ngựa:
Thận móng ngựa là dạng thường gặp nhất của dị tật thận dính vào nhau, 95% trường hợp hai thận dính nhau ở cực dưới, thận xoay bất toàn, mạch máu của thận móng ngựa có nhiều biến thể.
Khoảng 1/3 trường hợp thận móng ngựa có bệnh lý hẹp khúc nối NQ- BT kết hợp gây thận ứ nước nặng. Nguyên nhân thường do niệu quản cắm cao vào bể thận, niệu quản đi cao qua phần eo dính hai thận hoặc do mạch máu bất thường của thận chèn ép. Do thận xoay bất toàn, bể thận thường hướng ra trước và mạch máu có nhiều biến thể nên phẫu thuật tạo hình khúc nối trên thận móng ngựa cũng gặp nhiều khó khăn hơn.
Các báo cáo về PTNS tạo hình khúc nối trên thận móng ngựa không nhiều, tuy nhiên kết quả đều rất khả quan. Đa số tác giả chọn đường trong phúc mạc để dễ tiếp cận bể thận niệu quản từ mặt trước. Tác giả Hsu thì dùng đường ngoài phúc mạc để vào tiếp cận mặt trước của thận niệu quản [65].
Tác giả Nguyễn Văn Ân báo cáo 2 TH tạo hình khúc nối kiểu cắt rời kết hợp với cắt eo thận qua nội soi sau phúc mạc, thời gian mổ trung bình
227,5 phút, máu mất < 50ml, không có tai biến trong mổ, kết quả đánh giá bằng X quang sau 3 tháng là tốt [2].
Yamaguchi và cs tạo hình khúc nối qua nội soi sau phúc mạc cho 11 bệnh nhân, có 1 TH trên thận móng ngựa, ông cũng đã cắt eo thận sau tạo hình [146].
Vấn đề cắt rời eo thận trong phẫu thuật tạo hình khúc nối cũng đang còn tranh luận. Trước đây cắt eo thận là thường qui do quan điểm cho rằng điều đó giúp cải thiện sự tống xuất nước tiểu xuống niệu quản. Tuy nhiên cắt eo thận cũng có nhiều biến chứng như dò nước tiểu, chảy máu, nhồi máu thận. Tác giả Schuster và cs đã thực hiện 11 TH tạo hình khúc nối kiểu cắt rời ở trẻ em mà không cắt eo thận, kết quả theo dõi trung bình sau 5,5 năm ghi nhận có cải thiện chức năng thận và đào thải tốt ở tất cả các trường hợp [112]. Ngày nay trên y văn ghi nhận đa số tác giả không cắt eo thận trong phẫu thuật tạo hình khúc nối [112], [132].
Trong nghiên cứu này, có 1 bệnh nhân nam, 40 tuổi, hẹp khúc nối bên phải trên thận móng ngựa. Chúng tôi tiến hành PTNS sau phúc mạc tạo hình, phát hiện có mạch máu cực dưới chèn ép khúc nối nên đã cắt rời chuyển vị khúc nối ra trước mạch máu, không cắt rời eo thận, thời gian mổ là 160 phút, lượng máu mất 20ml, không có tai biến trong mổ, kết quả đánh giá sau thời gian theo dõi 30 tháng là tốt. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy cách tiếp cận bể thận niệu quản trên thận móng ngựa theo ngã sau phúc mạc thì khá khó khăn. Thời gian mổ kéo dài do phải phẫu tích và tiến hành khâu nối bể thận niệu quản ở mặt trước thận.
(a) (b) (c) Ảnh 4.28: Hình ảnh thận móng ngựa trên CT scan:
(a), (b) trước mổ, (c) sau mổ.
(Nguồn: BN Trần Đình V., sinh năm 1968, số HS 208/09337)
Như vậy, PTNS sau phúc mạc tạo hình khúc nối cũng khả thi và hiệu quả trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối NQ-BT trên thận dị dạng như thận móng ngựa.
KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu trên 96 bệnh nhân hẹp khúc nối niệu quản - bể thận được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình kiểu cắt rời tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân trong thời gian từ tháng 5 năm 2006 đến tháng 12 năm 2011, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
1. Trong điều kiện hiện nay ở nƣớc ta, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp:
- Hẹp khúc nối niệu quản - bể thận do nguyên nhân nội tại: 65/96 TH (67,7%)
Tỉ lệ thành công của nhóm bệnh lý khúc nối do nguyên nhân nội tại trong nghiên cứu này là 92,31% (60/65 TH). Tai biến trong mổ chỉ là tràn khí dưới da nhẹ, tỉ lệ biến chứng sau mổ là 4,62% (3/65 TH).
- Hẹp khúc nối niệu quản - bể thận do mạch máu bất thường: 31/96 TH (32,3%)
Tỉ lệ thành công của nhóm bệnh lý khúc nối do nguyên nhân mạch máu bất thường trong nghiên cứu này là 93,55% (29/31 TH). Không có biến chứng sau mổ.
- Hẹp khúc nối niệu quản - bể thận với bể thận giãn to:
Tỉ lệ thành công của nhóm có cắt nhỏ bể thận là 88,57% (31/35 TH). Biến chứng sau mổ là 5,71% (2/35 TH).
- Hẹp khúc nối niệu quản - bể thận trên thận móng ngựa:
Thận móng ngựa là dị dạng bẩm sinh hiếm gặp. Kết quả phẫu thuật của 1 trường hợp trong nghiên cứu này là khả quan. Tuy nhiên do hướng tiếp cận bể thận niệu quản của thận móng ngựa từ phía sau là không thuận lợi, phải phẫu tích ra mặt trước thận, nên thời gian mổ kéo dài không tốt cho bệnh nhân và gây mệt mỏi cho phẫu thuật viên. Chúng tôi đồng thuận với đa số tác giả khác là nên chọn phẫu thuật nội soi trong phúc mạc cho trường hợp hẹp khúc nối trên thận móng ngựa.
- Hẹp khúc nối niệu quản - bể thận có sỏi thận cùng bên:
Tỉ lệ sót sỏi trong nghiên cứu này là 71,4% (5/7 TH). Do đó theo thiển ý của chúng tôi, với trang thiết bị hiện tại ở nước ta, nên hạn chế chỉ định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong điều trị bệnh lý khúc nối niệu quản - bể thận có sỏi thận cùng bên.
3. Kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản - bể thận kiểu cắt rời:
Tỉ lệ thành công của phẫu thuật là 89/96 TH: 92,7%.
Có 7/96 TH (7,3%) theo đánh giá là thất bại, được điều trị bảo tồn hoặc nội soi niệu quản cắt xẻ khúc nối cho kết quả tốt.
Biến chứng của phẫu thuật: các tai biến trong mổ chỉ là tràn khí dưới da 63/96 TH (65,6%), không ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân. Biến chứng sau mổ thấp chủ yếu là rò nước tiểu (3,1%), tương tự như của các tác giả trong nước cũng như ngoài nước.
Hậu phẫu: ít đau vết mổ, thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình là 5 ± 0,33 ngày, thuốc giảm đau chủ yếu là Paracetamol uống.
Thời gian nằm viện ngắn, trung bình là 5,7 ± 0,3 ngày. Tính thẩm mỹ cao với các vết mổ ≤ 1cm.
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản – bể thận kiểu cắt rời qua nghiên cứu ứng dụng được an toàn và hiệu quả.
2. Tại các trung tâm Niệu khoa lớn, nên trang bị ống nội soi mềm ở các phòng mổ có thực hiện phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối, nhằm có thể xử lý hiệu quả hơn các trường hợp sỏi thận kết hợp cùng bên với bệnh lý khúc nối. Nhờ đó có thể mở rộng chỉ định điều trị của phẫu thuật này.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
1. Ngô Đại Hải (2010), “Phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi sau phúc mạc: kinh nghiệm qua 100 trường hợp”, Đại hội Hội Phẫu Thuật Nội Soi Châu Á Thái Bình Dương (ELSA) lần X, tháng 11/2010, Tạp chí Ngoại Khoa, Tập 60, tr. 227-230.
2. Ngô Đại Hải (2011), “Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản kiểu cắt rời Hynes – Anderson qua nội soi sau phúc mạc”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 15, Phụ bản số 3, tr. 9-13.
3. Ngô Đại Hải (2012), “Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối bể thận – niệu quản kiểu cắt rời ở trẻ em: những kinh nghiệm ban đầu”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 16, Số 4, tr. 200-205.
2. Nguyễn Văn Ân, Nguyễn Ngọc Châu, Phạm Hữu Đoàn, Võ Trọng Thanh Phong, Tô Quốc Hãn, Lê Nguyễn Minh Hoàng (2010), “Nhân 2 trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối và cắt eo thận móng ngựa”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 2, tr. 157-161.
3. Bùi Văn Chiến (2013), “Điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản bằng phẫu thuật nội soi qua phúc mạc tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng”, Tạp chí Y học Việt Nam, số đặc biệt, tr. 12-18.
4. Bùi Chín, Nguyễn Minh Tuấn, Phạm Trần Cảnh Nguyên, Trần Anh Dũng (2011), “Điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản bằng phẫu thuật nội soi xuyên phúc mạc tại bệnh viện Đà Nẵng”, Tạp chí Y học Thực Hành, số 769 + 770, tr. 293-299.
5. Vũ Lê Chuyên, Trần Văn Sáng, Ngô Gia Hy (1993), Chẩn đoán, điều trị hội chứng khúc nối bể thận niệu quản, theo dõi hậu phẫu, Luận án Phó Tiến sĩ Khoa Học Y Dược, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
6. Vũ Lê Chuyên (1997), “Động mạch bất thường cực dưới và sự liên hệ với khúc nối bồn thận niệu quản bẩm sinh”, Sinh hoạt khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân, tr. 145-151.
7. Ngô Đại Hải, Vũ Lê Chuyên (2001), Những suy nghĩ về phẫu thuật Anderson-Hynes trong bệnh lý cổ bể thận, Luận văn Thạc sĩ y học trường Đại học Y Dược TP.HCM.
8. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Ngô Đại Hải, Vũ Lê Chuyên (2005), “Điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản ở người lớn qua nội soi sau phúc mạc: kinh nghiệm qua 24 trường hợp”, Y học Việt Nam, số đặc biệt, Tập 313, tr. 49-58.
9. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Tuấn Vinh, Ngô Đại Hải, Trần Thượng Phong, Nguyễn Văn Học (2008), “Điều trị hẹp khúc nối bể thận –niệu quản bằng máy cắt đốt nội soi tiêu chuẩn qua nội soi qua da”, Tạp chí Y học TP.HCM, Tập 12, Phụ bản số 1, tr. 268-75. 10. Ngô Gia Hy, Đặng Phú Ân, Dương Quang Trí (1976), “Giải phẫu tạo
hình ống dẫn niệu”, Nghiên cứu khoa học bệnh viện Bình Dân, tr. 47-58.
11. Ngô Gia Hy (1982), “Tật bẩm sinh: Thận nước”, Niệu học, Nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh, Tập II, tr. 248-249.
12. Ngô Gia Hy, Nguyễn Văn Hiệp, Lê Hoàng (1986), Sơ kết điều trị thận nước bẩm sinh, Luận án tốt nghiệp Đại học Y Khoa, trường Đại học Y Dược TPHCM.
13. Nguyễn Khắc Lợi, Trần Quán Anh (2001), “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị hẹp khúc nối bể thận – niệu quản ở người lớn tại bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 4, 5, 6, tr. 172-176.
14. Nguyễn Quang Quyền (1997), “Giải phẫu học thận và niệu quản”, Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 2, Chương 40-41, tr. 181-206.
học Y khoa.
17. Hoàng Văn Tùng, Lê Đình Khánh, Nguyễn Văn Thuận, Trần Ngọc Khánh (2006), “Bước đầu sử dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị hội chứng khúc nối bể thận niệu quản tại khoa Ngoại Tiết Niệu BVTW Huế”, Hội nghị Phẫu Thuật Nội Soi và Nội Soi Toàn Quốc, tr. 99-100.
18. Vũ Văn Ty, Lê Sỹ Hùng, Nguyễn Đạo Thuấn, Nguyễn Tuấn Vinh, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006), “Điều trị hẹp khúc nối bể thận- niệu quản qua nội soi”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 10, Phụ bản số 1, tr. 103-106.
TIẾNG ANH
19. Ahlawat R, Gautam G, Khera R, Kaushik VB, Ghosh P (2009), “Laparoscopic pyeloplasty using the postanastomotic dismemberment method: technique and results”, J Endourol., 23 (1), pp. 89-96.
20. Anderson JK, Cadeddu JA (2012), “Surgical Anatomy of the Retroperitoneum, Adrenals, Kidneys, and Ureters”, Campbell – Walsh Urology, 10th Ed., Saunders Elsevier, Vol. 1, pp. 3-32.
21. Anderson JC, Hynes W (1949), “Retrocaval ureter: A case diagnosed preoperatively and treated successfully by a plastic operation”, Br J Urol., 21 (3), pp. 209-214.
22. Arumainayagam N, Minervini A, Davenport K, Kumar V, Masieri L, Serni S, Carini M, Timoney AG, Keeley FX Jr (2008), “Antegrade versus retrograde stenting in laparoscopic pyeloplasty”, J Endourol., 22 (4), pp. 671-4.
23. Bachmann A, Ruszat R, Forster T, Eberli D, Zimmermann M, Muller A, Gasser TC, Sulser T, Wyler S (2006), “Retroperitoneoscopic pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction (UPJO): solving the technical difficulties”, Eur Urol., 49 (2), pp. 264-72.
24. Badlani G, Eshghi M, Smith AD (1986), “Percutaneous surgery for ureteropelvic junction obstruction (endopyelotomy): Technique and early results”. J Urol., 135 (1), pp. 26-8.
25. Bagley DH, Huffman J, Lyon E, McNamara T (1985), “Endoscopic ureteropyelostomy: Opening the obliterated ureteropelvic junction with nephroscopy and flexible ureteropyeloscopy”. J Urol., 133 (3), pp. 462-4.
26. Baldwin DD, Dunbar JA, Wells N, Mc Dougall EM (2003), “Single center comparison of laparoscopic pyeloplasty, Acucise endopyelotomy, and open pyeloplasty”, J Endourol., 17 (3), pp. 155-60.
27. Ball AJ, Leveillee RJ, Patel VR, Wong C (2004), “Laparoscopic Pyeloplasty and Flexible Nephroscopy: Simultaneous Treatment of Ureteroplevic Junction Obstruction and Nephrolithiasis”, JSLS., 8 (3), pp. 223–228.
Laparoscopic Pyeloplasty in Children: Long-Term Outcome and Critical Analysis of 10-Year Experience in a Teaching Center”, Eur Urol., 63 (3), pp. 565-72.
30. Bove P, Ong AM, K-H Rha, Pinto P, Jarett TW, Kavoussi LR (2004), “Laparoscopic management of ureteropelvic junction obstruction in patients with upper urinary tract anomalies”. J Urol, 171 (1), pp. 77-9.
31. Burgu B, Suer E, Aydogdu O, Soygur T (2010), “Pelvic reduction during pyeloplasty for antenatal hydronephrosis: does it affect outcome in ultrasound and nuclear scan postoperatively?”. Urology., 76, pp. 169-74.
32. Cakan M, Yalçinkaya F, Demirel F, Satir A (2000), “Is visualising ureter before pyeloplasty necessary in adult patients?”, Int Urol Nephrol., 32 (1), pp.33-5.
33. Calvert RC, Morsy MM, Zelhof B, Rhodes M, Burgess NA (2008), “Comparison of laparoscopic and open pyeloplasty in 100 patients with pelvi-ureteric junction obstruction”, Surg Endosc., 22 (2), pp. 411-4.
34. Canes D, Desai MM, Haber GP, Colombo JR, Turna B, Kaouk JH, Gill IS, Aron M (2009), “Is routine transposition of anterior crossing
vessels during laparoscopic dismembered pyeloplasty necessary?”,
J Endourol., 23 (3), pp. 469-73.
35. Canon SJ, Jayanthi VR, Lowe GJ (2007), “Which is better-- retroperitoneoscopic or laparoscopic dismembered pyeloplasty in children?”, J Urol., 178 (4 Pt 2), pp. 1791-5, discussion 1795.
36. Capolicchio JP, Jednak R, Anidjar M, Pippi-Salle JL (2003), “A modified access technique for retroperitoneoscopic renal surgery in children”, J Urol., 170 (1), pp. 204-6.
37. Carr MC, Casale P (2012), “Anomalies and Surgery of the Ureter in Children”, Campbell-Walsh Urology, 10th ed. Elsevier Saunders, pp. 3212-35.
38. Casale P, Grady RW, Joyner BD, Zeltser IS, Figueroa TE, Mitchell ME (2004), “Comparison of dismembered and nondismembered laparoscopic pyeloplasty in the pediatric patient”, J Endourol., 18 (9), pp. 875-8.
39. Chacko JK, Piaggio LA, Neheman A, Gonzalez R (2009), “Pediatric laparoscopic pyeloplasty: lessons learned from the first 52 cases”,
J Endourol., 23 (8), pp. 1307-11.
40. Chandhoke PS, Clayman RV, Stone AM, McDougall EM, Buelna T, Hilal N, Chang M, Stegwell MJ (1993), “Endopyelotomy and endoureterotomy with the acucise ureteral cutting balloon device: preliminary experience”, J Endourol., 7 (1), pp. 45-51.
41. Chandrasekharam VV (2005), “Is retrograde stenting more reliable than antegrade stenting for pyeloplasty in infants and children?”,
pyeloplasty in treatment of ureteropelvic junction obstruction (report of 150 cases)”, Urology, 74 (5), pp.1036-40.
44. Clayman RV, Basler Jw, Kavoussi L, Picus DD (1990), “Ureteronephroscopic endopyelotomy”. J Urol., 144 (2 Pt 1), pp. 246-51.
45. Culp OS, DeWeerd JH (1951), “A pelvic flap operation for certain types of ureteropelvic obstruction: Preliminary report”. Mayo Clin Proc.,
26 (25), pp. 483-8.
46. Davis DM (1943), “Intubated ureterotomy: A new operation for ureteral and ureteopelvic strictures”. Surg Ginecol Obster., 76, pp. 513-23. 47. Das S, Amar AD (1984), “Ureteropelvic junction obstruction with
associated renal anomalies”, J Urol., 131, pp. 872.
48. Davenport K, Minervini A, Timoney AG, Keeley FX Jr (2005), “Our experience with retroperitoneal and transperitoneal laparoscopic pyeloplasty for uretero-pelvic junction obstruction”, Eur Urol., 48 (6), pp. 973-7.
49. Desai MM, Gill IS, Carvalhal EF, Kaouk JH, Banks K, Raju R, Raja SS, Meranev AM, Sung GT, Sauer J (2002), “Percutaneous endopyeloplasty: a novel technique”. J Endourol., 16 (7), pp. 431- 43.
50. Devine CJ Jr, Devine PC, Prizi AR (1970), “Advancing V-flap modification for the dismembered pyeloplasty”. J Urol., 104 (6), pp. 810-6.
51. Di Grazia E, Nicolosi D (2005), “Ureteroscopic laser endopyelotomy in secondary UPJ obstruction after pyeloplasty failure”, Urol Int., 75 (4), pp. 333-6.
52. Dimarco DS, Gettman MT, McGee SM, Chow GK, Leroy AJ, Slezak J, Patterson DE, Segura JW (2006), “Long-term success of antegrade endopyelotomy compared with pyeloplasty at a single institution”, J Endourol., 20 (10), pp. 707-12.
53. Dong J, Wong J, Al-Enezi A, Kapoor A, Whelan JP, Piercey K,