- Khám hệ tiết niệu: đánh giá tình trạng hố thận, cầu bàng quang, cơ quan
4.2. Kết quả phẫu thuật
4.2.1. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật được tính từ khi đặt lát cắt đầu tiên, đến khi kết thúc và đặt sonde foley 3 chạc.
Thời gian phẫu thuật có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong cắt đốt nội soi UPĐLTTTL đây là một phẫu thuật bị “khống chế” về mặt thời gian. Sở dĩ như vậy là vì khi thời gian phẫu thuật kéo dài dễ gây nhiễm khuẩn và một phần lớn dịch rửa thấm vào tuần hoàn gây ra hiện tượng pha loãng máu, rối loạn đông máu, rối loạn huyết động và các thành phần của máu [14], [15], [62], [63].
Theo nghiên cứu của các tác giả thì một phẫu thuật viên có kinh nghiệm cắt trung bình một phút được 1 gam tổ chức. Nên đa số các tác giả chỉ định chủ yếu cắt nội soi UPĐLTTTL nhỏ hơn 60g để đảm bảo thời gian phẫu thuật dưới 60 phút [8], [26], [29]. Trong bảng 3.13 thời gian phẫu thuật trung bình 47,23 ± 10,82 phút, ca phẫu thuật kéo dài nhất là 90 phút, ca ngắn nhất 30 phút. Thời gian phẫu thuật trong khoảng từ 40 - 49 phút chiếm tỷ lệ cao nhất có 39/85 BN chiếm 45,9% cao hơn các nhóm khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Thời gian phẫu thuật dưới 60 phút có 78/85 BN chiếm 92%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với đa số tác giả sau:
Bảng 4.1: Thời gian phẫu thuật theo các tác giả
Thời gian mổ Tác giả
Trung
bình Tối đa Tối thiểu SD
Shokeir 39,7 60 25 8,8
Matos 45 75 20
Phan Huy Huyên 62,75 210 15 31,27
Nghiên cứu này 47,23 90 30 10,82
Qua kết quả bảng 3.14 thời gian phẫu thuật tương quan tỷ lệ thuận chặt chẽ với trọng lượng u (p = 0,001, r = 0,75).
4.2.2.Tai biến trong mổ
Qua kết quả thể hiện ở bảng 3.15 có 7 BN gặp tai biến trong phẫu thuật chiếm 8,25% trong đó chảy máu lớn có 4/85 BN chiếm 4,7%, thủng BQ xuyên phúc mạc 1 BN chiếm 1,18%, thủng vỏ tuyến tiền liệt 1 BN chiếm 1,18%, tổn thương ụ núi 1 BN chiếm 1,18%. Tỷ lệ tai biến trong phẫu thuật theo Mebust 18% [52], Fourgade 6% [88].Tỷ lệ tai biến và biến chứng chung của nhóm nhiễm khuẩn niệu, nhóm không nhiễm khuẩn niệu và nhóm không được cấy khuẩn nước tiểu lần lượt là: 2,35%; 2,35%; 3;53% sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Tỷ lệ chảy máu lớn phải truyền máu chiếm tỷ lệ cao nhất 4 BN 4,7% trong có 1 BN cấy khuẩn niệu (+) 1,18%, 1 ở BN cấy khuẩn niệu (-) 1,18%, 2 BN ở nhóm không cấy khuẩn nước tiểu 2,35%.
* Chảy máu lớn trong mổ
Chảy máu trong và sau phẫu thuật căt đốt nội soi UPĐLTTTL luôn là biến chứng đáng sợ nhất. Bởi vì tuyến tiền liệt có một mạng lưới mạch máu nuôi dưỡng rất phong phú, đến từ nhiều nguồn. Nên khi cắt cùng một lúc có nhiều mạch máu cùng chảy theo nhiều hướng khác nhau, thao tác phải thực
hiện trong môi trường chật hẹp. Nguyên nhân gây chảy máu lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tình trạng viêm nhiễm tuyến tiền liệt, UPĐLTTTL có trọng lượng lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài, trình độ của phẫu thuật viên [10], [39] …Trong đó thường gặp nhất là phẫu thuật trên những BN có biến chứng bí đái cấp phải đặt dẫn lưu qua niệu đạo và tình trạng viêm nhiễm chưa được khống chế. Đây cũng là nhóm đối tượng mà chúng tôi tập trung nghiên cứu. Để hạn chế những tai biến, biến chứng có nguy cơ xảy ra cao đối với nhóm BN có biến chứng bí đái, đặc biệt là biến chứng chảy máu trong và sau phẫu thuật. Theo qui trình chung điều trị cho BN áp dụng kỹ thuật cắt đốt nội soi UPĐLTTTL, trong quá trình điều trị chúng tôi đặc biệt chú ý tiến hành các bước sau:
- Chuẩn bị BN trước mổ: những BN thuộc nhóm này đến viện thường đã đặt sonde niệu đạo ở tuyến trước, có BN thời gian mang sonde đến ngày thứ 5 nên nguy cơ nhiễm khuẩn niệu rất cao. Chúng tôi tiến hành cấy khuẩn nước tiểu để dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, những BN không cấy khuẩn nước tiểu đều được dùng kháng sinh đường tiêm trước mổ (trong nhóm nghiên cứu này 52/85 BN được cấy khuẩn nước tiểu trước mổ, tỷ lệ dương tính là 23/52 = 44,2%). Bên cạnh đó việc theo dõi nhiệt độ của BN hàng ngày, màu sắc nước tiểu qua sonde xem nước tiểu trong, đục có lẫn máu hay không, kết hợp đánh giá số lượng và công thức BC qua đó góp phần đánh giá được tình trạng nhiễm trùng niệu của BN. Tìm hiểu kỹ về tiền sử và theo dõi chặt chẽ chỉ số và diễn biến huyết áp của BN ngay từ trước mổ, đặc biệt là những BN cao huyết áp, tiền sử cao huyết áp. Qua đó có thể một phần tiên lượng được những BN có thể có cơn cao huyết áp kịch phát vì đó cũng là yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng chảy máu trong và sau phẫu thuật [39]. Việc cấy khuẩn lại nước tiểu sau đợt điều trị là rất cần thiết và quan trọng, tuy nhiên vì điều kiện còn hạn chế nên chúng tôi chưa thực hiện được.
- Một số điểm cần chú ý trong quá trình cắt nội soi nhằm hạn chế và xử lý kịp thời biến chứng chảy máu trong phẫu thuật.
Trong quá trình phẫu thuật chúng tôi rất chú ý tới kết quả hình ảnh nội soi. Ngoài việc đánh giá hình thái phát triển của u, khoảng cách từ cổ BQ đến ụ núi ra thì hình ảnh viêm xung huyết của tuyến tiền liệt và hình ảnh viêm, máu cục trong BQ có ý nghĩa rất quan trọng, góp phần đánh giá kết quả khống chế tình trạng nhiễm trùng niệu và tiên lượng được nguy cơ chảy máu, đề ra chiến thuật xử trí phù hợp. Dựa vào hình thái phát triển của UPĐLTTTL để xác định thứ tự tiến hành cắt cho phù hợp tránh được tình trạng để các thùy khác che lấp chỗ chảy máu. Lát cắt phải đều, dài theo tổ chức u nếu như lát cắt ngắn quá, độ dày của lát cắt không đều thì khi áp lực dịch rửa BQ giảm tổ chức tuyến co lại tạo nên hình ảnh như là “đáy giếng” trên diện cắt, khi chỗ chảy máu ở phần đáy đó rất khó khống chế. Khi tiến hành cầm máu thì cầm máu kỹ những điểm chảy máu nhiều và cầm máu tốt từng vùng trong quá trình cắt, không lạm dụng cầm máu tràn lan hoặc cầm máu quá kỹ sẽ ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật, tạo nên các tổ chức hoại tử dễ gây chảy máu sau mổ. Trong quá trình phẫu thuật phải theo dõi chặt chẽ và duy trì huyết áp ổn định, phòng cơn cao huyết áp sẽ làm cho chảy máu thêm trầm trọng. Khi đặt sonde Foley kết hợp kéo nhẹ bóng Foley lên cổ BQ và ổ tuyến tiền liệt, duy trì tốc độ rửa hợp lý.
Qua kết quả nghiên cứu được thể hiện ở bảng 3.15: chảy máu lớn trong phẫu thuật có 4/85 BN chiếm (6%). Tỷ lệ chảy máu lớn trong mổ theo nghiên cứu của các tác giả: Trần Văn Hinh 2,3% [10], Phan Đức Thanh 5,17% [25]. Tỷ lệ mất máu phải truyền trong phẫu thuật theo Mebust 8,4% [64], Haupt G 2,2% [51]. Trong 4 trường hợp trên có 1 BN ở nhóm NKN và 1 BN ở nhóm không nhiễm khuẩn trước mổ. Có 2 BN ở nhóm không cấy khuẩn nước tiểu trước mổ thì 1BN có trọng lượng u lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài và 1 BN khi soi BQ thấy u tuyến tiền liệt viêm xung huyết nhiều.
* Thủng bàng quang
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp một trường hợp thủng BQ xuyên phúc mạc chiếm (1,18%) đây là trường hợp bị bệnh 10 năm, u to lấn vào trong lòng bàng quang, trong khi đó lòng BQ nhỏ hơn bình thường. Ngay sau khi cắt UTTL xong phát hiện BN chướng bụng, đau tức và có phản ứng vùng hạ vị, khó thở. Kiểm tra qua soi thấy lỗ thủng phía sau trên bàng quang, máu chảy nhiều. Chuyển mổ mở khâu vết rách phúc mạc, khâu lỗ thủng BQ, sau mổ bệnh nhân ổn định. Tỷ lệ thủng bàng quang theo Trần Đức Hòe 0,8% [12].
* Thủng vỏ tuyến tiền liệt
Có 1 BN (1,18%) xảy ra khi cuộc mổ sắp kết thúc, sau khi hút hết mảnh cắt, cầm máu và cắt sửa lại do cắt quá sâu gây thủng vỏ tuyến. Chúng tôi đã nhanh chóng kết thúc cuộc mổ xử lý cầm máu, đặt bơm bóng Foley kéo ép, dịch rửa trong dần, sau mổ dùng thêm thuốc cầm máu, rửa BQ 3 ngày, rút sonde sau 5 ngày BN nhân tự đái tốt.
Tỷ lệ thủng vỏ tuyến theo Nguyễn Bửu Triều 0,73% [31], Bollack (1984) 1,3%.
* Tổn thương ụ núi
Chúng tôi gặp 1 BN (1,18%) đây là bệnh nhân bí đái phải đặt thông tiểu lần thứ 3, u to 2 thùy không cân đối (thùy T > thùy P), tổ chức u xơ chắc đặt máy khó gây tổn thương ụ núi. Xử lý cầm máu, kết thúc cuộc mổ bơm bóng Foley kéo ép, sau mổ BN ổn định.