Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản bể thận kiểu cắt rời

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGÔ ĐẠI HẢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC TẠO HÌNH KHÚC NỐI NIỆU QUẢN - BỂ THẬN KIỂU CẮT RỜI Chuyên ngành: Ngoại Tiết Niệu Mã số: 62.72.07.15 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. VŨ LÊ CHUYÊN 2. PGS.TS. NGUYỄN TUẤN VINH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Ngô Đại Hải MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục các bảng, biểu đồ, hình, ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1. Một số vấn đề căn bản về bệnh lý khúc nối niệu quản - bể thận 4 1.2. Lịch sử phẫu thuật tạo hình khúc nối niệu quản - bể thận 18 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1. Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 42 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 42 2.2. Phương pháp nghiên cứu 43 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 43 2.2.3. Phương tiện, trang thiết bị 43 2.2.4. Cách thức tiến hành 45 2.2.5. Định nghĩa các biến số nghiên cứu 55 2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật 56 2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu 57 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 58 3.2. Phẫu thuật điều trị 69 3.3. Theo dõi hậu phẫu 74 3.4. Theo dõi xa và đánh giá kết quả phẫu thuật 77 3.5. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh lý khúc nối có và không có mạch máu bất thường 85 3.6. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm phương pháp mổ cắt rời + chuyển vị và cắt rời niệu quản + chuyển vị 86 3.7. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm có / không có cắt nhỏ bể thận trong phẫu thuật 87 3.8. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh nhân trẻ em và người lớn 88 3.9. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm cấy nước tiểu từ bể thận có / không có nhiễm khuẩn niệu 89 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 90 4.1. Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu 90 4.2. Các phương pháp và kỹ thuật mổ 96 4.2.1. Phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp khúc nối 96 4.2.2. Đường vào trong phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối 99 4.2.3. Các kỹ thuật tạo hình trong phẫu thuật nội soi 100 4.3. Kết quả của phẫu thuật 104 4.3.1. Thời gian mổ 104 4.3.2. Kết quả cấy nước tiểu trong mổ 105 4.3.3. Mạch máu cực dưới bất thường 106 4.3.4. Vấn đề cắt nhỏ bể thận giãn trong phẫu thuật 108 4.3.5. Xử trí sỏi thận kết hợp trong bệnh lý hẹp khúc nối 109 4.3.6. Lượng máu mất trong mổ 110 4.3.7. Vấn đề đặt JJ trong mổ 111 4.3.8. Thời gian nằm viện 112 4.3.9. Tai biến trong mổ và biến chứng hậu phẫu 113 4.3.10. Đánh giá kết quả phẫu thuật 114 4.3.11. Hướng xử trí khi tạo hình thất bại 120 4.4. Các chỉ định đặc biệt của phẫu thuật 121 4.4.1. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối ở trẻ em 121 4.4.2. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối trên thận móng ngựa 123 KẾT LUẬN 126 KIẾN NGHỊ 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Bệnh án thu thập số liệu Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân cs : Cộng sự CT scan : Chụp cắt lớp điện toán NQ-BT : Niệu quản – bể thận MMBT : Mạch máu bất thường NSTPM : Nội soi trong phúc mạc NSSPM : Nội soi sau phúc mạc PTNS : Phẫu thuật nội soi TH : Trường hợp UIV : Niệu ký nội tĩnh mạch UPR : Xạ ký niệu quản - bể thận ngược chiều. DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1: Phân bố giới và tuổi 58 Bảng 3.2: Triệu chứng vào viện 59 Bảng 3.3: Kết quả siêu âm trước mổ 61 Bảng 3.4: X quang đường tiết niệu chẩn đoán trước mổ 63 Bảng 3.5: Kết quả UIV trước mổ 63 Bảng 3.6: Kết quả CT scan trước mổ 65 Bảng 3.7: Độ bài xuất của thận bệnh lý trên xạ hình 67 Bảng 3.8: Chức năng của thận bệnh lý (split function) trên xạ hình 68 Bảng 3.9: Tần suất thận bệnh lý 68 Bảng 3.10: Phương pháp mổ của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu 69 Bảng 3.11: Thời gian mổ 69 Bảng 3.12: Tỉ lệ mạch máu bất thường cực dưới liên quan khúc nối 72 Bảng 3.13: Tình trạng tràn khí dưới da trong mổ 73 Bảng 3.14: Thuốc giảm đau dùng trong hậu phẫu 74 Bảng 3.15: Biến chứng hậu phẫu 75 Bảng 3.16: Kết quả lâm sàng sau mổ 77 Bảng 3.17: Kết quả siêu âm sau mổ 3 tháng 78 Bảng 3.18: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên siêu âm sau mổ 3 tháng . 78 Bảng 3.19: Kết quả UIV sau mổ 3 tháng 79 Bảng 3.20: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên UIV sau mổ 3 tháng 80 Bảng 3.21: Kết quả CT scan sau mổ 3 tháng 80 Bảng 3.22: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên CT scan sau mổ 3 tháng 81 Bảng 3.23: Độ bài xuất của thận bệnh lý 82 Bảng 3.24: Chức năng (split function) của thận bệnh lý 83 Bảng 3.25: Tổng kết các yếu tố dùng để đánh giá kết quả phẫu thuật 84 Bảng 3.26: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm có/không có MMBT 85 Bảng 3.27: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm có/không có MMBT 85 Bảng 3.28: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm phương pháp mổ 86 Bảng 3.29: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm phương pháp mổ 86 Bảng 3.30: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm có/không có cắt nhỏ bể thận 87 Bảng 3.31: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm có/không cắt nhỏ bể thận 87 Bảng 3.32: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm BN trẻ em và người lớn 88 Bảng 3.33: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm trẻ em và người lớn 88 Bảng 3.34: So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm cấy nước tiểu (-) và (+) 89 Bảng 3.35: So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm cấy nước tiểu (-) và (+) 89 Bảng 4.36: So sánh thời gian mổ và thời gian nằm viện sau mổ 104 Bảng 4.37: Phương tiện đánh giá kết quả của một số tác giả nước ngoài 116 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Khám lâm sàng chạm thận (+) 60 Biểu đồ 3.2: Phát hiện bạch cầu trong tổng phân tích nước tiểu 60 Biểu đồ 3.3: Kết quả X quang có sỏi trước mổ 67 Biểu đồ 3.4: Số trocar sử dụng trong mổ 70 Biểu đồ 3.5: Đánh giá đại thể khúc nối trong mổ 70 Biểu đồ 3.6: Cắt nhỏ bể thận trong mổ 71 Biểu đồ 3.7: Lượng máu mất trong mổ 73 Biểu đồ 3.8: Thời gian dẫn lưu ngoài 75 Biểu đồ 3.9: Thời gian nằm viện hậu phẫu 76 Biểu đồ 3.10: Phân độ của thận nước trên UIV trước – sau mổ 79 Biểu đồ 3.11: Kết quả thuốc cản quang xuống niệu quản trên UIV 80 Biểu đồ 3.12: Phân độ của thận nước trên CT scan trước – sau mổ 81 Biểu đồ 3.13: Độ bài xuất của thận bệnh lý trước – sau mổ 82 Biểu đồ 3.14: Chức năng của thận bệnh lý trước – sau mổ 83 Biểu đồ 3.15: Kết quả của phẫu thuật 84 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Niệu quản và các chỗ hẹp giải phẫu 5 Hình 1.2: Liên quan của niệu quản đoạn bụng 6 Hình 1.3: Cấu trúc của niệu quản 7 Hình 1.4: Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản 8 Hình 1.5: Sự phân nhánh của động mạch thận và các phân thùy thận 9 Hình 1.6: Các kỹ thuật tạo hình ban đầu 19 Hình 1.7: Tạo hình khúc nối kiểu Y-V của FOLEY 20 Hình 1.8: Tạo hình khúc nối kiểu DAVIS 21 Hình 1.9: Tạo hình kiểu DAVIS kết hợp với mảnh xoay xoắn 21 Hình 1.10: Tạo hình khúc nối kiểu vạt xoay xoắn của CULP-DE WEERD 22 Hình 1.11: Tạo hình kiểu vạt xoay thẳng của SCARDINO-PRINCE 22 Hình 1.12: Tạo hình kiểu mảnh xoay vỏ bao thận của THOMPSON 23 Hình 1.13: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời của ANDERSON-HYNES 24 Hình 1.14: Tạo hình kiểu tiếp khẩu đài thận – niệu quản 25 Hình 1.15: Cắt xẻ khúc nối nội soi qua da 26 Hình 1.16: Cắt xẻ khúc nối qua nội soi niệu quản ngược dòng 27 Hình 1.17: Ống thông bóng Acucise 28 [...]... định của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời trong điều kiện hiện nay của nước ta 2 Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ CĂN BẢN VỀ BỆNH LÝ KHÚC NỐI NQ-BT 1.1.1 Giải phẫu học đài bể thận và niệu quản: Đài thận, bể thận và niệu quản là... pháp tạo hình qua nội soi niệu quản ngược chiều, nội soi thận qua da và nội soi ổ bụng ngày càng được áp dụng rộng rãi Nhiều nghiên cứu ở nước ngoài gần đây cho thấy phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng tạo hình khúc nối có kết quả tương đương với phẫu thuật mở và được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối niệu quản – bể thận [26], [53], [67], [131] Trong các kỹ thuật tạo hình khúc. .. năng thận bệnh lý - Hẹp khúc nối gây nhiễm khuẩn niệu hoặc tạo sỏi - Hẹp khúc nối gây tăng huyết áp b Cắt xẻ khúc nối nội soi qua da, nội soi niệu quản ngƣợc chiều: Tỉ lệ thành công 70-80% c Phẫu thuật mở hoặc nội soi ổ bụng tạo hình khúc nối: Trong đó phẫu thuật kiểu cắt rời là phổ biến nhất, tỉ lệ thành công 90100% d Cắt thận: Chỉ định khi thận ứ nước mất chức năng 18 1.2 LỊCH SỬ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH.. .Hình 1.18: Cắt xẻ khúc nối bằng bóng Acucise 29 Hình 1.19: Nong khúc nối bằng bong bóng 29 Hình 1.20: Bóc tách, bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc 31 Hình 1.21: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 32 Hình 1.22: Vào khoang phúc mạc bằng kim Veress 33 Hình 1.23: Vị trí các trocar trong phẫu thuật nội soi ổ bụng trong phúc mạc 33 Hình 1.24: Tạo hình khúc. .. 1.24: Tạo hình khúc nối kiểu cắt rời + vạt xoay bể thận tạo ống 36 Hình 2.25: Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 47 Hình 2.26: Cách bố trí phòng mổ trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 48 DANH MỤC CÁC ẢNH Trang Ảnh 2.1: Dàn máy nội soi ổ bụng Karl- Storz® 44 Ảnh 2.2: Các dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật nội soi 44 Ảnh 2.3: Bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc 49 Ảnh... niệu quản vào bể thận, do đó ông cũng là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật tạo hình khúc nối NQ-BT kiểu cắt rời Tuy nhiên, kỹ thuật của Kuster có khuynh hướng bị hẹp tái phát tại miệng nối Trong thời gian sau đó, nhiều kỹ thuật tạo hình khúc nối ra đời áp dụng nguyên tắc của phẫu thuật mở rộng môn vị, có thể kể ra gồm: + Năm 1892, Fenger áp dụng kỹ thuật cắt dọc may ngang khúc nối theo kiểu tạo hình. .. kỹ thuật này làm ngắn đi một thành của khúc nối, do đó làm xoắn hoặc thắt khúc nối và gây hẹp tái phát + Kỹ thuật tạo hình bể thận niệu quản bên–bên theo kiểu tạo hình môn vị Finney + Năm 1923 Schwyzer áp dụng kỹ thuật tạo hình mơn vị kiểu Y–V của Durante [114], về sau được Foley cải tiến thành công năm 1937 + Nối tắt bể thận niệu quản theo kiểu nối vị tá tràng của Jabouley 19 Hình 1.6: Các kỹ thuật. .. tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận cho kết quả khả quan [8] Nhiều cơ sở y tế lớn trong nước cũng đã thực hiện phẫu thuật này, đa số tạo hình kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc Tuy nhiên số lượng các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối ở nước ta hiện nay còn hạn chế, và các tác giả cũng chỉ ghi nhận kết quả phẫu thuật trong hậu phẫu gần [8], [17] Một vài nghiên cứu gần... sẹo mổ mở tạo hình khúc nối NQ-BT 96 Ảnh 4.22: Sẹo mổ nội soi sau phúc mạc (sau 3 tháng và 12 tháng) 98 Ảnh 4.23: Đại thể khúc nối bình thường sau phẫu tích 107 Ảnh 4.24: Hình ảnh UIV trước và sau mổ 117 Ảnh 4.25: Hình ảnh UIV trước và sau mổ, thuốc xuống niệu quản trái 117 Ảnh 4.26: Hình ảnh CT scan trước và sau mổ 118 Ảnh 4.27: Xạ hình thận trước và sau phẫu thuật tạo hình ... trương lực của đài thận, bể thận và niệu quản - Dồn ép của chủ mô vào vỏ thận - Biến thể huyết quản vùng vỏ thận - Giãn nở tiểu quản và dồn ép tế bào tiểu quản + Mất trương lực của đường xuất tiết thận: Đài thận, bể thận, niệu quản mất trương lực Đài thận chính rồi đài thận phụ mất góc nhọn, biến dạng hình tròn, rồi dần dần lẫn lộn với bể thận, để cuối cùng, bể thận và tất cả đài thận kết hợp thành một . của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời trong điều kiện hiện nay của nước ta. 2. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGÔ ĐẠI HẢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC TẠO HÌNH KHÚC NỐI NIỆU QUẢN - BỂ THẬN KIỂU CẮT RỜI. cũng đã thực hiện phẫu thuật này, đa số tạo hình kiểu cắt rời qua nội soi sau phúc mạc. Tuy nhiên số lượng các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối ở nước ta hiện