Thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu này là 5,7 ± 0,3 ngày.
Thực tế thời gian nằm viện này có thể rút ngắn hơn nếu chúng tôi thực hiện các việc sau:
- Các bệnh nhân được cho xuất viện hàng ngày kể cả cuối tuần, không phải chờ đến đầu tuần để làm thủ tục.
- Sau khi dẫn lưu vùng hông lưng hết ra dịch và được rút, bệnh nhân được xuất viện ngay không cần theo dõi thêm một ngày.
- Rút thông niệu đạo 24 – 48 giờ sau mổ, theo dõi 24 giờ nếu dẫn lưu vùng hông lưng không ra thêm dịch thì rút dẫn lưu và cho xuất viện.
Rassweiler và cs trong một nghiên cứu tổng kết trên 601 bệnh nhân đã ghi nhận tai biến trong mổ xảy ra với tỉ lệ từ 2 – 2,3%, không có tai biến nặng, thường gặp là cột động mạch cực dưới, đứt kim, tăng CO2 máu, cắt đứt thông JJ, chạm thương đại tràng, chảy máu lỗ trocar [107].
Gần đây, các tác giả thực hiện PTNS sau phúc mạc với số lượng lớn bệnh nhân đều ghi nhận không có biến chứng trong mổ, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở [43], [85].
Tuy nhiên, các tác giả thực hiện PTNS trong phúc mạc vẫn ghi nhận tỉ lệ biến chứng trong mổ từ 1,7 – 2,1% và có trường hợp phải chuyển mổ mở [120], [131].
Trong loạt nghiên cứu này, ghi nhận 63 TH có tràn khí dưới da mức độ nhẹ, không có tình trạng tăng CO2 máu hoặc phải chuyển mổ mở.
Cũng theo Rassweiler, biến chứng sau mổ có tỉ lệ từ 12,9 đến 15,8%, bao gồm tiểu máu, chảy máu, truyền máu, liệt ruột, rò nước tiểu kéo dài, nhiễm khuẩn niệu, viêm phổi, thuyên tắc tĩnh mạch, tổn thương đại tràng [107].
Martina báo cáo 6 trường hợp rò nước tiểu sau mổ điều trị bảo tồn thì ổn [85], trong khi Chuanyu có 2 trường hợp rò nước tiểu đến ngày hậu phẫu 11 – 12 thì tự ổn [43].
Trong nghiên cứu này, có 2 TH rò nước tiểu hông lưng đến ngày hậu phẫu thứ 8 và 12 thì tự hết, 1 TH sau khi xuất viện về nhà thì xuất hiện đau hông lưng, rò nước tiểu ra vết trocar kèm với nhiễm khuẩn niệu, bệnh nhân được điều trị kháng sinh rồi thay thông JJ thì ổn.
4.3.10. Đánh giá kết quả phẫu thuật:
Các tiêu chuẩn để đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình khúc nối NQ- BT vẫn chưa được xác định và thống nhất giữa các phẫu thuật viên Niệu khoa ở nước ta.
Tác giả Nguyễn Khắc Lợi trong một nghiên cứu mổ mở tạo hình khúc nối trên 65 bệnh nhân người lớn đưa ra tiêu chuẩn vàng để đánh giá thành công hay thất bại là không rò rỉ miệng nối bể thận niệu quản, không chít hẹp lại khúc nối, kết luận qua thăm khám lâm sàng, siêu âm và UIV. Tác giả đánh giá phân loại kết quả phẫu thuật thành 3 nhóm (tốt, trung bình, xấu), tuy nhiên không nêu rõ các tiêu chuẩn xếp loại của từng nhóm [13].
Tác giả Phạm Ngọc Thạch và cs, trong một nghiên cứu hồi cứu mổ mở tạo hình khúc nối có dùng thông JJ trên 105 bệnh nhân là trẻ em, đã đánh giá kết quả phẫu thuật (tốt, không tốt) qua tiêu chuẩn có cải thiện về triệu chứng lâm sàng và độ ư nước trên siêu âm. Tác giả chỉ thực hiện xạ hình thận với furosemide khi siêu âm có nghi ngờ độ ứ nước tăng sau mổ hoặc có dấu hiệu nghi ngờ tắc nghẽn như đau bụng, nôn ói hoặc nhiễm khuẩn niệu [15].
Tác giả Bùi Chín và cs [4], trong nghiên cứu điều trị hẹp khúc nối bằng PTNS trong phúc mạc ở 54 bệnh nhân, đã đề ra tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị qua siêu âm, UIV, thận đồ 3 tháng sau mổ như sau:
Tốt: cải thiện chức năng thận rõ rệt trên thận đồ, siêu âm thận ứ dịch độ I-II.
thận, sau đó là mỗi năm để siêu âm kiểm tra. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật là thành công / thất bại dựa trên dấu hiệu chủ quan là triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu khách quan là độ cải thiện trên UIV hoặc xạ hình thận.
Turk và cs [139] theo dõi triệu chứng đau và hoạt động của BN sau mổ, chụp UIV sau 4 tuần và xạ hình thận có furosemide sau 3 tháng. Tiêu chuẩn đánh giá phẫu thuật thành công của ông là:
- Lâm sàng: đau hông lưng có cải thiện (giảm) và
- UIV: giảm độ ứ nước, thuốc cản quang qua khúc nối và/hoặc thận bài tiết bình thường hoặc
- Xạ hình thận: không ghi nhận tắc nghẽn khúc nối.
Singh và cs [121] cho chụp UIV sau mổ 3 tháng và xạ hình thận có furosemide sau mổ 6 tháng. Ông đánh giá phẫu thuật thành công khi:
- Lâm sàng: hết đau hông lưng và
- UIV: thận bài tiết tốt và
Bảng 4.37: Phương tiện đánh giá kết quả của một số tác giả nước ngoài.
Tác giả Số BN Phẫu
thuật
Thành
công (%) Cận lâm sàng
Romero 170 Trong PM 94,1 Sau mổ: UIV/Xạ hình Rassweiler 143 Sau PM 94,4 Sau mổ: UIV + Xạ hình Moon 170 Sau PM 96,2 Sau mổ: Xạ hình
Davenport 66 Trong PM 92 Sau mổ: Xạ hình Mandhani 93 Trong PM 93,3 Sau mổ: Xạ hình
Symons 118 Trong PM 94,5 Sau mổ: siêu âm + Xạ hình
Trong loạt nghiên cứu này, do điều kiện khách quan của bệnh nhân cũng như nhận định của phẫu thuật viên, việc thực hiện các chỉ định cận lâm sàng trước và sau mổ không được đầy đủ. Điều này làm cho việc thiết lập một tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật thống nhất cho tất cả 96 trường hợp là khó thực hiện được. Tuy nhiên chúng tôi đồng thuận với các tác giả nước ngoài về tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật và đề ra tiêu chuẩn đánh giá của nghiên cứu này như trong mục 2.2.6.
Để đánh giá phẫu thuật là thành công, chúng tôi đề ra tiêu chuẩn là lâm sàng tốt và không có tắc nghẽn của khúc nối trên cận lâm sàng (xạ hình thận tốt hoặc UIV/CT tốt). Xạ hình thận, nhất là với Tc-MAG3, là phương tiện đánh giá sau mổ tốt nhất cho bệnh lý hẹp khúc nối. Tuy nhiên, do các yếu tố khách quan, việc thực hiện xạ hình cho tất cả bệnh nhân là khó khả thi, đặc biệt là ở các cơ sở y tế tuyến dưới. Do đó chúng tôi đề ra tiêu chuẩn thứ hai dựa trên UIV/CT.
(a) (b)
Ảnh 4.24: Hình ảnh UIV: (a) trước mổ, (b) sau mổ
(Nguồn: BN Trần Thị Hồng Th., sinh năm 1954, số HS 207/23727)
hoặc ghi nhận hình ảnh thuốc cản quang xuống niệu quản lưng/chậu:
(a) (b)
Ảnh 4.25: Hình ảnh UIV: (a) trước mổ, (b) sau mổ, thuốc xuống niệu quản trái.
Với CT scan, tiêu chuẩn đánh giá tốt là có giảm phân độ của thận nước so với trước mổ:
(a) (b)
Ảnh 4.26: Hình ảnh CT scan: (a) trước mổ, (b) sau mổ.
(Nguồn: BN Lê Công Đ., sinh năm 1983, số HS 210/09481)
Với xạ hình thận, tiêu chuẩn đánh giá tốt là chức năng thận bệnh lý (split function) ổn định hoặc cải thiện so với trước mổ:
(a)
(b)
Ảnh 4.27: Xạ hình thận trước (a) và sau (b) phẫu thuật tạo hình.
nhận thấy như sau:
- Có 3 TH (số HS 206/10937, 209/04400, 211/04086) trước mổ có thận ứ nước độ 3 trên X quang, xạ hình thận không thấy bài xuất nước tiểu, chức năng thận (split function) giảm nặng (một TH < 20%, số HS 209/04400). Trong mổ có 2 TH tạo hình kiểu cắt rời, 1 TH (số HS 209/04400) tạo hình kiểu cắt rời niệu quản + chuyển vị, đồng thời TH này có kết quả cấy nước tiểu (+) với chủng Pseudomonas ESBL (+). Sau mổ kiểm tra X quang sau 3 tháng vẫn ứ nước thận độ 3, sau 6 tháng xạ hình thận ghi nhận chức năng giảm so với trước mổ.
- Có 3 TH (số HS 207/20630, 208/04321, 210/01971) trước mổ ghi nhận thận ứ nước độ 3 trên X quang, không có xạ hình thận. Trong mổ có 2 TH tạo hình kiểu cắt rời và có kết quả cấy nước tiểu (+), 1 TH (số HS 208/04321) tạo hình kiểu cắt rời khúc nối + chuyển vị. Sau mổ kiểm tra X quang sau 3 tháng vẫn ứ nước thận độ 3, tiến hành cho làm xạ hình thận để khảo sát độ bế tắc thì ghi nhận thận không bài xuất nước tiểu, chức năng giảm nặng.
- 1 TH (số HS 207/17479) trước mổ thận ứ nước độ 2 trên X quang, mổ tạo hình kiểu cắt rời, sau mổ X quang sau 3 tháng thận vẫn ứ nước độ 2, bệnh nhân không còn đau hông lưng như trước mổ. Bệnh nhân không trở lại tái khám theo lịch hẹn dù đã được gởi thư mời, do đó vẫn đánh giá là thất bại.
4.3.11. Hƣớng xử trí khi tạo hình thất bại:
Đa số trường hợp thất bại của PTNS tạo hình khúc nối xảy ra trong 2 năm đầu sau mổ. Davenport và cs cho rằng thời gian trung bình để kết luận thất bại là 4,6 tháng (3 – 11 tháng) [48]. Symons và cs thì báo cáo là 5,6 tháng (2 – 9 tháng) [131]. Còn Tan và cs thì ghi nhận là 2,5 tháng (0,5 – 88 tháng) [133].
Tuy nhiên theo Madi và cs vẫn có 30% trường hợp thất bại xảy ra sau 2 năm hoặc hơn [81].
Để xử trí các trường hợp thất bại, có nhiều phương pháp đã được thực hiện và báo cáo như nong bằng bóng, nội soi cắt xẻ khúc nối, tạo hình lại qua nội soi hay mổ mở, cắt thận. Trong đó mổ mở tạo hình có tỉ lệ thành công khoảng 86% và cắt xẻ khúc nối qua nội soi là khoảng 70% [136], [140].
Một số báo cáo gần đây sử dụng laser holmium-YAG để cắt xẻ khúc nối hẹp thứ phát sau phẫu thuật nội soi cho kết quả thành công 66 – 83% [51], [60].
Do đó có thể kết luận rằng trong trường hợp thất bại sau PTNS tạo hình khúc nối, cắt xẻ khúc nối qua nội soi nên là phương pháp được chọn lựa đầu tiên.
Các trường hợp thất bại trong nghiên cứu này được xử trí như sau: - 3 TH (số HS 206/10937, 207/20630, 208/04321) được nội soi xẻ rộng đoạn hẹp bằng điện, đặt thông JJ lưu 3 tháng. Kết quả có 2 TH đánh giá là thành công (không đau hông lưng + xạ hình thận có cải thiện) sau thời gian theo dõi là 45 và 72 tháng, 1 TH thất bại do đau hông lưng, nhiễm khuẩn niệu tái phát + thận teo không đào thải trên xạ hình nên phải mổ mở cắt thận.
khám theo hẹn để làm xạ hình thận do đó cũng không xử trí gì thêm.
4.4. CÁC CHỈ ĐỊNH ĐẶC BIỆT CỦA PHẪU THUẬT
4.4.1. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối ở trẻ em:
Trường hợp tạo hình khúc nối qua nội soi đầu tiên ở trẻ em được thực hiện qua đường trong phúc mạc bởi Peters và cs năm 1995, thời gian mổ là 5 giờ, bệnh nhi được xuất viện sau mổ 36 giờ, kết quả tốt [99].
Tan là tác giả đầu tiên báo cáo một loạt 18 trường hợp tạo hình khúc nối qua nội soi trong phúc mạc ở trẻ em, tuổi trung bình là 1,7 (0,3 – 15), thời gian mổ trung bình là 89 phút, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở [134].
Yeung và cs thực hiện phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình cho 13 trẻ hẹp khúc nối, tuổi trung bình là 2,7 (0,25 – 10), thời gian mổ trung bình là 143 phút (103 – 235), có 1 TH phải chuyển mổ mở do không tạo được khoang sau phúc mạc do viêm dính [148].
Gần đây, nhiều tác giả áp dụng phẫu thuật này qua cả hai ngã sau phúc mạc và trong phúc mạc, với số lượng bệnh nhi nhiều hơn, ghi nhận kết quả tốt [29], [39], [42], [151]. Do đó hiện nay PTNS tạo hình được xem như là một phương pháp thay thế cho phẫu thuật mở trong điều trị bệnh lý hẹp khúc nối NQ-BT ở trẻ em.
Các phẫu thuật viên Niệu nhi thường sử dụng bộ dụng cụ mổ nhỏ với ống kính nội soi 5mm, các trocar 3,5mm và dụng cụ 3mm nên có thể dùng chỉ khâu 6.0 do đó có thể khâu kín khúc nối, có tác giả không đặt dẫn lưu hông lưng sau mổ, đồng thời độ thẩm mỹ của phẫu thuật cũng tốt hơn.
Về kỹ thuật tạo hình, đa số các phẫu thuật viên Niệu nhi thực hiện kiểu cắt rời Anderson-Hynes, ngoài ra kỹ thuật Foley Y-V cũng được áp dụng [120].
Khó khăn thường gặp khi thực hiện PTNS sau phúc mạc ở trẻ em là vấn đề khâu nối và đặt thông dẫn lưu trong khoang thao tác nhỏ.
Việc đặt thông niệu quản lưu sau tạo hình khúc nối ở trẻ em vẫn còn nhiều tranh cãi, nhất là ở các trẻ dưới 5 tuổi. Lê Tấn Sơn và cs thực hiện 122 TH tạo hình khúc nối với dẫn lưu niệu quản xuyên bể thận ra da cho kết quả tốt, không có TH nào phải mổ lại [79]. Tuy nhiên đa số tác giả sử dụng thông JJ để dẫn lưu sau tạo hình do các ưu điểm vượt trội của nó, mặc dù vẫn có những biến chứng liên quan đến thông như tiểu máu đại thể, thông bị di lệch, nhiễm trùng, tạo sỏi [41], [56], [93]. Một số tác giả chọn cách đặt thông ngược dòng qua nội soi bàng quang do có tỉ lệ thành công cao hơn và ít biến chứng hơn cách đặt xuôi dòng trong mổ [39], [41]. Ngược lại, Mandhani trong nghiên cứu trên 24 bệnh nhân tạo hình khúc nối nội soi ổ bụng đưa ra kết luận là đặt thông JJ xuôi dòng là một kỹ thuật đơn giản, tránh được thủ thuật soi bàng quang, giảm nguy cơ cắt đứt đầu trên thông trong mổ, tạo thuận lợi cho việc nhận biết, bóc tách và khâu nối bể thận niệu quản [84].
Trong loạt nghiên cứu này, có 16 trẻ em từ 10 – 16 tuổi, được thực hiện phẫu thuật với bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường cho người lớn, đặt thông JJ 5 – 6 Fr xuôi dòng trong mổ, không có trường hợp nào có tai biến hoặc phải chuyển mổ mở.
trẻ nhỏ, nhất là trẻ dưới 5 tuổi, cần có nhiều nghiên cứu toàn diện với trang thiết bị phù hợp để có thể ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị.
4.4.2. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối trên thận móng ngựa: ngựa:
Thận móng ngựa là dạng thường gặp nhất của dị tật thận dính vào nhau, 95% trường hợp hai thận dính nhau ở cực dưới, thận xoay bất toàn, mạch máu của thận móng ngựa có nhiều biến thể.
Khoảng 1/3 trường hợp thận móng ngựa có bệnh lý hẹp khúc nối NQ- BT kết hợp gây thận ứ nước nặng. Nguyên nhân thường do niệu quản cắm cao vào bể thận, niệu quản đi cao qua phần eo dính hai thận hoặc do mạch máu bất thường của thận chèn ép. Do thận xoay bất toàn, bể thận thường hướng ra trước và mạch máu có nhiều biến thể nên phẫu thuật tạo hình khúc nối trên thận móng ngựa cũng gặp nhiều khó khăn hơn.
Các báo cáo về PTNS tạo hình khúc nối trên thận móng ngựa không nhiều, tuy nhiên kết quả đều rất khả quan. Đa số tác giả chọn đường trong phúc mạc để dễ tiếp cận bể thận niệu quản từ mặt trước. Tác giả Hsu thì dùng đường ngoài phúc mạc để vào tiếp cận mặt trước của thận niệu quản [65].
Tác giả Nguyễn Văn Ân báo cáo 2 TH tạo hình khúc nối kiểu cắt rời kết hợp với cắt eo thận qua nội soi sau phúc mạc, thời gian mổ trung bình
227,5 phút, máu mất < 50ml, không có tai biến trong mổ, kết quả đánh giá bằng X quang sau 3 tháng là tốt [2].
Yamaguchi và cs tạo hình khúc nối qua nội soi sau phúc mạc cho 11 bệnh nhân, có 1 TH trên thận móng ngựa, ông cũng đã cắt eo thận sau tạo hình [146].
Vấn đề cắt rời eo thận trong phẫu thuật tạo hình khúc nối cũng đang còn tranh luận. Trước đây cắt eo thận là thường qui do quan điểm cho rằng điều đó giúp cải thiện sự tống xuất nước tiểu xuống niệu quản. Tuy nhiên cắt eo thận cũng có nhiều biến chứng như dò nước tiểu, chảy máu, nhồi máu thận. Tác giả Schuster và cs đã thực hiện 11 TH tạo hình khúc nối kiểu cắt rời ở trẻ em mà không cắt eo thận, kết quả theo dõi trung bình sau 5,5 năm ghi nhận có cải thiện chức năng thận và đào thải tốt ở tất cả các trường hợp [112]. Ngày nay trên y văn ghi nhận đa số tác giả không cắt eo thận trong phẫu thuật tạo hình khúc nối [112], [132].
Trong nghiên cứu này, có 1 bệnh nhân nam, 40 tuổi, hẹp khúc nối bên