Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng là một trong những bệnh thường gặp và chiếm một tỷ lệ đáng kể trong bệnh lý ung thư Đại trực tràng. Tỷ lệ mắc bệnh này có xu hướng ngày càng tăng 17, 24, 45, 108. Tại các nước Âu Mỹ, ung thư Đại trực tràng đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hoá và có tỷ lệ tử vong cao. Năm 2011, tại Mỹ có 141.000 trường hợp mắc mới ung thư trực tràng và 49.380 ca tử vong 79. Ở châu Á hàng năm số người bị ung thư Đại trực tràng tăng lên từ 3 5%. Tại Việt Nam, theo thống kê của Viện Ung Thư Trung Ương (Hà Nội) tỷ lệ mắc ung thư Đại trực tràng năm 1992 là 5,1100.000 dân và đến năm 1994 tăng lên 7,5100.000 dân 50. Ở các nước phát triển bệnh ung thư Đại trực tràng đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư, tuy nhiên ung thư Đại trực tràng vẫn được coi là bệnh có tiên lượng tốt hơn các ung thư khác nói chung 17, 24. Nguyên tắc điều trị ung thư trực tràng là sự phối hợp của nhiều biện pháp: phẫu thuật, hoá trị, xạ trị và miễn dịch trị liệu, trong đó phẫu thuật đóng vai trũ quyết định. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ung thư nói chung và ung thư trực tràng nói riêng có hai vấn đề được quan tâm là thời gian sống và chất lượng cuộc sống, trong đó chất lượng cuộc sống ngày càng được các thầy thuốc quan tâm và chú trọng hơn 17, 24, 38. Cùng với xu thế phát triển chung của phẫu thuật nội soi, trong những năm gần đây phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng đó đạt được nhiều tiến bộ vượt bậc. Các Nghiên cứu gần đây cho thấy, phẫu thuật nội soi đó đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân như: sớm phục hồi chức năng ruột, giảm mất máu, ít đau sau mổ và thời gian nằm viện khi so sảnh với phẫu thuật mở, kết quả về mặt ung thư học, thời gian sống thêm sau mổ, chất lượng cuộc sống sau mổ cũng cho kết quả tốt hơn, đặc biệt với những ung thư trực tràng cao và ung thư trực tràng giữa. Tuy nhiên, đối với những ung thư trực tràng ở vị trí thấp cách rìa hậu môn ≤ 6cm, chỉ định điều trị phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt hay phá hủy cơ thắt đang cũng nhiều vấn đề cần bàn luận 2, 13, 128, 135. Việc đề ra chỉ định và lựa chọn phương pháp phẫu thuật ung thư trực tràng chủ yếu dựa vào giai đoạn bệnh và vị trí khối u so với rìa hậu môn. Đối với ung thư trực tràng thấp có nhiều phương pháp khác nhau, vấn đề đặt ra là lựa chọn phương pháp nào vừa đảm bảo chất lượng cuộc sống vừa đảm bảo nguyên tắc trong phẫu thuật ung thư nhằm kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh. 105, 123, 124. Xuất phát từ những vấn đề trên, để ứng dụng những tiến bộ của thế giới và có những luận cứ khoa học trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng thấp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp”. Mục tiêu của đề tài: 1. Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp. 2. Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

BÔB BOOJ Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o - Bé quèc phßng Häc viÖn qu©n y *0* NguyÔn Minh An NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hµ néi – 2013 Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o - Bé quèc phßng Häc viÖn qu©n y *0* NguyÔn Minh An NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62.72.01.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HOC 1. PGS.TS. HOÀNG MẠNH AN 2. PGS.TS. TRIỆU TRIỀU DƯƠNG Hµ néi - 2013 Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Hà nội, Ngày 15 tháng 06 năm 2013 Mục lục Trang ph bỡa Trang Li cam oan Mc lc Danh mc ch vit tt trong lun ỏn Danh mc cỏc bng Danh mc cỏc biu Danh mc hỡnh nh T VN 1 Chng 1: Tổng quan tài liệu 3 1.1 Giải phẫu trực tràng v hu mụn 3 1.1.1 Hình thể và cấu tạo 3 1.1.2 Liên quan gii phu định khu 5 1.1.3 Mạch máu và thần kinh 5 1.2 Giải phẫu bệnh ung th trực tràng 9 1.2.1 i th 9 1.2.2 Vi th 10 1.2.3 Tin trin t nhiờn ca ung th trc trng 12 1.2.4 Xp giai đoạn bệnh ung th trực tràng 13 1.3 Chẩn đoán ung th trực tràng 15 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 15 1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 16 1.4 Điều trị phẫu thuật ung th trực tràng 23 1.4.1 Lch s phu thut iu tr ung th trc trng 23 1.4.2 Chỉ định và kỹ thuật điều trị bằng các phẫu thuật triệt căn 25 1.4.3 Những phẫu thuật cắt u tại chỗ 29 1.4.4 Phẫu thuật điều trị tạm thời 29 1.4.5 Phu thut ni soi iu tr ung th trc trng 30 1.5 Các phơng pháp điều trị bổ trợ 35 1.5.1 Hoá trị với ung th trực tràng 35 1.5.2 Xạ trị trong ung th trực tràng 37 Chng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 40 2.1 Đối tợng nghiên cứu 40 2.1.1 Tiờu chun la chn bnh nhõn 40 2.1.2. Tiờu chun loi tr 40 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 40 2.2.1 Phng phỏp nghiờn cu 40 2.2.2 Thit k mu nghiờn cu 40 2.2.3 Cỏc ch tiờu nghiờn cu 41 2.3 Phơng pháp xử lý số liệu 61 Chng 3: Kết quả nghiên cứu 62 3.1 Mt s c im ca i tng nghiờn cu 62 3.1.1 c im v tui v gii 62 3.1.2 Tình hình khám chữa bệnh trớc khi vào viện 63 3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng 65 3.1.4 c im khi u qua thm trc trng 65 3.1.5 Các triệu chứng cận lâm sàng 66 3.1.6 Phõn chia giai on bnh 69 3.2 c im v phu thut 72 3.2.1 Mt s chi tit k thut 72 3.2.2 Kt qu sm sau phu thut 75 3.2.3 Kt qu xa sau phu thut 77 Chng 4: Bàn luận 86 4.1 Mt s c im chung ca i tng nghiờn cu 86 4.1.1 c im tui, gii 86 4.1.2 Ngh nghip v tin s 87 4.1.3 Thi gian phỏt hin triu chng n lỳc vo vin phu thut 88 4.1.4 Cỏc triu chng lõm sng 89 4.1.5 c im khi u qua ni soi 92 4.1.6 c im cn lõm sng 95 4.1.7 Đặc điểm giải phẫu bệnh 97 4.1.8 Đánh giá giai đoạn bệnh 99 4.2 Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp 100 4.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật 111 4.3.1 Thời gian phẫu thuật 111 4.3.2 Tai biến và biến chứng 112 4.3.3 Phục hồi chức năng tiểu tiện, tiêu hóa sau phẫu thuật 116 4.3.4 Số ngày nằm điều trị 118 4.4 Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật 120 4.4.1 Thời gian sống thêm sau phẫu thuật 120 4.4.2 Tái phát tại chỗ và di căn sau phẫu thuật 124 4.4.3 Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật 127 KÕt luËn 134 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA LUẬN ÁN 136 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Phần viết tắt Phần viết đầy đủ − BN BÖnh nh©n − Cea Carcino Embryonic Antigen (Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi) − CTBMTTT Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng − Hmnt HËu m«n nh©n t¹o − IIEF International Index of Erectile Function (Ch s chc nng cng quc t) IPSS International Protate Symtom Score (im quc t triu chng tit niu) Ptns Phẫu thuật nội soi Sd Độ lệch chuẩn (Standard Deviation) Tme Total Mesorectal Excision (Ct ton b mc treo trc trng) utđtt Ung th đại trực tràng Uttt Ung th trực tràng Xq X quang Xn Xét nghiệm Danh mục bảng Bng Tờn bng Trang 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 62 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 63 3.3 Tình hình khám chữa bệnh trớc khi nhập viện 63 3.4 Tin s bnh 64 3.5 Thời gian mắc bệnh 64 3.6 Cỏc triu chng lõm sng 65 3.7 Tớnh cht di ng ca khi u 65 3.8 Liờn quan gia xõm ln vi di ng ca khi u 66 3.9 S lng hng cu, huyt sc t 66 3.10 Kt qu xột nghim nh lng CEA trc m 67 3.11 Cỏc phng phỏp chn oỏn hỡnh nh 67 3.12 c im khi u qua ni soi 68 3.13 V trớ khi u trc trng so vi rỡa hu mụn 68 3.14 Kớch thc khi u so vi chu vi trc trng 69 3.15 Phõn loi bn theo TNM 69 3.16 Xõm ln, di cn ca ung th 70 3.17 Lin quan gia xõm ln sõu v di cn 71 3.18 bit húa ca ung th biu mụ tuyn 71 3.19 S lng trocar trờn mt bnh nhõn 72 3.20 Thi gian phu thut, thi gian gõy mờ 72 3.21 Phng phỏp phu thut 73 3.22 Mi liờn quan gia phng phỏp phu thut v giai on bnh 73 3.23 Mối liên quan giữa hai nhóm bảo tồn và không bảo tồn đợc cơ thắt theo khoảng cách tính từ khối u đến rỡa hậu môn 74 Bng Tờn bng Trang 3.24 Liên quan giữa tỷ lệ bảo tồn cơ thắt với kích thớc khối u 75 3.25 Tai bin trong m, bin chng sau m 75 3.26 Theo dừi iu tr sau phu thut 76 3.27 Chc nng bng quang 1 tun sau phu thut 76 3.28 S ngy nm iu tr 76 3.29 Thi gian theo dừi sau phu thut 77 3.30 Thi gian (thỏng) v c quan di cn 82 3.31 T l tỏi phỏt theo xõm ln sõu 82 3.32 T l tỏi phỏt ti ch theo bit húa 83 3.33 T l tỏi phỏt ti ch theo phng phỏp phu thut 83 3.34 Chc nng t ch hu mụn 84 3.35 Chc nng tit niu sau phu thut 84 3.36 Hot ng tỡnh dc bnh nhõn nam 85 3.37 ỏnh giỏ ca bnh nhõn v kt qu phu thut 85 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Ph©n bè sè lîng bÖnh nh©n UTTT theo giíi 62 3.2 Ph©n bè sè lîng bÖnh nh©n theo nhóm máu ABO 67 3.3 Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes 70 3.4 Tỷ lệ bảo tồn cơ thắt theo mức độ xâm lấn 74 3.5 Thời gian sống thêm toàn bộ 78 3.6 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm sau phẫu thuật và giai đoạn bệnh 79 3.7 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm sau phẫu thuật và mức độ xâm lấn 80 3.8 Mối liên quan về thời gian sống thêm sau phẫu thuật giữa hai nhóm bảo tồn và không bảo tồn được cơ thắt 81 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình ảnh Tên hình ảnh Trang 1.1 Giíi h¹n èng hËu m«n 3 1.2 Động mạch hậu môn trực tràng 6 1.3 Tĩnh mạch hậu môn trực tràng 7 1.4 Bạch mạch của hậu môn 8 1.5 Bạch mạch của trực tràng 8 1.6 Thần kinh chi phối vùng chậu 8 2.1 Vị trí đặt Troca 45 2.2 Tạo trường phẫu thuật 46 2.3 Quan sát và đánh giá tổn thương 47 2.4 Sơ đồ nạo vét hạch ung thư trực tràng thấp 48 2.5 Di động đại tràng Sigma 49 2.6 Tìm niệu quản trái 49 2.7 Phẫu tích mặt sau trực tràng 50 2.8 Cắt trực tràng 51 2.9 Làm miệng nối trực tràng 52 [...]... và có những luận cứ khoa học trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng thấp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp Mục tiêu của đề tài: 1 Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp 2 Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật. .. là bệnh có tiên lượng tốt hơn các ung thư khác nói chung [17], [24] Nguyên tắc điều trị ung thư trực tràng là sự phối hợp của nhiều biện pháp: phẫu thuật, hoá trị, xạ trị và miễn dịch trị liệu, trong đó phẫu thuật đóng vai trũ quyết định Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ung thư nói chung và ung thư trực tràng nói riêng có hai vấn đề được quan tâm là thời gian sống và chất lượng cuộc sống, trong đó chất... quang khung Đại tràng Chụp khung Đại tràng là một trong những phương pháp quan trọng để chẩn đoán ung thư Đại tràng Do ung thư trực tràng được chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và nội soi, nên chụp X quang ít ứng dụng chỉ được thực hiện trong một số ung thư trực tràng cao, khi nội soi thất bại, hoặc ở BN chống chỉ định soi, lúc đó việc xác định các tổn thư ng ở tại trực tràng chỉ có thể xác định được... đoán và sàng lọc ung thư trực tràng Soi trực tràng cho phép biết được cụ thể hình dáng, vị trí, kích thư c khối u trực tràng [24], [25], [38], [44], [47], [59] Hình ảnh ung thư trực tràng qua nội soi: Qua nội soi trực tràng thấy hình ảnh tổn thư ng thư ng gặp là sùi, loét, thâm nhiễm cứng, các tổn thư ng này có thể xen lẫn nhau * Thể sùi: khối u sùi vào lòng trực tràng, nhiều mỳi * Thể loét: tổn thư ng... và thời gian nằm viện khi so sảnh với phẫu thuật mở, kết quả về mặt ung thư học, thời gian sống thêm sau mổ, chất lượng cuộc sống sau mổ cũng cho kết quả tốt hơn, đặc biệt với những ung thư trực tràng cao và ung thư trực tràng giữa Tuy 2 nhiên, đối với những ung thư trực tràng ở vị trí thấp cách rìa hậu môn ≤ 6cm, chỉ định điều trị phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt hay phá hủy cơ thắt đang cũng nhiều... hết tổ chức ung thư Phẫu thuật tạm thời chỉ nhằm mục đích làm giảm các triệu chứng như tắc ruột, đau chảy máu do tổ chức ung thư không thể lấy bỏ triệt để [8], [17], [38] 1.4.2 Chỉ định và kỹ thuật điều trị bằng các phẫu thuật triệt căn Chỉ định phẫu thuật UTTT rất đa dạng, chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và vị trí của khối u Ngoài ra còn phụ thuộc vào tình trạng sức khoẻ của BN và tiên lượng... tâm và chú trọng hơn [17], [24], [38] Cùng với xu thế phát triển chung của phẫu thuật nội soi, trong những năm gần đây phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng đó đạt được nhiều tiến bộ vượt bậc Các Nghiên cứu gần đây cho thấy, phẫu thuật nội soi đó đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân như: sớm phục hồi chức năng ruột, giảm mất máu, ít đau sau mổ và thời gian nằm viện khi so sảnh với phẫu thuật. .. châu Á hàng năm số người bị ung thư Đại trực tràng tăng lên từ 3 5% Tại Việt Nam, theo thống kê của Viện Ung Thư Trung Ương (Hà Nội) tỷ lệ mắc ung thư Đại trực tràng năm 1992 là 5,1/100.000 dân và đến năm 1994 tăng lên 7,5/100.000 dân [50] Ở các nước phát triển bệnh ung thư Đại trực tràng đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư, tuy nhiên ung thư Đại trực tràng vẫn được coi là bệnh... khu trú ở thành trực tràng, chỉ định cắt nối kỳ đầu là tuyệt đối, nhưng nếu u xâm lấn tại chỗ, sự lựa chọn phương pháp phẫu thuật tuỳ theo từng phẫu thuật viên: hoặc cắt trực tràng mở rộng nối kỳ đầu và điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật; hoặc hoá trị và xạ trị trước phẫu thuật để giảm giai đoạn sau đó cắt nối kỳ đầu Những trường hợp di căn xa, nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, cắt trực tràng mở rộng nối...1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng là một trong những bệnh thư ng gặp và chiếm một tỷ lệ đáng kể trong bệnh lý ung thư Đại trực tràng Tỷ lệ mắc bệnh này có xu hướng ngày càng tăng [17], [24], [45], [108] Tại các nước Âu Mỹ, ung thư Đại trực tràng đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hoá và có tỷ lệ tử vong cao Năm 2011, tại Mỹ có 141.000 trường hợp mắc mới ung thư trực tràng và 49.380 ca tử vong . tài: 1. Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp. 2. Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Trung. trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng thấp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp . Mục. điểm giải phẫu bệnh 97 4.1.8 Đánh giá giai đoạn bệnh 99 4.2 Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng thấp 100 4.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật 111 4.3.1 Thời gian phẫu thuật 111 4.3.2 Tai