4.3.1. Thời gian mổ:
Trong nghiên cứu này, thời gian mổ trung bình là 123,80 ± 6,58 phút, nhanh nhất là 75 phút và lâu nhất là 260 phút.
Trong một báo cáo gần đây của tác giả Chuanyu với 150 trường hợp tạo hình qua nội soi sau phúc mạc, thời gian mổ trung bình là 105 phút, nhanh nhất là 95 phút, lâu nhất là 190 phút [43].
So với các tác giả thực hiện phẫu thuật qua đường sau phúc mạc thì thời gian mổ của nghiên cứu này là tương đương. Còn so với các tác giả thực hiện qua đường trong phúc mạc báo cáo trong 5 năm gần đây thì thời gian mổ của chúng tôi ngắn hơn, thể hiện qua bảng dưới đây:
Bảng 4.36: So sánh thời gian mổ và thời gian nằm viện sau mổ.
Tác giả (năm) Số TH Đƣờng vào Thời gian
mổ (phút) Thời gian nằm viện (ngày) Desai (2004) 14 Sau PM 243 1,3 Zhang (2005) 50 Sau PM 81,6 7,6 Rassweiler (2007) 143 Sau PM 124 - Chuanyu (2009) 150 Sau PM 105 7,4 Martina (2011) 86 Sau PM 79,3 5,7
Nghiên cứu này 96 Sau PM 123,8 5,7
Dong (2008) 73 Trong PM 218 3
Calvert (2008) 49 Trong PM 159 5
Symons (2009) 118 Trong PM 205 4,7
- 10 mẫu là trực trùng Gram âm: E. coli, Enterobacter, Pseudomonas. - 1 mẫu là trực trùng Gram dương: Bacillus subtylic.
Tham khảo y văn, không ghi nhận các tác giả đề cập đến vấn đề theo dõi cấy nước tiểu trước và trong mổ như trong nghiên cứu này.
Loại trừ yếu tố ngoại nhiễm trong quá trình lấy mẫu nước tiểu, thiết nghĩ kết quả này là do tình trạng bế tắc tại khúc nối gây nhiễm khuẩn niệu nhưng nước tiểu không được tống thoát xuống bàng quang do đó kết quả nước tiểu trước mổ không thể hiện chính xác tình trạng nhiễm khuẩn.
Do đó chúng tôi rút ra kết luận là nên thực hiện cấy nước tiểu từ bể thận trong phẫu thuật tạo hình khúc nối một cách thường qui nhằm xác định tình trạng nhiễm khuẩn niệu của thận bệnh lý và có hướng điều trị kháng sinh thích hợp sau phẫu thuật.
Trong nghiên cứu này, tất cả bệnh nhân trong hậu phẫu đều được dùng kháng sinh điều trị và tiếp tục duy trì đến ít nhất 05 ngày sau xuất viện, do đó chỉ có một TH (số HS 211/07882) là có tình trạng nhiễm khuẩn niệu kéo dài, rò dịch vết mổ sau xuất viện.
Phân tích yếu tố cấy nước tiểu trong mổ (+) với tỉ lệ biến chứng sau mổ và thành công của phẫu thuật, nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (theo bảng 3.34 và 3.35).
4.3.3. Mạch máu cực dƣới bất thƣờng:
Trong nghiên cứu này, tỉ lệ phát hiện mạch máu bất thường có liên quan đến khúc nối là 32,3% (31/96 TH).
So sánh với báo cáo của các tác giả khác, tỉ lệ phát hiện MMBT này là tương đương [43], [85], [131].
Vai trò của MMBT trong nguyên nhân của bệnh lý hẹp khúc nối cũng như trong kết quả của phẫu thuật vẫn còn là vấn đề tranh cãi.
Nhiều nghiên cứu về phẫu thuật cắt xẻ khúc nối nội soi ghi nhận một tỉ lệ thành công thấp đáng kể trong trường hợp hẹp khúc nối do MMBT [98], [106]. Ngược lại, Gupta và cs lại báo cáo chỉ có 4% trường hợp thất bại trong nghiên cứu của mình là do mạch máu cực dưới [62].
Với quan điểm xem MMBT bắt chéo khúc nối không là nguyên nhân chủ yếu gây hẹp khúc nối, Canes và cs kết luận rằng chuyển vị khúc nối một cách thường qui trong phẫu thuật là không cần thiết [34]. Một tác giả khác, Bachmann và cs, cũng cùng quan điểm như trên [23].
Ngược lại, các tác giả khác lại cho rằng MMBT chèn ép từ bên ngoài là nguyên nhân gây hẹp khúc nối. Do đó cần thiết phải chuyển vị bể thận niệu quản trong lúc tạo hình lại khúc nối.
Nhiều tác giả gần đây đề nghị trong trường hợp phát hiện có MMBT, đồng thời đánh giá đại thể khúc nối NQ-BT là bình thường thì không cần tiến hành tạo hình, chỉ thực hiện kỹ thuật Hellstrom [86], hoặc cắt rời tĩnh mạch bất thường kèm với đính động mạch bất thường vào bể thận phía trên khúc nối, tỉ lệ thành công là trên 90% [94], [119].
Trong nghiên cứu này, các trường hợp phát hiện có mạch máu bất thường được xử trí như sau:
mạch máu rồi tạo hình lại khúc nối, 16 TH đánh giá đại thể khúc nối bình thường, chúng tôi chỉ cắt rời niệu quản dưới khúc nối, chuyển vị khúc nối ra trước mạch máu rồi khâu nối niệu quản tận-tận.
Ảnh 4.23: Đại thể khúc nối bình thường sau phẫu tích.
Tiến hành so sánh kết quả điều trị của hai nhóm bệnh lý khúc nối có và không có MMBT trong nghiên cứu này (bảng 3.26 và 3.27), chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm về lượng máu mất trong mổ (p < 0,02). Nhóm không có MMBT có lượng máu mất nhiều hơn.
Tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về thời gian mổ, biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện cũng như kết quả của phẫu thuật.
Như vậy, PTNS sau phúc mạc tạo hình khúc nối vẫn chứng tỏ tính khả thi, hiệu quả và an toàn trong trường hợp bệnh lý khúc nối do nguyên nhân MMBT. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chúng tôi cũng chia hai nhóm phụ dựa theo phương pháp tạo hình trong nhóm có MMBT chèn ép trực tiếp vào khúc nối và tiến hành so sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm (trình bày trong bảng 3. 28 và 3.29).
Chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt về thời gian mổ của hai nhóm. Nhóm tạo hình kiểu cắt rời khúc nối + chuyển vị có thời gian mổ lâu hơn. Tuy nhiên sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê (p = 0,31).
So sánh kết quả phẫu thuật giữa hai nhóm, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Như vậy phương pháp tạo hình kiểu cắt rời cải biên (cắt rời niệu quản dưới khúc nối + chuyển vị khúc nối ra trước mạch máu chèn ép) trong nghiên cứu này là một phương pháp khả thi, hiệu quả, đồng thời do có ít thao tác tạo hình và khâu nối hơn nên giúp làm giảm thời gian mổ trong PTNS sau phúc mạc tạo hình khúc nối. Tuy nhiên cần có một nghiên cứu so sánh với cỡ mẫu lớn hơn và thiết kế nghiên cứu phù hợp để có thể kết luận về tính hiệu quả của kỹ thuật này.
4.3.4. Vấn đề cắt nhỏ bể thận giãn trong phẫu thuật:
Mặc dù việc cắt nhỏ bể thận giãn kết hợp với tạo hình khúc nối NQ-BT đã được thực hiện từ khi kỹ thuật cắt rời Anderson-Hynes ra đời, phải đến cuối những năm 1990 thao tác này mới trở thành phổ biến trong phẫu thuật điều trị hẹp khúc nối. Các ý kiến ủng hộ cho rằng cắt nhỏ bể thận, tạo bể thận mới hình phễu sẽ giúp cho sự tống xuất nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản tốt hơn, giảm sự ứ đọng nước tiểu tại bể thận và tránh làm gập góc niệu quản lưng sau tạo hình khúc nối [31].
Trong nghiên cứu này, có 35 TH có bể thận giãn to đã được cắt nhỏ trong lúc phẫu thuật.
tỉ lệ thành công của phẫu thuật. Nhóm có cắt nhỏ bể thận có tỉ lệ biến chứng sau mổ cao hơn và tỉ lệ thành công thấp hơn. Tuy nhiên các sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê (p = 0,44 và 0,22)
Thời gian gần đây, một số phẫu thuật viên Niệu Nhi đã tiến hành các nghiên cứu tiến cứu so sánh kết quả phẫu thuật tạo hình khúc nối kiểu cắt rời giữa hai nhóm có và không có cắt nhỏ bể thận [31], [89], [108]. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về kết quả của phẫu thuật giữa hai nhóm. Do đó các tác giả này kết luận việc cắt nhỏ bể thận là không cần thiết trong phẫu thuật tạo hình khúc nối NQ-BT.
Kết luận của nghiên cứu này là, dù có hay không có kết hợp với cắt nhỏ bể thận, PTNS sau phúc mạc vẫn tỏ ra an toàn và hiệu quả trong điều trị hẹp khúc nối NQ-BT với bể thận giãn to.
4.3.5. Xử trí sỏi thận kết hợp trong bệnh lý hẹp khúc nối:
Sỏi thận thứ phát thường gặp trong bệnh lý hẹp khúc nối. Hiện nay, việc lấy sỏi thận kết hợp trong PTNS tạo hình khúc nối qua là khả thi, hiệu quả. Tuy nhiên bệnh nhân phải được thông báo rõ về khả năng cần có những biện pháp điều trị bổ túc khác nhằm làm sạch sỏi.
Stein và cs kết hợp tạo hình khúc nối và lấy sỏi thận qua nội soi trên 15 bệnh nhân, trong đó lấy sỏi bằng kẹp nội soi ở 11 ca, bằng ống soi mềm ở 2
ca và bằng bơm rửa bể thận ở 2 ca. Kết quả sạch sỏi sau mổ là 80%, 3 bệnh nhân còn sỏi chỉ được theo dõi, không xử trí gì thêm [127].
Các tác giả khác sử dụng ống soi niệu quản mềm để lấy sỏi đài bể thận qua vết cắt mở ở bể thận cho tỉ lệ sạch sỏi từ 80 – 90% [27], [88], [103].
Srivastava và cs cũng lấy sỏi qua nội soi bằng kẹp nội soi hoặc bằng ống soi niệu quản mềm hoặc bán cứng, tỉ lệ sạch sỏi là 75% (15/20), 5 bệnh nhân còn sỏi thì 3 được tán sỏi ngoài cơ thể và 2 được lấy sỏi qua da [126].
Trong nghiên cứu này, có 7 TH ghi nhận có sỏi thận cùng bên với thận bệnh lý được xử trí như sau:
- Có 3 TH lấy được sỏi trong mổ bằng kẹp nội soi và bơm rửa đài bể thận, sau mổ kiểm tra thì sạch sỏi 2 TH, 1 TH còn sót sỏi sau đó được tán sỏi ngoài cơ thể thì sạch sỏi.
- 4 TH không lấy được sỏi trong mổ, sau mổ có 1 TH tự tiểu ra sỏi, 3 TH còn sỏi thì 1 được tán sỏi ngoài cơ thể, 2 chỉ theo dõi và điều trị nội khoa.
Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi không có ống nội soi mềm để lấy sỏi thận kết hợp trong PTNS sau phúc mạc. Do đó tỉ lệ sót sỏi trong nghiên cứu này là khá cao (5/7 TH, 71,4%). Với tình hình trang thiết bị như trên, vấn đề xử lý sỏi thận kết hợp trong PTNS sau phúc mạc tạo hình khúc nối là không hiệu quả. Do đó có thể xem sỏi thận kết hợp với bệnh lý khúc nối là một chống chỉ định tương đối của PTNS sau phúc mạc trong điều kiện trang thiết bị hiện nay.
4.3.6. Lƣợng máu mất trong mổ:
Trong loạt nghiên cứu này, lượng máu mất trung bình là 12,88 ± 3,52 ml, trong đó đa số là từ 10ml trở xuống (72 TH), không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở do chảy máu hoặc phải truyền máu trong và sau mổ.
4.3.7. Vấn đề đặt JJ trong mổ:
Vấn đề đặt thông JJ ngược dòng trước mổ hoặc xuôi dòng trong lúc mổ cũng đang còn tranh luận giữa các bác sĩ Niệu khoa.
Chandrasekharam nghiên cứu so sánh hai cách đặt thông JJ trên 42 trẻ em được tạo hình khúc nối. Ông kết luận là đặt JJ ngược dòng trước mổ thì tốt hơn, khả năng thành công cao và ít biến chứng hơn [41].
Ngược lại, Mandhani và cs nghiên cứu hai cách đặt JJ trên 45 bệnh nhân tạo hình khúc nối nội soi và kết luận là đặt JJ xuôi dòng trong mổ thì thuận lợi hơn, giảm được thủ thuật soi bàng quang, tránh được nguy cơ đầu trên thông bị cắt đứt hoặc đầu dưới di chuyển lên niệu quản. Đồng thời cũng giúp nhận định các mốc giải phẫu và việc khâu nối dễ dàng hơn [84].
Arumainayagam và cs nghiên cứu trên 126 bệnh nhân tạo hình khúc nối qua nội soi trong phúc mạc ghi nhận đặt JJ xuôi dòng trong mổ giúp cho thời gian mổ nhanh hơn đặt ngược dòng trước mổ [22]. Singh và cs cũng có cùng nhận định như trên [122].
Trước khi tiến hành nghiên cứu này, trong những trường hợp tạo hình khúc nối qua nội soi chúng tôi cũng cho chụp UPR và đặt thông JJ vào buổi sáng trước mổ hoặc đặt JJ trước mổ 1 – 2 tuần, chúng tôi nhận thấy khá khó khăn để nhận định đoạn khúc nối hẹp do bể thận không còn căng và niệu quản
lưng giãn, ngoài ra việc cắt rời đoạn khúc nối và khâu nối lại bể thận niệu quản cũng gặp khó khăn do vướng đầu trên thông JJ.
Toàn bộ 96 TH trong loạt nghiên cứu này đều được đặt JJ xuôi dòng qua trocar nội soi trong lúc mổ, không có biến chứng nào được ghi nhận, có 1 trường hợp đầu dưới của thông JJ không qua được đoạn niệu quản nội thành, chúng tôi thay bằng thông niệu quản thẳng 6Fr và vẫn lưu 6 tuần, bệnh nhân tự tiểu ra thông trước khi tái khám. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đặt lưu thông JJ thường quy sau tạo hình khúc nối đã được đại đa số phẫu thuật viên Niệu khoa công nhận và áp dụng. Tuy nhiên việc đặt và lưu thông 4-6 tuần cũng có những biến chứng và phiền toái cho bệnh nhân. Do đó Shalhav và cs đã tiến hành thử nghiệm tạo hình khúc nối qua nội soi mà không đặt JJ lưu ở 5 bệnh nhân cho kết quả khả quan [115]. Tuy nhiên cần nghiên cứu lâu dài với số lượng bệnh nhân lớn hơn để có thể áp dụng điều này vào thực tế điều trị.
4.3.8. Thời gian nằm viện:
Thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu này là 5,7 ± 0,3 ngày.
Thực tế thời gian nằm viện này có thể rút ngắn hơn nếu chúng tôi thực hiện các việc sau:
- Các bệnh nhân được cho xuất viện hàng ngày kể cả cuối tuần, không phải chờ đến đầu tuần để làm thủ tục.
- Sau khi dẫn lưu vùng hông lưng hết ra dịch và được rút, bệnh nhân được xuất viện ngay không cần theo dõi thêm một ngày.
- Rút thông niệu đạo 24 – 48 giờ sau mổ, theo dõi 24 giờ nếu dẫn lưu vùng hông lưng không ra thêm dịch thì rút dẫn lưu và cho xuất viện.
Rassweiler và cs trong một nghiên cứu tổng kết trên 601 bệnh nhân đã ghi nhận tai biến trong mổ xảy ra với tỉ lệ từ 2 – 2,3%, không có tai biến nặng, thường gặp là cột động mạch cực dưới, đứt kim, tăng CO2 máu, cắt đứt thông JJ, chạm thương đại tràng, chảy máu lỗ trocar [107].
Gần đây, các tác giả thực hiện PTNS sau phúc mạc với số lượng lớn bệnh nhân đều ghi nhận không có biến chứng trong mổ, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở [43], [85].
Tuy nhiên, các tác giả thực hiện PTNS trong phúc mạc vẫn ghi nhận tỉ lệ biến chứng trong mổ từ 1,7 – 2,1% và có trường hợp phải chuyển mổ mở [120], [131].
Trong loạt nghiên cứu này, ghi nhận 63 TH có tràn khí dưới da mức độ nhẹ, không có tình trạng tăng CO2 máu hoặc phải chuyển mổ mở.
Cũng theo Rassweiler, biến chứng sau mổ có tỉ lệ từ 12,9 đến 15,8%, bao gồm tiểu máu, chảy máu, truyền máu, liệt ruột, rò nước tiểu kéo dài, nhiễm khuẩn niệu, viêm phổi, thuyên tắc tĩnh mạch, tổn thương đại tràng [107].
Martina báo cáo 6 trường hợp rò nước tiểu sau mổ điều trị bảo tồn thì ổn [85], trong khi Chuanyu có 2 trường hợp rò nước tiểu đến ngày hậu phẫu 11 – 12 thì tự ổn [43].
Trong nghiên cứu này, có 2 TH rò nước tiểu hông lưng đến ngày hậu phẫu thứ 8 và 12 thì tự hết, 1 TH sau khi xuất viện về nhà thì xuất hiện đau hông lưng, rò nước tiểu ra vết trocar kèm với nhiễm khuẩn niệu, bệnh nhân được điều trị kháng sinh rồi thay thông JJ thì ổn.
4.3.10. Đánh giá kết quả phẫu thuật:
Các tiêu chuẩn để đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình khúc nối NQ- BT vẫn chưa được xác định và thống nhất giữa các phẫu thuật viên Niệu khoa ở nước ta.
Tác giả Nguyễn Khắc Lợi trong một nghiên cứu mổ mở tạo hình khúc nối trên 65 bệnh nhân người lớn đưa ra tiêu chuẩn vàng để đánh giá thành công hay thất bại là không rò rỉ miệng nối bể thận niệu quản, không chít hẹp lại khúc nối, kết luận qua thăm khám lâm sàng, siêu âm và UIV. Tác giả đánh giá phân loại kết quả phẫu thuật thành 3 nhóm (tốt, trung bình, xấu), tuy nhiên không nêu rõ các tiêu chuẩn xếp loại của từng nhóm [13].