Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyển thượng thận tại bệnh viện Đức Từ 2010 đến 2013

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 1 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC NGUYỄN TRỌNG THẢO Đ Đ Á Á N N H H G G I I Á Á K K Ế Ế T T Q Q U U Ả Ả P P H H Ẫ Ẫ U U T T H H U U Ậ Ậ T T N N Ộ Ộ I I S S O O I I Đ Đ I I Ề Ề U U T T R R Ị Ị U U T T U U Y Y Ế Ế N N T T H H Ư Ư Ợ Ợ N N G G T T H H Ậ Ậ N N T T Ạ Ạ I I B B Ệ Ệ N N H H V V I I Ệ Ệ N N V V I I Ệ Ệ T T Đ Đ Ứ Ứ C C T T Ừ Ừ 2 2 0 0 1 1 0 0 Đ Đ Ế Ế N N 2 2 0 0 1 1 3 3 Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62.72. 07. 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐỖ TRƢỜNG THÀNH THÁI NGUYÊN - 2013 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 2 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ACTH : Adreno Cortico Trophine Hormone A.S.A : Hiệp hội gây mê Mỹ (American Social Anesthesist) CLVT : Cắt lớp vi tính CRH : Corticotropin Releasing Hormone ĐMTT PAC : Nồng độ Aldosteron trong huyết tƣơng (Plasma Aldosterone Concentration) PRA : Hoạt tính renin huyết tƣơng (Plasma Renin Activity) PT TTT : Tuyến thƣợng thận TMTTC Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Thái Nguyên, tháng 10 năm 2013 Tác giả luận văn Nguyễn Trọng Thảo Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 4 LỜI CẢM ƠN Trong trang đầu của luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn. - Ban giám hiệu trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên. - Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa p , bệnh viện Hữu nghị Việt Đức - Hà Nội. Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này. Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Đỗ Trƣờng Thành - ngƣời Thầy đã trực tiếp chỉ bảo, hƣớng dẫn tận tình trong suốt quá trình học tập và chỉ bảo, sửa chữa giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn. Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. Với tình cảm thân thƣơng nhất, tôi xin dành cho những ngƣời thƣơng yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này. Thái Nguyên, tháng 10 năm 2013 Tác giả luận văn Nguyễn Trọng Thảo Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 5 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 3 1.1. 3 1.2. 8 1.3. 10 1.4. 16 1.5. 19 1.6. 22 CHƢƠNG 2 25 2.1. 25 2.2. 25 2.3. 25 2.4. 32 2.5. 39 2.6. V 40 CHƢƠNG 3 41 3.1. 41 3.2. xét nghiệm của bệnh nhân 43 3.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh u tuyến thƣợng thận 47 3.4. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thƣợng thận 52 3.5. khám lại bệnh nhân sau phẫu thuật 526 CHƢƠNG 4 62 4.1. 62 4.2. và xét nghiệm của bệnh nhân u tuyến thƣợng thận 63 4.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh u tuyến thƣợng thận 70 4.4. nội soi điều trị u tuyến thƣợng thận 73 4.5. khám lại bệnh nhân sau phẫu thuật 80 KẾT LUẬN 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO 85 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 6 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố u tuyến thƣợng thận theo giới 41 Bảng 3.2. Phân bố u tuyến thƣợng thận theo tuổi 42 Bảng 3.3. Đặc điểm vị trí u tuyến thƣợng thận 42 Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng ở 23 bệnh nhân có hội chứng Cushing 43 Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng ở 25 bệnh nhân có hội chứng Conn 44 45 Bảng 3.7: Triệu chứng lâm sàng ở 36 bệnh nhân Pheochromocytoma 45 46 Bảng 3.9: Khả năng phát hiện u tuyến thƣợng thận qua siêu âm 47 Bảng 3.10: Đặc điểm kích thƣớc u tuyến thƣợng thận trên siêu âm 48 iêu âm 48 Bảng 3.12: Các đặc điểm khác củ 49 Bảng 3.13: Khả năng phát hiện u tuyến thƣợng thận qua CLVT 49 Bảng 3.14: Đặc điểm kích thƣớc u tuyến thƣợng thậ 50 Bảng 3.15: Đặc điểm cấu trúc u tuyến thƣợng thận trên chụp CLVT 51 Bảng 3.16. Các đặc điểm khác củ ụp CLVT 51 Bảng 3.17: Ph qua nội soi 52 Bảng 3.18: Thời gian phẫu thuật 52 Bảng 3.19: Lƣợng máu mất trong phẫu thuật 53 Bảng 3.20: Tai biến trong phẫu thuật 53 Bảng 3.21: Biến chứng sau phẫu thuật 55 Bảng 3.22: Thời gian nằm điều trị sau phẫu thuật 55 Bảng 3.23: Yếu tố liên quan kết quả phẫu thuật với kích thƣớc và vị trí u 56 57 hội chứng Conn 58 59 Bảng 3.27: Kết quả xét nghiệm catécholamine, kali máu sau phẫu thuật 60 Bảng 3.28: Kết quả siêu âm và chụp cắt lớp vi tính sau phẫu thuật 61 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 7 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Giải phẫu tuyến thƣợng thận 3 n 4 Hình 1.3: Đ bên phải 5 Hình 1.4: Đ bên trái 5 Hình 1.5: T phải 6 Hình 1.6: T trái 6 Hình 1.7: Đƣờng ngang 19 Hình 1.8: Đƣờng giữa 19 Hình 1.9: Đƣờng dƣới bờ sƣờn 2 bên 19 Hình 1.10: Đƣờng ngực-bụng 20 Hình 2.1: Tƣ thế bệnh nhân 26 Hình 2.2: Vị trí đặt trocar bên phải 27 Hình 2.3: Kẹp bên phải 28 Hình 2.4: Kẹp trên và giữa bên phải 28 Hình 2.5: Kẹp dƣới bên phải 29 Hình 2.6: Lấy bỏ u 29 Hình 2.7: 30 Hình 2.8: Mở phúc mạc sau bên trái 30 bên trái 31 Hình 2.10: Kẹp 32 Hình 2.11: Kẹp 32 Hình 2.12: Kẹp 32 Hình 3.1: Hình ảnh u tuyến thƣợng thận trên siêu âm 47 Hình 3.2: nh u tuyến thƣợng thận trên chụp cắt lớp vi tính 50 Hình 3.3: Dấu hiệu rạn da 58 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến thƣợng thận là tuyến nội tiết có tính sinh mạng đối với cơ thể. Hormon của tham gia vào các quá trình chuyển hóa đƣờng, điện giải và điều hòa huyết áp động mạch, cũng nhƣ chống stress và phát triển các đặc tính về giới của cơ thể. U là nguyên nhân gây tăng tiết bệnh lý các nội tiết tố của tuyến, dẫn đến nhiều hội chứng bệnh lí phức tạp, thuộc lĩnh vực điều trị ngoại khoa [3]. Năm 1886, Félix Frankel mô tả . Năm 1912, Harvey Cushing thông báo lâm sàng bệnh Cushing và 25 năm sau (1937-1938), Lawrene đã mô tả biểu hiện lâm sàng hội chứng Cushing. Năm 1954, Jérome Conn mô tả hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát (hay hội chứng Conn). Hai tác giả Apert (1910) và Gallais (1912) đã phát hiện dấu hiệu nam hóa trên bệnh nhân nữ, khi mổ tử thi phát hiện ( hội chứng Apert – Gallais ) [37]. Năm 1926, Roux. S và Mayo. C thực hiện thành công phẫu thuật mở cắt bỏ u t [37]. Tuy nhiên, do vị trí giải phẫu, chức năng sinh lý phức tạp và tỷ lệ tai biến, biến chứng đặc biệt là tỉ lệ tử vong còn rất vẫn luôn là một phẫu thuật nặng nề. Năm 1992, Gagner thực hiện thành công phẫu thuật , đánh dấu bƣớc ngoặt trong lịch sử điều trị ngoại khoa u tu [57]. Tại Việt đã đƣợc cứu, nhƣ Tôn Thất Tùng (1981), Nguyễn Trinh Cơ (1982), Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1977), với những nghiên cứu về chẩn đoán và phẫu thuật mở u [6], [38], [41], [43] là các tác giả Vũ Lê Chuyên (2004), Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến (2000), Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 2 (2009) với những thông báo về phẫu thuật cắt bỏ u qua nội soi tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Bình Dân [5], [10], [28]. Tuy nhiên, trƣớc đây việc chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, các xét nghiệm sinh học, không cho phép xác định chính xác vị trí, bản chất khối u, cũng nhƣ giúp đƣa ra đƣợc định hƣớng điều trị thích hợp hay phục vụ cho việc theo dõi và đánh giá tiến triển của bệnh. Phẫu thu u vẫn là một phẫu thuật nặng nề vì đƣờng tiếp cận u khó khăn, nguy cơ rối loạn huyết động trong mổ cao, hậu phẫu phức tạp và tỷ lệ tử vong còn cao [15], [67]. Phẫu thuật nội soi đƣợc triển khai, mới chỉ tập trung tại các trung tâm ngoại khoa lớn của Việt Nam. Trải qua hơn một thập niên, với của chẩn đoán hình ảnh thuận lợi trong việc xét nghiệm các nội tiết tố, những tiến bộ trong công tác gây mê hồi sức, cũng nhƣ kỹ thuật và kinh nghiệm của các phẫu thuật viên nội soi, đã chẩn đoán và kết quả điều trị . Vì đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận tại bệnh viện Việt Đức từ 2010 đến 2013 ” nhằm 2 mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u tuyến thượng thận trước phẫu thuật. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 01năm 2010 đến tháng 01 năm 2013. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tuyến thƣợng thận (TTT) đƣợc Batholomus Eustachius mô tả năm 1563 gồm hai tuyến nhỏ hình chữ V ngƣợc, nằm úp sát cực trên hai thận. Năm 1805, Georges Cuvier đã phân . Năm 1845, Emile Huschk lần đầu tiên sử dụng các thuật ngữ vỏ thƣợng thận và tuỷ thƣợng thận [52]. 1.1. GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN THƢỢNG THẬN 1.1.1. Vị trí, hình thể ngoài và cấu tạo [7], [21], [26], [27] Hình 1.1: Giải phẫu tuyến thƣợng thận (Atlas giải phẫu người- Frank H. Netter) [26] T gồm hai tuyến nhỏ, nằm sâu trong khoang sau phúc mạc, ở sát phía trên hai thận. Tuyến nói chung có hình gần tam giác, tuyến bên phải gần nhƣ hình tháp không đều, tuyến bên trái gần nhƣ hình bán nguyệt. Tuyến cao 3 - 5cm, rộng 2 - 3cm và dày dƣới 1cm, nặng trung bình 5g, ở nam nặng hơn nữ khoảng 30%. Tuyến có màu vàng nhạt, bề mặt không đều, có những gờ và đƣờng rãnh, mặt trƣớc đƣợc vạch bằng một rãnh sâu hơn là rốn tuyến, nơi thoát ra của . [...]... [16] Ph u thuật mở đã đƣợc thực hiện vào những năm 1960-1970 bởi Tôn Thất Tùng, Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn B u Tri u [6] [43] Năm 1972, Nguyễn Thuyên [30] thông báo kết quả đi u trị ph u thuật u tủy tại bệnh viện Việt Đức Năm 1982, Nguyễn Trinh Cơ công bố 6 trƣờng hợp ph u thuật thành công hội chứng Cushing Năm 1981, Tôn Thất Tùng [43] thông báo 6 trƣờng hợp hội chứng Conn đƣợc đi u trị ph u thuật tại bệnh. .. và các d u hi u hƣớng tới bản chất một hoặc hai bên 1.3.1.4 Đi u trị [24], [57] Đi u trị ph u thuật trong hội chứng Cushing đạt kết quả tốt Với bệ là ngoại lệ và chỉ đƣợc đặt ra khi các phƣơng pháp đi u trị khác thất bại (ph u thuật tuyến yên, đi u trị nội khoa) Sau mổ l u ý theo dõi hội chứng suy cấp, cần thiết phải đi u trị bổ sung cortisol và ACTH 1.3.2 Hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát... bệnh viện Việt Đức Năm 1995, Nguyễn B u Tri u, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Thị Xiêm công bố kết quả đi u trị ph u thuật 2 trƣờng hợp nam hóa [40] Năm 2001, Nguyễn B u Tri u, Lê Ngọc Từ, Hoàng Long [38] thôn bằng phƣơng pháp kiểm soát mạch m u trƣớc qua 52 trƣờng hợp tại bệnh viện Việt Đức Năm 1990, Nguyễn Đình Hối thông báo 1 trƣờng hợp Pheochromocytome ngoài [14] Năm 1998, Trần Bình Giang [10] th qua nội soi. .. http://www.lrc-tnu.edu.vn 25 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN C U 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN C U 2.1.1.Ti u chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân u : hội chứng Cushing hội chứng Conn hội chứng Apert-Gallais tủy thƣợng thận (Pheochromocytome) - Bệnh nhân u tuyến thƣợng thận không chế tiết: + ,b + Si u âm ) ch - Bệnh nhân một bên ) - ( 100 mm nh nhân đƣợc ph u thuật nội soi - Kết quả giải ph u bệnh là u lành tính... [37] Si u âm có độ nhạy 88%, chụp có độ nhạy 95% cho phép định vị u hai bên và lạc chỗ Ngoài ra còn một số biện pháp , chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ cho phép định vị chính xác hơn vị trí u 1.3.4.4 Đi u trị [35], [37] Ph u thuật cắt bỏ toàn bộ u và tuyến: Tỷ lệ khỏi 90%, tỷ lệ tử vong 2-5% Ph u thuật cắt bỏ u phải kết hợp với đi u trị nội khoa trƣớc, trong và sau mổ Chuẩn bị trƣớc mổ nhằm đi u trị tạm... Pheochromocytoma Ba năm sau, Roux và Mayor C báo cáo ph u thuật đi u trị thành công Pheochromocytome [37] ăm 1960, Mornex R thu thập trên 500 ca cắt bỏ Pheochromo- cytoma, với tỷ lệ tử vong dƣới 3% Luton J P (1981) công bố nghiên c u cắt bỏ u trên 329 bệnh nhân Cushing Năm 1994, Matinot thông báo đi u trị ph u thuật 57 trƣờng hợp hội chứng Conn Năm 1992, Gagner M thực hiện qua nội soi đ u tiên và năm 1996... soi đ u tiên tại Việt Nam Năm 2000, Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến báo cáo 30 trƣờng h qua nội soi tại hội nghị nội soi ch u Á Thái Bình dƣơng tổ chức tại Singapore Năm 2004, Vũ Lê Chuyên [5] thông báo 30 trƣờng hợp cắt bỏ qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Bình Dân Năm 2006, Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến thông báo 140 trƣờng hợp tại hội nghị nội soi thế giới ở Hawai Số hóa bởi trung tâm học li u http://www.lrc-tnu.edu.vn... nháy đồng vị phóng xạ cho phép phát hiện quá sản hai bên 1.3.2.4 Đi u trị [37], [43], [93] Đi u trị ngoại khoa ph u thuật cắt bỏ u kết hợp với chuẩn bị tốt trƣớc mổ: Sử dụng thuốc kết hợp với chất chuyển hoá aldosteron, với chế độ muối ăn bình thƣờng Cắt chọn lọc u có nguy cơ tái phát khi u tiến triển thành quá sản nhân lớn, vì thế xu hƣớng cắt bỏ toàn b cho hi u quả cao hơn 1.3.3 Hội chứng tăng tiết androgene... xuất huyết trong u Glyn (1911-1912) khi nghiên c u bệnh án và kết quả mổ tử thi, thấy có mối liên quan giữa khối u gọi đó là hội chứng sinh dục một bệnh nhân nữ: Béo thân, và tuyến sinh dục, ông Năm 1912, Cushing H mô tả , rậm lông, rạn da bụng, mổ tử thi phát hiện u tế bào thuỳ trƣ hai bên, sau này đƣợc gọi là bệnh Cushing Năm 1913, Sicard và Reilly n u một trƣờng hợp ung thƣ phế quản có d u hi u. .. trƣờng hợp ph u thuật nội soi Số hóa bởi trung tâm học li u http://www.lrc-tnu.edu.vn 24 ối năm 1997, Smith thống kê trên thế giới đã có khoảng 600 trƣờng hợp đƣợc mổ qua nội soi [83] u 1.6.2 Việt Nam Một đã đƣợc công bố: Đặng Văn Chung năm 1971 [4], Lê Huy Li u năm 1991 [18], Đỗ Trung Quân năm 1995 [23], Hoàng Đức Kiệt năm 1996, Đỗ Ngọc Giao năm 1999, Nguyễn Đình Minh năm 1999 [20] và Nguyễn Duy Huề năm . thuật viên nội soi, đã chẩn đoán và kết quả đi u trị . Vì đó, chúng tôi thực hiện đề tài: Đánh giá kết quả ph u thuật nội soi đi u trị u tuyến thượng thận tại bệnh viện Việt Đức từ 2010 đến. đến 2013 ” nhằm 2 mục ti u: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u tuyến thượng thận trước ph u thuật. 2. Đánh giá kết quả ph u thuật nội soi đi u trị u tuyến thượng thận. trong ph u thuật 53 Bảng 3.21: Biến chứng sau ph u thuật 55 Bảng 3.22: Thời gian nằm đi u trị sau ph u thuật 55 Bảng 3.23: Y u tố liên quan kết quả ph u thuật với kích thƣớc và vị trí u 56