Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực tại bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thƣơng ngực (CTN) là một dạng cấp cứu nặng và thƣờng gặp trong ngoại khoa. Theo một thống kê gần đây tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật cấp cứu CTN chiếm 4,4% cấp cứu ngoại chung, và 7,1% cấp cứu ngoại chấn thƣơng 57. Chấn thƣơng ngực gồm chấn thƣơng ngực kín và vết thƣơng ngực. Trong đó 90% là chấn thƣơng ngực kín, vết thƣơng ngực chiếm 510% 83. Hai rối loạn nghiêm trọng trong chấn thƣơng ngực là rối loạn tuần hoàn và hô hấp, nếu không đƣợc chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời sẽ gây ra những hậu quả nặng nề kéo dài. Chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn thƣơng ngực chỉ chiếm tỉ lệ 6% 65, 67. Thƣờng do tổn thƣơng tim, mạch máu lớn, vết thƣơng ngực hở rộng, vết thƣơng ngực bụng, tổn thƣơng khí phế quản gốc 88, 18, 9, 26, 24, 36. Phần lớn chấn thƣơng ngực gây tràn máu tràn khí màng phổi. Vị trí chảy máu thƣờng gặp từ bó mạch liên sƣờn, đầu gãy của xƣơng sƣờn, nhu mô phổi, mạch máu lớn trong lồng ngực, tim, cơ hoành hoặc từ các tạng trong ổ bụng trong vết thƣơng ngực bụng.Việc điều trị thƣờng theo nguyên tắc là theo dõi chọc hút, đặt dẫn lƣu khoang màng phổi (KMP), hoặc mổ cấp cứu với những trƣờng hợp có chỉ định mở ngực cấp cứu. Kể từ sau trƣờng hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên trên thế giới đƣợc thực hiện thành công tạị Pháp 1987 bởi P.Mouret, thì phẫu thuật nội soi đó cú những bƣớc phát triển mạnh mẽ. Cho đến nay hầu hết các phẫu thuật mổ mở kinh điển đều đã có thể thực hiện bằng phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật nội soi lồng ngực là một phƣơng pháp ít xâm hại có khả năng xác định tổn thƣơng trong lồng ngực bằng quan sát trực tiếp nhanh chóng, đồng thời qua nội soi lồng ngực còn có thể can thiệp điều trị hiệu quả các tổn thƣơng, làm sạch khoang màng phổi, đặt dẫn lƣu dƣới sự quan sát của camera 3, 32, 34. Phẫu thuật nội soi lồng ngực còn khắc phục đƣợc những nhƣợc điểm của cuộc mở ngực kinh điển về mức độ tàn phá thành ngực, tính thẩm mỹ,đau sau mổ, thời gian nằm viện và nhiễm trùng vết mổ do can thiệp tối thiểu 2, 3. Tại Việt Nam, với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế trong giai đoạn công nghiệp hóa hiện đại hóa đất nƣớc hiện nay, nhu cầu lao động, sản xuất và hệ thống giao thông với tốc độ cao gia tăng. Do đó tai nạn lao động, sinh hoạt và tai nạn giao thông tăng theo về số lƣợng và mức độ nặng 16, 44. Bờn cạnh đó, nhu cầu phục hồi tối đa về sức khỏe và thẩm mỹ của ngƣời bệnh lại đƣợc đặt ra cao hơn so với trƣớc đây. Cùng với những tiến bộ của ngành gây mê hồi sức, sự cải tiến không ngừng về dụng cụ phẫu thuật nội soi và sự thuần thục cao trong các thao tác của phẫu thuật viên qua phẫu thuật nội soi, vai trò của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thƣơng gần đây đƣợc nhiều tác giả trong và ngoài nƣớc quan tâm. Mặc dù đó cú một số thông báo về kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thƣơng ngực 2, 3, 32, 33, 53, nhƣng tại Việt Nam phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị vẫn còn mới mẻ, chƣa đƣợc nghiên cứu ứng dụng một cách hệ thống về chỉ định, kỹ thuật và kết quả. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực tại bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và tổn thương trong mổ ở những bệnh nhân chấn thương ngực được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá về kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thƣơng ngực (CTN) là một dạng cấp cứu nặng và thƣờng gặp trong ngoại khoa. Theo một thống kê gần đây tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật cấp cứu CTN chiếm 4,4% cấp cứu ngoại chung, và 7,1% cấp cứu ngoại chấn thƣơng [57]. Chấn thƣơng ngực gồm chấn thƣơng ngực kín và vết thƣơng ngực. Trong đó 90% là chấn thƣơng ngực kín, vết thƣơng ngực chiếm 5-10% [83]. Hai rối loạn nghiêm trọng trong chấn thƣơng ngực là rối loạn tuần hoàn và hô hấp, nếu không đƣợc chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời sẽ gây ra những hậu quả nặng nề kéo dài. Chỉ định mở ngực cấp cứu trong chấn thƣơng ngực chỉ chiếm tỉ lệ 6% [65], [67]. Thƣờng do tổn thƣơng tim, mạch máu lớn, vết thƣơng ngực hở rộng, vết thƣơng ngực bụng, tổn thƣơng khí phế quản gốc [88], [18], [9], [26], [24], [36]. Phần lớn chấn thƣơng ngực gây tràn máu tràn khí màng phổi. Vị trí chảy máu thƣờng gặp từ bó mạch liên sƣờn, đầu gãy của xƣơng sƣờn, nhu mô phổi, mạch máu lớn trong lồng ngực, tim, cơ hoành hoặc từ các tạng trong ổ bụng trong vết thƣơng ngực bụng.Việc điều trị thƣờng theo nguyên tắc là theo dõi chọc hút, đặt dẫn lƣu khoang màng phổi (KMP), hoặc mổ cấp cứu với những trƣờng hợp có chỉ định mở ngực cấp cứu. Kể từ sau trƣờng hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên trên thế giới đƣợc thực hiện thành công tạị Pháp 1987 bởi P.Mouret, thì phẫu thuật nội soi đó cú những bƣớc phát triển mạnh mẽ. Cho đến nay hầu hết các phẫu thuật mổ mở kinh điển đều đã có thể thực hiện bằng phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật nội soi lồng ngực là một phƣơng pháp ít xâm hại có khả năng xác định tổn thƣơng trong lồng ngực bằng quan sát trực tiếp nhanh chóng, đồng thời qua nội soi lồng ngực còn có thể can thiệp điều trị hiệu quả các tổn thƣơng, làm 2 sạch khoang màng phổi, đặt dẫn lƣu dƣới sự quan sát của camera [3], [32], [34]. Phẫu thuật nội soi lồng ngực còn khắc phục đƣợc những nhƣợc điểm của cuộc mở ngực kinh điển về mức độ tàn phá thành ngực, tính thẩm mỹ,đau sau mổ, thời gian nằm viện và nhiễm trùng vết mổ do can thiệp tối thiểu [2], [3]. Tại Việt Nam, với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế trong giai đoạn công nghiệp hóa hiện đại hóa đất nƣớc hiện nay, nhu cầu lao động, sản xuất và hệ thống giao thông với tốc độ cao gia tăng. Do đó tai nạn lao động, sinh hoạt và tai nạn giao thông tăng theo về số lƣợng và mức độ nặng [16], [44]. Bờn cạnh đó, nhu cầu phục hồi tối đa về sức khỏe và thẩm mỹ của ngƣời bệnh lại đƣợc đặt ra cao hơn so với trƣớc đây. Cùng với những tiến bộ của ngành gây mê hồi sức, sự cải tiến không ngừng về dụng cụ phẫu thuật nội soi và sự thuần thục cao trong các thao tác của phẫu thuật viên qua phẫu thuật nội soi, vai trò của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thƣơng gần đây đƣợc nhiều tác giả trong và ngoài nƣớc quan tâm. Mặc dù đó cú một số thông báo về kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thƣơng ngực [2], [3], [32], [33], [53], nhƣng tại Việt Nam phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị vẫn còn mới mẻ, chƣa đƣợc nghiên cứu ứng dụng một cách hệ thống về chỉ định, kỹ thuật và kết quả. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực tại bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và tổn thương trong mổ ở những bệnh nhân chấn thương ngực được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá về kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU LỒNG NGỰC VÀ THĂNG BẰNG SINH LÝ HÔ HẤP 1.1.1 Cấu tạo của lồng ngực Lồng ngực đƣợc cấu tạo nhƣ một cái lồng mà phía sau là cột sống, phía trƣớc là xƣơng ức, xung quanh đƣợc bao bọc bởi xƣơng sƣờn, đáy là cơ hoành. Lồng ngực đƣợc liên kết và che phủ bởi các cơ , tổ chức mỡ dƣới da và da, cú cỏc mạch máu và thần kinh chi phối. Lồng ngực hai bên có phổi phải và trái, giữa là trung thất. Ngƣời ta chia trung thất thành trung thất trên, trung thất trƣớc, giữa, sau [5], [42], [35], [25], [40], [20], [23]. Hình 1.1 Minh họa cấu trúc thành ngực [40] Cơ hoành 4 Một số đặc điểm giải phẫu cần chú ý trong bệnh lý chấn thƣơng ngực và phẫu thuật lồng ngực là: Mặt trong xƣơng sƣờn nhẵn, có một rãnh chạy dọc theo bờ dƣới gọi là rãnh sƣờn cú bú mạch thần kinh gian sƣờn nằm trong rãnh này. Các động mạch liên sƣờn (ĐMLS) từ liên sƣờn 3 hoặc 4 trở đi tách ra trực tiếp từ động mạch chủ ngực nên khi bị tổn thƣơng chảy máu rất nhiều, nhiều khi không tự cầm. Thần kinh liên sƣờn là yếu tố quan trọng trong đau ngực do chấn thƣơng hoặc sau phẫu thuật lồng ngực. Thành bên có khoảng thành ngực an toàn cho các thao tác trong phẫu thuật nối soi lồng ngực (PTNSLN) gọi là tam giác nách. Là khoảng giới hạn bởi cơ ngực lớn ở phía trƣớc, cơ lƣng rộng ở phía sau và cơ hoành ở phía dƣới. Vùng này chỉ có các cơ gian sƣờn nên khi đặt trocar ít gây ra tổn thƣơng thành ngực nhất. Khi can thiệp qua thành ngực để vào KMP nhƣ đặt trocar, chọc hút, dẫn lƣu màng phổi (DLMP) phải tôn trọng nguyên tắc đi sát bờ trên của xƣơng sƣờn dƣới tránh làm tổn thƣơng bó mạch thần kinh liên sƣờn. 5 Hình1.2 Các động mạch và thần kinh liên sườn [19] Cơ hoành là một vách hình vòm, cú cỏc lỗ để các tạng, mạch máu và thần kinh đi từ ngực xuống bụng và ngƣợc lại [28], [41], [55], [58], [70]. bên phải cơ hoành cao hơn bên trái 0,5-1cm. Đỉnh vòm hoành cao đến khoảng khoang liên sƣờn (KLS) 5 đƣờng nách giữa [40], nên đối với các vết thƣơng ngực hở (VTNH) có vị trí vết thƣơng ở dƣới mức KLS 5 thì dễ xuyên thủng cơ hoành, gây vết thƣơng ngực bụng. Cơ hoành là cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70% dung tích hô hấp bình thƣờng [35], [55]. Khi cơ hoành bị tổn thƣơng (vỡ hoặc thủng) thì dịch từ ổ bụng sẽ di chuyển lên KMP, hoặc các tạng trong ổ bụng có thể chui qua chỗ vỡ lờn gõy thoát vị hoành [76], [96]. 6 1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực  Phổi Phổi là một tạng lớn trong lồng ngực, hai phổi nằm ngăn cách nhau bởi trung thất. Phổi luôn có xu hƣớng co nhỏ lại về phía rốn phổi, thể hiện rõ trong các tổn thƣơng cấu trúc KMP trong chấn thƣơng ngực (CTN) [16], [49]. Phổi thƣờng gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa, dƣới), 2 thùy ở bên trái (trên và dƣới). Mỗi thùy phổi đƣợc phân chia thành cỏc phõn thựy phế quản- phổi. Do hệ thống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên nững tổn thƣơng làm rách nhu mô phổi trongCTN thƣờng vừa gây chảy máu, vừa gõy thoỏt hơi ra ngoài đƣờng hô hấp. Tổn thƣơng nhu mô phổi ngoại vi thì chảy máu có thể tự cầm do áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn thấp. Trái lại với các thƣơng tổn mạch máu ở thành ngực (ĐMLS, ĐM ngực trong) hay trung thất , do có áp lực cao của hệ đại tuần hoàn, nờn gõy chảy máu rất nhiều, và thƣờng phải mở ngực để cầm máu [16], [36], [44], [45], [61].  Màng phổi và khoang màng phổi Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá là lá thành và lá tạng, đƣợc tiếp nối với nhau ở rốn phổi. Màng phổi trung thất bao phủ màng ngoài tim và các cấu trúc trong trung thất. Màng phổi hoành lót mặt trên cơ hoành, dính chặt vào cân trung tâm cơ hoành và tạo thành đáy của KMP [6], [36], [41], [70], [98]. Khoang màng phổi là một khoang ảo có đặc điểm quan trọng là có áp lực âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào có áp lực từ -10mmHg đến -6mmHg, và khi thở ra có áp lực từ -4mmHg đến - 2mmHg. Áp lực âm đƣợc duy trì khi lồng ngực kín. Nhờ áp lực âm tính của 7 khoang màng phổi mà lá tạng luôn đƣợc kộo sỏt vào lá thành, giúp nhu mô phổi luôn đƣợc căng phồng và nở ra đến sát thành ngực trong cử động hô hấp. Nếu khoang màng phổi bị mất áp lực õm thỡ phổi co nhỏ lại ảnh hƣởng đến quá trình trao đổi khí. Hai khoang màng phổi có áp lực âm tính nhƣ nhau, nên hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng, nếu một bên bị mất áp lực âm sẽ trực tiếp ảnh hƣởng đến bên kia và tác động đến bộ máy tuần hoàn. Ngoài ra, áp lực õm cũn có tác dụng tốt lên hoạt động tim phải, áp lực âm màng phổi làm cho lồng ngực có áp lực thấp hơn nờn mỏu về tim dễ [46]. Tổn thƣơng rách, thủng màng phổi làm cho không khí và máu tràn vào khoang màng phổi, chúng sẽ choán chỗ làm tách 2 lá màng phổi và đẩy xẹp nhu mô phổi vào, hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu mô phổi co rúm về phía rốn phổi [66], [87], [97]. Mặt khác, nếu chỉ có một bên ngực bị thƣơng tổn, thì áp lực bờn đó sẽ thay đổi (thƣờng dƣơng tính hơn), gây ra chênh áp lực với ngực bên kia, dẫn đến sự dịch chuyển trung thất và tác động đến cả bộ máy tuần hoàn. Hiện tƣợng tiết dịch và hấp thu của màng phổi: Bình thƣờng trong mỗi khoang màng phổi có từ 7 đến 14 ml dịch để hai lá của màng phổi trƣợt lên nhau dễ dàng, chất lỏng này đƣợc tiết ra từ lá thành (khoảng 100ml/24 h), rồi hấp thu đi bởi lá tạng màng phổi [48]. Trong trƣờng hợp có máu hoặc khí trong khoang màng phổi sẽ gây kích thích tăng tiết dịch trong khoang màng phổi. Hiện tƣợng tăng tiết này hết đi khi khớ, mỏu đƣợc lấy đi và phổi nở sát ngực. Ngoài khả năng tiết dịch màng phổi còn có khả năng hấp thu, khả năng hấp thu của màng phổi chỉ đƣợc thực hiện khi số lƣợng mỏu ít và không bị nhiễm khuẩn. 8  Trung thất Có nhiều cách phân chia trung thất, theo cách phân chia hiện đại đã đƣợc đƣa ra và thống nhất thì trung thất đƣợc chia ra thành 4 khu dựa vào sự liên quan với khoang màng ngoài tim. Chia trung thất thành trung thất trên và trung thất dƣới. Trung thất dƣới lại đƣợc chia thành 3 phần là trung thất trƣớc, giữa và sau [7], [77]. Tất cả các cơ quan trong trung thất đều nằm trong một đám mô mỡ và tổ chức tế bào lỏng lẻo, nên khi chấn thƣơng rất dễ bị tụ máu, thậm chí cả tràn khí trung thất, nếu số lƣợng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ quan trong trung thất, nhất là cản trở máu tĩnh mạch trở về tim. Mặt khác do cấu trúc là cỏc mụ mềm, nên trung thất dễ bị đẩy hoặc kéo khỏi vị trí thông thƣờng, thậm chí là lắc lƣ trung thất, trong chấn thƣơng ngực khi có sự mất cân bằng áp lực giữa hai bên màng phổi [1], [9], [18], [20], [30]. 1.2. NHỮNG THƢƠNG TỔN GIẢI PHẪU TRONG CTN 1.2.1. Thƣơng tổn thành ngực  Tổn thƣơng xƣơng - Gãy xƣơng sƣờn: Là thƣơng tổn thƣờng gặp trong chấn thƣơng ngực kín, cú thể gãy một hay nhiều xƣơng [74]. Nếu do va đập trực tiếp thì đầu gãy thƣờng đâm vào trong, gây thủng màng phổi và phổi, nếu do đố ộp gián tiếp thì đầu gãy thƣờng hƣớng ra ngoài, tạng nằm trong trung thất dễ bị tổn thƣơng (tim, mạch máu lớn) [10], [11], [12], [35], [51]. Mức độ di lệch của hai đầu xƣơng gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng. Máu chảy từ ổ gãy xƣơng (100- 300 ml/ 1 ổ gãy) hình thành khối máu tụ dƣới da, và có thể chảy vào khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi. gãy xƣơng sƣờn cũng có thể gặp trong vết thƣơng ngực hở (gãy hoàn toàn hoặc bán phần), thƣờng do các dị vật đâm cắt đứt ngang xƣơng. 9 - Cần chú ý một số trƣờng hợp gẫy xƣơng sƣờn đặc biệt. Gẫy xƣơng sƣờn 1-2 thƣờng do chấn thƣơng rất mạnh vỡ chỳng đƣợc che phủ phía trƣớc bởi xƣơng đòn, phía sau là xƣơng bả vai. Gãy xƣơng sƣờn 8-9 thƣơng tổn kèm theo thƣơng là gan hoặc lách. Gãy xƣơng sƣờn ở trẻ em và ngƣời già. - Mảng sƣờn: gọi là mảng sƣờn di động khi cú góy hai hay nhiều chỗ trên cùng 1 xƣơng sƣờn và trên 3 xƣơng sƣờn liên tiếp, gây nên sự mất ổn định của thành ngực và gây ra hiện tƣợng hô hấp đảo ngƣợc. Mảng sƣờn di động đƣợc chia làm nhiều loại [1], [30]: mảng sƣờn trƣớc hay còn gọi là mảng ức sƣờn, mảng sƣờn bên, mảng sƣờn sau và nửa mảng sƣờn. Hay gặp nhất là mảng sƣờn bên. Với mảng sƣờn di động gây ra rối loạn về hô hấp và tuần hoàn biểu hiện bằng 2 hội chứng là hô hấp đảo ngƣợc và lắc lƣ trung thất. - Gãy xƣơng ức: ít gặp, thƣờng do chấn thƣơng mạnh trực tiếp vào vùng trƣớc ngực, tỷ lệ này theo Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS [67] là 0,7%. Hiếm khi đơn thuần, thƣờng kèm theo gãy cung trƣớc các xƣơng sƣờn tạo ra mảng sƣờn di động trƣớc [51], [72]. Do vậy, thƣờng gây suy hô hấp rất nặng và có thể gây thƣơng tổn các tạng bên trong lồng ngực, đặc biệt là chấn thƣơng tim.  Thủng thành ngực Là thƣơng tổn chỉ gặp trong vết thƣơng ngực hở, dị vật xuyên thủng thành ngực làm khoang màng phổi thông thƣơng với bên ngoài. Qua lỗ thủng, không khí và máu chảy ra từ vết thƣơng sẽ đi vào khoang màng phổi ở thì hít vào- đi ra ở thì thở ra, gây nên một loạt các rối loạn nhƣ: TM-TK MP, mất áp lực âm, dấu hiệu phì phò mỏu khớ, tràn khí dƣới da trên lâm sàng [8], [18], [28], [35], [36], [45].  Tổn thƣơng mạch máu 10 Chủ yếu là bó mạch liên sƣờn và ngực trong. Bó mạch liên sƣờn thƣờng bị tổn thƣơng do gãy xƣơng sƣờn, biểu hiện rõ nhất trong VTNH. Bó mạch vú trong chủ yếu gặp trong VTNH, có thể là thƣơng tổn đơn thuần hoặc kèm theo vết thƣơng tim [18], [28], [46]. 1.2.2. Thƣơng tổn khoang màng phổi - Tràn khí màng phổi: Trong chấn thƣơng ngực kín, nguồn không khí đến chỗ rách nhu mô phổi do đầu xƣơng sƣờn gãy chọc vào, hoặc từ phần nhu mô phổi- phế quản bị dập- rách do chấn thƣơng. Nếu có rỏch lỏ thành màng phổi, thì không khí có thể thoát ra nằm dƣới da hình thành tràn khí dƣới da. Trong một số thƣơng tổn nặng (vỡ phế quản có van), không khí tràn vào khoang màng phổi liên tục mà không thoát ra đƣợc, sẽ gây tràn khí màng phổi dƣới áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung thất, dẫn đến bệnh cảnh lâm sàng nặng, nguy cơ tử vong cao. Đối với VTNH, nguồn không khí vào khoang màng phổi là từ ngoài vào qua vết thƣơng ngực và từ nhu mô phổi bị rách do dị vật [10], [37]. Không khí tràn vào khoang màng phổi sẽ làm mất áp lực âm tính, nhu mô phổi co rúm lại, khoang liên sƣờn dãn rộng ra, làm lồng ngực gồ cao, và đẩy trung thất sang bên đối diện, đẩy cơ hoành xuống dƣới. trong chấn thƣơng ngực, rất ít khi gặp thể TKMP đơn thuần , mà chủ yếu gặp thể tràn khí phối hợp tràn máu màng phổi. Tuy nhiên, có một vài trƣờng hợp do lƣợng khí quá nhiều mà lƣợng máu lại ớt, nờn khú phát hiện trên lâm sàng cũng nhƣ trên Xquang và thƣờng đƣợc gọi là TKMP. Recep Demirhan, Burak Onan, Kursad Oz và CS gặp TKMP là 28,8%, TK-TMMP là 11,1% trong tổng số 4205 BN[67]. Theo Gopinath Nagarur tỷ lệ TKMP đơn thuần là 13,3% [74]. Trong CTNK, nghiên cứu 1730 BN, Kahrman gặp TKMP ở 60,8% BN [82]. [...]... soi lồng ngực để chẩn đoán những bệnh của lồng ngực - Năm 1946: Branco lần đầu tiên dùng nối soi lồng ngực để đánh giá vết thƣơng thấu ngực - Thập niên 1950 do sự phát triển của kháng sinh trong việc điều trị bệnh lao, nội soi lồng ngực tạm lắng xuống, thời kỳ này nội soi lồng ngực đóng vai trò nhƣ một phƣơng tiện giúp ích cho chẩn đoán các bệnh của phổi và màng phổi - Việc dùng nội soi lồng ngực trong. .. 1 chấn thƣơng ống ngực, 1 mủ màng phổi sau chấn thƣơng) - Năm 1999: Villavicencio và cộng sự nghiên cứu đánh giá nội soi lồng ngực trên 500 bệnh nhân CTN - Tại Việt Nam: PTNSLN ứng dụng trong thực hành ngoại khoa từ những năm 1992, cho tới nay PTNSLN đã đƣợc triển khai tại nhiều trung tâm trong cả nƣớc nhƣ bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Nhi trung ƣơng, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện. .. khỏc : khõu hoặc cắt kén hơi 1.4 PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC (PTNSLN): 1.4.1 Sự phát triển của nội soi lồng ngực và PTNSLN 23 - Năm 1910: Han Christian Jacobeus- một nhà nội khoa làm việc tại một bệnh viện lao tại Stockholm- Thụy Điển; lần đầu tiên dùng thuật ngữ “Laparothoracoscopic”, xuất bản những ghi chép của mình về nội soi ổ bụng và nội soi lồng ngực trên ngƣời tại tạp chí Mỹnchener Medizinische... cho đƣờng mở ngực dai nờn ớt đau sau mổ.Sau phẫu thuật, BN tập thở dễ dàng hơn - Do can thiệp tối thiểu nên thời gian mở và đóng vết mổ trong phẫu thuật nội soi rất ngắn Không tốn nhiều thời gian cho thì mở ngực và đóng ngực trong phẫu thuật kinh điển nên rút ngắn đƣợc thời gian phẫu thuật, giảm đƣợc lƣợng thuốc mê và thời gian gây mê - Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ giảm tối đa - Sẹo phẫu thuật nhỏ, tính... dùng nội soi lồng ngực trong chấn thƣơng ngực đã đƣợc áp dụng trong những thập niên cuối của thế kỷ 20 - Jackson và Ferreira(1976), Feliciano và cộng sự (1989) sử dụng nội soi lồng ngực để chẩn đoán tổn thƣơng cơ hoành - Năm 1980: Boutin và cộng sự tổ chức hội nghị chuyên đề về nội soi lồng ngực lần đầu tiên tại Marseilles - Năm 1981: Jones và cộng sự dùng nội soi lồng ngực để chẩn đoán và xử trí những... viện Gia Định Trong chấn thƣơng ngực, PTNSLN lấy máu cục màng phổi đƣợc áp dụng tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2001-2005 với 29 trƣờng hợp [33], Nguyễn Hoài Nam(2003-2004) với 14 trƣờng hợp [37], tại bệnh viện Bạch Mai (2/2002-10/2009) Nguyễn Ngọc Bích và cs tiến hành PTNSLN cho 62 trƣờng hợp trong đó có 13 trƣờng hợp máu cục màng phổi [3] 1.4.2 Những ưu điểm của PTNSLN Trong phẫu thuật mở ngực, do phải... những trƣờng hợp chảy máu không cầm mức độ nhẹ trong chấn thƣơng ngực 24 - Năm 1986: Phát minh ra mini-camera có vi mạch điện toán gắn vào ống soi - Năm 1987: Loddenkemper (Đức) và cộng sự tổ chức hội nghị chuyên đề nội soi lồng ngực lần thứ 2 tại Berlin - Năm 1997: Liu và cộng sự thông báo về sự thành công trong việc sử dụng nội soi lồng ngực để đánh giá 50 trƣờng hợp CTN (19 máu cục, 13 rách màng... suy tuần hoàn, chấn thƣơng sọ não, chấn thƣơng bụng - Bệnh nhân bị chấn thƣơng ngực có chỉ định phẫu thuật cần can thiệp gấp: tổn thƣơng tim, mạch máu lớn, rỏch khớ phế quản, đụng dập phổi nặng, vết thƣơng khuyết thành ngực rộng - Bệnh nhân có chống chỉ định của PTNSLN: có giới hạn về giải phẫu của lồng ngực nhƣ gù vẹo cột sống, có tiền sử mổ ngực bên bị chấn thƣơng, bệnh lý về phổi tái phát nhiều lần,... ống nội khí quản 2 nòng hoặc 1 nòng * Tƣ thế bệnh nhân: BN nằm nghiêng về bên lành (ngực bên tổn thƣơng cao hơn) khoảng 30-45° * Vị trí kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên và ngƣời phụ đứng cựng bờn với bên ngực tổn thƣơng của bệnh nhân, kỹ thuật viên dụng cụ đứng bên đối diện * Vị trí phân bố các dụng cụ và ống kính nội soi theo Landreneau và cộng sự Hình 2.3: Các vị trí của dụng cụ và ống kính nội soi. .. thể CTNK nào nên mở ngực sớm hơn * Các đƣờng mở ngực trong cấp cứu: 21 Có nhiều đƣờng mở ngực khác nhau, trong cấp cứu CTN: - Mở ngực bờn: cú ƣu điểm là giảm đau nờn ít gây cản trở hô hấp sau mổ hơn so với các đƣờng mở ngực khác, hạn chế nhiễm trùng, tuy nhiên phẫu trƣờng thƣờng nhỏ - Mở ngực trƣớc-bờn: thƣờng đƣợc áp dụng trong phẫu thuật tim - Mở ngực sau-bờn: đƣờng này tạo phẫu trƣờng rộng rãi, . và tổn thương trong mổ ở những bệnh nhân chấn thương ngực được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá về kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực. . hệ thống về chỉ định, kỹ thuật và kết quả. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực tại bệnh viện Bạch Mai nhằm hai mục tiêu:. cú một số thông báo về kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thƣơng ngực [2], [3], [32], [33], [53], nhƣng tại Việt Nam phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều