Đang tải... (xem toàn văn)
1. Tính cấp thiết của đề tài Ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên là một bệnh ác tính, tuy ít gặp nhưng tổn thương của bệnh dễ lan rộng ra xung quanh, dễ phát sinh ra nhiều khối ung thư trên toàn bộ đường tiết niệu và dễ tái phát. Bệnh có nhiều biến chứng, tiến triển với tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao. Hiện nay ở trên thế giới, nhờ có các phương tiện chẩn đoán ngày càng hiện đại, bệnh được chẩn đoán ngày càng sớm và chính xác. Số bệnh nhân được điều trị ngoại khoa bảo tồn và tỷ lệ sống thêm sau mổ ngày một tăng lên. Ở Việt Nam, các nghiên cứu về ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên còn ít và chưa có nghiên cứu nào đề cập tới đánh giá kết quả sau điều trị, trên cơ sở đó xây dựng các chỉ định điều trị ngoại khoa phù hợp trong điều kiện của nước ta hiện nay. Vì vậy nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên hiện nay vẫn là vấn đề mang tính cấp thiết, thời sự và khoa học. 2. Mục tiêu của đề tài * Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. * Góp phần xây dựng chỉ định điều trị ngoại khoa căn bệnh này. 3. Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của đề tài Đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên và tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. Đây cũng là lần đầu tiên, các chỉ định điều trị ngoại khoa ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên được xây dựng một cách phù hợp với các điều kiện hiện nay của Việt Nam. 4. Bố cục luận án : Luận án có 120 trang, ngoài phần đặt vấn đề: 2 trang, kết luận: 2 trang, luận án có 4 chương, chương 1: tổng quan (30 trang), chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu (19 trang), chương 3: kết quả nghiên cứu (34 trang), chương 4: bàn luận (33 trang). Ngoài phần tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 12, tiếng Anh: 52, tiếng Pháp: 58) và phần phụ lục, luận án có 49 bảng, 9 biểu đồ, 16 hình.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN PHƯƠNG HỒNG Chuyên ngành: Ngoại thận tiết niệu Mã số: 62 72 01 26 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu bệnh ác tính, gặp tổn thương bệnh dễ lan rộng xung quanh, dễ phát sinh nhiều khối ung thư toàn đường tiết niệu dễ tái phát Bệnh có nhiều biến chứng, tiến triển với tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao Hiện giới, nhờ có phương tiện chẩn đoán ngày đại, bệnh chẩn đoán ngày sớm xác Số bệnh nhân điều trị ngoại khoa bảo tồn tỷ lệ sống thêm sau mổ ngày tăng lên Ở Việt Nam, nghiên cứu ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu chưa có nghiên cứu đề cập tới đánh giá kết sau điều trị, sở xây dựng định điều trị ngoại khoa phù hợp điều kiện nước ta Vì nghiên cứu chẩn đoán điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu vấn đề mang tính cấp thiết, thời khoa học Mục tiêu đề tài * Đánh giá kết phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức * Góp phần xây dựng định điều trị ngoại khoa bệnh Ý nghĩa thực tiễn đóng góp đề tài Đây nghiên cứu Việt Nam đánh giá kết phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu tìm hiểu yếu tố liên quan đến kết điều trị Đây lần đầu tiên, định điều trị ngoại khoa ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu xây dựng cách phù hợp với điều kiện Việt Nam Bố cục luận án : Luận án có 120 trang, phần đặt vấn đề: trang, kết luận: trang, luận án có chương, chương 1: tổng quan (30 trang), chương 2: đối tượng phương pháp nghiên cứu (19 trang), chương 3: kết nghiên cứu (34 trang), chương 4: bàn luận (33 trang) Ngoài phần tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 12, tiếng Anh: 52, tiếng Pháp: 58) phần phụ lục, luận án có 49 bảng, biểu đồ, 16 hình Chương TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC Ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu bệnh gặp Ở nước Châu Âu, tần số mắc bệnh từ đến trường hợp cho 100.000 dân năm Trong đến 30% trường hợp, ung thư xuất lúc có nhiều khối u vị trí khác đường tiết niệu Nguy có ung thư biểu mô bàng quang phối hợp đồng thời từ đến 13% ung thư biểu mô đường niệu tái phát bàng quang sau cắt bỏ thận niệu quản toàn từ 15 đến 51% Ung thư biểu mô đường niệu đài bể thận nhiều gấp hai lần ung thư biểu mô đường niệu niệu quản Tỷ lệ bị ung thư biểu mô đường niệu hai bên từ đến 8% Độ tuổi mắc bệnh nhiều từ 60 đến 70 tuổi, gặp độ tuổi 40, gặp lứa tuổi thiếu niên không gặp trẻ nhỏ Nam giới bị bệnh nhiều gấp ba lần nữ giới 1.2 NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu môi trường sống (nghiện thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc thường xuyên với sản phẩm hóa học: bêta-naphtylamin, benzidin, …,dùng số thuốc: Phenaxetin, Cyclophosphomid, …, bệnh thận vùng Balkan) di truyền (hôi chứng Lynch, Muir – Torre,…) 1.3 MÔ BỆNH HỌC Các khối ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu chia làm loại: ung thư biểu mô đường niệu không thâm nhập ung thư biểu mô đường niệu thâm nhập 1.3.1 Ung thư biểu mô đường niệu không thâm nhập * Đại thể: hình nhú, sùi, lồi vào lòng đường tiết niệu trên, có cuống cuống * Vi thể: Độ mô học (G): G1, G2 G3 Khối u (T): Ta, Tis, T1 chưa thâm nhập lớp đường tiết niệu 1.3.2 Ung thư biểu mô đường niệu thâm nhập * Đại thể: thể sùi thâm nhập, thể loét sùi thể thâm nhiễm cứng (làm dầy thành gây hẹp đường tiết niệu trên) * Vi thể: Độ mô học, G1, G2, G3 G4 Giai đoạn bệnh: Khối u (T): T2, T3 T4 khối ung thư thâm nhập lớp đường tiết niệu Hạch vùng (N): Nx, No, N1, N2 N3 Di xa (M): Mx, Mo M1 1.4 CHẨN ĐOÁN VÀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA 1.4.1 Phác đồ chẩn đoán (theo Hội Tiết niệu Châu Âu, năm 2013) * Xét nghiệm nước tiểu tìm tế bào ung thư *- Soi bàng quang *Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu nhiều dẫy *- Nội soi niệu quản ống mềm sinh thiết *- Chụp niệu quản bể thận ngược dòng 1.4.2 Chỉ định điều trị ngoại khoa (theo Hướng dẫn Hội Tiết niệu Châu Âu, năm 2013) * Phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn định cho khối ung thư khu trú thâm nhập chỗ (T2, T3), chưa có có di hạch (N0 N1, N2, N3), chưa có di tạng (M0), độ mô học cao (G2, G3), chức thận bên đối diện tình trạng toàn thân tốt * Phẫu thuật bảo tồn thận định cho bệnh nhân có khối ung thư, đường kính cm, chưa thâm nhập lớp bàng quang (Ta, Tis T1), chưa có di hạch di tạng (N0 M0), độ mô học thấp (G1) * Có thể định phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn cho bệnh nhân có khối ung thư tiến triển di (T4, N+ M1), với mục đích điều trị tạm thời bệnh nhân này, phẫu thuật tác dụng kéo dài thời gian sống thêm sau mổ Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bao gồm tất bệnh nhân chẩn đoán trước mổ u đường tiết niệu trên, mổ cắt bỏ thận niệu quản toàn cắt bỏ thận đơn thuần, từ 1.1.2010 đến 30.6.2014 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Các bệnh nhân có kết giải phẫu bệnh ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân chẩn đoán trước mổ u đường tiết niệu trên, kết giải phẫu bệnh ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên, hồ sơ bệnh án không đầy đủ không nằm khoảng thời gian nghiên cứu nêu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu sử dụng phương pháp hồi cứu hồ sơ bệnh án người bệnh đến khám từ 1.1.2010 đến 30.6.2014 Các bệnh nhân chẩn đoán, điều trị theo phác đồ Khoa phẫu thuật Tiết niệu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức khám kiểm tra lần để đánh giá kết xa sau phẫu thuật Áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ, 114 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nêu trên, lựa chọn đưa vào nghiên cứu 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm chung: tuổi, giới, tiền sử bệnh 2.3.2 Đánh giá kết phẫu thuật: phẫu thuật thực hiện, kết sớm sau mổ, kết giải phẫu bệnh kết xa sau mổ 2.3.3 Góp phần xây dựng định điều trị ngoại khoa: * nghiên cứu chẩn đoán trước mổ * Hướng dẫn điều trị Hội Tiết niệu Châu Âu * Nêu lên định điều trị ngoại khoa 114 bệnh nhân kết thu * Rút định điều trị ngoại khoa ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên, nên áp dụng điều kiện nước ta 2.4 QUẢN LÝ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU Số liệu nhập, quản lý phần mềm Epidata 3.1 phân tích, xử lý phần mềm Stata 10.0 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG 3.1.1 Giới tuổi Nam: 81 bệnh nhân (71,05%), nữ: 33 bệnh nhân (28,95%) Tỷ lệ nam/nữ: 2,45 Tuổi trung bình: 63,44 ± 11,89 tuổi Nhóm tuổi thường gặp nhất: 61- 70 tuổi 3.1.2 Tiền sử Sỏi đường tiết niệu: 27 bệnh nhân (23,68%) Ung thư bàng quang: 10 bệnh nhân (8,77%) Các bệnh tim mạch: bệnh nhân (7,89%) Tiểu đường: bệnh nhân (1,75%) Đã phẫu thuật (dạ dầy, gan mật, ): 15 bệnh nhân (13,15%) Các bệnh khác (suy hô hấp, suy thận, ): bệnh nhân (7,89%) 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 3.2.1 Các phẫu thuật thực 66,66% số bệnh nhân cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ, 33,34% số bệnh nhân cắt bỏ thận đơn Các mô quan xung quanh đường tiết niệu trên, bị khối ung thư thâm nhập cắt bỏ, cắt bàng quang toàn bộ: bệnh nhân (0,88%), cắt bàng quang bán phần: bệnh nhân (2,63%), cắt khối u bàng quang: bệnh nhân (6,14%) Cắt đoạn đại tràng: bệnh nhân (1,75%) Cắt bỏ tuyến thượng thận phải: bệnh nhân (0,88%) Cắt bỏ tử cung: bệnh nhân (0,88%) Lấy huyết khối tĩnh mạch thận: bệnh nhân (3,50%) Nạo vét hạch: 23 bệnh nhân (20,17%) 3.2.2 Kết sớm sau mổ 3.2.2.1 Biến chứng sớm sau mổ Trong 10 bệnh nhân (8,77%) bị biến chứng sau mổ, trường hợp (1,75%) phải mổ lại chảy máu nặng trường hợp (7,02%) điều trị nội khoa, bệnh nhân (1,75%) tử vong tuần đầu sau mổ 3.2.2.2 Ngày nằm viện trung bình ngày (95% CI: 7,4–8,5 ngày) 3.2.3 Kết giải phẫu bệnh 3.2.3.1 Đại thể: Vị trí: khối u đài-bể thận [80 lần gặp (58,82%)] nhiều gấp 1,42 lần so với khối u niệu quản [56 lần gặp (41,17%)] 11 bệnh nhân (9,64%) có u bàng quang phối hợp đồng thời với khối u đường tiết niệu Kích thước dọc khối u (80 bệnh nhân): 57,24 ± 36,02 mm 3.2.3.2 Vi thể Ung thư biểu mô đường niệu: 81 bệnh nhân (71,05%), ung thư tế bào vẩy: 21 bệnh nhân (18,42%), ung thư biểu mô tuyến: bệnh nhân (7,02%) ung thư biểu mô dạng sarcomatoid: bệnh nhân (3,50%) Độ mô học G2: bệnh nhân (4,39%), G3: 109 bệnh nhân (95,61%) Về mức độ thâm nhập chỗ theo chiều sâu: T1: 38 bệnh nhân (33,93%), T2: 22 bệnh nhân (17,86%), T3: 37 bệnh nhân (33,04%) T4: 17 bệnh nhân (15, 18%) Về di hạch N1: bệnh nhân (2,63%) N2: bệnh nhân (5,26%) 3.2.4 Kết xa sau mổ 3.2.4.1 Tình hình khám kiểm tra sau mổ Thời điểm khám kiểm tra sau mổ tháng năm 2014 Khoảng thời gian khám kiểm tra trung bình 25,17 ± 16,48 tháng Đến khám Bệnh viện Việt Đức: 30 bệnh nhân (26,32%) Gia đình trả lời điện thoại bệnh nhân tử vong: 42 trường hợp (44,68%) Bệnh nhân trả lời điện thoại khám bệnh viện tuyến trước: 22 trường hợp (19,29%) Mất liên lạc: 20 bệnh nhân (17,54%) Số bệnh nhân có thông tin: 94 trường hợp (82,46%) 3.2.4.2 Số bệnh nhân chết nguyên nhân tử vong Đối với 94 trường hợp có thông tin, 52 bệnh nhân (55,32%) sống, 42 bệnh nhân (44,68%) tử vong, 39 bệnh nhân (92,86%) chết bệnh ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên, bệnh nhân (7,14%) chết nguyên nhân khác (tuổi già: bệnh nhân tự tử: bệnh nhân) 3.2.4.3 Tái phát chỗ, tái phát bàng quang di Tái phát chỗ: 22 bệnh nhân (23,40%) Tái phát bàng quang: 23 bệnh nhân (24,46%) Di hạch: bệnh nhân (3,19%) Di tạng (gan, phổi): bệnh nhân (2,12%) 3.2.4.4 Suy thận sau mổ: bệnh nhân suy thận độ 3.2.4.5 Chất lượng sống Đối với 52 bệnh nhân sống, điểm số chất lượng sống (CLCS), tính theo công cụ EuroQOL – Dimensions (EQ5D) 0,84 ± 0,2 tính theo công cụ Visual Analogue Scale (VAS) 85,39 ± 15,32 Có 46 bệnh nhân (88,46%) cảm thấy chất lượng sống sau mổ tốt hơn, bệnh nhân (7,69%) cho biết thay đổi bệnh nhân (3,85%) nhận thấy CLCS xấu trước mổ 3.2.4.6 Thời gian sống thêm sau mổ Bảng 3.21: Thời gian sống thêm trung bình sau mổ tính theo phương pháp trực tiếp phương pháp Kaplan-Meier Thời gian sống thêm sau mổ (tháng) Tính trực tiếp Kaplan – Meier SE Sau mổ tháng 0,656 0,768 0,045 Sau mổ năm 0,460 0,670 0,052 Sau mổ năm 0,354 0,535 0,060 Sau mổ năm 0,266 0,461 0,066 0,276 0,093 Sau mổ năm Thời gian sống thêm trung bình sau mổ cho nhóm nghiên cứu 28,87 ± 2,54 tháng (95 % CI: 23,89 – 20,9) 1.00 Kaplan-Meier survival estimate 0.00 0.00 0.25 0.25 0.50 0.50 0.75 0.75 1.00 Kaplan-Meier survival estimate 10 20 30 analysis time 40 50 Thời gian sống thêm toàn tính đến kết thúc nghiên cứu 10 20 analysis time 30 40 Thời gian sống thêm tính đến 36 tháng theo dõi Biểu đồ 3.2: Xác suất sống thêm sau mổ tính theo Kaplan-Meier 3.2.4.7 Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm sau mổ Giai đoạn bệnh Kết tính toán cho thấy thời gian sống thêm trung bình sau mổ nhóm bệnh nhân có kết giải phẫu bệnh T1,T2 37,04 tháng nhóm T3,T4 16,70 tháng (Bảng 3.23) So sánh chung cho thấy test log rank có ý nghĩa thống kê với χ2 = 29,12 p = 0,0001 Như vậy, thời gian sống thêm trung bình sau mổ nhóm T1,T2 T3,T4 khác biệt có ý nghĩa thống kê Bảng 3.23: Thời gian sống thêm sau mổ nhóm T1, T2 T3, T4 Thời gian sống thêm (tháng) Giải phẫu bệnh Trung bình SE T1 + T2 37,044 T3 + T4 Chung P 95% CI Thấp Cao 2,695 31,762 42,326 16,698 3,263 10,303 23,093 28,874 2,542 23,891 33,857 0,0001 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Kaplan-Meier survival estimates 10 20 30 analysis time t4q3 = 40 50 t4q3 = Biểu đồ 3.2: Thời gian sống thêm trung bình sau mổ nhóm T1, T2 T3, T4, tính theo Phương pháp Kaplan – Meier Tuổi bệnh nhân Bảng 3.25: Thời gian sống thêm trung bình sau mổ nhóm bệnh nhân có độ tuổi < 70 ≥ 70 Nhóm tuổi Trung bình 95% CI Trung vị 95% CI P < 70 tuôi 33,74 27,83 39,65 43,77 18,85 68,68 0,005 ≥ 70 tuổi 18,52 11,61 25,42 11,73 7,48 15,99 Tổng 28,87 23,89 33,86 26,40 6,43 46,3 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Kaplan-Meier survival estimates 10 20 30 analysis time nhomtuoi70 = 40 50 nhomtuoi70 = Biểu đồ 3.4: Thời gian sống thêm trung bình sau mổ nhóm tuổi 70 tuổi, tính theo phương pháp Kaplan – Meier Kết tính toán cho thấy thời gian sống thêm trung bình sau mổ nhóm bệnh nhân có tuổi < 70 33,74 tháng nhóm bệnh nhân có tuổi ≥ 70 18,52 tháng (Bảng 3.25) So sánh chung cho thấy test log rank có ý nghĩa thống kê với χ2 = 7,787 p = 0,005 Như vậy, thời gian sống thêm trung bình sau mổ nhóm bệnh nhân có tuổi < 70 ≥ 70 khác biệt có ý nghĩa thống kê Độ mô học thời gian sống thêm trung bình sau mổ So với số bệnh nhân có độ mô học G3 109 trường hợp, số bệnh nhân có độ mô học G2 (5 trường hợp) Xét phương diện thống kê, so sánh nhóm không phù hợp Khi đem so sánh, việc tính toán cho kết “không có ý nghĩa thống kê ” Sự “không có ý nghĩa thống kê ” không hẳn với thực tế logic, mà số quan sát đem so sánh nhóm khập khiễng Khảo sát số yếu tố khác thời gian sống thêm sau mổ Nghiên cứu khảo sát số yếu tố giới (nam, nữ), vị trí khối ung thư (đài-bể thận, niệu quản), số lượng khối ung thư (1 khối ung thư, nhiều khối ung thư) thời gian sống thêm trung bình sau mổ Kết cho thấy chưa có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian sống thêm trung bình sau mổ nhóm bệnh nhân: nam / nữ, vị trí khối ung thư (ở đài-bể thận / niệu quản) số lượng khối 11 trường hợp (10,90%), vào mô xung quanh thận, vào quan xung quanh niệu quản như, đại tràng, bàng quang, tử cung (ở nữ giới),…9 trường hợp (8,18%), có hạch vùng to 23 trường hợp (20,91%), có huyết khối tĩnh mạch thận trường hợp (3,36%), có di tạng trường hợp (0,90%) 3.3.3 Chẩn đoán tình trạng toàn thân trước mổ Thiếu máu: 59 bệnh nhân (51,75%) Phù chi dưới: bệnh nhân (0,88%) Chỉ số BMI trung bình: 20,15 ± 2,87, 52,73% có BMI < 20 Đánh giá toàn trạng chung bệnh nhân theo phân loại Hội gây mê Hoa Kỳ (ASA), ASA3: 15 bệnh nhân (13,16%) ASA4: 12 bệnh nhân (10,53%) 3.3.4 Chỉ định phẫu thuật điều trị 114 bệnh nhân kết thu Trong thời gian từ 1.1.2011 đến 30.6.2014, Khoa Tiết niệu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, định phẫu thuật cho 114 bệnh nhân bị khối u đường tiết niệu trên, đó: * Bệnh nhân có khối u có nhiều khối u (Bảng 3.6) * Kích thước khối u nhỏ 12 mm lớn 260 mm (Bảng 3.34) Đoạn niệu quản dầy thành (ung thư) ngắn 18 mm dài 160 mm (Bảng 3.37) * Các khối u giai đoạn khu trú (T1và T2) 60 BN (51,79%), với thời gian sống trung bình sau mổ 37,04 ± 2,69 tháng (95% CI: 31,76 – 42,32) (Bảng 3.23) * Các khối u giai đoạn xâm lấn chỗ [có thể có di hạch vùng xâm lấn vào tĩnh mạch thận (T3)] giai đoạn di xa (T4) 54 BN (48,22%), với thời gian sống trung bình sau mổ 16,69 ± 3,26 tháng (95% CI: 10,30 – 23,09) (Bảng 3.23) * Riêng khối u giai đoạn di xa (T4), tình trạng toàn thân nặng (ASA = 4) (Mục 4.2.2.1) 17 BN (15,18%), với biến chứng chảy máu nặng, phải định mổ lại sau phẫu thuật BN (2,63%) tử vong tuần sau mổ BN (1,75%) (Bảng 3.5) Chương BÀN LUẬN Hiện nay, nghiên cứu Việt Nam đánh giá kết phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu tìm hiểu yếu tố liên quan đến kết điều trị 12 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG UTBM nguyên phát đường tiết niệu gặp nhiều từ 61 đến 70 tuổi (34,21%), gặp 40 tuổi (2,63%) không gặp trẻ em tuổi Nam giới bị bệnh nhiều nữ giới 2,45 lần 8,77 % BN có tiền sử bị UTBQ 23,68% có tiền sử bị sỏi đường tiết niệu Các kết phù hợp với nhiều nghiên cứu khác, Colin J cs., Mazeman E cs., Coulange C cs., … 4.2 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 4.2.1 Bàn luận phẫu thuật 4.2.1.1 Bàn luận kỹ thuật mổ Phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn Theo khuyến cáo Hội tiết niệu châu Âu, bệnh nhân bị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu cần cắt bỏ thận niệu quản toàn để làm giảm nguy tái phát đường tiết niệu tái phát chỗ kéo dài thời gian sống thêm sau mổ Tuy nhiên nghiên cứu có 2/3 trường hợp phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ, 1/3 số bệnh nhân lại cắt bỏ thận đơn Nguyên nhân cho chẩn đoán trước mổ chưa xác (21,05%) chưa nhận biết cần thiết phải cắt bỏ toàn niệu quản với vòng niêm mạc bàng quang xung quanh lỗ niệu quản (12,29%) Mổ mở để cắt bỏ thận niệu quản toàn phẫu thuật quy chuẩn, dù khối ung thư nằm vị trí đường tiết niệu trên, vì: * Ung thư biểu mô tái phát đường tiết niệu tái phát chỗ thường gặp Tần số gặp nhiều đoạn niệu quản để lại dài Theo nghiên cứu Mazeman E cs (1972), tỷ lệ tái phát đường tiết niệu tái phát chỗ cắt bỏ thận niệu quản toàn thấp nhất, tương ứng 19,5% 13%, tỷ lệ tái phát cắt bỏ thận niệu quản bán phần 32% 14%, cắt bỏ thận đơn 47,8% 20% * Nhiều nghiên cứu khẳng định lợi ích phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ, toàn niệu quản với vòng niêm mạc bàng quang, xung quanh lỗ niệu quản không cắt bỏ, tỷ lệ ung thư tái phát đọan niệu quản lại chậu hông bé cao, từ 16 – 58% 13 Các kỹ thuật cắt bỏ đọan niệu quản 1/3 Các kỹ thuật bao gồm cắt bỏ toàn đoạn niệu quản 1/3 từ bàng quang vào từ bàng quang cắt bỏ đoạn niệu quản nằm thành bàng quang phương pháp cắt nội soi qua niệu đạo Không có kỹ thuật hoàn hảo Về phương diện ung thư học, phương pháp trên, khác biệt tỷ lệ sống ung thư tái phát, tỷ lệ sống ung thư tiến triển di tỷ lệ sống toàn Trong phương pháp cắt bỏ niệu quản 1/3 nội soi qua niệu đạo, tỷ lệ ung thư biểu mô đường niệu tái phát bàng quang cao phương pháp nêu cách có ý nghĩa thống kê Nhìn chung, kỹ thuật cắt bỏ niệu quản 1/3 áp dụng tùy theo vị trí mức độ xâm nhập chỗ khối ung thư Trong 76 bệnh nhân cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ, 60 trường hợp (52,64%) cắt niệu quản 1/3 đường mổ từ bàng quang vào Phẫu thuật áp dụng cho bệnh nhân có khối ung thư bể thận, đài thận và/hoặc có khối ung thư niệu quản 1/3 16 bệnh nhân (14,03%) cắt niệu quản 1/3 kỹ thuật mổ từ bàng quang Phẫu thuật áp dụng cho bệnh nhân có khối ung thư niệu quản 1/3 dưới, trường hợp mà khối ung thư tiến triển, xâm nhập niệu quản, xâm nhập vào quan xung quanh NQ có khối ung thư bàng quang phối hợp Nạo vét hạch bạch huyết Trong 114 bệnh nhân, 23 trường hợp nạo vét hạch, trường hợp có tế bào ung thư, trường hợp hạch N1 trường hợp hạch N2 Nạo vét hạch kết hợp với cắt bỏ thận niệu quản toàn chứng lợi ích kéo dài thời gian sống thêm sau mổ, có ý nghĩa tiên lượng (vì cho phép phân loại tổn thương cách tốt nhất), phạm vi nạo vét hạch chưa xác định cách chắn Nạo vét hạch giai đoạn N1, N2, N3 cho phép làm giảm khối lượng mô ung thư, phát di mức độ vi thể đề kế hoạch điều trị bổ trợ cho bệnh nhân Cắt bỏ thận niệu quản toàn qua nội soi ổ bụng Từ năm 1990 đến nay, phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn phương pháp nội soi ổ bụng áp dụng ngày 14 rộng rãi Nhiều nghiên cứu so sánh kết hai phương pháp mổ mở mổ nội soi ổ bụng cho thấy: Không có khác biệt phương diện ung thư (thời gian sống ung thư tái phát, thời gian sống ung thư tiến triển di thời gian sống toàn bộ) Phương pháp mổ nội soi ổ bụng có ưu điểm bóc tách hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, thời gian phục hồi sức khỏe ngắn so với phương pháp mổ mở Dù tiến hành phẫu thuật cách nguyên tắc ung thư học phải tôn trọng: * Không nước tiểu đường tiết niệu, có khối ung thư, chảy vùng mổ * Cắt bỏ thận-niệu quản toàn thành khối, không cắt bỏ thận-niệu quản thành phần riêng biệt * Đảm bảo an toàn lấy bệnh phẩm khỏi vùng mổ (dùng túi phẫu thuật mổ nội soi ổ bụng) Trong nghiên cứu này, phẫu thuật nội soi ổ bụng để cắt bỏ thận niệu quản toàn áp dụng cho bệnh nhân cắt bỏ thận đơn cho bệnh nhân Vì số bệnh nhân mổ theo phương pháp nội soi ổ bụng ít, chưa cho phép so sánh phẫu thuật với cắt bỏ thận niệu quản toàn mổ mở Cũng nghiên cứu này, trường hợp điều trị ngoại khoa bảo tồn bệnh nhân đến bệnh viện muộn, chẩn đoán kích thước khối ung thư lớn cm 4.2.2 Bàn luận kết sớm sau mổ 4.2.2.1 Các biến chứng sớm sau mổ Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ 8,77% Tỷ lệ thấp so với nghiên cứu Mazeman E cs., năm 1972 Trên 1090 bệnh nhân, Tác giả gặp tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ 17,3% tỷ lệ tử vong sớm sau mổ 7,8% Trong nghiên cứu (trừ bệnh nhân chảy máu nặng sau mổ viêm mủ quanh thận mà khối ung thư giai đoạn T1), bệnh nhân bị chảy máu nặng khác, phải định mổ lại để cầm máu bệnh nhân bị tử vong tuần đầu sau mổ, tất bị ung thư giai đoạn di xa (T4, N+, M1) kèm theo tình trạng toàn thân nặng (ASA = 4) Trong bệnh nhân bị suy thận sau mổ, có bệnh nhân cao tuổi (trên 65 tuổi), bệnh nhân có bệnh toàn thân phối hợp Ở bệnh nhân, diễn biến mổ thời gian mổ bình thường Trước phẫu thuật, bệnh nhân có suy thận mức độ nhẹ Sau phẫu 15 thuật, suy thận có xu hướng nặng hơn, phạm vi điều trị nội khoa, chưa phải lọc máu hỗ trợ 4.2.2.2 Ngày nằm viện trung bình ngày (95% CI: 7,4 – 8,5 ngày) Ngắn nhất: ngày (bệnh nhân tử vong), dài nhất: 30 ngày 4.2.3 Kết giải phẫu bệnh Kết giải phẫu bệnh cho thấy độ thâm nhập sâu gặp nhiều bệnh nhân có khối u ung thư biểu mô tuyến, ung thư tế bào vẩy, ung thư biểu mô dạng sarcomatoid cuối ung thư biểu mô đường niệu theo quy ước Kết giải phẫu bệnh cho biết: chẩn đoán xác định bệnh, khối ung thư thâm nhập sâu (T2, T3 T4) 76 bệnh nhân (66,08%), với kích thước khối u lớn (57,24 ± 36,02 mm) tất khối ung thư (100%) có độ mô học cao (G2 G3) Không có bệnh nhân đủ tiêu chuẩn [khối u < cm, giai đoạn bệnh Ta, Tis, T1 độ mô học thấp (G1)] để điều trị ngoại khoa bảo tồn 4.2.4 Bàn luận kết xa sau mổ 4.2.4.1 Kết chất lượng sống Chất lượng sống bệnh nhân sau mổ tốt, với điểm số trung bình 0,84 ± 0,2, tương đồng với điểm số VAS 85,39 ± 15,32 Điểm số cao ghi nhận cấu phần sức khỏe tự chăm sóc, với 96,15% bệnh nhân tự đánh giá không gặp khó khăn việc tự chăm sóc thân điểm số thấp cấu phần cảm thấy lo lắng / buồn phiền, với 63,46% bệnh nhân tự đánh giá không cảm thấy lo lắng / buồn phiền Sau mổ, hầu hết (88,46%) bệnh nhân đánh giá chất lượng sống họ tốt hơn, với số phần trăm thay đổi trung bình tốt so với trước mổ 32,16 ± 13,90% 4.2.2.2 Bàn luận tái phát bàng quang Kết nghiên cứu sau cắt bỏ thận niệu quản toàn cắt bỏ thận đơn thuần, tỷ lệ ung thư biểu mô đường niệu tái phát bàng quang 24,46% Tỷ lệ phù hợp với số nghiên cứu khác giới ung thư biểu mô đường niệu tái phát bàng quang từ 15 đến 50% Đa số khối ung thư tái phát tập trung xung quanh lỗ niệu quản Vì vậy, phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ, việc cắt bỏ vòng niêm mạc bàng quang xung quanh lỗ niệu quản, nhằm làm giảm 16 nguy ung thư biểu mô đường niệu tái phát bàng quang, đóng vai trò quan trọng Tái phát bàng quang sau mổ yếu tố tiên lượng xấu Ngay cắt bỏ khối ung thư tái phát cắt bỏ bàng quang toàn bộ, 75% số bệnh nhân có tái phát sau, với bệnh cảnh có nhiều khối ung thư tiến triển độ mô học khối ung thư cao trước Hậu 1/3 số bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật tỷ lệ tử vong bệnh nhân có tái phát đường tiết niệu nói chung, có tái phát bàng quang nói riêng lên đến 44% Chính tỷ lệ ung thư biểu mô đường niệu tái phát bàng quang cao tiên lượng loại tái phát xấu mà sau điều trị ngoại khoa, cần phải làm xét nghiệm tế bào niệu soi bàng quang (hoặc soi niệu quản) đặn, lâu dài (5 năm) cho tất bệnh nhân bị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên, đặc biệt bệnh nhân có nguy taí phát bàng quang cao 4.2.4.3 Bàn luận tái phát chỗ Kết nghiên cứu cho biết tỷ lệ tái phát chỗ 23,40% Tỷ lệ cao số nghiên cứu khác giới, nghiên cứu LI W M cộng sự, tỷ lệ tái phát chỗ 7,6% Tần số tái phát chỗ phụ thuộc vào độ mô học, vị trí khối ung thư loại phẫu thuật cắt bỏ ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu Độ mô học khối ung thư cao tỷ lệ tái phát chỗ nhiều Ung thư biểu mô niệu quản tái phát chỗ nhiều ung thư biểu mô đài-bể thận Thời gian phát sinh tái phát chỗ xảy sớm so với tái phát bàng quang, 57,5% trường hợp xẩy năm đầu 76,1% xẩy năm thứ sau loại phẫu thuật cắt bỏ điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu Dù có điều trị (phẫu thuật cắt bỏ tia xạ khối ung thư tái phát hay điều trị tạm thời), tiên lượng bệnh nhân bị ung thư biểu mô đường niệu tái phát chỗ xấu: tỷ lệ tử vong lên đến 81%, tỷ lệ sống thêm sau mổ thấp, thời gian sống thêm sau mổ ngắn 4.2.4.4 Di xa Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ di hạch 3,19% 17 di tạng 2,12% Tổng số tỷ lệ di xa 5,31% Tỷ lệ thấp so với số nghiên cứu khác giới, nghiên cứu Mazeman E cộng sự, năm 1972, 1090 bệnh nhân bị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên, phẫu thuật, tỷ lệ di xa 17% Tỷ lệ di xa nghiên cứu thấp phần cho do: 52 bệnh nhân sống, có 30 trường hợp trực tiếp đến Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức để khám kiểm tra Họ chụp XQ phổi, làm siêu âm chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 64 dẫy để phát di hạch di tạng 22 bệnh nhân (còn lại) trả lời câu hỏi qua điện thoại khám kiểm tra bệnh viện tỉnh Các bệnh nhân làm siêu âm, xét nghiệm máu chụp x quang phổi, mà không chụp cắt lớp vi tính ổ bụng – hệ tiết niệu 64 dẫy Vì số trường hợp, có di hạch di tạng mà không chẩn đoán Tần số di xa phụ thuộc chủ yếu vào độ mô học khối ung thư loại phẫu thuật cắt bỏ để điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu Khối ung thư có độ mô học cao tỷ lệ bệnh nhân bị di xa nhiều Ở bệnh nhân cắt bỏ thận đơn thuần, tỷ lệ di xa cao gấp đôi so với bệnh nhân cắt bỏ thận niệu quản toàn Các tạng thường bị tế bào ung thư di tới (xếp theo thứ tự dần) gan, phổi xương 4.2.4.5 Thời gian sống thêm trung bình sau mổ Thời gian sống thêm trung bình sau mổ bệnh nhân 28,87 ± 2,54 tháng tỷ lệ sống thêm năm, năm sau mổ 53,5% 27,6% Kết cho thấp so với nghiên cứu khác giới, năm 1972, Mazeman E cộng báo cáo tỷ lệ sống thêm sau mổ 1, 2, 3, 4, 10 năm 1090 bệnh nhân điều trị ngoại khoa (bằng mổ mở) ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên, sau: 92%, 67%, 54%, 45%, 31% 10% Năm 2012, Seisen T Rouprêt M phân tích kết nghiên cứu đa trung tâm nước Cộng hòa Pháp, bao gồm 609 bệnh nhân, với tuổi trung bình 70 (từ 62 đến 76 tuổi), điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu cắt bỏ thận niệu quản toàn bộ, khoảng thời gian từ 1995 đến 2010: thời gian sống thêm năm 86,8 % khối ung thư bể thận, 68,9% khối ung thư niệu quản 56,8% bệnh 18 nhân có khối ung thư bể thận niệu quản 4.2.4.6 Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm sau mổ Nghiên cứu phát thấy khác biệt thời gian sống thêm nhóm bệnh nhân khác giai đoạn bệnh (T1+T2, T3+T4) (p = 0.0001), độ tuổi (< 70 ≥ 70 tuổi) (p = 0.005) Trong đó, khác biệt thời gian sống thêm có ý nghĩa thống kê rõ ràng nhóm bệnh nhân có giai đoạn bệnh khác Cụ thể bệnh nhân có kết giải phẫu bệnh giai đoạn T1 & T2 có thời gian sống thêm cao hẳn so với nhóm có kết giải phẫu bệnh giai đoạn T3 & T4 Kết tương tự số nghiên cứu khác giai đoạn bệnh yếu tố tiên lượng quan trọng nhất, ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau mổ người bệnh Trong nghiên cứu này, thời gian sống thêm trung bình sau mổ ngắn giải thích phần bệnh nhân đến bệnh viện muộn, tình trạng toàn thân suy yếu khối ung thư xâm nhập vào mô liên kết xung quanh đường tiết niệu trên, vào mô xung quanh thận quan xung quanh niệu quản, có huyết khối tĩnh mạch thận, di vào hạch vùng tạng 4.3 ĐÓNG GÓP XÂY DỰNG CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Chỉ định điều trị ngoại khoa phải vào chẩn đoán xác định bệnh, chẩn đoán giai đoạn bệnh chẩn đoán tình trạng toàn thân bệnh nhân Các triệu chứng lâm sàng có giá trị định hướng cho chẩn đoán Việc chẩn đoán xác định bệnh, chẩn đoán giai đoạn bệnh phải dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng 4.3.1 Bàn luận chẩn đoán bệnh trước mổ 4.3.1.1 Bàn luận chẩn đoán xác định bệnh Hoàn cảnh phát bệnh Bệnh phát trước triệu chứng lâm sàng đái máu (65,79%), đau vùng thắt lưng (58,77%), thận to (14,03%) trình theo dõi sau mổ ung thư bàng quang (8,77%) Không có bệnh nhân phát bệnh cách tình cờ Các phương tiện chẩn đoán (các xét nghiệm cận lâm sàng) • Siêu âm hệ tiết niệu Mặc dù siêu âm xét nghiệm đầu tay chống 19 định, lợi ích siêu âm chẩn đoán khối u đường tiết niệu hạn chế Trong 114 bệnh nhân, 109 trường hợp (95,61%) làm siêu âm hệ tiết niệu Siêu âm chẩn đoán khối u đường tiết niệu 47 trường hợp, với kích thước trung bình 45,79 ± 23,5 mm Độ nhậy xét nghiệm 0,43 • Chụp cắt lớp vi tính Dấu hiệu XQ thứ khối ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu tổn thương sùi, lòng đường tiết niệu trên, có tỷ trọng mô đặc (40 – 50 UH), tỷ trọng nhu mô thận Sau tiêm thuốc cản quang, chụp sớm (20 đến 30 giây kể từ lúc bắt đầu tiêm thuốc), tỷ trọng tổn thương tăng lên (60 – 70 UH) Ở chụp muộn (2 đến phút kể từ sau tiêm thuốc), tổn thương nhận thấy dạng hình khuyết có chân rộng hay hẹp, bám vào thành đường tiết niệu Dấu hiệu XQ thứ nhu mô thận (90 đến 120 giây kể từ sau tiêm thuốc cản quang), tổn thương xuất dạng dầy thành khu trú hay dầy toàn chu vi đường tiết niệu Tổn thương làm hẹp, làm tắc đường tiết niệu Sau tiêm thuốc cản quang, tổn thương ngấm thuốc mạnh đoạn đường tiết niệu bình thường Trong 110 bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu, 77 bệnh nhân (70%) có dấu hiệu XQ thứ 10 bệnh nhân (9,09%) có dấu hiệu XQ thứ Tổng cộng, chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán 87 bệnh nhân có khối ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu Đô nhậy xét nghiệm 0,79 • Chụp cộng hưởng từ Trong 114 bệnh nhân, có trường hợp (Tạ Thị D.,76 tuổi, bệnh án số 14 Nguyễn Đức Ô., 73 tuổi, bệnh án số 49) chụp cộng hưởng từ Xét nghiệm chẩn đoán khối u đường tiết niệu bệnh nhân Chụp cộng hưởng từ định bệnh nhân có chống định chụp cắt lớp vi tính (bị dị ứng với thuốc cản quang có iốt, suy thận, phụ nữ có thai, ) Nhiều nghiên cứu cho biết khả phân tích không gian chụp cộng hưởng từ thấp chụp cắt lớp vi tính, việc phân tích cản quang cho phép phát khối ung thư thâm nhập vào thành đường tiết niệu vào 20 khoang sau phúc mạc Hiệu chẩn đoán chụp cộng hưởng từ khối ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên, có đường kính cm 75% Trong nghiên cứu này, bệnh nhân chụp cộng hưởng từ ít, nên không tính độ nhậy xét nghiệm chụp cộng hưởng từ Kết chẩn đoán xác định bệnh trước mổ Trước mổ, chẩn đoán 90 bệnh nhân (78,95 %), chẩn đoán sai 24 bệnh nhân (21,05 %), chẩn đoán u thận: 12 bệnh nhân (10,53 %); thận ứ nước, ứ mủ, chức sỏi : bệnh nhân (7,89 %) chẩn đoán khác (suy thận hẹp NQ / thận teo, hẹp NQ u BQ): bệnh nhân (2,63 %) • Bài học rút từ việc nghiên cứu chẩn đoán xác định bệnh 114 bệnh nhân Trong nghiên cứu này, trước phẫu thuật, tỷ lệ không chẩn đoán ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu cao (24BN – 21,05%) Để nâng cao tỷ lệ chẩn đoán trước mổ, đề nghị: * Làm xét nghiệm tìm tế bào ung thư nước tiêu soi bàng quang cho tất bệnh nhân hướng tới chẩn đoán ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu * Từ bệnh nhân có thận ứ nước, ứ mủ, chức sỏi mà không chẩn đoán khối ung thư phối hợp, đề nghị bệnh nhân bị thận ứ nước, ứ mủ chức sỏi, tiền sử bệnh có đợt đái máu, nên định chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu để tìm khối ung thư phối hợp với bệnh lý sỏi * Khi nghi ngờ chẩn đoán phim chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu, nên định nội soi niệu quản ngược dòng ống cứng tốt ống mềm (khi có phương tiện) để lấy nước tiểu niệu quản làm xét nghiệm tìm tế bào ung thư (một lần nữa) sinh thiết tổn thương có hình ảnh nghi ngờ 4.3.1.2 Bàn luận chẩn đoán sơ giai đoạn bệnh Đánh giá mức độ thâm nhập chỗ di khối ung thư tìm tổn thương lan rộng lớp biểu mô đường niệu tìm di hạch, di tạng Chụp cắt lớp vi tính lựa chọn để biết mức độ thâm nhập chỗ di 21 khối ung thư, bổ sung chụp cộng hưởng từ, để làm rõ tăng tín hiệu hạch bị nghi ngờ phim chụp cắt lớp vi tính Di tạng thường gặp khối ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên, xếp theo thứ tự dần, gan, phổi, xương Chụp cộng hưởng từ gan xương khớp có hiệu làm rõ tổn thương cao chụp cắt lớp vi tính, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực định để tìm di phổi • Bài học rút từ việc nghiên cứu chẩn đoán giai đoạn bệnh 114 bệnh nhân * Từ 12 bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm ung thư tế bào thận cho thấy chụp cắt lớp vi tính chưa cho biết chắn khối u thận thâm nhập vào đài – bể thận khối u đài – bể thận thâm nhập vào nhu mô thận, nên định chụp cộng hưởng từ để xác định loại ung thư Nếu khối u đài – bể thận xâm nhập vào nhu mô thận khối u giai đoạn bệnh T3 * Từ bệnh nhân không chẩn đoán khối ung thư xâm nhập vào đại tràng cho thấy chụp cắt lớp vi tính nghi ngờ xâm nhập khối u vào mô liên kết và/hoặc vào quan xung quanh đường tiết niệu trên, nên định chụp cộng hưởng từ để xác định mức độ xâm nhập khối u Nếu dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh khối u xâm nhập mô liên kết và/hoặc quan xung quanh đường tiết niệu khẳng định khối u giai đoạn bệnh T3 T4 * Khi có triệu chứng quan khác kèm theo ( đau xương, nhức đầu, …), nên định làm thêm xét nghiệm cận lâm sàng (chụp cộng hưởng từ hệ xương, chụp cắt lớp vi tính sọ não, …) để tìm di quan khối ung thư Nếu có khối u quan khối ung thư nguyên phát giai đoạn bệnh T4 4.3.1.3 Bàn luận chẩn đoán tình trạng toàn thân Trong nghiên cứu này, đặc điểm bật bệnh nhân đến bệnh viện muộn, tình trạng sức khỏe suy yếu, thiếu máu (51,8%), sụt cân nghiêm trọng (BMI < 20: 52,7%), mắc kèm theo bệnh toàn thân nặng, ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày đe dọa tính mạng họ (ASA ASA 4: 23,7%) 4.3.2 Hướng dẫn điều trị Hội Tiết niệu Châu Âu, năm 2013 22 4.3.2.1 UTBM nguyên phát đường tiết niệu thể khu trú • Chỉ định cắt bỏ thận niệu quản toàn * Trên xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, nghi ngờ khối ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên, thể thâm nhập * Độ mô học cao ( xét nghiệm nước tiểu tìm tế bào ung thư sinh thiết) * Có nhiều khối ung thư (với chức hai thận bình thường) * Ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu thể không thâm nhập khối u to (kích thước > cm) 4.3.2.2 Ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu thể tiến triển, di • Phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn + Không có lợi ích kéo dài thời gian sống thêm sau mổ + Có thể định phẫu thuật cho mục đích điều trị tạm thời 4.3.3 Đề nghị định phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu Căn vào kết thu trình điều trị ngoại khoa 114 bệnh nhân (Mục 3.3.4), kết hợp với việc tham khảo tài liệu nước, đề nghị: Phẫu thuật CBTNQ toàn (mổ mở NSSPM) định cho bệnh nhân bị UTBM nguyên phát đường tiết niệu trên: • Có nhiều khối u • Kích thước khối u > cm • Các khối u giai đoạn khu trú thâm nhập chỗ (T1, T2 T3) • Chưa có có di hạch vùng, chưa có có huyết khối tĩnh mạch thận • Nhưng chưa có di tạng (M0) • Độ mô học khối u cao (G2 G3) • Tình trạng toàn thân ASA < 23 Không định phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn BN bị UTBM nguyên phát đường tiết niệu giai đoạn có di xa (T4 / M1) kèm theo tình trạng toàn thân nặng (ASA = 4) KẾT LUẬN Kết phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn phẫu thuật cắt bỏ thận đơn Từ 1.1.2010 đến 30.6.2014, Bệnh viên Hữu nghị Việt Đức, khám điều trị ngoại khoa cho 114 bệnh nhân bị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu Chúng thu số kết sau: Ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu gặp nam giới nhiều gấp 2,45 lần so với nữ giới Độ tuổi mắc bệnh trung bình 63,44 ± 11,89 tuổi Ung thư bàng quang phối hợp đồng thời 9,64 % Sau phẫu thuật, khối ung thư tái phát bàng quang 24,46 %, tái phát chỗ 23,40% di 5,31% Các triệu chứng lâm sàng thường gặp đái máu (65,79 %) đau vùng thắt lưng (58,77 %) Về chẩn đoán xác định bệnh, siêu âm có độ nhậy 0,43 chụp cắt lớp vi tính có độ nhậy 0,79 Trước phẫu thuật, chẩn đoán sai 21,05 % trường hợp Nguyên nhân cho chưa làm xét nghiệm tìm tế bào ung thư nước tiểu, soi bàng quang, chụp cộng hưởng từ nội soi niệu quản ngược dòng có định Phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn 66,66 % cắt bỏ thận đơn 33,34 % Tỷ lệ biến chứng 8,77 %, có 2,63% bị chảy máu nặng, phải mổ lại để cầm máu 1,75% bị tử vong tuần đầu sau mổ Về kết giải phẫu bệnh, 66,08% số bệnh nhân có khối ung thư giai đoạn 24 xâm nhập sâu (T2, T3 T4), 71,05% trường hợp ung thư biểu mô đường niệu theo quy ước 100% khối ung thư có độ mô học cao (G2 G3) Thời gian nằm viện trung bình 7,39 ± 2,90 ngày Về kết xa sau mổ: Khi khám kiểm tra, tỷ lệ bệnh nhân có thông tin 82,45 % Điểm số chất lượng sống bệnh nhân sau mổ cao (0,84 ± 0,2) Thời gian sống thêm trung bình sau mổ (28,87 ± 2,54 tháng) ngắn Nguyên nhân cho bệnh nhân đến bệnh viện muộn Giai đoạn bệnh tuổi cao ( ≥ 70) yếu tố tiên lượng độc lập thời gian sống thêm sau mổ Góp phần xây dựng định điều trị ngoại khoa ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu Dựa kết thu trình điều trị ngoại khoa 114 bệnh nhân, kết hợp với việc tham khảo tài liệu nước, đề nghị: Phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn (mổ mở mổ qua nội soi sau phúc mạc) định cho bệnh nhân bị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên: Có nhiều khối ung thư Kích thước khối ung thư > cm Giai đoạn bệnh khu trú thâm nhập chỗ (T1,T2,T3) Chưa có có di hạch (N0, N1/N2/N3) Chưa có có huyết khối tĩnh mạch thận, chưa có di tạng (M0) Độ mô học khối ung thư cao (G2 G3) Tình trạng toàn thân ASA < Không định phẫu thuật cắt bỏ thận niệu quản toàn cho bênh nhân bị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu trên, giai đoạn có di xa (T4 / M1) kèm 25 theo tình trạng toàn thân nặng (ASA = 4) DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN – Nguyễn Phương Hồng, Nguyễn Thị Lệ Quyên Nguyễn Quang (2015) Nghiên cứu hình ảnh giải phẫu bệnh ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu Y học Việt Nam, 429(2), tr.48-51 2– Nguyễn Phương Hồng, Nguyễn Thị Lệ Quyên Nguyễn Quang (2015) Đánh giá kết phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu Y học Việt Nam,429(2), tr.87-91 – Nguyễn Phương Hồng Nguyễn Quang (2015) Upper tract urothelial carcinomas: a study of 114 cases treated with radical nephroureterectomy, The 103rd Annual Meeting of the Japanese Urological Association, Kanazawa, April 18-21/2015, 100 ... 1.3 MÔ BỆNH HỌC Các khối ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu chia làm loại: ung thư biểu mô đường niệu không thâm nhập ung thư biểu mô đường niệu thâm nhập 1.3.1 Ung thư biểu mô đường niệu. .. nghiên cứu Việt Nam đánh giá kết phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu tìm hiểu yếu tố liên quan đến kết điều trị Đây lần đầu tiên, định điều trị ngoại khoa ung thư biểu mô. .. phẫu thuật cắt bỏ điều trị ung thư biểu mô nguyên phát đường tiết niệu Dù có điều trị (phẫu thuật cắt bỏ tia xạ khối ung thư tái phát hay điều trị tạm thời), tiên lượng bệnh nhân bị ung thư biểu