nghiên cứu vai trò chẩn đoán cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tủy thượng thận lành tính tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2008-2013

Dựa trên những tiến bộ đó chứng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu vai trò chẩn đoán cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tủy thượng thận lành tính tại bệnh viện

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết, có vai trò quan trọng đối vớihoạt động sống của cơ thể Hormon của TTT tham gia các quá trình chuyểnhoá phức tạp, đặc biệt các catécholamine của tuỷ thượng thận có tác dụngđiều hoà HA động mạch Sự tăng tiết các nội tiết tố do u tủy thượng thận gâynên hội chứng bệnh lí khó điều trị triệt để bằng nội khoa

Năm 1886, Frankel F đã mô tả dấu hiệu lâm sàng của một trường hợp

u tủy thượng thận Thomas Addison lần đầu tiên mô tả sự liên quan các giaiđoạn tăng HA với khối u TTT vào năm 1886 Năm 1912, Ludwig P đưa rathuật ngữ pheochromocytome để chỉ u tủy thượng thận (từPheochromocytome có nguồn gốc chữ Hy lạp phaios và chroma: có màuthẫm với muối crôm) Một phát hiện mới về tác dụng gây cao HA củaBeer, Kinh và Prizmetal năm 1937, đã chứng minh Epinéphrine là tácnhân gây cơn cao HA Crout và cộng sự sau đó đã làm sáng tỏ con đườngsinh hóa và nghiên cứu catecholamine trong chẩn đoán, cho phép khả năng

chẩn đoán bệnh trước các thăm dò khác

Trước đây, việc chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâmsàng và xét nghiệm sinh học, điều đó chỉ cho ta có được các dấu hiệu giántiếp để chẩn đoán mà chưa có các biện pháp xác định chính xác vị trí vàbản chất của khối u Từ những năm 70 của thế kỉ 20, chẩn đoán hình ảnh(CĐHA) đã có nhiều tiến bộ, cho phép có được chẩn đoán xác định u TTTvới độ nhạy và độ chính xác khá cao (90-95%) , , , Năm 1926, Roux S vàMayo C thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u TTT Năm 1960, Mornex

R đã thu thập trên 500 phẫu thuật cắt bỏ pheochromocytome trên toànthế giới với tỷ lệ tử vong dưới 3% Tuy nhiên, do vị trí và chức năng sinh lý

phức tạp, phẫu thuật kinh điển vẫn còn là một thách thức: tiếp cận khó, rối loạnhuyết động trong mổ, hậu phẫu phức tạp, thời gian nằm viện kéo dài (12-16ngày), nhất là tỷ lệ tử vong rất cao , , vì thế cho đến nay, phẫu thuật u TTT nóichung và u tủy thượng thận nói riêng vẫn luôn là phẫu thuật nặng nề

Năm 1992 Gagner thực hiện thành công PTNS cắt bỏ u TTT, nó đã khắcphục được những nhược điểm của phẫu thuật kinh điển, mở ra trang mới tronglịch sử điều trị ngoại khoa u TTT

Tại Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về chẩn đoán , , , , phẫu thuật mổ

mở , , , , , và một số báo cáo kinh nghiệm PTNS u TTT , , , Tại Bệnh viện ViệtĐức, đã có một số nghiên cứu về bệnh lý và các phương pháp điều trị ngoạikhoa u TTT: Năm 1977 Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ , công bố phẫu thuậtthành công cho 19 trường hợp u TTT Trần Bình Giang- Nguyễn Đức Tiếnbáo cáo 30 trường hợp cắt u TTT qua NS tại Hội nghị nội soi châu ÁThái Bình dương tổ chức tại Singapore Năm 2004, Vũ Lê Chuyên thôngbáo 30 trường hợp PTNS cắt u TTT tại Bệnh viện Bình dân thành phố Hồ ChíMinh Năm 2006 Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến thông báo 140 trườnghợp tại Hội nghị nội soi thế giới tại Hawai (Hoa kỳ) Với sự phát triển củaCĐHA và PTNS trong bệnh lý u TTT, việc đánh giá hệ thống vai trò của cácyếu tố cận lâm sàng, đặc biệt là SÂ, CLVT và vai trò của PTNS là rất cần thiết

Dựa trên những tiến bộ đó chứng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu vai trò chẩn đoán cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tủy thượng thận lành tính tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2008-2013”

với hai mục tiêu sau:

1.Nhận xét các dấu hiệu cận lâm sàng chẩn đoán u tủy thượng thận.

2.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tủy thượng thận.

Chương 1 TỔNG QUAN

Tuyến thượng thận được Eustachius B mô tả năm 1563 gồm hai tuyếnhình chữ V ngược, nằm sát cực trên thận Năm 1805 Georges C đã phân biệtđược hai cấu trúc mô tạo nên TTT Từ đó các thuật ngữ vỏ và tuỷ thượng thậnđược Emile H sử dụng vào năm 1845

1.1 PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN THƯỢNG THẬN:

1.1.1 Phôi thai học

Trong thời kỳ phát triển phôi thai vỏ và tuỷ thượng thận có nguồn gốckhác nhau Vỏ thượng thận sinh ra từ lá thai giữa từ tuần lễ thứ 4 Ngay tuần thứ

7, tế bào lá giữa nguyên phát bị xâm lấn bởi những tế bào mào thần kinh ngoại

bì tách ra từ đoạn ngực, cấu trúc trung tâm này hình thành tuỷ thượng thận

Trước khi hai bờ của máng thần kinh chập lại thành ống thần kinh, từhai bờ máng dọc theo đường lưng xuất hiện những đám mô thần kinh đượcgọi là mào hạch Hệ tế bào ưa chrome khởi sinh từ nhóm mô có nguồn gốcmào hạch Mào hạch có nguồn gốc từ những tế bào của hạch giao cảm thuộc

hệ thần kinh thực vật và của phó hạch, trong số đó có cơ quanZuckerkandl

Ở giai đoạn sớm nhất, những tế bào gốc của hệ giao cảm được gọi là tếbào tiền giao cảm, một bộ phận của tế bào tiền giao cảm di cư ra khỏi hệ giaocảm và hình thành một hệ mang tính chất tuyến được gọi hệ phó giao cảm Hệphó giao cảm khi phân tán sẽ thoái tiêu dần chỉ còn 4 vị trí: (1) Cận hạchthượng thận hay hạch cạnh động mạch chủ (2) Cận hạch bụng hay hạchZuckerkandl (3) Cận hạch cùng hay tuyến Luschka (4) Cận hạch cảnh haycuộn cảnh

Khi ra đời, tủy thượng thận có kích thước nhỏ, trong khi đó những đámcận hạch dọc động mạch chủ có kích thước lớn và có nhiều vai trò hơn trong

sự bài tiết catecholamine Sau khi sinh, hình thái này đổi ngược lại cùng với

sự suy giảm của mô ưa chrom ngoài TTT trừ bốn vị trí nêu trên, nên tuỷthượng thận là tuyến nội tiết chính chế tiết catecholamine

1 Vỏ thượng thận : Bao quanh tủy thượng thận, chiếm 85% thể tích tuyến,

gồm những tế bào biểu mô lớn, chứa đầy mỡ gọi là những tế bào xốp Vỏthượng thận được chia làm ba vùng từ ngoài vào trong:

Vùng cầu chiếm 15% thể tích vỏ thượng thận, là lớp mỏng, nằm ở nôngnhất Hormon chính của vùng này là aldosteron

Vùng bó chiếm 78% thể tích vỏ thượng thận, dày nhất chứa nhiều lipid,gồm những dải tế bào sắp xếp hình tia, bài tiết cortisol và androgènes

Vùng lưới chiếm 7% thể tích vỏ thượng thận, nằm ở sâu nhất, là nhữngdải tế bào xếp hình lưới, bao bọc quanh tủy thượng thận, bài tiết androgènes

2 Tuỷ thượng thận: Nằm trung tâm tuyến ở dạng keo, chiếm 15% thể tích

tuyến, cấu tạo bởi những tế bào đa diện lớn, điểm những hạt rất mảnh ưachrome, giàu mạch máu và thần kinh, chế tiết catecholamime, có màu đỏ sẫmhoặc xám ngọc tùy theo lượng máu chứa bên trong Tủy được hoàn toàn bọckín trong vỏ trừ rốn tuyến, từ đó có TMTT thoát ra Tuyến được bao bọc trongmột bao sợi tạo keo dày, từ đó có những bè ăn sâu vào trong vỏ ở độ sâu thayđổi Bao chứa đựng một đám rối ĐM phong phú phân nhánh vào trong tuyến

1.1.2.2 Hình thể ngoài, vị trí và liên quan

Hình 1.2: Mối liên quan giải phẫu tuyến thượng thận

(Atlas giải phẫu học của Netter, nhà xuất bản y học; 1995, tr 341)

Tuyến thượng thận gồm có hai tuyến, nằm sâu trong khoang sau phúcmạc, hai bên: phải và trái sát cực trên thận, dọc bờ bên của các đốt sống ngực

12 và thắt lưng 1 Tuyến có hình dạng giống như một hình tháp hay hình chữ

V ngược Trọng lượng trung bình ở người trưởng thành là 5g TTT namthường nặng hơn khoảng 30% so với nữ Chiều dài của tuyến 4-6 cm, rộng 2-

3 cm, dày 0.3-0,8 cm, có màu vàng nhạt, bề mặt không đều, có những gờ vàđường rãnh; mặt trước được vạch bằng một rãnh sâu hơn gọi là rốn tuyến nơithoát ra của tĩnh mạch thượng thận chính (TMTTC) Vị trí của tuyến được xácđịnh dựa vào mốc liên quan với tuyến như: gan, lách, thận và các mạch máulớn, do vậy có sự khác nhau về mối liên quan giữa bên phải và trái Do vị trígiải phẫu như trên, ta có thể tiếp cận TTT ở hai đường vào: đường trong phúcmạc và đường sau phúc mạc Mốc chính để tìm TTT là cực trên của thận

* Liên quan phía trước

+ Bên phải: Qua phúc mạc, phần trên TTT liên quan với mặt dưới gan,

phần dưới và trong của tuyến được phủ bởi gối trên tá tràng dính với phúcmạc thành sau Mặt này liên kết với gan bằng các nếp phúc mạc gọi là dâychằng gan-chủ dưới và dây chằng gan-thượng thận

+ Bên trái: Qua phúc mạc, phần trên TTT liên quan với phình vị lớn

(đáy) dạ dày, phần dưới được tụy và các mạch lách che phủ; lách được nối vớithận và TTT bằng dây chằng lách thận; dây chằng này chứa phần cuối đuôitụy và bó mạch lách

* Liên quan phía sau

Tuyến thượng thận nằm tựa trên cột trụ hoành, chỗ bám vào sườn cộtsống của cơ hoành Liên quan ở mặt sau với rễ trong thần kinh tạng, TM đơn

ở bên phải và bán đơn dưới ở bên trái khi chúng đi qua trụ cơ hoành Vùngnày tổ chức lỏng lẻo nghèo mạch máu thuận lợi khi phẫu tích

* Liên quan phía trong

Bên phải liên quan mật thiết với phần ngoài mặt sau TMCD Bờ trongcủa tuyến có nhiều nhánh TM phụ đi ra khỏi tuyến đổ vào TMCD và nhậnmột số nhánh ĐM nhỏ từ ĐMCB rồi cùng mạng bạch huyết và thần kinh tạo

nên cuống mạch chính Bên trái trụ cơ hoành đã đẩy TTT ra khỏi bờ trái của

ĐMCB bởi những lá liên kết đặc xiết quanh cuống mạch thượng thận giữa vànhững sợi thần kinh đến từ hạch bán nguyệt

* Liên quan phía ngoài

Tuyến thượng thận bên phải nằm trên bờ cong lồi của cực trên thận phải,bên trái nằm trên bờ trong của đỉnh thận trái, ngăn cách với thận bởi tổ chức mỡquanh thận và TTT, chìm trong tổ chức này là những nhánh mạch rất nhỏ, ít có

nguy cơ khi phẫu tích Liên quan phía ngoài xa hơn là thành bụng bên

* Liên quan phía trên

Vị trí TTT thay đổi từ đốt sống ngực 10 đến thắt lưng 1 TTT liên quanvới màng phổi, với những xương sườn cuối và khoảng gian sườn qua trunggian cơ hoành, tuyến dính vào cơ hoành bởi bó mạch cực trên TTT

* Liên quan phía dưới

Tuyến thượng thận nằm phía trên cuống thận, tiếp xúc với ĐM và một

phần TM thận Góc dưới trong TTT phải nằm trong góc giữa TM thận phải và

TMCD Góc dưới trong của TTT trái tương ứng với góc tạo bởi TM thận trái

và ĐMCB Cuống thận là mốc quan trọng khi phẫu tích vào cực dưới kiểmsoát bó mạch thượng thận dưới Đặc biệt TM thận trái là mốc để tìm TMthượng thận chính trái

hoặc nhánh sau của ĐM hoành dưới,

đi chếch xuống dưới, tiếp cận phần

trong cực trên tuyến bởi 3 hay 4 ĐM

nhỏ Ở bên phải, ĐM này nằm sâu,

sau TMCD và thường có 1 thân

Trong một số trường hợp bất thường

Hình 1.3: ĐMTT bên phải

(Websurg com)

ĐMTT trên có thể phát sinh từ ĐMCB hoặc ĐM thận dưới dạng một thânchung với ĐMTT giữa Số lượng của nó có thể thay đổi từ 1-2 nhánh, trườnghợp có 2 nhánh lớn chiếm 3%

ĐMTT trên có thể tiếp cận tuyến ở bờ trên-ngoài hoặc trên-trong củatuyến Cực trên tuyến vừa nhận được những nhánh đến từ ĐM hoành dưới vừanhận được những nhánh đến từ thân chung của ĐM gan và lách

+ Động mạch thượng thận giữa: tách từ ĐMCB, dưới ĐM thân

tạng, đi gần như chìm trong vùng nhiều nhánh thần kinh và hạch bạchhuyết ĐMTT giữa phải đi sau TMCD, tiếp cận tuyến ở bờ trong của TTT; mộttrong các nhánh của nó đi vào rốn tuyến ở mặt trước, chia thành các nhánh lên

và xuống tiếp nối với các nhánh xuống của ĐMTT trên và các nhánh lên củaĐMTT dưới

Trong một số trường hợp bất thường, ĐMTT giữa có thể phát sinh từ

ĐM thận, ĐM hoành dưới, ĐM thân tạng và ĐM vị trái Số lượng ĐMTTgiữa có thể thay đổi từ 1 đến 2 ĐM, nó cũng có thể vắng mặt (hay gặp ở

ĐMTT trên

ĐMTT dưới ĐMTT giữa

bên phải) Sự vắng mặt của ĐMTT giữa thường đi kèm với 1 ĐMTT dướilớn hơn bình thường và ngược lại ĐMTT dưới thường vắng mặt khi có haiĐMTT giữa.

+ Động mạch thượng thận

dưới: Tách từ ĐM thận hoặc các

nhánh của nó, hoặc từ ĐM cực

trên thận, tùy từng bên, đi lên trên

và tiếp cận tuyến ở cực dưới, cho

nhánh đi lên tiếp nối nhánh xuống

của ĐMTT giữa Nó có thể vắng

mặt (6,6-10%) Số lượng thay đổi

từ 0 đến 2 ĐM, trong đó có

nhánh đi vào vùng giữa tuyến Sự

vắng mặt của ĐMTT dưới được bù

Hình 1.4: ĐMTT bên trái

(Websurg com)

lại bởi một ĐMTT giữa phát triển hơn hoặc bởi các nhánh đến từ ĐM bao thận.Các nhánh từ ĐM bao thận có thể thay thế cho ĐMTT dưới và ĐMTT trên

+ Động mạch thận-tuyến thượng thận: Paturet và Latarjet gọi những

nhánh tách ra từ ĐMTT dưới là ĐM thận-tuyến thượng thận nếu trên đường

đi nó cho các nhánh vào thận và TTT rồi kết thúc ở lớp mô mỡ quanh thậnbởi những nhánh nối với những ĐM bao thận

Ba nhóm ĐMTT nối tiếp với nhau tạo nên một mạng lưới mạch củatuyến, rồi cho ra các nhánh ngắn đi vào vùng vỏ và các nhánh dài đi vàovùng tủy TTT

Hệ ĐM khá phong phú này đã đảm bảo cấp máu tốt cho TTT, nhất là cho phần TTT còn lại trong trường hợp phẫu thuật cắt chọn lọc u Kích thước ĐM nhỏ, không gây khó khăn khi kiểm soát chúng, có thể sử dụng năng lượng điện, nhiệt hoặc sóng siêu âm để cầm máu

ĐMTT trên

ĐMTT dưới ưdDddưodưới dddướidưới ĐMTT giữa

* Tĩnh mạch (TM)

+ Tĩnh mạch thượng thận

chính: Đây là TM quan trọng nhất

còn gọi là TM trung tâm Nó thu hầu

hết máu của TTT đổ trực tiếp (bên

phải) hoặc gián tiếp qua TM thận (bên

trái) vào TMCD

- Bên phải: TMTT chính đi ra từ rốn

tuyến, đường kính 3-6mm, dài 6mm,

hướng đi chếch lên trên ra sau TMCD Hình 1.5: TMTTC phải

(Websurg com)

Sự liên quan gần với TMCD làm xuất hiện những nhánh TM có kíchthước nhỏ đi ra từ tuyến, đổ thẳng vào TMCD, vì thế khi phẫu tích TMTTchính dễ chảy máu ở đây Đặc biệt cần lưu ý sự có mặt của TM gan phải giữa(TMGPG) đi ra từ mặt sau dưới gan phải, dọc chỗ bám của mạc chằng vành, đổvào bờ phải của TMCD, ở bên phải đôi khi nó đi sát với cực trên của TTT, sốlượng biến đổi từ 0-2 ĐM, nó là mốc chia TMCD thành đoạn sau gan và dướigan Sự phân chia vị trí đổ của TMTTC phải dựa vào TMGPG TMTT chínhphải đổ vào mặt sau hoặc bờ phải TMCD, ở trên, ngang mức hoặc dưới

TMGPG TMTTC phải có các biến đổi sau: Nó đổ vào tĩnh mạch hoành dưới

(TMHD) theo nhiều cách khác nhau rồi tạo thân chung đổ vào TMCD Trong3% trường hợp có một TMTTC phải duy nhất đi từ mặt trước ở 1/3 trên trongTTT để đổ vào TMCD

- Bên trái: TMTTC đi ra từ rốn tuyến, đường kính 5mm, dài 15-35 mm,

hướng đi chếch xuống dưới, đổ vào bờ trên TM thận trái, trên đường đi nhậnnhánh TMHD hoặc nhận các tĩnh mạch phụ khác Vị trí đổ vào luôn hằng định

ở bờ trên TM thận trái với khoảng cách trung bình đến rốn thận là 2,793cm

(2-5 cm) TMTTC trái có các biến đổi: có một vòng

nối với TM lách, có một thân chung với

TM sinh dục cùng bên, nhận một TM

cực trên thận trái TMTTC trái cũng có

thể đổ trực tiếp vào TMCD ở ngay phía

trên của TM thận cùng bên đồng thời nó

cũng nhận 1 TMHD Có thể có 2

TMTTC trái: TMTTC trái ngoài và

trong đổ riêng biệt vào TM thận trái Có

trường hợp TMTTC đổ thẳng vào thân

chung tạo bởi TM thận trái và TM tinh, Hình 1.6: TMTTC trái (Websurg com)

cũng có trường hợp không có TMTTC trái nhưng thay vào đó là những nhánh

TM đi ra từ tuyến đổ trực tiếp vào TMHD.+ Tĩnh mạch thượng thận phụ (TMTTP) : Các TM này được chia thành 4 nhóm chính:

- Nhóm tĩnh mạch thượng thận phụ trên: Tạo bởi nhiều TM nhỏ ra

khỏi tuyến đổ vào TMHD hoặc nhánh của nó, hay gặp bên trái

- Nhóm tĩnh tĩnh mạch thượng thận phụ giữa-trong: Gồm các TM đôi

khá quan trọng đổ trực tiếp TMCD Bên trái có 1/3 trường hợp đổ vàoTMHD Sự phân bố luôn phụ thuộc vào TMCD Có trường hợp chúng tạothân chung với TMHD trước khi đổ vào TMCD

- Nhóm tĩnh mạch thượng thận phụ giữa-ngoài: Tạo thành từ những

TM nhỏ ra khỏi tuyến ở bờ ngoài tuyến đổ vào TM cực trên thận, thường tạo

vòng nối khá phong phú với các TM nhỏ của bao thận; ít gặp ở bên phải

- Nhóm tĩnh mạch thượng thận phụ dưới: Tạo bởi tĩnh mạch lớn hơn

đổ vào TM thận cùng bên, tỷ lệ gặp khoảng 50% Tần xuất gặp bên phảinhiều hơn bên trái Bleircher M gọi các TMTTP là những tĩnh mạch quanhTTT, chúng không đơn thuần dẫn máu vùng quanh tuyến mà còn dẫn máu từcác tổ chức của tuyến

Tĩnh mạch thượng thận chính có kích thước khá lớn, có mối liên quantrực tiếp với các mạch máu lớn khác, vì thế việc kiểm soát nó cần hết sức thậntrọng Nắm vững giải phẫu bình thường và những bất thường của TMTTC tạođiều thuận lợi để kiểm soát nó ngay thì đầu, góp phần đảm bảo sự thành côngcủa phẫu thuật.

1.1.2.5 Bạch huyết và thần kinh

- Đường dẫn bạch huyết của TTT tạo nên bởi hai mạng: mạng nông trải

ra trên bề mặt tuyến, mạng sâu thoát ra từ rốn tuyến bằng một số nhánh lớn.Hai mạng này hình thành hai dòng chảy đổ vào hệ thống hạch xung quanhĐMCB và tĩnh mach chủ dưới

- Thần kinh của TTT xuất phát từ các thần kinh tạng lớn và tạng bé, thầnkinh X phải và những hạch bán nguyệt

1.2 SINH LÝ TUYẾN THƯỢNG THẬN:

Tuyến thượng thận tuy nhỏ nhưng có vai trò rất quan trọng đối với hoạtđộng sống của cơ thể Thực nghiệm trên động vật cho thấy khi nạo bỏ phầntủy của cả hai tuyến thượng thận, con vật sẽ bị rối loạn huyết áp mặc dù mộtthời gian sau sẽ trở lại bình thường Nếu nạo phần vỏ của cả hai tuyến, convật sẽ chết trong tình trạng rối loạn điện giải và stress

Khi cắt bỏ u tủy thượng thận thông thường ta phải cắt bỏ toàn bộ tuyến,tức là cả phần vỏ kèm theo, do đó ta phải hiểu được sinh lý không những củatủy thượng thận mà còn của cả vỏ thượng thận

1.2.1 Vỏ thượng thận:

Vùng vỏ tuyến thượng thận chế tiết các hormon kiểm soát hai nhómchuyển hoá; hữu cơ và vô cơ, chúng bao gồm:

1.2.1.1 Nhóm hormon chuyển hoá hữu cơ glucocorticoides.

Cấu tạo: Nhóm hormone này gồm; cortisol (Hydrocortisone) tác dụng

rất mạnh, chiếm 95% tổng hoạt tính, còn lại là cortisone và corticosteron, cótác dụng yếu hơn

Điều hòa bài tiết: Là điều hòa ngược âm tính.

* Tác dụng của glucocorticoid trên chuyển hoá:

- Chuyển hóa glucid: Tăng tạo đường mới ở gan, tăng tổng hợp

glycogen ở gan, giảm tiêu thụ glucose ở tế bào

- Chuyển hóa protein: Làm tăng thoái hóa protein ở hầu hết các tế bào,

tăng huy động các acidamin từ cơ vào gan để tổng hợp glucose, giảm sinhtổng hợp

- Chuyển hóa lipid: Tăng thoái hóa mỡ ở các mô mỡ

Ngoài ra, cortisol còn có nhiều tác dụng khác: Chống stress, chốngviêm, chống dị ứng, tác dụng lên tế bào máu, hệ thống miễn dịch, hệ cơxương khớp

1.2.1.2 Nhóm chuyển hoá vô cơ minéralo-corticoides

Đại diện là aldosteron

Aldosteron chỉ được sản xuất ở vùng cầu, ảnh hưởng chủ yếu của hệthống renin- angiotensin và các yếu tố khác như: natri, kali, ACTH vàdopamin

Aldosteron tác dụng trên các ống thận, làm tăng tái hấp thu natri, làmtăng thể tích dịch ngoại bào gây THA động mạch, đồng thời tăng thải kali từ

tế bào vào trong lòng ống, gây giảm kali máu và gây kiềm chuyển hóa

1.2.1.3 Nhóm androgènes

Hoạt tính sinh học androgen có nguồn gốc vỏ thượng thận rất ít, chúngchỉ hoạt động như những tiền chất để chuyển thành dạng hormone hoạt độngtrong tuần hoàn như testosterone và dihydrotesteron

1.2.2 Tuỷ thượng thận

1.2.2.1 Quá trình sinh tổng hợp và chuyển hóa:

Tủy thượng thận tiết ra các hormone: dopamin, adrenaline vànoradrenaline (gọi chung là catecholamine) được tổng hợp từ acidamin là L-tyrosin, có trong thức ăn Tủy thượng thận có cấu trúc của tế bào dạng thần

kinh, giàu mạch máu Những hạt ưa chrome trong bào tương của tế bào tuỷTTT là nơi dự trữ và bài tiết những amine hoạt hoá catecholamine Trong máungười bình thường, nồng độ noradrenaline vào khoảng 150-350 pg/ml, trongkhi nồng độ adrenaline (épinéphrine) vào khoảng 25-50 pg/ml [151] Các chấtnày cũng được tổng hợp ở đầu tận cùng thần kinh giao cảm và các tế bào của

mô ưa chrome ngoài thượng thận có nguồn gốc từ mào thần kinh ngoại bì như

cơ quan Zuckerkandl, hạch giao cảm, phó giao cảm nhưng chủ yếu bài tiếtnoradrenaline Sau khi được tổng hợp, một phần catecholamine được kết hợpvới ATP hoặc với một dạng protein hòa tan để trở thành dạng không hoạttính, không bị các enzyme phá hủy và lưu lại trong các kho dự trữ Sau khiđược giải phóng, một phần tác dụng ở các receptor trước và sau synap, mộtphần chuyển vào máu để tác dụng ở xa rồi bị giáng hóa, phần còn lại được thuhồi hoặc mất hoạt tính ở bào tương

1.2.2.2 Tác dụng sinh học:

Adrenaline và noradrenaline trong máu khi được đưa tới cơ quan đích,chúng gây ra các tác dụng gần giống tác dụng của hệ thần kinh giao cảmnhưng thời gian tác dụng dài hơn do thải trừ chậm hơn Trong máu ngườibình thường Adrenaline chiếm khoảng 80%, noradrenaline 20%

Khi tới tế bào đích, việc đầu tiên là gắn với receptor trên màng tế bàođích Tại mô đích có hai loại receptor tiếp nhận adrenaline và noradrenaline

Alpha-adrenergic receptor

1: Gây giãn cơ trơn ở ruột, co mạch, co bàng quang, giãn đồng tử

2: Làm giảm tiết norepinephrine trước synap, ngưng kết tiểu cầu, comạch, giảm bài tiết insulin

Beta-adrenergic receptor

1: Làm tăng nhịp tim và tăng co bóp cơ tim, tăng ly giải lipid, tăng bàitiết renin

2: Làm giãn mạch, giãn phế quản, tăng ly giải glycogen

3: Làm tăng ly giải lipid, tăng tạo nhiệt ở mô mỡ

Noradrenaline kích thích chủ yếu lên recepter alpha, tác dụng của nólên beta receptor rất yếu, còn adrenaline lại tác dụng trên cả hai receptor vớihiệu quả tương đương Tác dụng chủ yếu là co những tiểu động mạch và tiểutĩnh mạch cùng với tăng sức cản mạch ngoại biên và trương lực tĩnh mạch.Làm chậm nhịp tim, làm tăng lưu lượng máu mạch vành, giãn những độngmạch lớn của cơ xương, giãn cơ phế quản, làm tăng phân hủy glucose và giảiphóng những acide béo từ mô mỡ Gây tăng huyết áp mạnh và kéo dài hơnAdrenaline nhưng không gây tăng đường máu

Dopamin không tác dụng chọn lọc trên các thụ cảm alpha và beta, màtác dụng chủ yếu ở thần kinh trung ương, thận và một số tạng trên cácreceptor đặc hiệu gọi là dopaminergic (receptor delta) Tác dụng chủ yếu của

nó là giãn những động mạch hệ thống và tăng lưu lượng tim dẫn tới tăng lưulượng máu tới thận

Hormone tủy thượng thận tác dụng lên cơ tim, mạch máu, cơ trơn Do

đó ảnh hưởng tới huyết cơ thể và có tác dụng gây tăng đường huyết, do đó ứcchế tiết insulin

Các hocmon tủy thượng thận tổng hợp từ L-tyrosine theo sơ đồ sau:

TH: Tyrosin hydroxylase; DDC: Dopa decarboxylase

DBH: Dopamin -hydroxylase; PNMT: Phenethelonamin-N- methyl transferase

Sơ đồ 1.1 : Sơ đồ tổng hợp các hormon tủy thượng thận

1.3 BỆNH LÝ DO CÁC U TUYẾN THƯỢNG THẬN GÂY RA:

1.3.1 Hội chứng tăng tiết cortisol (hội chứng Cushing)

1.3.2 Hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát (hội chứng Conn):

1.3.3 Hội chứng tăng tiết androgène (hội chứng Apert-Gallais)

1.3.4 Pheochromocytome:

Năm 1886 Frankel mô tả trường hợp pheochromcytome đầu tiên, đây lànhững u tạo nên bởi mô tế bào ưa chrome (màu nâu) của tủy thượng thận bàitiết một số lượng lớn catécholamine Bệnh thường xuất hiện ở người trẻ vớitần xuất gặp 1/1 triệu dân, chiếm tỷ lệ 0,1% - 0,2% các nguyên nhân gây caohuyết áp động mạch

Pheochromocytome do u ở tủy thượng thận chiếm 90% các trường hợp,10% có vị trí ngoài thượng thận trong đó có 10% nằm ở bụng gồm cạnh độngmạch chủ bụng, xung quanh TMCD và 5% khu trú ở tiểu khung thường gặp ởcác vị trí cạnh hạch Zuckerkandl, trạc ba ĐMCB, vùng sau hay thành bàngquang Những vị trí trên cơ hoành chỉ chiếm 2% gồm cạnh động mạch chủngực, quai động mạch chủ, nơi xuất phát của các động mạch lớn, thậm chí cảmàng tim Pheochromocytome ác tính chiếm 10% Có 5 -10% u ở cả hai bêncủa TTT

Pheochromocytome có ở nhiều vị trí, nó có thể nằm trong bệnh cảnhbệnh lý đa u nội tiết: multiplinendocrine neoplasia (MEN) bao gồm Hộichứng Sipple (MEN IIA) và hội chứng Gorlin (MEN IIB) Nhữngpheochromocytome có yếu tố gia đình và di truyền qua nhiễm sắc thể trộichiếm 10%, bao gồm bệnh Von Hippel Lindau, u xơ thần kinh VonRecklinghausen và xơ hóa dạng củ Bourneville Bệnh lý này thường gặp ở trẻ

em và có yếu tố gia đình, nên lưu ý phát hiện thể tiềm tàng

Pheochromchytome bài tiết không liên tục các catecholamine với lượng

và chất khác nhau nên sự tác động có khi khác nhau và thậm chí đối nghịchlại nhau Khoảng 60% pheochromcytome tổng hợp đơn thuần noradrenaline,40% tổng hợp nhiều loại kể cả dopamine nhưng adrenaline chiếm 10 – 40%tổng thể

Các catecholamine sau khi được giải phóng ra sẽ được sử dụng một phần,còn phần lớn sẽ được thu lại ở các tận cùng thần kinh Các cathecholamineđược bài tiết qua nước tiểu dưới dạng metadrenline, nor-metdrenaline và chủyếu là acide vanylmadelic ( VMA 75% toàn bộ )

1.3.4.1 Lâm sàng

 Cao huyết áp động mạch là triệu chứng thường gặp Tăng HA thườngxuyên gặp 60% các trường hợp Tăng huyết áp kịch phát gặp trong30% các trường hợp, với những cơn đột ngột, áp lực động mạch tăngcao, có trường hợp huyết áp tối đa tăng trên 200 mmHg

 Có ba dấu hiệu: nhịp tim nhanh, đau đầu và ra nhiều mồ hôi tạo nêntam chứng Menard Bệnh có thể có biểu hiện kết hợp với đau ngực,bụng, lưng, nhợt nhạt, đôi khi ngất Cơn kịch phát kéo dài tử nửa giờđén vài giờ sau đó bệnh nhân mệt lả đi, tim đập chậm, có thể trụy timmạch nhất là ở tư thế đứng Cơn cao HA có thể là nguồn gốc của taibiến mạch não, nhồi máu cơ tim hay phù phổi cấp

 25% pheochromocytome gặp ở phụ nữ trẻ, dấu hiệu tăng huyết áp độngmạch thường xuyên trong khi mang thai có nguy cơ cao cho cả mẹ vàcon Tỷ lệ tử vong với mẹ là 17%, với con là 40% nếu chẩn đoán được

và 50% khi không chẩn đoán được

 Rối loạn điều hòa đường máu gặp trong 50% trường hợp do tác dụng

ức chế của catecholmine trên sự bài tiết insulin Sự kết hợp với bệnh lýcao HA gợi ý đến pheochromcytome

 Có thể gặp những rối loạn nhịp tim ( loạn nhịp nhanh, nhịp nhanh trênthất ), bệnh lý cơ tim và suy tim trái.

 Trẻ em có thể nhận thấy những dấu hiệu bệnh não có cao huyết áp vớicác triệu chứng: ý thức u ám hay hôn mê, phù gai thị, thậm chí trụy timmạch đột ngột có thể xảy ra khi gây mê vùng hoặc nội khí quản Chẩnđoán được thường do tình cờ qua một thăm khám siêu âm hoặc CLVT

Một số thể lâm sàng

 Theo triệu chứng

 Thể nhẹ: các triệu chứng không đầy đủ, dễ nhầm với bệnh khác

 Thể nặng: cơn cao huyết áp nặng gây đột quỵ, có thể xuất huyết não,trụy mạch do sốc adrenaline, có thể chết đột ngột

 Thể tiềm tàng: với HA bình thường trong u không bài tiết Chẩnđoán thường gặp dưới hình thái u bụng hoặn được phát hiện ngẫunhiên qua thăm khám siêu âm hay chụp CLVT vì triệu chứng củabệnh khác

 Theo chế tiết hormon

 Thể tăng tiết adrenaline

 Thể tăng tiết noradrenaline

 Thể tăng tiết dopamine: thể này ít khi có tăng huyết áp, tỷ lệ ác tính cao

 Thể phối hợp

Thể phối hợp trong một số trường hợp có yếu tố gia đình Nó thườngphối hợp với hẹp động mạch thận, với hội chứng Cushing, với bệnh VonRecklinghausen, với bệnh Von Hipple Lindau và với một bệnh nội tiết khác(MEN II, ung thư tủy giáp trạng có quá sản hoặc adenom cận giáp…)

 Thể định khu: U TTT ở vị trí 1 bên, 2 bên, có nhiều u và có thể có u

lạc chỗ xuất hiện ở các vị trí từ cổ đến vùng chậu

 Thể tâm thần : biểu hiện trầm uất, lo lắng, hay có cơn hoang tưởng.

 Thể cận ung thư : thường gặp ở pheochromcytome ác tính với bài tiết

hocmôn lạc chỗ calcitonine hay hocmôn cận giáp ( PTH )

1.3.4.2 Xét nghiệm sinh học

 Định lượng catecholamine trong máu và nước tiểu cho phép chẩn đoánbệnh chính xác 90% Ngày nay định lượng các dẫn xuất trong máu vànước tiểu là phương pháp được lựa chọn với độ nhạy cao (84-95%), tuynhiên nó chưa được phổ cập vì còn nhiều khó khăn để thực hiện

 Trong nước tiểu: Catecholamine tăng cao và rõ rệt Dopamin tăng trongtrường hợp ác tính, khác với các dẫn xuất khác dopamin không gây co mạch

 Adrenaline > 20 g/24h (ELISA)

 Noradrenaline > 90 g/24h (ELISA)

 Vanylmandelic Acid (VMA) > 35mmol/l

 Dẫn xuất metoxy (metadrenaline và normetadrenaline)

>2000g/24h

 Dopamine > 600g/24h (ELISA)

 Trong máu: Catecholamine máu so với catecholamine niệu độ nhạy của

nó cao nhưng độ đặc hiệu thấp hơn Catécholamine máu dễ cho kết quảdương tính giả , và nhiều sai số do stress, thời gian bán hủy nhanh,thậm chí ngay động tác chọc tĩnh mạch lấy máu cũng có nguy cơ phóngthích catecholamine Cần lưu ý lấy máu trong cơn cao huyết áp Trongtương lai các định lượng miễn dịch phóng xạ hay miễn dịch-enzym cónhiều triển vọng hơn

 Dựa vào xét nghiệm sinh hóa có thể phân làm 3 hình tháipheochromcytome :

 Loại tăng tiết noradrenaline là chủ yếu : biểu hiện tăng HA thườngxuyên hoặc có cơn kịch phát, chiếm 70% các trường hợp

 Loại tăng tiết adrenaline là chủ yếu : biểu hiện tăng HA cơn kịchphát nhưng có giai đoạn giảm HA, trụy tim mạch chiếm 30% cáctrường hợp

 Loại tăng tiết chủ yếu dopamine : không có tăng HA

1.3.4.3 Các phương pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh:

a) Chụp X quang thường quy

Chụp X quang thường qui có nhiều hạn chế, nó chỉ có thể cho thấynhững dấu hiệu gián tiếp, không đặc hiệu như: bóng mờ thận bị đẩy thấp, đèđẩy các tạng lân cận khác, vôi hóa vị trí TTT

b) Chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc

Phương pháp chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc là thủ thuật đơngiản, dễ thực hiện, chi phí thấp, có thể phát hiện được u TTT Để tăng giá trịchẩn đoán có thể phối hợp thêm chụp niệu đồ tĩnh mạch Ngày nay phươngpháp này ít được sử dụng do có một số tai biến và độ chính xác không cao, dễnhầm lẫn với một khối u ngoài phúc mạc khác

c) Chụp động mạch thượng thận

Phương pháp chụp chọn lọc hệ thống động mạch TTT, tiến hành theo

kỹ thuật Seldinger, cho thấy sự tưới máu của TTT và ranh giới khối u Đặcbiệt có giá trị với những u tăng sinh mạch máu, nhất là pheochromocytome.Nhược điểm chính của phương pháp này là bệnh nhân phải chịu đựng một thủthuật, thao tác phức tạp ,

d) Chụp tĩnh mạch thượng thận

Cho thấy hình ảnh thương tổn khá rõ Tuy nhiên do có nhiều tai biếnsau thủ thuật như dính quanh thận, đau lưng kéo dài, thậm chí có thể tắc mạch

hoặc chảy máu, ngày nay hầu như nó không được sử dụng

e) Chẩn đoán siêu âm

Siêu âm là phương pháp thăm dò chẩn đoán u TTT có hiệu quả với ưuđiểm đơn giản, nhanh, dễ áp dụng, không gây hại cho người bệnh và thầythuốc , , Hiện nay, SA luôn được nhắc đến như chỉ định đầu tiên để thăm dòhình thái u TTT Theo Gunther , với u có kích thước lớn hơn 20mm độ nhạycủa SA và chụp cắt lớp vi tính là như nhau Trong hoàn cảnh thực tế ViệtNam hiện nay, khi các phương pháp CĐHA có giá trị cao như: CHT, chụp cắt

lớp vi tính còn chưa thực sự phổ cập thì SA là phương pháp CĐHA đầu tiênmang tính sàng lọc với bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ u TTT Siêu

âm (SA) bụng có độ nhạy 88%

f) Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp CĐHA rất hiệu quả, áp dụng tốtcho chẩn đoán u TTT , , , , Nó có thể làm rõ một TTT bình thường hay bệnh

lý, thậm chí phát hiện được một khối u có kích thước dưới 5mm Với kỹ thuật

đo tỷ trọng của khối u nó sơ bộ cho phép đánh giá được bản chất của khối u

và mối liên quan của u với mô và tạng lân cận, kết hợp với kỹ thuật bơmthuốc TM, CLVT có thể đánh giá tình trạng mạch máu TTT Tuy nhiênphương pháp này cũng có một số nhược điểm: BN phải chịu lượng tia X lớn,chi phí cho một lần thăm khám đối với nước kém phát triển còn khá cao.Chụp CLVT có độ nhạy 95%

g) Chụp cộng hưởng từ

Hình ảnh u TTT trên cộng hưởng từ được xem là hoàn hảo , , nhờ khảnăng tạo ảnh đa dạng do sự đối quang của tổ chức trên các xung khác nhau(xung T1 và T2) CHT cho phép xem xét các đặc điểm tổn thương chính xáchơn so với CLVT Gía trị của chẩn đoán u TTT bằng CHT có độ nhạy 91% và

độ đặc hiệu 94% Trên hình ảnh CHT, các xung cho nhiều thông tin về đặcđiểm u TTT là T1, T2 và TE Chúng cho phép phân biệt đậm độ của khối uvới các tạng lân cận (tín hiệu của khối u và tín hiệu của gan hoặc mỡ…) CHTcho các lát cắt đứng dọc và đứng ngang bổ sung cho những hạn chế của cácphương pháp chẩn đoán khác, nó khẳng định vị trí TTT, khối u, và khả năngxâm lấn tới các tạng xung quanh nhờ kỹ thuật tiêm gadolinium tĩnh mạch.CHT còn cho phép chẩn đoán phân biệt u TTT lành và ác tính với độ chính

xác 93%, độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 93% Hiện nay cộng hưởng từ là một

phương pháp rất có giá trị cho chẩn đoán u TTT; Trong điều kiện hiện tại ởViệt Nam, nó còn ít được sử dụng do chi phí quá cao

h) Ghi xạ hình tuyến thượng thận

Năm 1971, Lieberman sử dụng 131 I-19-Iodochlesterol để chẩn đoán utuyến thượng thận Ưu điểm của phương pháp cho thấy được sự quá sản củatuyến Ngày nay, phương pháp này còn cho biết cả chức năng bài tiết củatuyến, thấy được những khối u có kích thước rất nhỏ và đặc biệt là phát hiệnđược cả u lạc chỗ, thậm chí còn phân biệt được hai vùng vỏ và tủy TTT Tuynhiên có hạn chế là bệnh nhân phải chịu một liều phóng xạ, thời gian thămkhám lâu (5-20 ngày), chi phí đầu tư lớn

HA do giải phóng tác dụng α co mạch của catecholamine

 Những thuốc chen canxi ( nifedipine ), ức chế men chuyển ( lopril ) chophép kiểm soát hoàn hảo cơn cao HA và những RL nhịp tim

Trong quá trình gây mê, hồi sức cần theo dõi sát huyết động để điềuchỉnh rối loạn như tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim khi thăm dò, phẫu tích u,hoặc trụy mạch tụt huyết áp sau khi cắt bỏ u

Ngày nay, điều trị khỏi và triệt để pheochromocytome là phẫu thuật cắt

bỏ toàn bộ u và tuyến với tỷ lệ khỏi 90% Tỷ lệ tử vong 2-5% Sau mổ huyết

áp trở lại bình thường là 95% Điều trị khỏi cao huyết áp 80% Sự tồn tại caohuyết áp có ý nghĩa tự phát, hay sự tồn tại những vị trí khác củapheochromocytome do cắt bỏ không hoàn toàn, cũng có thể do tính chất áctính của u với những vị trí di căn Trong một số trường hợp thứ phát sau taibiến thắt phải động mạch cực trên thận Rối loạn đường máu sẽ thoái lui saumột vài ngày

1.3.5 U tủy thượng thận phát hiện ngẫu nhiên ( incidentalamoe ).

Thường là những khối u TTT không chế tiết, hoặc thể tiềm tàng nênkhông có triệu chứng rõ rệt, chúng được phát hiện tình cờ và ngẫu nhiên quathăm khám CĐHA vì triệu chứng của một bệnh khác

Sự ra đời của chẩn đoán SÂ và nhất là chụp CLVT có ý nghĩa rất quantrọng với sự phát hiện nhóm u này, nó cho phép thấy rõ những u TTT có kíchthước nhỏ (< 10mm) đến các u lớn (> 100mm) với độ chính xác 95%, đặc biệtrất có ý nghĩa trong chỉ định phẫu thuật Theo COPELAND tỷ lệ phát hiện là0,6 – 1,3% với chụp CLVT Điều này gần với những nghiên cứu khi mổ tử thiphát hiện 1-2% có u thượng thận Trên thực tế có 3 tình huống phát hiện:

 Phát hiện ngẫu nhiên khi thăm khám hình ảnh vì một bệnh lý khác

 Biểu hiện một triệu chứng học thượng thận không được đánh giá đúng,thăm khám hình ảnh để tìm kiếm một bệnh lý khác, nhất là thận

 Biểu hiện triệu chứng liên quan khác với bệnh lý thượng thận, thămkhám hình ảnh thấy u thượng thận không tương ứng với lâm sàng.Chẩn đoán xác định cho phép chờ đợi theo dõi (watchfull waiting ) nhữngbệnh nhân mà phẫu thuật cắt bỏ khối u là cưa cần thiết và tránh những cắt bỏlạm dụng với những thương tổn u lành tính không tiến triển, không bài tiết vàkhông triệu trứng

Xử trí với một trường hợp u thượng thận phát hiện ngẫu nhiên gồm 4 bước:

Phân tích những dữ liệu hình thái.

Phân tích những dữ liệu lâm sàng

Làm bilan để tìm kiếm một bài tiết tiềm tang

Xử trí trong trường hợp cụ thể, cắt bỏ khối u trên 4cm, có triệuchứng lâm sàng, hay u tiến triển to lên

1.4 CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TRONG U TỦY THƯỢNG THẬN

1.4.1 Chỉ định phẫu thuật

Theo Guideline của Hiệp hội nội tiết Mỹ (AACE) và Hiệp hội phẫu thuậtnội tiết Mỹ (AASE) năm 2009, u tuyến của vỏ thượng thận tăng tiếtaldosteron gây chứng cường tiết aldosteron nguyên phát và u tuỷ thượng thậnđều có chỉ định mổ Với u < 4cm và không hoạt động chức năng thì theo dõi

về đặc điểm hình ảnh và nội tiết của khối u Nếu u chuyển sang hoạt động nộitiết hoặc tăng thêm 0.5cm trong 6 tháng, hoặc >1cm trong 1 năm, hoặc tính

chất hình ảnh gợi ý u ác tính thì có chỉ định phẫu thuật.

Theo Vaughan và Blumenfeld, u TTT kích thước 3 - 6cm, u đặc, khôngchức năng, không triệu chứng là vùng tranh cãi giữa chỉ định theo dõi vàphẫu thuật

Glazer và cộng sự đề nghị phẫu thuật cho u đặc ≥ 3 - 4cm, Prinz nhấn

mạnh phẫu thuật cho người trẻ

Đối với u TTT không triệu chứng, các tiêu chuẩn sau được xem như làchỉ định phẫu thuật

+ U chức năng

+ U đường kính > 3cm hay u lớn dần theo thời gian

+ Trên CT thấy có hoại tử trong mô của u hay bờ u không đều

1.4.2 Chỉ định phẫu thuật nội soi

Đối với pheochromocytoma, và các u có chức năng nội tiết khác, các tácgiả thường thống nhất phẫu thuật nội soi ổ bụng, nhưng tranh cãi trong trường

hợp u tuyến thượng thận > 6cm

Godellas và Prinz khuyến cáo, u TTT nghi ung thư không nên mổ nội

soi Hai ông cũng khuyến cáo không nên mổ nội soi cho những u > 8cm

Winfiel và cộng sự cho rằng ung thư TTT < 6cm có thể mổ nội soi, nếu >

6cm thì nên mổ mở Kumar khuyên u lớn hơn 6cm chỉ nên dành cho các phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm

Henry và cộng sự cho rằng vẫn có thể mổ cho các u TTT lớn(nhưng <12cm) hoặc u TTT nghi ung thư miễn là CĐHA trước mổ cho

thấy u không xâm lấn

Gagner và cộng sự cho rằng, có thể mổ nội soi cho u lớn đến 15cm,chống chỉ định nội soi trong ung thư xâm lấn, có tiền căn trong mổ gần

tuyến thượng thận, pheochromocytoma có di căn hạch, bướu > 15cm

Ở Việt Nam theo Nguyễn Đức Tiến thì đối với các u TTT không triệuchứng thì chỉ định mổ cho những u có chế tiết và u không chế tiết có kíchthước > 3cm Có thể phẫu thuật nội soi cho những bướu lớn kích thước

≤10cm và ung thư nhưng chưa có dấu hiệu xâm lấn trên chẩn đoán hình ảnhtrước mổ

Tóm lại chỉ định mổ trong pheochromcytoma bao gồm:

 U tủy thượng thận có triệu chứng

 U tủy thượng thận không triệu chứng, phát hiện tình cờ, nhưng:

 U chức năng ( u chế tiết )

 U đường kính > 3cm hay u lớn dần theo thời gian

 Trên CT thấy có hoại tử trong mô của u hay bờ u không đều

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT U TUYẾN THƯỢNG THẬN: 1.5.1 Phương pháp mổ kinh điển (mổ mở)

1.5.1.1 Đường trước qua phúc mạc

Đường dưới sườn 2 bên

Tiếp cận TTT đường trước qua phúc mạc gồm hai thì: (1) Mở thành bụngvào ổ phúc mạc và (2) Mở phúc mạc thành sau để vào khoang sau phúc mạc

Có ba đường mở thành bụng trước:

- Đường giữa: đường mổ rộng và có thể mở lên ngực (H 1.7).

- Đường ngang: là đường rạch ngang từ xương sườn 10 hoặc 11 kéo sang

xương sườn 10 hoặc 11 bên đối diện (H 1.6)

- Đường dưới sườn: đường rạch dưới bờ sườn 2-3 khoát ngón tay, chỉ định

tốt cho u một bên; khi cần thiết thăm dò tuyến thượng thận bên đối diện, sửdụng đường rạch dưới sườn hai bên hình chữ V ngược (H 1.8)

- Ưu điểm của đường trước qua phúc mạc: phẫu tích thuận lợi, sớm

kiểm soát TMTTC, dễ dàng xử lý chảy máu trong mổ và có thể thực hiệnđược khi có khối u ở cả hai bên

- Nhược điểm đường trước qua phúc mạc: khó phẫu tích đối với bệnh

nhân béo, nguy cơ gây chấn thương chảy máu các tạng đặc cao, nhất là ở bêntrái nguy cơ tổn thương lách có thể lên tới 15 đến 20% Những biến chứng vềthành bụng thường gặp, đặc biệt là ở bệnh nhân hội chứng Cushing

1.5.1.2 Đường ngực-bụng và đường Fey

Hình 1.10: Đường ngực-bụng

- Đường ngực-bụng là đường rạch từ khoang liên sườn 8-9 trên đường

nách sau kéo dài chéo xuống đến đường giữa trên rốn Đường này được chỉđịnh cho những khối u ác tính, xâm lấn tại chỗ, nhất là xâm lấn tĩnh mạch

- Đường Fey là sự thay đổi nhỏ của đường ngực-bụng, đường rạch từ

mặt ngoài xương sườn 11, hướng xuống hố chậu, dừng lại ở phía trong vàcách gai chậu trước trên 2cm đến 3cm Màng phổi, ngách sườn-hoành màng

phổi được bóc tách và đẩy lên cao

- Ưu điểm: kiểm soát được những khối u có kích thước lớn và TMCD

đoạn trên và sau gan, cho phép kiểm soát cả màng tim khi có những xâm lấn

TMCD của u tuyến thượng thận

- Nhược điểm: xâm hại nhiều tổ chức, sự kết hợp nhược điểm của

đường ngực và đường bụng với nguy cơ tổn thương thần kinh hoành

1.5.1.3 Đường sườn lưng

Đường rạch theo xương sườn 11 hay xương sườn 12 ở phía sau, hướng

đi chếch về phía bụng, phúc mạc được đẩy ra trước, màng phổi và cơ hoànhđược đẩy lên cao, thận được hạ thấp, gan được đẩy lên

- Ưu điểm: thay thế trong trường hợp gặp khó khăn ở các đường mổ khác.

- Nhược điểm: Tiếp cận TTT rất khó, không thể tiếp cận hai bên cùng

một lúc, đặc biệt không cho phép kiểm soát từ đầu những cuống mạch

- Ưu điểm: ít tổn thương tổ chức, đường vào lý tưởng trực tiếp thăm dò

rõ TTT, cho phép thực hiện hai bên cùng lúc

- Nhược điểm: tư thế nằm sấp gây trở ngại cho gây mê hồi sức, trường

mổ hẹp gây khó khăn cho phẫu thuật cắt bỏ những khối u có kích thước lớn(>50mm) và hạn chế khả năng kiểm soát mạch máu trước khi phẫu tích u

1.5.2 Phương pháp phẫu thuật u TTT qua mổ nội soi kinh điển:

Phẫu thuật u TTT qua nội soi kinh điển gồm 2 đường vào: đường trongphúc mạc và đường sau phúc mạc Do có nhiều ưu điểm nên dần thay thế chophẫu thuật mổ mở kinh điển

Ưu điểm :

 So với mổ mở PTNS thẩm mỹ hơn

 Giảm đau sau mổ

 Thời gian nằm viện ngắn

 Đặc biệt với pheochromcytoma PTNS tỏ rõ ưu thế trong việc kiểmsoát HĐ trong mổ nhờ khả năng kiểm soát TMTTC từ rất sớm, tránhhiện tượng phóng thích catecholamin vào máu gây rối loạn huyếtđộng khi đụng chạm vào u trong mổ

Hạn chế :

 Khó khăn khi kích thước u lớn

 Nghi ngờ ung thư.

 BN có TS mổ bụng cũ

1.5.2.1 Đường trong phúc mạc

Gagner M thực hiện lần đầu tiên tháng 11 năm 1992 Bệnh nhân đượcđặt theo tư thế nghiêng bên, bơm hơi trong ổ phúc mạc

- Ưu điểm của phương pháp này là gây tổn thương thành bụng ít, tạo ra

một trường mổ rộng rãi, cho phép thực hiện những thao tác nội soi một cáchhoàn hảo, sớm kiểm soát TMTTC tránh nguy cơ tăng tiết hormon khi mổ làmgiảm rối loạn huyết động trong mổ, phẫu tích và sử lý sự chảy máu thuận lợi,hình ảnh được khuyếch đại cho phép kiểm tra được cả những mạch máu có kíchthước nhỏ, sử lý được tổn thương phối hợp

- Nhược điểm là dễ có nguy cơ gây tổn thương các tạng trong ổ bụng

1.5.2.2 Đường sau phúc mạc

Mercan mô tả đường sau phúc mạc năm 1995 Bệnh nhân nằm nghiêng về

một bên Bơm hơi được thực hiện sau phúc mạc, áp lực khí 12-15 mmHg

- Ưu điểm: Là đường mổ xâm phạm tối thiểu, ít có nguy cơ gây tổn

thương các tạng trong ổ phúc mạc, đau sau mổ ít, thời gian nằm viện ngắn,

có tính thẩm mỹ

- Nhược điểm: Phẫu trường hẹp, không kiểm soát TMTTC ngay từ

đầu, khó khăn khi sử lý chảy máu, áp lực bơm và tỷ lệ tràn khí dưới da caohơn so đường trong phúc mạc

1.5.3 Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận nội soi hỗ trợ bằng tay

Lan.C, Bennet C và Ray M mô tả năm 2002 Phạm vi ứng dụng củaphương pháp còn chưa được phổ cập trên thế giới Ngoài dụng cụ mổ nội soithông thường, phương pháp này đòi hỏi găng tay đặc biệt "Hand port" để thựchiện các thao tác hỗ trợ nội soi Ưu điểm là sự kết hợp ưu điểm của 2 phươngpháp (nội soi và kinh điển) Chỉ định tốt cho những khối u lớn Thời gian mổ

ngắn Tuy nhiên có hạn chế là đường mổ lớn, thao tác phức tạp, chi phí cao

1.5.4 Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận bởi robot

Năm 2001, Horgan và cộng sự công bố kỹ thuật cắt bỏ u TTT bởi robot Cho đến nay, trên thế giới mới có 10 báo cáo với khoảng 80 trường hợp uTTT đã được mổ bằng robot , Đây là một phương pháp hoàn toàn mới mẻ,

sự kết hợp cao của các ngành khoa học kỹ thuật Do chi phí đầu tư ban đầu rấtlớn, mổ bằng robot rất khó thực hiện ở những nước có nền kinh tế còn khókhăn Tại Việt Nam, phẫu thuật này cho đến nay chưa được áp dụng

Robot hiện nay đang được sử dụng là robot Davinci gồm 3 phần: bànđiều khiển, dàn máy, tay robot (một tay sử dụng camera, hai tay cầm dụng cụphẫu thuật) Về kỹ thuật hoạt động của nó có phần nào giống như mổ nội soithông thường, các thao tác của robot được thực hiện bởi phẫu thuật viên tạibàn điều khiển trung tâm; Với thời gian ngắn, số lượng còn hạn chế các tácgiả chưa bàn nhiều về ưu và nhược điểm của phương pháp này

1.5.5 Phẫu thuật nội soi cắt bỏ u TTT 1 lỗ

Phẫu thuật 1 lỗ TTT mới được áp dụng trong thời gian gần đây nhưng tỏ

ra có nhiều ưu điểm nổi bật Tuy nhiên do kỹ thuật khó, dụng cụ mổ 1 lỗ chưathực sự phổ biến nên hiện tại phẫu thuật này chưa được tiến hành rộng rãi

1.6 NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TỦY THƯỢNG THẬN:

1.6.1 Thế giới

Năm 1886, Frankel F mô tả những triệu chứng lâm sàng của u tuỷ thượngthận ở một bệnh nhân nữ 18 tuổi với những dấu hiệu đau đầu dữ dội, đột ngột,từng cơn, nôn, mạch căng và viêm võng mạc bệnh nhân chết đột ngột, khi mổ tửthi phát hiện u tuyến thượng thận hai bên Sau đó vài năm Manasse phát hiện u

tủy thượng thận bắt màu thẫm với muối chrôm Năm 1912, Ludwig P đưa rathuật ngữ pheochromocytome để chỉ u tủy thượng thận (từ Pheochromocytome

có nguồn gốc chữ Hy lạp phaios và chroma: có màu thẫm với muối crôm) Một

sự phát hiện mới về tác dụng gây cao huyết áp của Beer, King và Prizmetal năm

1937, đã chứng minh Epinéphrine là tác nhân gây cơn cao huyết áp Năm 1949,Honton chứng minh sự có mặt của norepinephrine trong bệnh lý u tủy thượngthận

Về điều trị phẫu thuật u TTT: Năm 1889 Thorton thực hiện phẫu thuật

u TTT bằng đường mổ hình chữ T ở bụng, những ngày sau mổ nặng nề vàkéo dài, tuy nhiên bệnh nhân cũng qua khỏi Năm 1923, Villard E ở Lyon(Pháp) đã tiến hành cắt bỏ pheochromocytome, rất tiếc bệnh nhân đã tử vongngay sau mổ do trụy mạch không giải thích được nguyên nhân Ngay sau đóMasson và Martin cũng thực hiện cắt bỏ pheochromocytome nhưng cũng thấtbại bệnh nhân tử vong Phải đến 3 năm sau Roux C và Mayor C đã báo cáophẫu thuật thành công điều trị khỏi pheochromocytome Thời kỳ đầu phẫuthuật u TTT có đường mổ chung với cắt thận, nhưng do đường mổ rộng gâytổn thương nhiều cơ thành bụng, những khó khăn tiếp cận tuyến, xử lý tổnthương và tỷ lệ biến chứng cao trong mổ dẫn tới những nguy cơ suy TTT,chảy máu trong mổ và nhiễm khuẩn sau mổ đưa phẫu thuật này đến tình trạngnặng nề đặc biệt

Việc lựa chọn phương pháp mổ, đường mổ u TTT được các phẫu thuậtviên rất quan tâm Trong khoảng 40 năm gần đây phẫu thuật u TTT đã đạtđược kết quả rất khả quan Năm 1960, Mornex R đã thu thập trên 500 phẫuthuật cắt bỏ pheochromocytome trên toàn thế giới với tỷ lệ tử vong dưới 3%,Luton J P (1981) công bố nghiên cứu cắt bỏ u tuyến thượng thận trên 329bệnh nhân Cushing Proyer C đã tổng kết 310 phẫu thuật cắt bỏpheochromocytome tại ba trung tâm: Lille, Goteborg và Hannover từ năm1951-1992 J.C

Năm 1996 Gagner M thông báo 100 trường hợp phầu thuật nội soi u

TTT Cuối năm 1997 Smith đã thống kê trên thế giới đã có khoảng 600trường hợp được mổ u TTT qua nội soi Năm 2006 Brunt thông báo tiếp mộtthống kê (1977- 2003) của 10 tác giả đã mổ 1080 u TTT qua nội soi Phẫuthuật nội soi u TTT được coi là một tiến bộ mới đã làm thay đổi thói quen củacác phẫu thuật viên nội tiết, hứa hẹn tương lai tốt đẹp trong điều trị ngoạikhoa u tuyến thượng thận.

Hoàng Long thông báo kết quả điều trị cắt u TTT bằng phương pháp kiểm

soát mạch máu qua 52 trường hợp

Phẫu thuật nội soi u TTT cũng được triển khai tháng 8 năm 1998 tạiBệnh viện Việt Đức, bước đầu đạt được kết quả rất khả quan Năm 1998,Trần Bình Giang thông báo hai trường hợp cắt u tuyến thượng thận qua nội

soi đầu tiên tại Việt Nam Năm 2000, Trần Bình Giang- Nguyễn Đức Tiến

báo cáo 30 trường hợp cắt u tuyến thượng thận qua nội soi tại Hội nghị nộisoi châu Á Thái Bình dương tổ chức tại Singapore Năm 2004, Vũ LêChuyên thông báo 30 trường hợp cắt bỏ bướu TTT qua nội soi ổ bụng tạiBệnh viện Bình dân thành phố Hồ Chí Minh Năm 2006 Trần Bình Giang,Nguyễn Đức Tiến thông báo 140 trường hợp tại Hội nghị nội soi thế giới tại

Hawai (Hoa kỳ)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Gồm các bệnh nhân u tủy thượng thận lành tính, được chẩn đoán xácđịnh và phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận qua nội soi trong thời gian 5năm; từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 8 năm 2013 tại Bệnh vịên Việt-Đức

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân u tủy TTT có triệu chứng:

 Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng có hội chứng : U tuỷ thượngthận (pheochromocytome)

 Chẩn đoán xác định có u tuyến thượng thận trên SA và CLVT

 U tủy thượng thận không triệu chứng, phát hiện tình cờ

 Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi u TTT một bên

 Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh là u tủy TTT lành tính

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân u TTT có chống chỉ định phẫu thuật nội soi

 U tủy thượng thận nghi ngờ ung thư: dựa chủ yếu vào dấu hiệu gợi ýcủa siêu âm và chụp cắt lớp vi tính:

 Hoại tử, vôi hoá, nang trong u

 Dấu hiệu xâm lấn và hạch ổ bụng

 U tế bào nâu tuỷ thượng thận lạc chỗ

 Phụ nữ có thai ba tháng cuối không có điều kiện phẫu thuật nội soi

 Kết quả giải phẫu bệnh không phải u tủy thượng thận.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Công trình được thực hiện theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắtngang, phối hợp hồi cứu và tiến cứu

Nhóm bệnh nhân hồi cứu (2008 – 8/2012): Tiến hành thu thập các dữkiện cần nghiên cứu thông qua các hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ củabệnh viện Việt Đức

Nhóm bệnh nhân tiến cứu (8/2012 – 8/2013): Bao gồm các bệnh nhân đượcPTNS cắt u tủy thượng thận Lấy thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:

2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Sử dụng cỡ mẫu không xác xuất (mẫu tiện lợi) bao gồm các bệnh

nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu (2008-2013).

2.3.2 Phương tiện và trang thiết bị:

2.3.2.1 Máy định lượng catécholamine: thực hiện tại Khoa sinh hoá bệnh

viện bạch mai, hiệu "ScreenMaster 3000" sản xuất tại Ý

2.3.2.3 Máy siêu âm

Sử dụng máy siêu âm nhãn hiệu "Logiq- 500 pro" của hãng GE.Thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức Siêu âm haichiều thời gian thực, có chế độ SA màu, Doppler, SA năng lượng và cóchế độ bão hòa âm Đầu dò phẳng với tần số 6,7 và 9 MHZ ký hiệu L739.Đầu dò cong lồi C 358 (hình rẻ quạt) dùng cho SA bụng tần số 3,5 và 5

MHZ. Đầu dò SA Doppler tim và mạch S317, tần số 2,5 MHZ

2.3.2.4 Máy chụp cắt lớp vi tính

Thực hiện tại khoa CĐHA Bệnh viện Việt Đức Máy chụp cắt lớp vitính có chương trình cắt xoắn ốc, có máy bơm thuốc tĩnh mạch tự động đikèm, nhãn hiệu Prospeeds của hãng GE , sản xuất tại Mỹ Thuốc cản quang

có đậm độ tập trung Iode 350mg/ml (télé brix 35)

2.3.2.5 Hệ thống mổ nội soi (Hình 2.1)

Thực hiện tại phòng mổ nội soi Bệnh viện Việt Đức

* Camera: Telecam, hệ màu PAL, độ phân giải trung tâm trên 700

dòng Điều khiển tạo hình ảnh tự động số

* Nguồn sáng: nguồn sáng lạnh Xenon 300 W

* Mornitor: Hiệu Sony loại chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi Hệ

màu PAL, NTSC, độ phân giải cao đạt trên 700 dòng

* Máy bơm hơi tự động: Áp xuất nén tối đa 30 mmHg Lưu lượng

bơm từ 1-20l/ phút, tự động hoá hoàn toàn

* Ống kính quang học: Hopkins II mặt phẳng nghiêng 300, đườngkính 10mm, dài 33cm

* Dao điện cao tần: Elektrrotom 530 (Đức), công suất tối đa 350 w.

* Dụng cụ mổ nội soi.

Trocart có kích thước từ 5-10mm, có van an toàn Ống giảm có khẩukính 5mm Kẹp phẫu thuật loại có và không mấu, kẹp clip, kẹp cặp kim, kéophẫu thuật các loại, móc phẫu tích, dụng cụ dùng để nâng giữ gan và lách.Ống hút-tưới, dây hút tráng silicol, túi lấy bệnh phẩm tự tạo, chỉ tiêu và khôngtiêu số nhỏ (4/0-6/0), clip titanium 5- 10mm Hầu hết các dụng cụ đều có bộphận bọc cách điện và bộ phận nối với đường dao điện để thực hiện chứcnăng đốt và cắt (Hình 2.2)

* Bàn mổ: có khả năng quay các hướng, nâng lên hạ xuống.

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu được tiến hành thực hiện trình

tự theo các bước sau:

Lâm sàng: Hội chứng nội tiết tủy TTT

Cao huyết áp (+/)

U bụng, u thắt lưng, u phát hiện tình cờ (SA,CLVT)

Siêu âm u TTT- Xét nghiệm sinh hóa nội tiết tủy TT

Chụp CLVT (cho dấu hiệu gợi ý bản chất của u)



U ác tính(loaị khỏi nghiên cứu) - U lành tính

Hội chứng u tuỷ, u tủy tuyến thượng thận không triệu chứng (>3cm)



Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận

Giải phẫu bệnh là u tủy thượng thận lành tính(u tủy TT ác tính loại khỏi nghiên cứu)

2.3.3.1 Chẩn đoán

- Lâm sàng: dựa bảng tổng hợp triệu chứng của Hume D M

Bảng 2.1: Tổng hợp triệu chứng Pheochromocytome

Biểu hiện lâm sàng Hume.Đ.M (%)

Tăng HA thường xuyênTăng HA cơn kịch phátĐau đầu

Ra mồ hôi tayHồi hộp, lo lắngMặt nhợt nhạtRun chân tayNôn

Suy nhược mệt mỏiSụt cân

Đau bụng ngựcKhó thở

Thay đổi thị lựcTáo bón

Hiện tượng Raynaud

Co giật

65308070604040403025151515553

- Xét nghiệm sinh hoá: Catecholamine máu (phương pháp so màu).

- Siêu âm, cắt lớp vi tính : khẳng định có u tuyến thượng thận.

* U tủy không bài tiết : Dựa vào CĐHS : siêu âm và cắt lớp vi tính.

* Nghiên cứu một số đặc điểm của SÂ, CLVT và MRI trong chẩn đoán các u tủy thượng thận lành tính.

Trong nhóm nghiên cứu gồm có 57 bệnh nhân có chẩn đoán SA và

CLVT đã được phẫu thuật cắt bỏ u TTT và có kết quả giải phẫu bệnh Các

thông tin sử dụng lấy trên phiếu ghi kết quả hoặc đề nghị bác sĩ chuyên khoachẩn đoán hình ảnh đọc kết quả

Siêu âm

Chúng tôi khai thác thông tin: khả năng phát hiện u, đặc điểm kích thước

u, đặc điểm âm học và các dấu hiệu của u tủy thượng thận lành tính Kết quả

chẩn đoán xác định u được đối chiếu với kết quả GPB

Tiêu chuẩn đánh giá kích thước khối u trên SA: do hình dạng u tròn hoặchình bầu dục, vì thế kích thước u được đo ở 3 lát cắt khác nhau, chúng tôi lấykết quả ở kích thước đo được lớn nhất

Tiêu chuẩn đánh giá đậm độ âm khối u: lấy đậm độ âm của nhu mô thậnlàm chuẩn, nếu tăng âm hơn so với thận thì đánh giá tăng âm và ngược lại làgiảm âm, đánh giá hỗn hợp âm khi đậm độ âm không đều

Tiêu chuẩn đánh giá các dấu hiệu trên SA:

1 Hoại tử là hình giảm âm bờ không đều trong có thể có hình tăng âm

2 Dấu hiệu vôi hoá là hình tăng âm kèm bóng cản phía sau

3 Hạch to trong ổ bụng là những nốt giảm âm, hình tròn, bờ đều rõ, kíchthước từ 1,5-2cm, nằm dọc đường đi của mạch máu lớn

4 Dấu hiệu đè đẩy thể hiện các tạng và mô bị khối u đẩy lệch khỏi vị tríbình thường nhưng còn ranh giới giữa khối u và các thành phần bị đè đẩy

5 Dấu hiệu xâm lấn: là sự xâm lấn mô của khối u vào mô và tạng lâncận, ranh giới giữa u và mô bị xâm lấn hầu như không phân biệt được

Hình 2.1 : Dấu hiệu hoại tử trên SÂ Hình 2.2 : U xâm lấn mặt sau gan ( BN số 56 ) ( BN số 54 )

Chụp cắt lớp vi tính

Chúng tôi khai thác các thông tin: khả năng phát hiện u tủy thượng thận,đặc điểm kích thước u, đặc điểm cấu trúc u, mật độ và các dấu hiệu (hoại tử,chảy máu, vôi hoá, đè đẩy và xâm lấn) Kết quả xác định u được đối chiếuvới kết quả GPB

- Tiêu chuẩn đánh giá kích thước: Lấy kết quả số đo kích thước lớn nhất

- Tiêu chuẩn đánh giá cấu trúc dựa vào hình ảnh và đo tỷ trọng Tỷ trọngcủa siêu âm hoặc cắt lớp vi tính khẳng định u tủy thượng thận bình thường

là 30 ± 5UH (Hounsfild-unite)

- Đè đẩy các tạng: dựa vào vị trí giải phẫu bình thường của các tạng bị đèđẩy - xâm lấn: dựa vào lớp mỡ giữa các tạng và khối u, nó có thể bị xoá hoàntoàn hay kèm theo mất liên tục bờ tạng bị xâm lấn

- Ngấm thuốc cản quang : tiến hành đo tỷ trọng cùng 1 vị trí rồi so sánhgiữa trước và sau tiêm, nếu sau tiêm tăng ≥ 10 Hounsfild là có ngấm thuốc,tăng từ 10-15 Hounsfild là ngấm thuốc ít, tăng từ 15-20 Hounsfild làngấm thuốc vừa, tăng >20 Hounsfild là ngấm thuốc mạnh

Hình 2.3 Dấu hiệu hoại tử trên CT Hình 2.4 U xâm lấn mặt sau gan ( BN số 56 ) ( BN số 54 )

MRI : Là kiểu xét nghiệm hình ảnh được ưa thích trong chẩn đoán,

bởi vì trên chuỗi ghi hình T2 thì hình ảnh của các khối u tế bào ưa crôm

có độ sáng điển hình

2.3.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Kết hợp với bác sĩ chuyên khoa tim mạch, nội tiết điều trị tốt trước

mổ về tim mạch và nội tiết cũng như các bệnh lý toàn thân khác Phối hợpvới bác sĩ gây mê hồi sức thăm khám xếp loại nguy cơ gây mê theo bảngphân loại (American Social Anesthesist : ASA) của hiệp hội gây mê Mỹ đểloại bỏ những BN không có khả năng phẫu thuật:

1 ASA I : Bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt

2 ASA II: BN có bệnh nhưng chưa ảnh hưởng tới sức khỏe và sinhhoạt hàng ngày của BN

3 ASA III: BN có bệnh, ảnh hưởng tới sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày

4 ASA IV: Bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa tính mạng

5 ASA V: BN trong tình trạng hấp hối, không có khả năng sống qua 24h

2.3.3.3 Mô tả kỹ thuật

* Mổ u tuyến thượng thận bên phải

Hình 2.5: Tư thế bệnh nhân (nhóm nghiêncứu)