Tăng HA thường xuyên Tăng HA cơn kịch phát Đau đầu
Ra mồ hôi tay Hồi hộp, lo lắng Mặt nhợt nhạt Run chân tay Nôn
Suy nhược mệt mỏi Sụt cân
Đau bụng ngực Khó thở
Thay đổi thị lực Táo bón
Hiện tượng Raynaud Co giật 65 30 80 70 60 40 40 40 30 25 15 15 15 5 5 3
- Xét nghiệm sinh hoá: Catecholamine máu (phương pháp so màu). - Siêu âm, cắt lớp vi tính : khẳng định có u tuyến thượng thận. * U tủy không bài tiết : Dựa vào CĐHS : siêu âm và cắt lớp vi tính. * Nghiên cứu một số đặc điểm của SÂ, CLVT và MRI trong chẩn đoán các u tủy thượng thận lành tính.
Trong nhóm nghiên cứu gồm có 57 bệnh nhân có chẩn đoán SA và CLVT đã được phẫu thuật cắt bỏ u TTT và có kết quả giải phẫu bệnh. Các thông tin sử dụng lấy trên phiếu ghi kết quả hoặc đề nghị bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc kết quả.
Siêu âm
Chúng tôi khai thác thông tin: khả năng phát hiện u, đặc điểm kích thước u, đặc điểm âm học và các dấu hiệu của u tủy thượng thận lành tính. Kết quả chẩn đoán xác định u được đối chiếu với kết quả GPB.
Tiêu chuẩn đánh giá kích thước khối u trên SA: do hình dạng u tròn hoặc hình bầu dục, vì thế kích thước u được đo ở 3 lát cắt khác nhau, chúng tôi lấy kết quả ở kích thước đo được lớn nhất.
Tiêu chuẩn đánh giá đậm độ âm khối u: lấy đậm độ âm của nhu mô thận làm chuẩn, nếu tăng âm hơn so với thận thì đánh giá tăng âm và ngược lại là giảm âm, đánh giá hỗn hợp âm khi đậm độ âm không đều.
Tiêu chuẩn đánh giá các dấu hiệu trên SA:
1. Hoại tử là hình giảm âm bờ không đều trong có thể có hình tăng âm. 2. Dấu hiệu vôi hoá là hình tăng âm kèm bóng cản phía sau.
3. Hạch to trong ổ bụng là những nốt giảm âm, hình tròn, bờ đều rõ, kích thước từ 1,5-2cm, nằm dọc đường đi của mạch máu lớn.
4. Dấu hiệu đè đẩy thể hiện các tạng và mô bị khối u đẩy lệch khỏi vị trí bình thường nhưng còn ranh giới giữa khối u và các thành phần bị đè đẩy.
5. Dấu hiệu xâm lấn: là sự xâm lấn mô của khối u vào mô và tạng lân cận, ranh giới giữa u và mô bị xâm lấn hầu như không phân biệt được.
Hình 2.1 : Dấu hiệu hoại tử trên SÂ Hình 2.2 : U xâm lấn mặt sau gan ( BN số 56 ) ( BN số 54 )
Chụp cắt lớp vi tính
Chúng tôi khai thác các thông tin: khả năng phát hiện u tủy thượng thận, đặc điểm kích thước u, đặc điểm cấu trúc u, mật độ và các dấu hiệu (hoại tử, chảy máu, vôi hoá, đè đẩy và xâm lấn). Kết quả xác định u được đối chiếu với kết quả GPB.
- Tiêu chuẩn đánh giá kích thước: Lấy kết quả số đo kích thước lớn nhất. - Tiêu chuẩn đánh giá cấu trúc dựa vào hình ảnh và đo tỷ trọng. Tỷ trọng của siêu âm hoặc cắt lớp vi tính khẳng định u tủy thượng thận bình thường là 30 ± 5UH (Hounsfild-unite).
- Đè đẩy các tạng: dựa vào vị trí giải phẫu bình thường của các tạng bị đè đẩy - xâm lấn: dựa vào lớp mỡ giữa các tạng và khối u, nó có thể bị xoá hoàn toàn hay kèm theo mất liên tục bờ tạng bị xâm lấn.
- Ngấm thuốc cản quang : tiến hành đo tỷ trọng cùng 1 vị trí rồi so sánh giữa trước và sau tiêm, nếu sau tiêm tăng ≥ 10 Hounsfild là có ngấm thuốc, tăng từ 10-15 Hounsfild là ngấm thuốc ít, tăng từ 15-20 Hounsfild là ngấm thuốc vừa, tăng >20 Hounsfild là ngấm thuốc mạnh.
Hình 2.3. Dấu hiệu hoại tử trên CT Hình 2.4. U xâm lấn mặt sau gan ( BN số 56 ) ( BN số 54 )
MRI : Là kiểu xét nghiệm hình ảnh được ưa thích trong chẩn đoán,
bởi vì trên chuỗi ghi hình T2 thì hình ảnh của các khối u tế bào ưa crôm có độ sáng điển hình.
2.3.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Kết hợp với bác sĩ chuyên khoa tim mạch, nội tiết điều trị tốt trước mổ về tim mạch và nội tiết cũng như các bệnh lý toàn thân khác. Phối hợp với bác sĩ gây mê hồi sức thăm khám xếp loại nguy cơ gây mê theo bảng phân loại (American Social Anesthesist : ASA) của hiệp hội gây mê Mỹ để loại bỏ những BN không có khả năng phẫu thuật:
1. ASA I : Bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2. ASA II: BN có bệnh nhưng chưa ảnh hưởng tới sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày của BN.
3. ASA III: BN có bệnh, ảnh hưởng tới sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày. 4. ASA IV: Bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa tính mạng.
5. ASA V: BN trong tình trạng hấp hối, không có khả năng sống qua 24h.
2.3.3.3. Mô tả kỹ thuật
* Mổ u tuyến thượng thận bên phải
- Tư thế bệnh nhân: BN nằm nghiêng trái, thân tạo với mặt bàn mổ góc 600, đặt tư thế như hình 2.1. Chân trái sát mặt bàn, cẳng chân và đùi gấp góc 900. Phía thân sát mặt bàn ngang mức xương sườn XII được kê một gối kê cao khoảng 10-12cm. Phía vai, hông được giữ tư thế nghiêng luôn ổn định (u bên trái tư thế được đặt ngược lại hình 2.1).
- Vị trí đặt các trocart: sử dụng bốn
trocart được đặt theo sơ đồ hình 2.2.
Hình 2.6: Vị trí trocart bên phải - Bơm hơi ổ bụng: sử dụng kỹ thuật bơm hơi mở, áp lực 10 - 12 mmHg,
tốc độ bơm lúc đầu là 2-3 l/phút.
- Mở phúc mạc thành bụng sau: Trước tiên phải hạ dây chằng tam giác
tới chỗ bám vào chân cơ hoành phải. Mở phúc mạc thành bụng sau theo đường bắt đầu từ mặt trước cực trên thận phải, chạy sát bờ phải của TMCD, đi lên trên qua chỗ đổ của TMTTC phải vào TMCD, mở tiếp sang phải ngay cực trên u là đường lật xuống của phúc mạc từ mặt dưới gan phải, đi tiếp tới dừng lại thành bụng bên.
- Phẫu tích kẹp tĩnh mạch thượng thận chính:
Cắt nếp phúc mạc giữa gan và thận phải, hướng từ thấp lên cao tới sát thành bụng bên. Gan được nâng lên cao, đẩy TTT từ trong ra ngoài, do phúc mạc bờ ngoài u, sát thành bụng bên giữ nguyên, đã kéo TTT ra phía ngoài, bờ phải TMCD và bờ trong tuyến được bộc lộ rõ. TMTTC phải xuất hiện, chạy từ trong tuyến ra ở gần cực trên tuyến rồi đổ vào TMCD. Sử dụng kẹp phẫu tích có đầu cong luồn qua TMTTC, biệt lập nó khỏi tổ chức xung quanh
Số 1
Số 2
Số 3
Số 4
và kẹp lại bằng 3 clip 10 mm : hai clip đặt phía đầu trung tâm, một clip đặt ở đầu xa. Clip đầu tiên phía đầu trung tâm đặt sát với bờ phải TMCD, clip thứ 2 đặt sát clip thứ nhất, clip thứ 3 (đầu xa) được đặt cách clip thứ 2 khoảng 2 đến 3mm. Dùng kéo mũi thẳng cắt sát clip thứ 3, tuyệt đối không dùng dao điện
(Hình 2.3). Hình 2.7: Kẹp TMTTC bên phải
(nhóm nghiên cứu)
Kẹp ĐMTT giữa và trên: phẫu tích
tiếp tục dọc bờ phải TMCD, theo hướng từ dưới lên bờ trên tuyến, trong khi đẩy TTT từ dưới lên trên, từ trong ra ngoài, dễ dàng nhận ra sự xuất hiện của ĐMTT giữa nằm trong tổ chức mỡ sau phúc mạc và kẹp nó lại bằng 2 clip 5mm. Tiếp đến, dùng clip 5mm kẹp một hoặc nhiều động mạch tuyến thượng thận trên (Hình 2.4).
Hình 2.8: Kẹp ĐMTT-trên và giữa bên phải
Hình 2.9: Kẹp ĐMTT- dưới bên phải
(nhóm nghiên cứu)
- Kẹp ĐMTT dưới, giải phóng sau tuyến:
Phẫu tích vào bờ dưới tuyến gần bờ trên của TM thận phải. Dùng kìm không mấu đẩy ngược tuyến theo hướng từ sau ra trước, từ dưới lên và trên hơi chếch ra ngoài. ĐMTT dưới đi vào tuyến ở ngay bờ dưới của tuyến, nó được thắt lại trước khi cắt bởi 3 clip 5mm. Tuyến thượng thận được nâng cao và đẩy ngược lên, dùng dao điện giải phóng dễ dàng các tổ chức lỏng lẻo kết nối mặt sau tuyến với thành bụng sau (Hình 2.5).
- Kiểm tra lại diện bóc tách và cầm máu: bơm rửa bằng huyết thanh ấm
rồi dùng gạc nhỏ thấm khô, kiểm tra lại clip có lỏng, tuột hay không. Nếu máu chảy từ tổ chức mỡ, cầm máu thực hiện bằng đốt điện. Nếu máu chảy từ những mạch nhỏ, cầm máu tốt nhất là kẹp lại vùng chảy bằng clip 5mm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Lấy bỏ bệnh phẩm (Hình 2.8) Túi đựng bệnh phẩm được cuộn tròn đưa qua ống giảm vào ổ bụng. Xác định khu vực đặt túi hoặc trên gan hoặc tại khu vực phẫu tích. Dùng hai kẹp phẫu tích có mấu: một kẹp giữ miệng túi, một mở rộng miệng túi, sau đó cặp u đưa vào trong túi. Túi bệnh
Hình 2.10: Lấy bỏ u
(nhóm nghiên cứu)
phẩm được kéo ra qua lỗ trocart số 1. Tháo trocart và làm xẹp hơi, cắt nhỏ lấy bệnh phẩm ra và chuyển đến khoa giải phẫu bệnh làm xét nghiệm tế bào.
- Dẫn lưu và khâu lỗ trocart: Tận dụng lỗ trocart gần sát thành bụng bên nhất để đặt dẫn lưu. Dùng kìm kẹp đầu dẫn lưu đưa vào vị trí đã xác định dưới sự dẫn đường của camera. Thành bụng được phục hồi bằng chỉ vicryl số 1 tiêu chậm.
* Mổ u TTT bên trái
-Vị trí đặt các trocart: trocart
đặt như hình vẽ (Hình 2.9). Có thể sử dụng 3 hoặc 4 trocart, phụ thuộc kích thước u.
-Mở phúc mạc thành bụng sau:
Đường rạch phúc mạc ở mặt trước cực trên thận trái, giải phóng lách và đuôi tụy, ở tư thế nằm nghiêng, trọng lượng của lách đã làm cho nó tự rơi về
S« 1 Sè 2
Sè 3
Hình 2.11: Vị trí đặt trocart bên trái
giữa bụng, cách xa mặt trước thận trái. Cực trên của thận và bờ trên TTT sẽ dần dần được bộc lộ. Mở tiếp phúc mạc theo hướng từ dưới lên trên, dọc thành bụng bên, lên tới tận cơ hoành và dừng lại ở túi phình lớn dạ dày, nơi những nhánh ngắn từ động lách đi tới dạ dày. Đường mở phúc mạc mặt trước thận trái được đi tiếp tới giữa bờ dưới của TTT, khi đó toàn bộ cực trên thận, bờ dưới TTT được bộc lộ rõ dần.
Hình 2.13: Kẹp TMTTC bên trái
(nhóm nghiên cứu)
- Phẫu tích tĩnh mạch thượng thận chính: không khó khăn như bên phải nếu như giải phóng tốt lách và đuôi tụy ra xa khỏi vùng cực trên thận và bờ dưới tuyến, TMTTC sẽ được nhận biết rõ ở khu vực giữa bờ dưới tuyến và mặt trước cực trên thận trái. Khác với TMTTC phải, kiểm soát TMTTC trái thuận lợi hơn. Sử dụng 1 kẹp phẫu tích không mấu và một kẹp phẫu tích đầu cong dễ dàng bộc lộ, biệt lập được TMTTC và kẹp bằng 3 clip 10mm, ưu tiên phía đầu để lại 2 clip (Hình 2.9).
- Kẹp các ĐMTT giữa và trên: Kiểm soát động mạch thượng thận giữa và trên giống bên phải, tiếp tục phẫu tích từ dưới lên và từ giữa sang bên. Các ĐMTT giữa và trên lần lượt được nhận thấy và chúng được kẹp lại bằng những clip 5mm. Lưu ý cần bám dọc theo bờ trong tuyến, chú ý phát hiện, kẹp bằng clip 5mm nhánh TM hoành dưới trái đổ vào TMTTC trái ( các Hình 2.12 và 2.13).
- Kẹp ĐMTT dưới, giải phóng mặt sau tuyến
Phẫu tích tiếp từ dưới và giữa tới phía trên và bên theo mặt trước thận. Kẹp ĐMTT dưới bằng 3 clip 5mm. Các tổ chức sau tuyến được cắt bỏ bằng kéo hoặc móc điện (Hình 2.12)
Hình 2.14: Kẹp ĐMTT giữa, (Websurg. com)
Hình 2.15: Kẹp ĐMTT trên, (Websurg. com)
Hình 2.16: Kẹp ĐMTT dưới, (Websurg. com) 2.3.3.4. Đánh giá trong và sau mổ
Đánh giá trong mổ
Biến đổi huyết động dựa trên chỉ số mạch, huyết áp ĐM và CVP: Tốt khi huyết động ổn định.
Xấu nếu huyết động thay đổi (mạch nhanh, huyết áp tụt hoặc tăng) . Số lượng máu mất (được tính bằng ml; trong trường hợp máu chảy chỉ
thấm đủ một gạc nhỏ hoặc lượng máu nằm trong ống hút không đủ ra tới bình thì lượng máu mất coi như bằng 0).
Các biến chứng trong mổ như tai biến mạch máu, trụy mạch, chảy máu, tai biến do mổ nội soi gây ra (chọc trocart vào mạch máu hoặc tạng, tổn thương tạng khác do dao điện, tràn khí dưới da…).
Thời gian mổ: được tính bằng phút, tính từ lúc rạch da đến lúc khâu đóng các lỗ trocart.
Chuyển mổ mở: trong các trường hợp không tiếp tục mổ nội soi do khó khó khăn về kỹ thuật hoặc tai biến. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đánh giá sau mổ
Trong 24h đầu.
Tốt : Khi các dấu hiệu trên ổn định. Xấu: Có biến đổi bất thường.
Xét nghiệm: hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit, điện giải đồ, đường máu, cortisol máu 24h, catecholamine máu
Tốt : Khi các xét nghiệm trên ở giới hạn bình thường. Xấu: Các xét nghiệm trên ở giới hạn không bình thường. Những ngày sau:
Theo dõi những biến chứng gây ra do mổ nội soi.
Kiểm tra sinh hoá (catecholamin, cortisol, đường máu, điện giải đồ). Suy tuyến thượng thận cấp biểu hiện mệt mỏi, sốt, nôn, buồn nôn,
đaubụng, giảm huyết áp, mạch nhanh, trì trệ, hạ kali và natri máu. Kiểm tra lại bằng siêu âm ổ bụng trước khi ra viện.
Ghi nhận thời gian nằm viện (tính theo ngày).
2.3.3.5. Kiểm tra lại bệnh nhân sau mổ
Thời gian khám lại ngắn nhất là 8 tháng, thăm khám bao gồm:
Lâm sàng: Khám kiểm tra đánh giá sự thay đổi của các dấu hiệu lâm
sàng so với trước mổ.
Sinh hoá: Catécholamine máu: Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị.
Siêu âm: Sàng lọc chẩn đoán kết quả điều trị có tái phát hay không.
Chụp cắt lớp vi tính: thực hiện trên những đối tượng mà lâm sàng,
sinh hoá đặc biệt siêu âm nghi ngờ có u. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị:
Tốt: Lâm sàng tiến triển tốt, các triệu chứng giảm và ổn định dần, huyết áp trở lại bình thường. Sinh hoá bình thường. Siêu âm và CLVT khẳng định đã cắt hết u và không có u tái phát.
Trung bình: Có một số dấu hiệu lâm sàng chưa ổn định, huyết áp có
khẳng định không có u tái phát
Xấu: Lâm sàng và cận lâm sàng không giảm, xuất hiện biến chứng.
Kết quả kiểm tra SA và CLVT không cắt hết u hoặc có u tái phát.
2.3.4. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu thu thập trên sẽ được đưa vào máy vi tính, xử lý thống kê theo các chương trình thống kê y học chuẩn SPSS 16.0.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 4 năm 2013, có 57 BN mắc u tủy thượng thận lành tính thuộc đối tượng nghiên cứu, được thăm khám, chẩn đoán và phẫu thuật theo phương pháp NS tại Bệnh viện Việt Đức. Các thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng được làm chủ yếu tại Bệnh viện Việt Đức, có một số xét nghiệm sinh hoá thực hiện ở Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Hữu nghị, Bệnh viện trung ương Quân đội 108 và viện Quân Y 103, bệnh viện Medlatec Số liệu thu được cho các kết quả như sau:
3.1.1. Phân bố về tuổi. Bảng 3.1: Phân bố tuổi