Nghiên cứu kết quả cắt đốt nội soi điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt đã có bíến chứng bí đái cấp tại bệnh viện 103

ĐẶT VẤN ĐỀU phì đại lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia UPĐLTTTL) là bệnh hay gặp ở nam giới cao tuổi. Khi nền kinh tế phát triển, tuổi thọ được kéo dài thì tỉ lệ bệnh u phì đại lành tính tuyến tiền liệt ngày càng cao. Ở Việt Nam nếu từ những năm 40 của thế kỷ trước, Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng chỉ gặp từ 3 4 trường hợpnăm, thì ngày nay số bệnh nhân này đã chiếm vị trí số hai trong các bệnh về đường tiết niệu, sau bệnh sỏi tiết niệu. Theo điều tra dịch tễ của Trần Đức Hoè (1995) ở 1000 nam giới tuổi từ 40 trở lên thấy tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi 50 là 50%, lứa tuổi 60 là 60%, lứa tuổi 70 là 70% và lứa tuổi trên 80 là 100% 11.U phì đại lành tính tuyến tiền liệt gây nên các biến chứng: Bí đái cấp, nhiễm khuẩn niệu, sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang, dãn niệu quản, dãn đài bể thận, suy thận, tăng huyết áp....Trong đó bí đái cấp là biến chứng hay xảy ra, theo Verhamme KM tỷ lệ bí đái cấp do u phì đại lành tính tuyến tiền liệt ở độ tuổi 40 49 là 2,21000 nam giới trên năm, tỷ lệ này tăng 111000 ở độ tuổi trên 80 81. Tại Việt Nam bệnh nhân thường đến muộn tỷ lệ bí đái cấp trong các nghiên cứu cắt đốt nội soi điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt chiếm khoảng 50% 37. Cho đến nay cắt nội soi điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị các rối loạn tiểu tiện do bệnh gây ra. Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng cắt đốt nội soi tại các nước phát triển có giảm đi, nhưng lại tăng lên ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam.Khi có biến chứng bí đái cấp phải đặt thông tiểu là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn niệu ngược dòng, thời gian lưu sonde càng dài nguy cơ nhiễm khuẩn niệu càng lớn, tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu tăng 3 – 10% mỗi ngày lưu sonde 47, sau đặt sonde niệu đạo – bàng quang 4 – 7 ngày có tới 50% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn niệu với hệ thống dẫn lưu kín và > 90% với hệ thống dẫn lưu hở 59. Tình trạng nhiễm trùng niệu trước mổ làm tăng sinh mạch máu, tăng thể tích tuyến tiền liệt. Cắt đốt nội soi điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt trên bệnh nhân đang có bí đái cấp đặt thông tiểu làm tăng nguy cơ xuất hiện tai biến, biến chứng trong điều trị, mặt khác khi có biến chứng bí đái cấp, sự tổn thương của cơ detrusor ảnh hưởng tới sự cải thiện triệu chứng sau mổ của bệnh nhân như thế nào?Kết quả cắt nội soi trên những bệnh nhân bí đái cấp, sự cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật chưa được nghiên cứu nhiều trên lâm sàng. Xuất phát từ yêu cầu thực tế đó, để góp phần nâng cao chất lượng điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài:“ Nghiên cứu kết quả cắt đốt nội soi điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt đã có bíến chứng bí đái cấp tại Bệnh viện 103 ” nhằm hai mục tiêu:1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân u phì đại lành tính tuyến tiền liệt đã có biến chứng bí đái cấp.2. Đánh giá kết quả cắt đốt nội soi điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt trên nhóm bệnh nhân đã có biến chứng bí đái cấp.

ĐẶT VẤN ĐỀ

U phì đại lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia UPĐLTTTL) là bệnh hay gặp ở nam giới cao tuổi Khi nền kinh tế phát triển,tuổi thọ được kéo dài thì tỉ lệ bệnh u phì đại lành tính tuyến tiền liệt ngàycàng cao

-Ở Việt Nam nếu từ những năm 40 của thế kỷ trước, Hồ Đắc Di và TônThất Tùng chỉ gặp từ 3 - 4 trường hợp/năm, thì ngày nay số bệnh nhân này đãchiếm vị trí số hai trong các bệnh về đường tiết niệu, sau bệnh sỏi tiết niệu.Theo điều tra dịch tễ của Trần Đức Hoè (1995) ở 1000 nam giới tuổi từ 40 trởlên thấy tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi 50 là 50%, lứa tuổi 60 là 60%, lứa tuổi 70 là70% và lứa tuổi trên 80 là 100% [11].

U phì đại lành tính tuyến tiền liệt gây nên các biến chứng: Bí đái cấp,nhiễm khuẩn niệu, sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang, dãn niệu quản, dãnđài bể thận, suy thận, tăng huyết áp

Trong đó bí đái cấp là biến chứng hay xảy ra, theo Verhamme KM tỷ lệbí đái cấp do u phì đại lành tính tuyến tiền liệt ở độ tuổi 40 - 49 là 2,2/1000nam giới trên năm, tỷ lệ này tăng 11/1000 ở độ tuổi trên 80 [81] Tại ViệtNam bệnh nhân thường đến muộn tỷ lệ bí đái cấp trong các nghiên cứu cắtđốt nội soi điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt chiếm khoảng 50% [37]

Cho đến nay cắt nội soi điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt vẫnđược coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị các rối loạn tiểu tiện do bệnh gây ra.Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng cắt đốt nội soi tại các nước phát triển cógiảm đi, nhưng lại tăng lên ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam.

Khi có biến chứng bí đái cấp phải đặt thông tiểu là nguyên nhân chínhgây nhiễm khuẩn niệu ngược dòng, thời gian lưu sonde càng dài nguy cơnhiễm khuẩn niệu càng lớn, tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu tăng 3 – 10% mỗi ngàylưu sonde [47], sau đặt sonde niệu đạo – bàng quang 4 – 7 ngày có tới 50%

bệnh nhân bị nhiễm khuẩn niệu với hệ thống dẫn lưu kín và > 90% với hệthống dẫn lưu hở [59] Tình trạng nhiễm trùng niệu trước mổ làm tăng sinhmạch máu, tăng thể tích tuyến tiền liệt

Cắt đốt nội soi điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt trên bệnh nhânđang có bí đái cấp đặt thông tiểu làm tăng nguy cơ xuất hiện tai biến, biếnchứng trong điều trị, mặt khác khi có biến chứng bí đái cấp, sự tổn thương củacơ detrusor ảnh hưởng tới sự cải thiện triệu chứng sau mổ của bệnh nhân nhưthế nào?

Kết quả cắt nội soi trên những bệnh nhân bí đái cấp, sự cải thiện triệuchứng sau phẫu thuật chưa được nghiên cứu nhiều trên lâm sàng.

Xuất phát từ yêu cầu thực tế đó, để góp phần nâng cao chất lượng điềutrị, chúng tôi tiến hành đề tài:

“ Nghiên cứu kết quả cắt đốt nội soi điều trị u phì đại lành tính tuyếntiền liệt đã có bíến chứng bí đái cấp tại Bệnh viện 103 ” nhằm hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnhnhân u phì đại lành tính tuyến tiền liệt đã có biến chứng bí đái cấp.

2 Đánh giá kết quả cắt đốt nội soi điều trị u phì đại lành tính tuyếntiền liệt trên nhóm bệnh nhân đã có biến chứng bí đái cấp

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu hình thể1.1.1 Hình thể

Tuyến tiền liệt (TTL) là một tuyến sinh dục phụ ở nam giới, bao gồmnhiều tuyến nhỏ nằm ở lớp hạ niêm mạc phần niệu đạo sát cổ bàng quang baoquanh niệu đạo dài 2,5 cm [33].

Tuyến tiền liệt có màu trắng ngà, mật độ chắc hình tháp tứ giác ngượcđỉnh ở dưới cụt, đáy ở trên và các góc tù gồm:

- Mặt trước hơi phẳng hoặc lồi ở mặt ngang hướng về trước và hơi lêntrên [13].

- Mặt sau chúc về phía dưới và ra trước, lồi có rãnh để ngăn cách haithuỳ bên, rất rõ ở phía trên [13].

- Hai mặt bên lồi ở hai chiều.

- Mặt đáy phía trên có gờ ngang, mép trước ống dẫn tinh chia ra hai sườn.

+ Sườn phía trước hoặc bàng quang, chạy chéo xuống dưới và ra trước,

có lỗ niệu đạo sau chạy qua, bao quanh nó là cơ thắt vân [13].

+ Sườn phía sau hoặc còn gọi là túi tinh, chạy chéo xuống dưới và ra sau

chia hai phần bởi vết đứt chạy ngang ở sâu, hình cong lõm ở trước, ở đó làcác ống túi tinh đổ vào các ống dẫn tinh hợp thành ống xuất tinh Chỗ lõm đóbao gồm: ở phía trước là mép trước các ống dẫn tinh và phía sau là một gờngang là mép sau của ống dẫn tinh, chạy ở giữa là rãnh giữa của TTL.

- Đỉnh ở phía dưới hay là mỏm tiền liệt tuyến có niệu đạo chạy ra ở mặt sau Tiền liệt tuyến ở người lớn có: chiều cao 30 milimet và ở đáy rộng35milimet và dày 25milimet, nặng độ 20g Bao quanh là bao xơ tế bào liên

kết mảnh, có nhiều sợi cơ và đàn hồi, có các dải đi vào sâu phân chia cácnhân tuyến [13].

- Tuyến tiền liệt nằm sau xương mu, mặt sau TTL liên quan với túi tinhống dẫn tinh và ngăn cách với trực tràng bởi cân Denonvilliers, Cân này cóhai lớp dính vào nhau (lá trước và lá sau), trải dài từ túi cùng Douglas đếnnhân xơ của tầng sinh môn [13]

Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc giữa qua chậu hông [22]

( Trích Nguyễn Quang Quyền (1997) Atlas giải phẫu người)

1.1.2 Giải phẫu vùmg của tuyến tiền liệt

Có nhiều quan điểm khác nhau về mô tả giải phẫu nhu mô phân chia cácvùng TTL, nhưng trước hết TTL không phải chỉ là một khối các tổ chức tuyếnhợp thành [8], [13], [32], [36].

- Lowsley 1912 cho rằng: TTL có 5 thuỳ mà nguồn gốc từ bào thai đãphân biệt được: thuỳ sau, hai thuỳ bên, một thuỳ trước và một thuỳ trung gianchỉ có ở bào thai sẽ teo mất đi sau khi sinh.

- Quan điểm này được Frank công nhận năm 1954.

- Gil vernet đã mô tả và coi như là giải phẫu hiện đại của TTL, ông chorằng tuyến này không đồng nhất nó chia ra hai phần đầu và đuôi, ngăn cáchbởi một vùng chuyển tiếp hay trung gian.

- Mc Neal chia TTL thành 5 vùng, có ý nghĩa về mặt cấu trúc hình thái,chức năng và bệnh lý riêng [13], [32].

+ Vùng trung tâm:chiếm 20 - 25% khối lượng của tuyến tạo thành phần

trên sau của tuyến, trong đó có hai ống xuất tinh Đó là nơi phát sinh 5 - 8%ung thư TTL.

+ Vùng ngoại vi: chiếm 70% khối lượng của tuyến, tạo thành phần sau

dưới và ở bên, là nơi các ống xuất tinh đổ vào phần dưới ụ núi (phần lớn ungthư TTL ở vùng này).

+ Vùng chuyển tiếp: chiếm khoảng 5 - 7% khối lượng của tuyến, có

nhiều tổ chức đệm, có hai thuỳ ở hai bên đoạn niệu đạo gần Các ống tuyến đổvào ụ núi ngay phía trên chỗ đổ vào của các ống xuất tinh Đây là nơi phátsinh UPĐLTTTL.

+ Vùng quanh niệu đạo: chiếm gần 1% khối lượng nằm xung quanh niệu

đạo gần từ cổ bàng quang đến ụ núi làm vai trò cơ thắt nhẵn (còn gọi là cơ thắt trong).

+ Tổ chức xơ cơ ở phía trước Làm nhiệm vụ ngăn cản chắc chắn chống

ung thư xâm lấn.

ZP: Vùng ngoại viZC:Vùng trung tâmZT:Vùngchuyển tiếpSFMA: Mảng tổ chứcxơ cơ phía trước

SL: Cơ thắt nhẵn

Hình 1.2: Giải phẫu vùng TTL [60]

(Theo Mc Neal J.E (1981) “The zona anatomy of the prostate”)

1.1.3 Mạch máu, thần kinh* Động mạch

Tuyến tiền liệt được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch chậutrong gồm [13], [36]:

Hình 1.3: Động mạch cấp máu tuyến tiền liệt

- Động mạch sinh dục bàng quang: bắt nguồn từ nhánh trước độngmạch chậu trong hoặc là nhánh chung với động mạch thẹn trong, chạy ởhố chậu xuống dưới ra trước và vào trong phân chia ra:

+ Động mạch túi tinh, thừng tinh: chạy ở trong lớp cân Denonvilliers đểphân nhánh vào túi tinh và phần cuối của ống dẫn tinh và chỉ một phần chotiền liệt tuyến;

+ Một nhánh chạy trong rãnh bàng quang - tiền liệt tuyến phânnhánh cho bàng quang;

+ Một nhánh chính chạy vào tiền liệt tuyến ở phía dưới và trong góc saungoài tiền liệt tuyến;

+ Một nhánh không thường xuyên ở phía sau đi áp sát vào mặt sautiền liệt tuyến.

- Động mạch trực tràng giữa cho nhánh ở nền bàng quang, các túitinh và mặt sau tiền liệt tuyến.

* Tĩnh mạch:

Các tĩnh mạch TTL cùng với tĩnh mạch mu dương vật, tĩnh mạchmu,tĩnh mạch bàng quang dưới tao nên đám rối Santorini bao quanh mặttrước và hai bên tuyến tiền liệt Từ đám rối này tách ra tĩnh mạch thẹn trongvà các tĩnh mạch bên TTL chạy về tĩnh mạch chậu trong tĩnh mạch chảy vàotĩnh mạch hạ vị [13], [36]

1.2 Cơ chế bệnh sinh

Cho đến nay việc xác định cơ chế bệnh sinh của UPĐLTTTL vẫn cònnhiều ý kiến khác nhau Tuy nhiên, phần lớn các tác giả đều thừa nhận rằng:Sự phát triển của UPĐLTTTL cần đến sự có mặt của androgen tinh hoàntrong suốt quá trình phát triển của TTL từ tuổi dậy thì đến lúc già (Mc.Conell, 1995, Marcelli và Cunningham, 1999) Bằng chứng là ở những ngườiđã cắt bỏ tinh hoàn trước tuổi dậy thì sẽ không bị UPĐLTTTL, ngoài ra nộitiết tố nữ, chất prolactin, tuổi cao… ảnh hưởng đến sự phát sinh phát triển củaUPĐLTTTL [21], [32].

- Cơ chế tác động của nội tiết tố nam đối với TTL.

Hình 1.4: Cơ chế tác động của nội tiết tố nam [5]

Testosterone được sản xuất chủ yếu từ tế bào Leidig của tinh hoàn vàmột phần rất nhỏ từ các tuyến thượng thận Testosteron tự do không gây raUPĐLTTTL nhưng dưới tác dụng của 5α – reductase chuyển thành DTH(Dihydrotestosteron) DTH kết hợp với các thụ thể androgen trong nhân tếbào và thông tin gen chuyển mệnh lệnh tăng trưởng và biệt hóa tế bào.

- Vai trò của nội tiết tố nữ:

Estrogen có rất ít ở nam giới (khoảng 100ng/l) từ hai nguồn chủ yếu từhiện tượng ướp thơm (aromatisation) của testosteron, còn phần rất ít bài tiết từcác tế bào Sertoli của tinh hoàn, hoạt hoá bởi chất FSH (folliculo stimulinehormone) ở dưới đồi [15] Từ tuần thứ 20 của bào thai, estrogen của người mẹvà của nhau thai đã thúc đẩy quá trình biệt hoá của TTL trong bào thai

Các chất nội tiết tố nữ kích thích trực tiếp đến sự phát triển của TTL,đồng thời hiệp đồng với nội tiết tố nam.

Nhiều nghiên cứu cho thấy, ở tuổi già lượng testosteron trong máu giảm,trong khi đó lượng estrogen lại tăng Mà chính estrogen lại làm tăng sự nhạycảm của các thụ cảm thể androgen, do đó tác động của testosteron tự do cànglớn đối với mô tuyến Theo Mc Neal (1979) cho rằng quá trình tăng sản củatuyến tiền liệt là sự “thức tỉnh” quá trình hình thành tự nhiên của TTL nhưtrong thời kỳ bào thai Ở tuổi già thì TTL càng nhạy cảm với androgen.

- Tuổi cao, bắt đầu từ 45 tuổi trở lên, ở độ tuổi này có sự mất cân bằnggiữa androgen và estrogen Estrogen tăng lên nhờ sự chuyển hóa ngoại vi củatestosteron gây kích thích quá trình tăng sản mô đệm và biểu mô TTL, dướiảnh hưởng của điều hòa nội tiết các trung gian Fibroblast Growth Factor(FGF) và Epidermal Growth Factor (EGF).

Isaass (1990), Tenniswood (1986) cũng nêu lên một sự mất cân bằngkhác ở tuổi già, giữa khu vực tế bào đang tăng trưởng và khu vực tế bào địnhhướng chết theo chương trình (apoptosis) Chính các yếu tố tăng trưởng đãlàm mất sự hằng định (homeostatic) của mô tuyến làm cho các “tế bào gốc”phát triển nhanh trong khi quá trình chết theo chương trình của tế bào biệt hóabị chậm lại Hiện tượng này có thể tăng lên do viêm hay do các yếu tố miễndịch Kết quả là số tế bào mầm tăng trưởng nhanh hơn là sự chết theo chươngtrình (apoptosis) của tế bào còn lại.

- Vai trò của prolactine

Prolactine được bài tiết ở dưới đồi, nhưng chỉ có vai trò thứ yếu đối vớisự phát triển của TTL thông qua cơ chế:

+ Kích thích để hình thành các nội tiết tố nam.

+ Có tác dụng làm tăng khả năng liên kết giữa testosterone với các tếbào biểu mô của TTL mà ở đó có các tiếp nhận, tác động hiệp đồng với nộitiết tố nam.

Ngoài ra còn phải kể đến vai trò của yếu tố tăng trưởng GH (growthhormone) Các nguyên nhân khác như viêm, tinh dịch trào ngược…hệ thốngmiễn dịch dưới tác động của các tế bào Lympho T hoạt hóa có thể sản xuấtcác loại yếu tố tăng trưởng khác gây nên tăng sản [32].

1.3 Sinh lý bệnh u phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Tuyến tiền liệt bao gồm các tuyến nhỏ nằm ở lớp hạ niêm sát cổ bàngquang, khi TTL to làm chít hẹp cổ bàng quang, niệu đạo sau bị kéo dài rakhúc khuỷu và chít hẹp lại, cổ bàng quang bị đội lên phía trên sàn Trương lực

của cơ trơn bao xơ tuyến tiền liệt và cổ bàng quang tăng làm cho bàng quangtống nước tiểu ra ngoài khó khăn [15], [17], [32]

Thể hiện trên lâm sàng là đái khó:+ Khi đái bệnh nhân phải rặn mạnh

+ Tia tiểu nhỏ, yếu, thậm chí không thành tia mà nhỏ thành từng giọtngay dưới mũi bàn chân.

+ Bệnh nhân cảm giác muốn đi tiểu nhưng chưa đi được ngay, đang đitiểu không thể ngừng đái ngay mà còn nhỏ giọt ở cuối bãi tiểu, cảm giác đikhông hết nước tiểu.

- Bàng quang phải tăng co bóp mỗi khi rặn tiểu làm cho lớp cơ của bàngquang phì đại ở giai đoạn còn bù, có chỗ dày lên thành các cột cơ Thànhbàng quang dày lên còn các điểm yếu của lớp cơ cùng với niêm mạc sẽ bịthoát vị tạo thành các túi thừa Ở người cao tuổi khi mà các lớp cơ thành bụngrất yếu thì túi thừa bàng quang có thể thoát vị qua ống bẹn xuống hạ nang tạothành bàng quang hai ngăn Những hình ảnh trên gọi là hình ảnh bàng quangchống đối mà ta có thể thấy được khi soi bàng quang Nếu tình trạng tắcnghẽn kéo dài lớp cơ bàng quang bị biến đổi thành các sợi tạo keo, các tậncùng thần kinh giao cảm thưa dần trong khi các tận cùng thần kinh giải phóngadrenalin tăng, thành bàng quang dãn mỏng không còn khả năng co bóp gâynên ứ đọng nước tiểu trong lòng bàng quang.

- Bình thường các niệu quản đổ vào bàng quang theo đường xuyên váttạo thành một đường ở lớp dưới niêm mạc (đoạn trong thành bàng quang)có tác dụng như một hệ thống van ngăn không cho nước tiểu trào ngược từbàng quang lên niệu quản Do cổ bàng quang bị tắc nghẽn, thành bàngquang dãn mỏng nên hệ thống van khép ở lỗ niệu quản bị yếu hoặc mất tácdụng Áp lực gia tăng ở trong bàng quang lan truyền lên niệu quản, lên cácxoang đài, bể thận làm cho nó bị phì đại bù trừ và sau đó dãn ứ niệu [15]

- U phì đại lành tính tuyến tiền liệt làm tắc nghẽn lưu thông nước tiểu,lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang tăng dần đó là nguy cơ gây nhiễmkhuẩn niệu, nhất là khi đã có biến chứng bí đái cấp phải đặt sonde tiểu.Túithừa bàng quang, nước tiểu tồn dư, nhiễm khuẩn niệu đó là điều kiện thuận lợicho việc hình thành sỏi không những ở bàng quang mà còn dễ tạo thành sỏi ởđài bể thận.

- U phì đại lành tính tuyến tiền liệt chèn ép vào các mạch máu nuôidưỡng chính nó, tạo nên các vùng nhồi máu và thiếu máu Hiện tượng nàygây ra đái máu hoặc bí đái cấp một phần hay toàn bộ [15].

1.4 Bí đái cấp và nhiễm trùng niệu trong u phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Quá trình phát triển của UPĐLTTTL đã gây nên các biến chứng: Bí đái,nhiễm khuẩn, túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang, dãn niệu quản, dãn đài bểthận, suy thận, cao huyết áp

1.4.1 Bí đái cấp

Bí đái cấp (Acute urinary retention - AUR) là biến chứng hay xảy ra, nólà tình trạng đột ngột bàng quang không thể tống được nước tiểu dẫn đến đauđớn, bàng quang căng đầy nước tiểu và ngay lập tức cần phải giảm áp lựctrong bàng quang bằng thông tiểu [81].

Verhamme KM đã tiến hành điều tra 56958 nam giới (tuổi trung bình 58trong 2,8 năm) cho thấy tỷ lệ bí đái cấp do UPĐLTTTL là 2,2/1000 ngườitrên năm, tỷ lệ này tăng theo tuổi, tuổi 40 - 49 là 2,2/1000, 11/1000 ở độ tuổitrên 80 [81]

phía trên sàn, nhất là khi UTTL to cả ba thuỳ làm tắc lưu thông niệu đạo gâyra bí đái cấp

+ Sỏi bàng quang, cục máu đông làm cho cổ BQ bị phù nề Nhiễm khuẩnniệu làm tăng sinh mạch máu, tăng thể tích TTL làm tắc nghẽn gây bí đái cấp.

+ Tuyến tiền liệt bị nhồi máu, xung quanh chỗ nhồi máu phù nề làm chothể tích tuyến to lên chít hẹp cổ bàng quang gây bí đái cấp [15].

- Những yếu tố chức năng

Do tác động của hệ thần kinh giao cảm thông qua thụ cảm thể α1 (thụcảm thể này tập trung nhiều ở niệu đạo, TTL đặc biệt ở cổ BQ) làm căng cácsợi cơ trơn ở niệu đạo, TTL và cổ bàng quang Trong khi cơ thắt bàng quanglại suy giảm, không đủ sức tống nước tiểu ra ngoài gây nên bí đái cấp.

Cơ thắt BQ suy giảm thường xảy ra sau một thời gian dài, do tắc nghẽnlâu, BQ mất trương lực và bị căng dãn hoặc do người bệnh dùng thuốc như:Atropin, thuốc chống trầm cảm, thuốc dãn cơ (myorelaxamts hoặcganlioplegiques).

Như vậy bí đái cấp xảy ra do nhiều nguyên nhân trên cơ địa đã có tổnthương thực thể, làm tắc nghẽn cơ học, tăng trương lực cơ trơn ở (cổ BQ,TTL, NĐ), cơ thắt BQ suy giảm [15].

1.4.2 Nhiễm khuẩn niệu

* Nguyên nhân NKN niệu thường là do VK nhưng trong một số trường

hợp nấm…VK thưòng gặp nhất trong NKN là: E coli, P mirabilis, P.aeruginosa……

* Cơ chế bệnh sinh của NKN:

- Tuổi đời cao ở bệnh nhân UPĐLTTTL có sự suy giảm miễn dịch tếbào, thay đổi cơ chế bảo vệ BQ do cản trở đường dẫn niệu, tăng nhạy cảm củatế bào biểu mô đường tiết niệu, giảm các yếu tố kháng khuẩn của TTL (thay

đổi pH nước tiểu, giảm chất nhày đường niệu, thay đổi về hormon) [57], [74].

- Tắc nghẽn và ứ đọng nước tiểu, trào ngược nước tiểu tạo điều kiện chovi khuẩn gây viêm, nhiễm khuẩn tại chỗ và nhiễm khuẩn ngược dòng [15],[17], [20], [19].

- Dị vật đường tiết niệu: đặt thông tiểu là nguyên nhân chính gây NKNngược dòng [19], [76], [79].

* Tiêu chuẩn chẩn đoán NKN [19], [54], [72].

- Cấy khuẩn nước tiểu ≥ 105 VK/ml (< 2 mầm bệnh được phân lập) làtiêu chuẩn chính.

- Hội chứng nhiễm trùng

- Hội chứng kích thích BQ (đái buốt, đái dắt, nước tiểu đục hoặc có máu ).- Xét nghiệm nước tiểu khác: Soi tươi ≥ 3 BC/ vi trường nước tiểu khôngly tâm.

* Biểu hiện của nhiễm trùng niệu tại các cơ quan trên hệ tiết niệu.

- Viêm niệu đạo: Biểu hiện khi có dịch nhầy chảy ra từ niệu đạo (NĐ),trong dịch nhầy có sự hiện diện của bạch cầu (BC) đa nhân Viêm ngượcdòng, từ đó có thể gây viêm BQ và TTL hay xa hơn nữa Niệu đạo cũng cóthể bị nhiễm khuẩn từ TTL, bàng quang xuống [20].

- Viêm BQ có thể do VK từ trên xuống hoặc ngược dòng từ NĐ lên, ởnam giới không bao giờ có viêm BQ đơn độc do VK gây ra, phải kiểm tranhiễm khuẩn từ thận xuống hoặc do nhiễm khuẩn ngược dòng [20], [53].

- Viêm TTL đường vào chủ yếu từ NĐ nhất là khi làm các thủ thuật ởNĐ (thông tiểu, nong niệu đạo…) làm cho TTL phù nề, xung huyết tăng thểtích u gây nên tình trạng tắc nghẽn càng trầm trọng hơn.

- Thận bị nhiễm khuẩn thường do ngược dòng từ dưới lên, nhất là trongUPĐLTTTL Biểu hiện: đau vùng thận, sốt cao, đái đục, bạch cầu tăng cao

Ngoài ra NKN còn biểu hiện viêm tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn…

1.4.3 Sự liên quan giữa bí đái cấp và nhiễm khuẩn niệu

Tình trạng nhiễm khuẩn niệu và bí đái cấp do UPĐLTTTL có sự liênquan chặt chẽ với nhau, vừa là nguyên nhân vừa là kết quả.

- Một trong những nguyên nhân quan trọng gây bí đái cấp là do nhiễmkhuẩn niệu gây viêm tăng sinh mạch máu, tăng thể tích TTL làm cho rối loạntiểu tiện và bí đái cấp thêm trầm trọng

- Bí đái cấp gây ứ đọng, trào ngược nước tiểu tạo điều kiện thuận lợi choVK gây viêm nhiễm tại chỗ và nhiễm khuẩn ngược dòng [15], [17], [20], [19]

- Đặt thông tiểu ở BN bí đái cấp là nguyên nhân chính gây NKN ngượcdòng thời gian lưu sonde càng dài nguy cơ NKN càng lớn, tỷ lệ NKN tăng 3 –10% mỗi ngày lưu sonde [60], sau đặt sonde NĐ – BQ 4 – 7 ngày có tới 50%BN bị NKN với hệ thống dẫn lưu kín và > 90% với hệ thống dẫn lưu hở [59].

1.5 Các phương pháp điều trị u phì đại lành tính tuyến tiền liệt

U phì đại lành tính tuyến tiền liệt là bệnh không ảnh hưởng trực tiếp đếntính mạng, tuy nhiên nó ảnh ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống Dođó mục đích điều trị là cải thiện triệu chứng rối loạn tiểu tiện mang lại sựthoải mái cho người bệnh.

* Mục tiêu cụ thể của điều trị UPĐLTTTL:- Trả lại sự dễ chịu của chức năng tiểu tiện.- Lặp lại các chỉ số khách quan của bãi đái- Dự phòng các biến chứng

- Điều trị các biến chứng* Các phương pháp điều trị:- Điều trị nội khoa

- Điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn- Điều trị ngoại khoa

1.5.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa đã được thực hiện từ nhiều thế kỷ nay, là phương phápđiều trị sớm, lâu dài nhằm ngăn chặn hội chứng kích thích, hội chứng bít tắcvà chỉ nên áp dụng khi chưa có biến chứng.

Cain (1975) và Lepor (1984) nhận thấy có hai yếu tố chính gây rối loạntiểu tiện trong UPĐLTTTL là:

+ Do bản thân sự phì đại của tuyến tiền liệt

+ Do trương lực cơ trơn ở cổ BQ và tuyến tiền liệt Các cơ trơn này chịuảnh hưởng của thần kinh giao cảm thông qua thụ thể α1 - adrenergic Việcđiều trị nội khoa nhằm tác động vào hai yếu tố trên [28].

- Một số thuốc có nguồn gốc từ thảo mộc: Tadenan được chiết suất từcây Pygeum africanun ở châu phi – Denkeroort (1977), ở Việt Nam có chếphẩm được chiết suất từ cây trinh nữ hoàng cung bước đầu cho kết quả tốt.

* Chế độ chăm sóc theo dõi:

Chế độ luyện tập trong đó chú ý các bài tập tăng cường cho cơ bụng vàtầng sinh môn, điều trị các bệnh mạn tính, tránh ngồi lâu một tư thế sẽ gây ứ trệmáu vùng tầng sinh môn, làm tăng các triệu chứng của bệnh Trong quá trìnhđiều trị nội khoa nếu xuất hiện biến chứng cần chuyển phương pháp điều trị.

1.5.2 Các phương pháp điều trị ít sang chấn

* Áp nhiệt (Transurethral thermotherapy: T.U.M.T)

Là phương pháp đưa điện cực qua niệu đạo vào TTL để áp nhiệt, gâyhoại tử và xơ hoá, bằng máy Prostatron Tuy nhiên tác dụng phụ của nó có thểhun nóng các tổ chức cơ quan ở ngoài TTL.

* Đốt điện làm bốc hơi: (Transurethral electrovaporisation of theprostate: TEVP, TUVP, TUEVP).

Các công trình nghiên cứu đều cho kết quả đáng khích lệ, nhưng tỉ lệđái máu sau mổ còn cao.

* Đốt bằng Laser Nd - YAG: Cũng là đốt để bốc hơi, gây hoại tử tổ chứctế bào, kết quả cũng chỉ giải quyết đươc hiện tượng tắc nghẽn, về sau hiệntượng kích thích vẫn còn [28], [13].

Ngoài ra loại Laser Holmiun YAG dùng để phá sỏi tiết niệu cũng dùngđể bốc hơi PĐLTTTL Holmiun YAG ngoài việc làm cháy bốc hơi tổ chức,còn có tác dụng cầm máu tốt ở bề mặt mới đốt.

Người ta cũng dùng Laser để đốt u tuyến dưới mắt nhìn: VLAP (Visuallaser ablation of the prostate) hoặc dùng Laser đốt rạch u tuyến TULIP(Transurethral laser incision of the prostate).

Cuối cùng là Laser interstitiel để đốt bằng cách dùng điện cực diode830 nm Indigo, chọc xuyên qua niệu đạo vào u tuyến Biện pháp này ít sangchấn, nhưng còn tuỳ thuộc vào các điểm chọc dò vào nhiều hay ít ở u tuyến.

* Dùng siêu âm cường độ cao phá u (High intensity focused ultrasound HIFU) Sóng siêu âm được phát ra từ một đầu phát đặt trong trực tràng, tạonên nhiệt độ từ 800 C - 2000 C gây hoại tử mô TTL ngay tức thì.

-* Điều trị bằng sóng radio và sóng siêu âm

Dùng một ống thông đầu có hai kim xuyên vào mô TTL Sóng vô tuyếntần số 490 KHz sẽ tạo ra nhiệt độ từ 800C - 1000Clàm chết tế bào, gây hoại tửtổ chức làm giảm thể tích tuyến tiền liệt mà không ảnh hưởng đến niêm mạcniệu đạo (TUNA – Transurethral needle ablation)

1.5.3 Điều trị ngoại khoa

Hiện nay điều trị ngoại khoa là phương pháp mang lại kết quả rõ rànghơn cả [13] Điều trị ngoại khoa bao gồm phẫu thuật bóc u và cắt đốt nội soi.

* Chỉ định chung trong điều trị ngoại khoa

- Bí đái hoàn toàn không hồi phục sau khi rút sonde niệu đạo.- Nhiễm khuẩn niệu kéo dài, hay tái phát.

- Đái ra máu do UPĐLTTTL.

- Sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang kết hợp.- Các biến chứng ảnh hưởng đến chức năng thận.

- Ngoài ra còn áp dụng với các trường hợp không có điều kiện chăm sócvà điều trị nội khoa, rối loạn tiểu tiện ảnh hưởng đến tới sức khỏe và công táccủa người bệnh.

* Phẫu thuật mở bóc UPĐLTTTL

Điều trị ngoại khoa UPĐLTTTL đã được Covillard, Good Fellow vàYoung thực hiện từ năm 1639 Đến năm 1886, Mc Gill và Blfield đã áp dụngbóc UTTL trên xương mu Năm 1895, Fuller E đã hoàn thiện kỹ thuật bócUPĐLTTTL ở trong vỏ tuyến Năm 1904, Freyer đã nghiên cứu bóc u quađường bàng quang trên xương mu, Hryntchak (1927) cũng đã thực hiện bóc uqua đường mở vào bàng quang và kỹ thuật cầm máu kỹ ở cổ bàng quang nhấtlà điểm 5 giờ và 7 giờ.

Cho đến năm 1945, Millin đã thực hiện thành công kỹ thuật bóc UTTLbằng đường mổ trước bàng quang sau xương mu [3], [17].

Ở Việt Nam năm 1938, Hồ Đắc Di và Tôn Thât Tùng lần đầu tiên mổbóc UTTL.

Hiện nay phẫu thuật mở bóc u tuyến tiền liệt thường áp dụng phươngpháp của Haris Hrynschak và Millin.

- Phương pháp Haris Hrynschak

(Theo J Sokeland, Benign prostate hyperplasia)

Hình 1.5: Phương pháp Haris Hrynschak [56]

Mở bàng quang bóc u và cầm máu các mạch máu BQ - TTL, được chỉđịnh cho mọi kích thước u, đặc biệt các u có trọng lượng u trên 60 gam, cócác bệnh lý bàng quang (sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang ) Dù sao thìphương pháp này cũng gây nhiều sang chấn hiện nay chỉ áp dụng trongkhoảng 10% các trường hợp:

- Phương pháp Millin

Mổ bóc u sau xương mu, mở bao tuyến tiền liệt trực tiếp bóc u và cầm máu.Ưu điểm là cầm máu thuận lợi, ít nhiễm trùng, thời gian nằm viện ngắn.Tuy nhiên không áp dụng cho bệnh lý BQ như: u, sỏi bàng quang

- Ưu nhược điểm của phẫu thuật mở.

+ Ưu điểm:

Bóc u tương đối triệt để, chỉ định cho u có trọng lượng lớn, kết hợp

giải quyết: túi thùa, sỏi bàng quang, sỏi niệu quản 1/3 dưới

Cải thiện chức năng tiểu tiện tốt.

+ Nhược điểm: tổn thương nhiều tổ chức, dễ nhiễm trùng, mất máu

nhiều, thời gian điều trị kéo dài Sonde FoleySonde Retzius

( Theo J Sokeland, Benign prostate hyperplasia)

Hình 1.6: Phẫu thuật Millin [56]

1.5.4 Phẫu thuật nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt

* Lịch sử cắt nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt

Cắt nội soi UTTL qua niệu đạo là phương pháp điều trị UTTL có nhiềuưu việt được coi là chuẩn mực hiện nay Tiền đề của phương pháp điều trị nàynhờ vào các phát minh ra máy soi bàng quang của Nitze (1877) [41] Năm1926, Stern đã chế tạo ra quai cắt, đến năm 1931, Mc Carthy đã cải tiến vàhoàn chỉnh kỹ thuật máy cắt trên cơ sở máy của Stern có gắn với hệ thốngthấu kính quang học: gồm ống kính có góc độ nhìn nghiêng cho phép nhìnthấy trực tiếp điện cực khi cắt Năm 1935 với sự ra đời hệ thống rửa bàngquang của Thompson đã tạo điều kiện cho việc cắt và cầm máu cũng nhưquan sát các tổn thương khác trong lòng bàng quang [21], [24], [26], [28,[50], [70].

Năm 1955 ánh sáng “lạnh” ra đời và được áp dụng trong cắt đốt nội soiUPĐLTTTL, Hopkin (1976) chế tạo máy cắt nội soi có sợi quang học giúpgiúp cắt được rõ Thập niên 80 của thế kỷ XX với việc áp dụng camera –video vào phẫu thuật cắt nội soi UPĐLTTTL nhờ đó không những cho phépphẫu thuật viên thao tác thuận lợi, chính xác mà còn tạo thuận lợi cho sự phốihợp giữa phẫu thuật viên và kíp gây mê

Averous (1980), Bertrand (1981) nghiên cứu về hội chứng nội soi ở BNđược cắt nội soi UPĐLTTTL với tỷ lệ 0,7% và nó phụ thuộc vào: dung dịch

tưới rửa trong mổ, thời gian cắt, áp lực BQ khi tưới rửa và cắt xâm phạm vàolớp vỏ của TTL hay không [78], [85].

Tuy nhiên những năm gần đây các nhà tiết niệu tỏ ra thận trọng hơntrong việc chỉ định cắt đốt nội soi đối với UPĐLTTTL Vì bên cạnh nhữngthành công của nó ra thì tỷ lệ tai biến, biến chứng không nhỏ Do vậy một loạtcác phương pháp điều trị mới ra đời như làm hoá hơi TTL bằng điện, bằnglaser, bằng nhiệt Các phương pháp này tuy ít sang chấn nhưng cho đến nayhiệu quả còn hạn chế chỉ áp dụng cho những u có nhỏ [9], [30].

Cùng với sự phát triển về phương tiện kỹ thuật thì việc nghiên cứu phácđồ, đánh giá kết quả điều trị, tai biến, biến chứng, săn sóc bệnh nhân sau mổkết hợp với trình độ, kinh nghiệm phẫu thuật viên ngày một nâng cao Do vậyqui trình phẫu thuật cắt đốt nội soi UPĐLTTTL ngày càng hoàn thiện.

* Ưu nhược điểm của phẫu thuật cắt nội soi UPĐLTTTL

Chỉ định cắt đốt nội soi UPĐLTTTL gồm [28]:

+ Bệnh nhân có UPĐLTTTL chỉ số điểm IPSS > 20 điểm và có cáctriệu chứng sau:

+ Bí đái hoàn toàn không hồi phục sau khi rút sonde niệu đạo.+ Nhiễm khuẩn niệu tái phát.

+ Đái máu nặng nguyên nhân do UPĐLTTTL + Sỏi bàng quang.

+ Đang nhiễm trùng niệu điều trị chưa ổn định.

* Kết quả của cắt đốt nội soi

Cắt đốt nội soi là phẫu thuật phục hồi chức năng nhằm phục hồi chứcnăng tiểu tiện bình thường cho bệnh nhân, tính hiệu quả của phẫu thuật chủyếu dựa vào sự cải thiện các chỉ số: IPSS, Q0L, PVR, Qmean…

Không có sự khác biệt rõ ràng về kết quả giữa phẫu thuật mở bóc u vàcắt đốt nội soi qua theo dõi 631 BN trong 2 năm bằng cắt đốt nội soi Trongkhi đó cắt đốt nội soi rút ngắn ngày nằm điều trị sau mổ, hậu phẫu nhẹ nhàng,tránh được biến chứng rò và nhiễm trùng vết mổ [86], [89].

Cắt đốt nội soi là phương pháp có hiệu quả cao, tỷ lệ thành công đạt trên90% [66], [73] Sự cải thiện triệu chứng sau mổ là rất sớm và duy trì trong 2năm đạt 91% [86].

* Dịch rửa trong cắt đốt nội soi

Cắt đôt nội soi là phẫu thuật thực hiện trong môi trường nước (dịch) dođó có một số tai biến, biến chứng trong và sau mổ liên quan đến dịch rửa:

dịch rửa hấp thu vào máu gây tan máu dẫn đến suy thận cấp, dịch rửa làmloãng máu, giảm natri huyết tương gây ra hội chứng nội soi.

- Các yêu cầu của dịch rửa+ Vô khuẩn

+ Đẳng trương+ Không dẫn điện

+ Không tạo khói khi cắt, đặc biệt khi dùng dao điện- Các yếu tố đánh giá dịch rửa

+ Sự hấp thu dịch vào tuần hoàn: trung bình có 20ml dịch chảy vào máumỗi phút cắt Cứ 1g tổ chức được cắt thì có 6 - 12 ml dịch rửa được hấp thuvào máu và trọng lượng cơ thể tăng lên 61g và 9,2ml dịch được hấp thu thìmất 1ml máu [14].

Dịch rửa hấp thu vào máu qua các xoang tĩnh mạch bị cắt làm tan máugây thiếu máu, lượng huyết sắc tố trong máu cao làm tắc các ống góp của thậndẫn đến suy thận biểu hiện ure máu cao, thiểu niệu, vô niệu [14], [9].

+ Thời gian bán thải ở huyết tương,

+ Độ pha loãng máu và sự xuất hiện các chất chuyển hoá có thể gây độccho cơ thể

Hiệu quả của một dung dịch rửa phụ thuộc vào áp lực thẩm thấu và độctính của nó Dung dịch lý tưởng khi đẳng trương với huyết tương, không gâyhuyết tán, không độc, không dẫn điện, không cản trở hiệu quả của dao điệnđảm bảo cho cắt thuận lợi và hiệu quả kinh tế [9].

* Các kỹ thuật cắt UTTL nội soi.

Năm 1943, Reed Nesbit và Roger Barnes lần đầu tiên công bố về cáchcắt TTL qua ngả niệu đạo Qua nhiều lần cải tiến bởi Reed Nesbit, Iglesias,Baumruker, Bumbpus và Wappler chúng ta có bộ cắt đốt hoàn chỉnh nhưngày hôm nay, cũng từ đó kỹ thuật cắt đốt ngày càng hoàn thiện.

Hiện nay có nhiều kỹ thuật được các phẫu thuật viên lựa chọn trong cắtđốt nội soi UPĐLTTTL như kỹ thuật Nesbit, Reuter, Barnes, Williams R, Fairvà kỹ thuật của JP Blendy [5], [13], [15], [24].

Ngoài các thì như nong niệu đạo, đặt máy, thì kiểm tra đánh giá và kếtthúc Thì cắt cũng có nhiều kỹ thuật được các tác giả đưa vào áp dụng

- Kỹ thuật Nesbit:

+ Bắt đầu mép trước u từ cổ bàng quang tại vị trí 12h, sau đó cắt xuốngvị trí 9h theo kiểu bậc thang tới sát vỏ, bám theo vỏ cắt tới vị trí 7h tương tự

làm như vậy với bên đối diện và kết thúc ở nền và thuỳ giữa

+ Cắt và sửa quanh ụ núi.

Kỹ thuật này có nhiều ưu điểm vì:

Vị trí 12h khó cắt nhất được cắt đầu tiên khi trường mổ còn quan sátrõ, các mảnh cắt tự rơi xuống sàn.

Hai thuỳ bên còn trơ lại như búp măng, khi cắt hai thuỳ bên từ trênxuống dưới ít chảy máu do các mạch máu đã được khống chế [69].

Có thể áp dụng trong những trường hợp bệnh nhân già yếu không thể

kéo dài cuộc phẫu thuật ta có thể tạo một đường hầm tối thiểu tại vị trí 6h.

- Kỹ thuật cắt theo William R Fair

+ Cắt mở đường từ phía nền TTL hoặc thuỳ giữa, từ điểm 6h tới trướcụ núi, mở rộng ra hai bên ở 4h và 8h, cho phép nước ra vào dễ dàng.

+ Cắt tiếp hai thuỳ bên từ 4h đến 12h và từ 8h đến 12h hoặc theo vòngtròn từ 4h đến 12h tiếp đến 8h.

+ Cắt mỏm TTL+ Cắt mép trước.

+ Cắt và sửa phần còn sót lại quanh cơ thắt ngoài.

- Kỹ thuật cắt theo JB Blandy

+ Cắt ở điểm 6h từ cổ bàng quang tới ụ núi, mở rộng sang hai bên ởđiểm 5h và 7h, cầm máu Badenoch ở 5h và 7h.

+ Cắt tiếp từ 12h đến hai thuỳ bên.

+ Cắt tỉa vùng còn lại ở đỉnh tưyến và quanh cơ thắt ngoài.

+ Xẻ hai đường theo hình chữ V theo hướng từ ụ núi tới lỗ niệu quản

trái và lỗ niệu quản phải

- Phương pháp này ít gây sang chấn, đơn giản, phục hồi tiểu tiện nhanh.

* Tai biến trong phẫu thuật:

Mặc dù được coi là kỹ thuật được ưu tiên lựa chọn, nhưng vẫn có thểxảy ra các tai biến, biến chứng sau đây [10], [31], [64]:

- Chảy máu lớn trong mổ

Trung bình lượng máu mất trong quá trình cắt u là 1,9 - 37ml/1g tổchức tuyến được cắt bỏ [58] Như vậy việc chảy máu trong cắt đốt nội soi làtất yếu xảy ra, tuy nhiên lượng máu mất lớn làm ảnh hưởng đến toàn trạng

của bệnh nhân thì được gọi là biến chứng Theo Kirollos thì hiện tượng đượccoi là chảy máu trong mổ khi nồng độ Hb giảm 10 – 15g/lít (8 – 10%).

+ Các nguyên nhân có thể dẫn đến chảy máu trong phẫu thuật là:

Viêm TTL nên tăng sinh nhiều mạch máu, đặc biệt là trên những bệnhnhân đã có biến chứng bí đái phải đặt sonde tiểu gây nhiễm khuẩn niệu

U tuyến tiền liệt quá to, thời gian phẫu thuật kéo dài Bệnh nhân bị cao huyết áp.

Rối loạn đông máu trong khi máu lại bị pha loãng bởi dịch rửa

Do kỹ thuật cắt quá sâu làm thủng vỏ TTL, làm tổn thương các xoangtĩnh mạch, cầm máu không tốt trong phẫu thuật

+ Các loại chảy máu thường gặp Chảy máu động mạch

Thường ở vị trí 5h và 7h hoặc 11h và 13h là nơi động mạch tới cấp máucho TTL, máu thường phun mạnh, đỏ tươi Quan sát trên phẫu trường ta thấycác tia máu phun thẳng dài, cầm máu thường dễ dàng bằng que cắt hoặc bằngqủa cầu Để cầm máu hiệu quả lát cắt phải dài, phẳng, kết thúc vùng cắt nàophải cầm máu kỹ trước khi chuyển sang vùng cắt vùng khác.

Chảy máu tĩnh mạch

Trường hợp chảy máu ở tĩnh mạch nhỏ thì việc cầm máu tương đối dễdàng, nhưng nếu tổn thương xoang tĩnh mạch thì việc cầm máu trở nên khókhăn, lòng mạch mở rộng tạo điều kiện cho hội chứng nội soi

Xử trí đặt sonde Foley 3 chạc 20Ch, bơm bóng 50ml cột nơ kéo liên tục10 - 15 phút.

- Thủng vỏ tuyến tiền liệt

Chiếm khoảng 2% các trường hợp nếu nghi ngờ thủng vỏ TTL phải tiến

hành cầm máu kỹ và kết thúc cuộc mổ càng sớm càng tốt Đặt sonde kíchthước 18 - 20Ch lưu trong niệu đạo, 90% các trường hợp ổn định mà khôngphải mổ mở [1], [10], [31], [77].

- Thủng bàng quang

Thường gặp trong những trường hợp u to lấn vào trong lòng bàng quangkhi phẫu thuật không kiểm soát được quai cắt và bàn đạp dao cắt đốt, cắt quásâu Bệnh nhân có triệu chứng trướng bụng, đau tức và có phản ứng vùng hạvị, khó thở Có thể nhìn thấy lỗ thủng bàng quang, lớp mỡ màu vàng quanhbàng quang Trường cắt nhìn mờ do máu chảy, máu chảy không rõ tia, khôngcầm máu được, nước vào, ra không cân bằng Nếu có điều kiện tiến hành siêuâm ổ bụng ngay trên bàn mổ.

Nếu nghi ngờ tổn thương các tạng trong ổ bụng phải chuyển mổ mở xửlý u, cầm máu và kiểm tra xử lý các tổn thương kết hợp.

- Thủng niệu đạo niệu đạo

Theo Mangin (1982) tỷ lệ gặp 1,6% thường xảy ra ngay khi đặt máyhoặc trong khi cắt do thao tác không chuẩn thường gặp trong những trườnghợp bị hẹp niệu đạo

- Tổn thương ụ núi: thường xảy ra khi đặt máy hoặc ngay trong khi cắt

do thao tác không chuẩn, khi đó cơ thắt ngoài sẽ bị tổn thương gây nên đái rỉ,đái không tự chủ [1], [4], [31].

- Biến chứng sau mổ

+ Chảy máu

Chảy máu ngay sau mổ, thường do quá trình vận chuyển bệnh nhân làmxê dịch cọ sát bóng Foley vào diện cắt mới cầm máu hoặc ngừng rửa liên tụctrên đường vận chuyển bệnh nhân từ phòng mổ về buồng bệnh, làm cho xuấthiện cục máu đông trong lòng bàng quang gây kích thích bàng quang co bópcàng gây chảy máu, ngoài ra còn có thể do cao huyết áp sau mổ hoặc vỡ bóngFoley.v.v

Chảy máu thứ phát sau mổ, thường xảy ra vào tuần thứ 2 sau mổ Dobong các mảng hoại tử tại diện cắt, nhất là những vị trí đốt cầm máu

Biểu hiện nước rửa BQ đỏ thẫm có máu cục gây tắc sonde niệu đạo,bàng quang căng, BN đau tức vật vã khó chịu, da xanh niêm mạc nhợt, huyếtáp hạ, mạch nhanh.

Xử lý đặt lại sonde tiểu bơm rửa bàng quang lấy máu cục, thậm chí cótrường hợp phải đặt lại máy soi để lấy máu cục.

Tỷ lệ chảy máu sau phẫu thuật dao động khác nhau tùy theo nghiên cứucủa từng tác giả: Melchior (1974) là 0,6%, Bollacck (1984) là 2,6%, Mebust(1992) là 8,4%, Nguyễn Bửu Triều (1991) là 3,3%, Trần Văn Hinh và TrầnVăn Hiến là 2,02%, Trần Ngọc Sinh 3,95%

+ Hội chứng nội soi

Tỷ lệ gặp hội chứng nội soi khoảng 1 - 2% [58], [84] thường kết hợp vớinhững rối loạn là hậu quả việc dùng dịch rửa trong cắt nội soi Những biếnchứng này hay xảy ra khi cắt UTTL lớn, thời gian cắt kéo dài và xử dụng cácdung dịch rửa loại không đẳng trương.

Cơ chế gây hội chứng nội soi:

Cho đến nay bản chất hay cơ chế của hội chứng nội soi còn có nhiềuquan điểm khác nhau nhưng đa số các tác giả đều chấp nhận đó là hội chứngquá tải do dịch rửa thẩm thấu vào hệ tuần hoàn qua các xoang tĩnh mạch củatuyến tiền liệt hoặc ở xung quanh nó, gây ra nhược trương máu, tăng khốilượng tuần hoàn Dịch rửa cũng có thể ứ đọng ở khoang gian bào ngoại vituyến tiền liệt và ở sau phúc mạc nhất là khi cắt làm rách bao xơ TTL [15].

Lượng dịch thẩm thấu vào trong hệ tuần hoàn phụ thuộc vào:

Sự chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh giữa dịch mổ hoặc dịch rửa và tổ chứcxung quanh [10], [15] Áp lực này phụ thuộc vào độ cao của túi dịch rửa trong

lúc cắt nội soi và rửa bàng quang sau mổ cùng với áp lực rửa trong lòng bàngquang Sự chênh lệch này càng lớn thì lượng dịch thẩm thấu vào càng nhiều Thời gian phẫu thuật.

Tình trạng chảy máu trong phẫu thuật.

Triệu chứng:

Do ngộ độc nước nên gây ra các rối loạn về thần kinh: cảm giác buồnngủ, lú lẫn, dễ bị kích động, nặng thì co giật rồi đi vào hôn mê, phù nề gai thị,đồng tử dãn, phản ứng chậm với ánh sáng, huyết áp tăng cả thì tâm trương vàthì tâm thu, áp lực tĩnh mạch trung ương cao [15].

Do dịch rửa làm nhược trương máu, dẫn đến giảm Na+ vì mất muối ởhuyết thanh Khi Na+ < 120mEq/l, bệnh nhân bị tụt huyết áp, cơ tim co bópyếu Nếu Na+ < 115mEq/l tim đập chậm lại, sóng QRS dãn rộng, loạn nhịp,khi Na+ < 100mEq/l người bệnh bị ngừng tim, ngừng hô hấp Phải điều chỉnhbằng cách cho lợi niệu hơn là truyền dịch muối ưu trương [15].

Thở nhanh sâu, nếu nặng có nhịp thở Kussmaul do nhiễm toan chuyển hoá Cận lâm sàng: các xét nghiệm chức năng gan thận giảm, các ion trongmáu giảm còn K+ tăng, dự trữ kiềm giảm, Bicarbonat giảm, pH máu acid, điệntim sóng T cao, nhọn, đoạn QR dãn rộng, đoạn P - R kéo dài.

+ Sử dụng kháng sinh trước, trong và sau mổ [19], [48], [80]

Tại Việt nam tỷ lệ nhiễm khuẩn trong cắt nội soi UTTL khá cao vàkhác nhau ở các tác giả: Nguyễn Bửu Triều và CS là 13,6% [31], Trần VănHinh - Trần Văn Hiến là 7,36% [10], Phan Đức Thanh là 8% [25]

Theo Nguyễn Kỳ và Nguyễn Bửu Triều nhiễm khuẩn niệu hay gặp saucắt nội soi vì lý do sau:

Vi khuẩn có thể xâm nhập vào BQ qua ống thông, các dụng cụ đưa vàoqua NĐ Bản thân TTL cũng là nơi vi khuẩn ẩn náu, vì thế khi đặt sonde tiểulà điều kiện để vi khuẩn phát triển Hơn nữa viêm TTL mạn tính là nguồn gốctiềm tàng của nhiễm khuẩn niệu Bởi vậy trên thực tế cắt đốt nội soi luôn bịtiến hành trong môi trường có nguy cơ nhiễm khuẩn cao [19].

Biểu hiện BN có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc, nước tiểu qua

sonde có thể đục, cấy khuẩn niệu (+)

Để giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn niệu sau mổ, kỹ thuật cắt và cầmmáu phải chính xác, không làm tổn thương các thành phần lân cận, hạn chếkéo dài thời gian phẫu thuật Rút ngắn được thời gian lưu sonde BQ – NĐ.Rửa BQ liên tục, kín, vô khuẩn, tốc độ dịch rửa hợp lý, theo dõi tình trạngtắc sonde.

+ Hẹp cổ bàng quang

Do xơ hoá tổ chức sau mổ, vì vậy không nên lạm dụng đốt cầm máunhiều ở xung quanh cổ bàng quang, thường xảy ra sau khi cắt nội soi UTTLcó trọng lượng nhỏ hơn 30g [58].

+ Hẹp niệu đạo

Tỷ lệ 2,2 – 9,8 % [84] là biến chứng muộn do tổn thương niêm mạcniệu đạo, đặc biệt là niệu đạo hành gốc dương vật Có thể xảy ra ngay khinong niệu đạo, đặt máy kỹ thuật không tốt, nhất là những BN có khẩu kínhniệu đạo nhỏ, lượng dầu bôi trơn không đủ.

+ Rối loạn chức năng sinh dục

Các rối loạn về tình dục biểu hiện: phóng tinh ngược chiều, giảm sốlượng tinh trùng, suy giảm tình dục, bất lực

Hiện tượng phóng tinh ngược chiều có thể được giải thích như sau:Bình thường trong khi cương dương cổ bàng quang được khép kín lạido các sợi cơ trơn của nó co thắt và sự phóng tinh ngay từ đầu đổ về phía cổbàng quang (vì theo cấu trúc giải phẫu các ống phóng tinh đổ về phía sau vàtrên) bị cổ bàng quang đóng kín chặn lại nên tinh trùng được đẩy ra phíangoài xuôi chiều

Khi phẫu thuật các sợi cơ trơn và các tiếp nhận α1 - adrenergic ở cổ BQbị tổn thương do vậy cổ bàng quang không khép kín khi xuất tinh, nên tinhtrùng trào ngược vào trong lòng bàng quang [15].

+ Đái rỉ: là tình trạng sau khi rút sonde nước tiểu chảy ra liên tục, nhưng

vẫn đái ngắt quãng.

Trên lâm sàng đái rỉ được phân làm 3 mức độ: Đái rỉ do gắng sức; đái rỉdo cơn co thắt bàng quang và đái rỉ do tổn thương cơ thắt ngoài Đái rỉ sau cắtnội soi UPĐLTTTL có thể là tạm thời sau mổ Trong đó thực sự là biếnchứng khi có tổn thương cơ thắt ngoài và triệu chứng đái rỉ còn tồn tại trên 3tuần sau mổ [15].

1.5.5 Tình hình nghiên cứu cắt đốt nội soi điều trị u phì đại lành tínhtuyến tiền liệt tại Việt Nam

Ở Việt Nam năm 1981, Nguyễn Bửu Triều lần đầu tiên đưa ra phươngpháp cắt nội soi UPĐLTTTL vào áp dụng tại bệnh viện Việt - Đức, sau đóphương pháp này được áp dụng ở một số bệnh viện lớn tại Hà Nội và thànhphố Hồ Chí Minh và cũng từ đây nhiều đề tài nghiên cứu về lĩnh vực nàyđược công bố.

Trần Xuân Vịnh (1981), Nguyển Bửu triều - Lê Ngọc Từ (1985) “Báo

cáo kết quả bước đầu của phương pháp cắt nội soi UPĐLTTTL” [27], [40].

Nguyễn Bửu Triều và cộng sự (1988) đã nâng tỉ lệ cắt nội soi UPĐLTTTL đạt

đến 71,42% số bệnh nhân có chỉ định điều trị ngoại khoa [28] Hulter J.O,Trần Viết Tiệp, Pettesson (2001) “Theo dõi hội chứng hấp thu nước bằngphương pháp Ethanol” với phương pháp này cho phép ta có thể dùng nước cấtrửa trong mổ sao cho chỉ số Ethanol trong hơi thở không vượt quá 0,015 [16].

Trần Ngọc Sinh và CS (1997), một lần nữa chứng minh hiệu quả của kỹthuật cắt đốt nội soi điều trị UPĐLTTTL qua nghiên cứu về niệu động học

Hiện nay kỹ thuật cắt đốt nội soi điều trị UPĐLTTTL đã được áp dụngngày càng nhiều ở các bệnh viện tuyến trung ương và địa phương

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

85 bệnh nhân được chẩn đoán xác định UPĐLTTTL có biến chứng bí đáiđược điều trị bằng cắt nội soi tại khoa ngoại tiết niệu bệnh viện 103 từ tháng5/2008 – tháng 6/2009.

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định UPĐLTTTL (có kết quả giải phẫubệnh lý) có biến chứng bí đái, được điều trị bằng cắt đốt nội soi qua niệu đạo.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Có dấu hiệu bàng quang - thần kinh.

2.1.3 Chỉ định

U phì đại lành tính tuyến tiền liệt có biến chứng bí đái cấp.

2.1.4 Chống chỉ định

+ Các bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật: Bệnh tim mạch, laotiến triển, nhiễm khuẩn chưa điều trị ổn định, suy kiệt không chịu đựng đượccuộc phẫu thuật.

+ Hẹp niệu đạo không đặt được máy.

+ Cứng khớp háng, dị dạng không đặt được tư thế phẫu thuật.+ Suy thận chưa ổn định.

+ Đang nhiễm trùng niệu chưa được điều trị ổn định.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả, phân tích có định hướng

2.3 Nội dung nghiên cứu2.3.1 Đặc điểm chung

*Thống kê tuổi

- Tuổi bệnh nhân được chia thành các nhóm sau: < 60 tuổi

60 – 69 tuổi 70 – 79 tuổi ≥ 80 tuổi

* Lý do vào viện

Được chia thành: + Bí đái lần 1

+ Bí đái lần 2

+ Bí đái từ 3 lần trở lên.

+ Bí đái đã đặt sonde tiểu qua niệu đạo.

+ Bí đái đã được dẫn lưu bàng quang trên xương mu + Bí đái, cầu BQ (+) chưa được dẫn lưu nước tiểu

* Thống kê thời gian mắc bệnh.

Được tính từ khi có triệu chứng rối loạn tiểu tiện đầu tiên như: Đái khó,đái tăng lần

Thời gian mắc bệnh được chia thành các nhóm như sau: < 6 tháng

6 - 12 tháng 13 - 24 tháng > 24 tháng

* Thời gian xuất hiện bí đái: Được tính từ khi mắc bệnh đến khi xuất

hiện bí đái lần 1 (bao gồm cả những trường hợp biểu hiện đầu tiên là bí đái) < 6 tháng

6 - 12 tháng 13 - 24 tháng > 24 tháng

* Các bệnh kèm theo:

- Các bệnh toàn thân: bệnh tim mạch, COPD, đái tháo đường…- Các bệnh cơ quan tiết niệu: nang thận, sỏi thận, sỏi niệu quản…

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng

- Bí đái cấp: đột ngột đau tức vùng hạ vị, kích thích vật vã bệnh nhânbuồn đi tiểu nhưng không tiểu được

- Các triệu chứng khác trước khi bí đái cấp:+ Đái tăng lần, đái khó, tia tiểu yếu…

+ Các triệu chứng khác: đái buốt, đái rỉ, đái máu là các triệu chứng gợiý cho chẩn đoán các bệnh lý kết hợp hay các biến chứng của bệnh.

+ Đánh giá các triệu chứng rối loạn tiểu tiện theo IPSS [Phụ lục 1].+ Đánh giá chất lượng cuộc sống [Phụ lục 2].

* Triệu chứng thực thể

- Khám toàn thân phát hiện các bệnh lý kèm theo: các bệnh về tim mạch,hô hấp, các bệnh lý thần kinh như: cột sống, bàng quang thần kinh Mạch,nhiệt độ, huyết áp.

- Khám hệ tiết niệu: đánh giá tình trạng hố thận, cầu bàng quang, cơquan sinh dục ngoài xem có hẹp bao qui đầu, hẹp miệng sáo.

+ Thăm trực tràng đánh giá: kích thước, hình thái, gianh giới, mật độcủa tuyến tiền liệt.

+ Ure, creatinin, điện giải đồ.

+ Xét nghiệm sinh hoá nước tiểu 10 chỉ tiêu.- Cấy khuẩn nước tiểu: Cấy khuẩn kháng sinh đồ.

Tiến hành lấy nước tiểu theo kỹ thuật “Clean Catch Techique” kẹp thôngtiểu bỏ phần nước tiểu phần đầu [73].

- Chụp X quang (XQ) hệ tiết niệu không chuẩn bị, XQ tim phổi.- Điện tâm đồ.

- Siêu âm hệ tiết niệu:

Sử dụng máy siêu âm ALOKA – SSD - 100 (Nhật bản) đầu dò (3,5MHZ) qua thành bụng trên xương mu Trước khi siêu âm kẹp sonde niệu đạođể BQ đầy nước tiểu Qua siêu âm đánh giá:

Hình 2.2: Hình ảnh UTTL trên siêu âm

Mật độ, hình thái và kích thước TTL Các bệnh lý kèm theo của đường tiết niệu Thể tích TTL được tính theo công thức:

V    (1cm³ = 1gram ).

V là thể tích, H là chiều cao, E là độ dày, L chiều ngang TTL

* Xét nghiệm sau mổ:

+ Huyết sắc tố, hematocrit, điện giải đồ, công thức máu.

Lấy máu ngay sau khi cuộc mổ kết thúc, lấy ở tay không truyền dịch.+ Xét nghiệm giải phẫu bệnh.

+ Cấy khuẩn niệu những BN nghi ngờ NKN.

2.3.4 Mô tả qui trình cắt đốt nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt

toàn bộ

Đo chiều dày (đường kính trước sau)dựa vào mặt cắt ngang

trị theo kháng sinh đồ Khi lâm sàng không có biểu hiện của nhiễm trùng, hếtsốt ổn định, nước tiểu qua sonde trong thì mới phẫu thuật.

* Phương pháp vô cảm

Tê tuỷ sống bằng Marcain 0,5% với liều 6 - 10 mg

*Phương pháp phẫu thuật

Máy cắt (Karl- storz)

Dao cắt (lưỡi vòng, lưỡi

chuyên dụng thẳng), quả cầu cầm máu

Ảnh 2.1: Dụng cụ cắt đốt nội soiKỹ thuật

Thì nong niệu đạo đặt máy qua niệu đạo vào bàng quang

+ Nong niệu đạo từ cỡ nhỏ đến lớn (từ số 21 Ch đến số 27 Ch).+ Nếu miệng sáo hẹp thì xẻ miệng sáo ở điểm 6 giờ.

+ Đặt máy nhẹ nhàng, trường hợp đặt máy khó, lắp máy đặt dưới sựkiểm soát trên màn hình (lúc này đường nước vào mở, nước ra khoá, đẩy máyvào thường xuyên kiểm soát được đường dẫn niệu trên màn hình)

Thì quan sát đánh giá: cần quan sát đánh giá được:

+ Tình trạng BQ: niêm mạc BQ (viêm,

xuất huyết) cục máu đông, dấu hiệubàng quang chống đối, túi thừa BQ, hailỗ niệu quản.

+ Tình trạng UTTL: u to thuỳ nào, ụ

núi, khoảng cách từ ụ núi đến cổ bàngquang, tình trạng viêm xung huyết

Ảnh 2.2 : Hình ảnh TTL viêm xung huyết

(BN Lương Văn Th, số BA:1307)

Thì cắt và cầm máu

Kỹ thuật cắt UPĐLTTTL được chúng tôi tiến hành theo thứ tự sau:

+ Bắt đầu cắt u ở điểm 6h từ cổ bàng quang tới trước ụ núi, sau đó mở rộngsang hai bên cắt và cầm máu kỹ vị trí 5h và 7h Nếu có thuỳ giữa thì bắt đầu cắt từthuỳ giữa, giải phóng thuỳ giữa bằng cách cắt chân hai thuỳ bên.

Hình 2.3: Kỹ thuật cắt thùy giũa

Hình 2.4: Kỹ thuật cắt từ trên xuống

+ Cắt mép trước và hai thuỳ bên: cắt mép trước thường vùng này íttổ chức phì đại nên cần thận trọng tránh cắt thủng vỏ Cắt hai thuỳ bên từtrên xuống, cắt lần lượt từng lớp tới sát vỏ

+ Cắt phần còn lại quanh ụ núi,

đây là vùng dễ gây tổn thương cơ thắtvân, đặc biệt khi UTTL phát triển qua ụ

núi, cắt từng mảnh nhỏ cầm máu kỹ Ở

giai đoạn này có thể hỗ trợ bằng cách đặtngón tay trong trực tràng của bệnh nhân

+ Cắt bổ sung phần nền TTL và lăn đốt cầm máu kỹ diện cắt.

Kỹ thuật cầm máu hết sức quan trọng, thực hiện đầu tiên ở xungquanh cổ bàng quang, sau đó sẽ đốt lần lượt ở vùng lô của TTL cho đếnvùng gần ụ núi.

Hình 2.6: Cầm máu trong cắt đốt nội soi [55]

( Theo Jens Rassweiler)Thì hút mảnh cắt

Hình 2.5: Cắt cạnh ụ núi [61]

(Theo May F, Hartung R)

Sau khi cắt và cầm máu cơ bản xong thì dùng xy lanh Guyon hút hết các mảnh cắt trong bàng quang

Thì kiểm tra: kiểm tra cầm máu, tổn

thương ụ núi, các dị vật còn lại trong lòng bàng quang như mảnh cắt, sỏi, máu đông

Thì kết thúc cuộc mổ:

Hình 2.7: Mảnh cắtUTTL

+ Rút máy dưới sự kiểm soát của camera, quá trình rút máy mở nướcvào, khoá nước ra, khi máy ra tới miệng sáo giữ ngay qui đầu để niệu đạo

căng đầy nước, khi đặt sonde Foley sẽ dễ dàng hơn

+ Đặt sonde Foley, trường hợp u to, lô TTL to hoặc niệu đạo bị thủng.

việc đặt sonde sẽ khó khăn, khắc phục bằng cách dùng nòng đặt sonde Foleyhoặc cho ngón tay vào trực tràng đẩy lô tuyến lên khi đặt sonde Foley

2.3.5 Chăm sóc theo dõi và điều trị bệnh nhân sau mổ

- Rửa bàng quang liên tục.

+ Đặt dịch rửa bàng quang liên tục bằng dung dịch NaCl 9‰ + Hệ thống rửa kín, liên tục, một chiều bằng dung dịch NaCL 9‰ chotới khi dịch rửa trong hoàn toàn Trường hợp nhiễm khuẩn niệu, nghi ngờ cónhiễm khuẩn pha thêm dung dịch Betadin vào dịch rửa.

+ Tốc độ, thời gian rửa tuỳ thuộc vào mức độ chảy máu, thường là 24 48 giờ bệnh nhân không sốt, dịch rửa trong, toàn trạng ổn định.

-+ Nếu thấy dịch rửa đỏ (chảy máu) thì kéo ép bóng sonde Foley lên cổbàng quang.

- Kháng sinh sau mổ: dùng kháng sinh tiêm 5 ngày, những BN cấykhuẩn nước tiểu trước mổ và sau mổ (+) dùng theo kháng sinh đồ.

- Theo dõi chặt chẽ M, T0, HA (phòng cơn cao huyết áp dễ dẫn đếnchảy máu).

- Chỉ định rút sonde: rút sonde sau ngừng rửa 24h khi nước tiểu quasonde trong.

- Điều kiện ra viện: ít nhất 24h sau khi rút sonde bệnh nhân tự đi tiểuđược, không có biến chứng.

- Thống kê: số lượng dịch rửa, số ngày rửa bàng quang sau mổ, số ngàylưu sonde.

- Hẹn bệnh nhân đến kiểm tra lại sau 1 tháng và 3 tháng.

2.3.6 Các xét nghiệm ngay sau khi cuộc mổ kết thúc

- Công thức máu.

- Hematocrit, huyết sắc tố.- Điện giải đồ.

- Mô bệnh học.

2.3.7 Nghiên cứu một số chỉ tiêu liên quan đến phẫu thuật

* Trọng lượng u trước phẫu thuật (g): < 30

30 – 3940 – 4950 – 59 ≥ 60

* Hình thái nội soi UPĐLTTTL trong phẫu thuật: - To thùy giữa đơn thuần.

- To cả ba thùy.

- To hai thùy bên đối xứng.

- To hai thùy bên không đối xứng (thùy P > T, thùy T > P)* Đánh giá mức độ BQ chống đối:

- Mức độ 1: BQ có hiện tượng hõm và cột cơ nhẹ [52]

- Mức độ 2: Có cột cơ và hốc rõ rang với những túi thừa nhỏ [52] - Mức độ 3: Thành BQ dày nhiều cột cơ, chỗ lồi, chỗ lõm, túi thừa [52]