- Khám hệ tiết niệu: đánh giá tình trạng hố thận, cầu bàng quang, cơ quan
4.1.2. Thời gian mắc bệnh và thời gian xuất hiện bí đái
- Thời gian mắc bệnh: được tính từ khi có triệu chứng rối loạn tiểu tiện đầu tiên xuất hiện như đái tăng lần, đái khó…..thời gian này mang tính
chủ quan khó xác định chính xác. Do vậy phải khai thác BN một cách tỷ mỉ, chú ý đến các nguyên nhân gây rối loạn tiểu tiện khác không phải do UPĐLTTTL. Trong nghiên cứu này thời gian mắc bệnh trung bình là 37,08 ± 10,36 tháng, thời gian mắc bệnh lâu nhất là 20 năm và thời gian mắc bệnh ngắn nhất là 1 tháng. Thời gian mắc bệnh trên 24 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 35/85 BN (41,2%).
- Thời gian xuất hiện bí đái: được tính từ khi có triệu chứng rối loạn tiểu tiện đầu tiên cho đến khi xuất hiện bí đái lần thứ nhất (bao gồm cả triệu chứng rối loạn tiểu tiện đầu tiên là bí đái). Từ kết quả bảng 3.2 thời gian xuất hiện bí đái trung bình là 32,5 ± 9,25 tháng, thời gian xuất hiện bí đái sớm nhất là 1 tháng và lâu nhất là 20 năm. Thời gian xuất hiện bí đái trên 24 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 30/85 BN (35,3%).
- Liên quan giữa thời gian xuất hiện bí đái và tuổi.
Từ kết quả bảng 3.3 thấy rằng mặc dù tuổi cao là nguyên nhân quan trọng cho phát sinh, phát triển của UPĐLTTTL, tuy nhiên biến chứng bí đái xảy ra sớm hay muộn không phụ thuộc vào tuổi của BN. Có bệnh nhân triệu chứng rối loạn tiểu tiện (đái tăng lần, đái khó…) biểu hiện âm thầm cho đến khi bí đái xuất hiện.
4.1.3. Diễn biến bệnh và điều trị
* Số lần bí đái và xử trí trước khi vào viện
Bệnh nhân vào viện nhiều trường hợp không phải là bí đái lần đầu tiên, qua kết quả biểu đồ 3.2 bệnh nhân vào viện với lý do bí đái lần 1 chiếm tỷ lệ cao nhất 73/85 BN (85,9%), vào viện bí đái lần thứ 2 và bí đái từ 3 lần trở lên đều có 6/85 BN chiếm 7,14% có bệnh nhân vào viện bí đái lần thứ 4. Những BN đã bí đái phải đặt thông tiểu nhiều lần dễ gây viêm mãn TTL, đây chính là nguồn gốc tiềm tàng của nhiễm khuẩn niệu sau mổ [19], xơ hẹp cổ BQ làm tăng nguy cơ bí đái cấp gây khó khăn khi đặt máy cắt nội soi.
Bảng 3.4 số bệnh nhân vào viện đã được đặt sonde niệu đạo là 62/85 chiếm 73% có BN mang sonde tới ngày thứ 5, số BN đặt dẫn lưu bàng quang trên xương mu 1/85 BN chiếm 1,2%. Tỷ lệ BN đã được đặt thông tiểu trước khi vào viện cao, đặc biệt là những BN ở xa, điều kiện về y tế còn hạn chế nên việc vô trùng và kỹ thuật thông tiểu chưa tốt, thời gian mang sonde dài ngày, nên nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao [47], [75] do đó cần được theo dõi, điều trị tốt tình trạng nhiễm trùng niệu.
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng* Bệnh lý toàn thân kết hợp * Bệnh lý toàn thân kết hợp
Tuổi người bệnh cao trên 70 tuổi chiếm 72,9% cho nên tỷ lệ bệnh toàn thân kết hợp thường chiếm tỷ lệ cao, nhất là đối với bệnh nhân đã có biến chứng bí đái. Do vậy để hạn chế hậu quả của các bệnh kèm theo, tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều được khám xét tỷ mỉ, làm đầy đủ các xét nghiệm chuyên khoa khác nếu có nghi ngờ bệnh lý kết hợp và được điều trị ổn định trước khi tiến hành phẫu thuật. Đặc biệt chú ý những BN có cao huyết áp và tiền sử cao huyết áp phải theo dõi chặt chẽ diễn biến của huyết áp vì đó cũng là nguyên nhân làm tăng nguy cơ chảy máu trong và sau phẫu thuật.
Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy, số BN cao huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất 15/85 BN (30,6%), tiếp đến là rối loạn dẫn truyền 10/85 BN chiếm 11,8% ngoại tâm thu 5/85 BN chiếm 5,9%, thiểu năng mạch vành 5/85 BN (5,9%), lao phổi cũ 4 BN (4,7%), nhồi máu cơ tim cũ 2 BN (2,35%), COPD (1,18%), Goute (1,18%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Bửu Triều và Phan Đức Thanh [25], [29].
* Bệnh lý cơ quan tiết niệu kết hợp
Các bệnh kèm theo của cơ quan tiết niệu chúng tôi gặp 12/85 BN chiếm (14,1%) tỷ lệ cao nhất là nang thận 7/85 BN chiếm 8,23%, tiếp đến là sỏi thận 3,5%, tràn dịch màng tinh hoàn 1,18%, hẹp bao qui đầu 1,18%. Đối với BN bị nang thận đều có kích thước nhỏ hơn 5 cm và BN bị sỏi thận đều là sỏi nhỏ,
nằm ở đài thận chưa có biểu hiện bệnh trên lâm sàng cũng như chưa có biến gì, nên chúng tôi chưa có chỉ định can thiệp đến nang và sỏi thận. Đối với BN bị tràn dịch màng tinh hoàn tiến hành phẫu thuật lộn màng tinh hoàn một thì cùng với cắt đốt nội soi UPĐLTTTL, kết quả sau phẫu thuật tốt.
* Trọng lượng UPĐLTTTL
Trong việc lựa chọn BN cho cắt đốt nội soi thông thường các tác giả dựa vào các tiêu chuẩn thể tích của tuyến tiền liệt, thể trạng người bệnh, bệnh kèm theo, tuổi đời và thói quen của phẫu thuật viên. Trong đó tiêu chuẩn về thể tích và trọng lượng của tuyến tiền liệt là quan trọng nhất vì nó ảnh hưởng tới thời gian phẫu thuật, tình trạng mất máu trong phẫu thuật, mức độ khó khăn của phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi trọng lượng u được đo bằng siêu âm qua thành bụng. Theo nghiên cứu của tác giả Trần Đức cho thấy, trọng lượng u trên siêu âm và trọng lượng thật khi bóc u có liêm quan theo công thức:
Ptt = 0,7 × Psa + 15,9 [6]
Do đó để xác định chính xác hơn trọng lượng của u ta cần thăm trực tràng, đo khoảng cách từ cổ bàng quang đến ụ núi.
Qua kết quả nghiên cứu ở bảng 3.7 trọng lượng u trung bình là 59,07 ± 4,35 gam, trong đó số BN có trọng lượng u lớn hơn 60 gam có 39/85 BN chiếm 46% (chủ yếu là 60 – 90g, có 1 BN trọng lượng u 115g). Trọng lượng u trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có cao hơn so với nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Bửu Triều là 40,75g [26]; Nguyễn Phú Việt là 44,4 [37]; Phạm Việt Hà là 58g [7] là do đặc điểm của nhóm BN có bí đái cấp có thời gian bị bệnh lâu, trọng lượng u lớn. Đa số các tác giả đều thống nhất mốc 60g làm ranh giới cho chỉ định cắt nội soi và mổ mở [4], [24], [26], [31]. Tuy nhiên nhiều tác giả đã nghiên cứu và tiến hành cắt nội soi ở những BN có trọng lượng u lớn hơn 60g Nguyễn Bửu Triều cắt UPĐLTTTL
có trọng lượng 126g [33], Nguyễn Phú Việt cắt UPĐLTTTL có trọng lượng 110gram [37].
Muzzonigo nghiên cứu kết quả cắt đốt nội soi trên BN có trọng lượng u > 70g không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng chung (p = 0,39), chảy máu (p = 0,49), hẹp niệu đạo (p = 0,61) giữa 2 nhóm có trọng lượng u lớn hơn và nhỏ hơn 70 gram [67]. Trong quá trình lựa chọn BN cho cắt đốt nội soi chúng tôi luôn tôn trọng giới hạn trọng lượng của u là 60g. Tuy nhiên thực tế trong các BN có trọng lượng u lớn hơn 60g chúng tôi đều cân nhắc kỹ càng.
Đặc biệt là bệnh nhân có trọng lượng u 115g, lý do lựa chọn cắt đốt nội soi cho bệnh nhân này là bệnh nhân bị bệnh đã lâu, bí đái lần 2 và đã được điều trị nội khoa cơ bản, cấy khuẩn niệu trước mổ (-), bệnh nhân không đồng ý mở dẫn lưu bàng quang trên xương mu, tha thiết yêu cầu được cắt đốt nội soi. Nên chúng tôi đã mạnh dạn tiến hành cắt đốt nội soi cho bệnh nhân này. Trước mổ kiểm tra kỹ bệnh kết hợp, chọn kíp phẫu thuật viên có trình độ kỹ thuật tốt, dự trù tuyền máu. Trong quá trình cắt đốt duy trì áp lực rửa bàng quang thấp, cắt nhanh cấm máu tốt, theo dõi chặt chẽ BN, không kéo dài thời gian mổ. Chúng tôi đã rút kinh nghiệm mặc dù sau mổ BN ổn định, không có hội chứng nội soi (xét nghiệm Na+ sau mổ 134mmol/l), tuy nhiên trong mổ gặp một số khó khăn khi đặt máy, cầm máu trong mổ, sau mổ phải truyền 250ml máu. Do vậy hạn chế tối đa việc lựa chọn cắt đốt nội soi ở những BN có trọng lượng u lớn.
* Hình thái nội soi của UPĐLTTTL và sự liên quan với trọng lượng u
Qua biểu đồ 3.4 cho thấy hình thái của UPĐLTTTL qua nội soi có kết quả như sau:
- To cả ba thùy có 35/85 BN chiếm 41,2%.
- To thùy giữa đơn thuần có 14/85 BN chiếm 16,4%. - To hai thùy bên đối xứng có 17/85 BN chiếm 20%.
- To hai thùy bên không đối xứng có 19/85 BN chiếm 22,4%, trong đó thùy phải lớn hơn thùy trái có 5/85 BN chiếm 6% và thùy trái lớn hơn thùy phải có 14/85 BN chiếm 16,4%.
Theo Nguyễn Phú Việt: u to 3 thùy 73,29%, u to thùy giữa đơn thuần 4,8%, u to 2 thùy bên đối xứng 3,95%, u to 2 thùy bên không đối xứng 17,9% [37]. Hoàng Văn Tùng và CS: u to ba thùy 39,1%, u to thùy giữa 22,6%, u to hai thùy bên 25,1% [35].
Hình thái nội soi của UPĐLTTTL góp phần tạo nên rối loạn tiểu tiện, biến chứng bí đái cấp. Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy có những bệnh nhân trọng lượng u chỉ có 22 gram qua nội soi thì u to thùy giữa đơn thuần tạo nên hình ảnh như cái nắp vung đậy vào cổ bàng quang. Nhiều BN khác có trọng lượng u nhỏ hơn 40g khi nội soi thấy u to hai thùy bên không đối xứng, chính sự phát triển không cân xứng này đã tạo nên sự gấp khúc của đoạn niệu đạo TTL và gây bí đái cấp.
Từ kết quả bảng 3.10 ta thấy đối với trọng lượng u lớn hơn 60g thì hình thái phát triển của u chủ yếu là to cả 3 thùy chiếm 23/85 BN (27,05%), với trọng lượng u nhỏ hơn 40g u to hai thùy bên không đối xứng có 9/85 BN (10,6%). Có sự khác biệt giữa 2 hình thái trên với các hình thái khác của u trong nhóm có cùng trọng lượng với (p = 0,029).
* Hình ảnh bàng quang chống đối trên nội soi trong phẫu thuật
U phì đại lành tính tuyến tiền liệt gây cản trở dòng nước tiểu bàng quang phải tăng co bóp mỗi khi rặn tiểu làm cho lớp cơ của bàng quang phì đại ở giai đọan còn bù, cơ bàng quang phát triển hơn bình thường. Hình ảnh nội soi bàng quang có các cột cơ và hõm nhẹ, giai đoạn này xếp vào bàng quang chống đối độ 1 [52].
Giai đoạn tiếp theo thành bàng quang dày lên tạo thành các cột cơ rõ còn các điểm yếu của lớp cơ cùng với niêm mạc sẽ tạo thành các hõm rõ và các túi thừa nhỏ, giai đoạn này xếp vào bàng quang chống đối độ 2 [52]. Nếu
không được điều trị xuât hiện tình trạng bí tiểu rõ, lượng nước tiểu tồn dư trên 100ml, trên nội soi bàng quang có các cột hõm, túi thừa, ngách rõ đưa đến ứ đọng nhiễm trùng, thành bàng quang xơ dày, sự dãn nở của bàng quang kém, giai đoạn này xếp vào bàng quang chống đối độ 3 [52].
Trong biểu đồ 3.3 tỷ lệ BQ chống đối độ 2 cao nhất 71/85 BN chiếm 83,5% cao hơn các nhóm khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), BQ chống đối độ 3 có 12/85 BN chiếm 14,1%, BQ chống đối độ 1 có 2/85 BN chiếm 2,4%. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Phú Việt: BQ chống đối độ 1, 2, 3 lần lượt là: 27,78%; 48,12%; 24,06% [37].
* Hình ảnh viêm xung huyết, xuất huyết của UTTL và BQ qua nội soi trong phẫu thuật
Đối với BN bí đái do UPĐLTTTL thì tình trạng viêm xung huyết, xuất huyết TTL là khá phổ biến do thông tiểu, nhiễm trùng niệu, nhồi máu TTL. Chính tình trạng viêm xung huyết, xuất huyết là nguyên nhân góp phần tạo nên biến chứng bí đái và làm tăng nguy cơ chảy máu trong và sau phẫu thuật. Do đó ngoài việc có phác đồ điều trị tích cực, thích hợp cho BN bí đái, thì việc theo dõi đánh giá hiệu quả khống chế nhiễm trùng niệu trước mổ hết sức quan trọng. Đánh giá tình trạng viêm nhiễm của UTTL qua nội soi là hết sức thiết thực, qua hình ảnh, mức độ viêm xung huyết của tuyến tiền liệt và hình ảnh viêm, máu cục trong BQ có ý nghĩa rất quan trọng, gián tiếp đánh giá kết quả khống chế tình trạng nhiễm trùng niệu và tiên lượng được nguy cơ chảy máu để có chiến thuật xử trí phù hợp.
* Nhiễm khuẩn niệu trước phẫu thuật
Tình trạng nhiễm khuẩn niệu và bí đái cấp do UPĐLTTTL có sự liên quan chặt chẽ với nhau, chính nhiễm khuẩn niệu gây tăng sinh mạch máu, tăng thể tích tuyến tiền liệt làm cho bí đái cấp thêm trầm trọng. Khi đã có biến chứng bí đái cấp thì tỷ lệ và mức độ nhiễm khuẩn nặng hơn do ứ đọng nước tiểu và đặt thông tiểu. Hậu quả là u tuyến tiền liệt viêm phù nề, dễ chảy máu
trong quá trình cắt đốt nội soi. Tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu trong các đề tài đã được nghiên cứu dao động từ 15 - 50% [10], [12], [34].
Mặc dù không có điều kiện cấy khuẩn nước tiểu tất cả BN nhóm nghiên cứu, nhưng với 52/85 BN (61,2%) được cấy khuẩn kháng sinh đồ nước tiểu trước mổ, có 23/52 trường hợp nhiễm khuẩn niệu với số lượng vi khuẩn > 105/ml chiếm 44,2%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng nằm trong giới hạn mà các tác giả khác nghiên cứu Nguyễn Phú Việt 14,4% [37], Nguyễn Anh Tuấn 18%, Nguyễn Kim Trung 64% [34].
Tuy nhiên tỷ lệ này cao so với các nghiên cứu gần đây có thể do một số yếu tố sau:
+ Đây là nhóm BN đã có bí đái cấp nên thời gian bị bệnh đã lâu tình trạng ứ đọng nước tiểu kéo dài.
+ Phải đặt sonde tiểu, đặc biệt tỷ lệ đặt sonde tiểu trước khi vào viện cao 73%, được thực hiện ở tuyến cơ sở nên kỹ thuật và vô trùng còn hạn chế, BN ở xa thời gian mang sonde kéo dài có BN mang sonde tới ngày thứ 5.
+ Số BN bí đái từ 2 lần trở lên chiếm 14% có trường hợp đã bí đái cấp và đặt sonde tiểu lần thứ 4 làm cho nguy cơ NKN càng cao.
Qua kết quả bảng 3.11 chủng loại VK cũng rất phong phú 10 loại vi khuẩn, trong đó vi khuẩn hay gặp nhất là P. Aeroginosa 7/23 BN chiếm 30,4%, Enterococcus 3/23 BN chiếm 13,4%, Enterobacte Aerogenis có 3/23 BN chiếm 13,4%, E. coli 8,7% còn lại các chủng vi khuẩn khác đều có 1/23 BN (4,35%).
Với số lượng thấp, do vậy chúng tôi không có ý định so sánh thống kê tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, mà chỉ đưa ra một số nhận xét thông qua kết quả cấy khuẩn kháng sinh đồ ở nhóm BN nghiên cứu. Từ kết quả bảng 3.12 ta thấy:
+ Tỷ lệ VK kháng cao nhất với Ciprofloxacine (37,5%).
+ Entercoccus, Enterobacter Aerogenis, S. aureus kháng chủ yếu với Ciprofloxacine.
Nhiễm khuẩn niệu là nguy cơ cho chảy máu, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [10], [12], [30], [39], vì vậy tất cả những BN nhiễm khuẩn đường niệu đều được điều trị bằng kháng sinh theo kháng sinh đồ 5 ngày bằng đường tiêm trước và sau phẫu thuật.