s yu t cú hi lờn tinh trựng nh pH acid... (oligozoospermia) - Tinh trựng di ng yu (asthenozoospermia ) - Tinh trựng d dng (teratozoospermia) - Phi hp cỏc bt thng trờn (O.A.T) - Khỏng th khỏng tinh trựng nam gii (t khỏng th) - Khỏng th khỏng tinh trựng n - Dng nh v va - Phi hp gõy phúng noón - Chng khụng cú tinh trựng 18 1.4.2 Yờu cu cn thit ca mu tinh trựng lm IUI Tiờu chun v tinh dch c WHO a ra 2010 tp trung n tng s tinh trựng trong mt ln xut tinh ti... sut tinh trựng di ng thu c Hiu sut l t l gia s tinh trựng cú di ng tin mu ó lc ra so vi cha ra Hiu sut % = vìc ìpm% VìCìPM% Trong ú: v: th tớch mu tinh trựng sau lc c: mt tinh trựng sau lc pm%: l di ng tin ti mu ó lc V: th tớch mu tinh trựng ban u C: mt tinh trựng trong mu ban u PM%: l di ng tin ti mu ban u 1.3.3 Li ớch ca vic lc ra tinh trựng Chn c cỏc tinh trựng bỡnh thng di ng tt, cụ c tinh . tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu kết quả và một số yếu tố liên quan của phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012 với 2 mục tiêu: 1. Mô tả. sàng và tỷ lệ có thai của phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai lâm sàng của phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung. Chương. dục và đào tạo Bộ Y tế Trờng Đại học Y Hà Nội Đỗ THị HằNG NGA NGHIÊN CứU Tỷ Lệ Có THAI CủA PHƯƠNG PHáP BƠM TINH TRùNG VàO BUồNG Tử CUNG TRONG ĐIềU TRị VÔ SINH TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG NĂM