- Các yếu tố dùng để đánh giá kết quả phẫu thuật là: + Lâm sàng:
Tốt: không đau hông lưng, không rò nước tiểu, không nhiễm khuẩn niệu.
Xấu: còn đau hông lưng hoặc rò nước tiểu hoặc nhiễm khuẩn niệu tái diễn.
+ UIV/ CT scan:
Tốt: giảm phân độ của thận nước so với trước mổ hoặc thuốc cản quang xuống được niệu quản lưng.
Xấu: không giảm hoặc tăng phân độ của thận nước so với trước mổ.
+ Xạ hình thận (có furosemide):
Tốt: chức năng của thận bệnh lý (split function) ổn định hoặc có cải thiện so với trước mổ.
Xấu: chức năng của thận bệnh lý (split function) tiếp tục giảm. - Đánh giá kết quả phẫu thuật:
+ Thành công:
Lâm sàng: Tốt, và
Cận lâm sàng không ghi nhận tắc nghẽn của khúc nối NQ-BT (Xạ hình thận: Tốt, hoặc UIV/CT scan: Tốt)
Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong mẫu hồ sơ nghiên cứu (bảng phụ lục 2) và nhập vào máy tính để phân tích và xử lý số liệu.
Chúng tôi sử dụng phần mềm thống kê SPSS 13.0 for Windows để quản lý, tính toán, xử lý các dữ liệu thống kê.
- Thống kê mô tả:
+ Các biến định lượng: tính trị số trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến liên tục. Các trị số được biểu hiện bằng số trung bình ± độ lệch chuẩn.
Trong trường hợp các biến liên tục không theo phân phối chuẩn thì dữ liệu trình bày dưới dạng số trung vị.
+ Các biến định tính: tính tần suất và tỉ lệ phần trăm. - Thống kê phân tích:
Tính trị số P và khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Kiểm định giả thuyết thống kê: dùng phép kiểm chính xác Fisher, phép kiểm Chi bình phương hay phép kiểm tổng xếp hạng Wilcoxon.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong khoảng thời gian từ tháng 5 năm 2006 đến tháng 12 năm 2011 có 96 TH bệnh lý hẹp khúc nối NQ-BT được PTNS sau phúc mạc tạo hình kiểu cắt rời tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân.
3.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG: 3.1.1. Giới tính và tuổi: được phân bố theo bảng dưới đây.
Bảng 3.1: Phân bố giới và tuổi
≤ 16 17 – 40 41 – 60 > 60 Tổng Nam 9 36 5 2 52 Nữ 7 28 8 1 44 Chung 16 64 13 3 96 Tuổi trung bình: 29,34 ± 2,59 Tuổi nhỏ nhất: 10 Tuổi lớn nhất: 74
Đa số trường hợp (64 ca, chiếm tỉ lệ 66,7%) là ở độ tuổi 17 – 40. Có 16 bệnh nhi trong loạt nghiên cứu này với độ tuổi từ 10 – 16.
Tình cờ phát hiện 7 7,3
Tổng 96 100
3.1.3. Tiền căn bản thân: 3.1.3.1. Bệnh lý nội khoa:
- Hen phế quản 1 TH (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Cao huyết áp 1
- Viêm dạ dày 1
3.1.3.2. Bệnh lý niệu khoa:
Có 2 TH được cơ sở y tế tuyến dưới chẩn đoán là sỏi thận trên thận ứ nước, 1 TH chỉ được điều trị nội khoa, 1 TH được tán sỏi ngoài cơ thể. Sau đó bệnh nhân tự đến khám tại bệnh viện Bình Dân và được chẩn đoán là hẹp khúc nối NQ-BT + sỏi thận thứ phát, có chỉ định phẫu thuật tạo hình.
3.1.3.3. Bệnh lý ngoại khoa khác:
- Sỏi túi mật 1 TH
- Mổ bắt con 3
- Cắt tử cung do u xơ 2
3.1.4. Khám lâm sàng:
Biểu đồ 3.1: Khám lâm sàng chạm thận (+)
Đa số trường hợp (8/11, tỉ lệ 72,7%) khám lâm sàng chạm thận (+) thì có kết quả siêu âm chẩn đoán là thận ứ nước độ 3 hoặc độ 4.
3.1.5. Cận lâm sàng: 3.1.5.1. Nƣớc tiểu:
Biểu đồ 3.2: Phát hiện bạch cầu trong tổng phân tích nước tiểu.
Số trường hợp Lâm sàng chạm thận Số trường hợp Bạch cầu /nước tiểu
hiện khuẩn niệu (+) bệnh nhân được điều trị kháng sinh (theo kháng sinh đồ) từ 7 – 14 ngày trước mổ.
3.1.5.2. Siêu âm:
Tất cả 96 bệnh nhân trong loạt nghiên cứu này được siêu âm trước mổ với các phân độ thận nước như sau:
Bảng 3.3: Kết quả siêu âm trước mổ
Số trƣờng hợp Tỉ lệ (%) Thận nước Không 1 1,0 Độ 1 19 19,8 Độ 2 41 42,7 Độ 3 34 35,4 Độ 4 1 1,0 Tổng 96 100
Một trường hợp (số HS 206/17471) có siêu âm trước mổ không ứ nước, nhưng trên phim UIV ghi nhận thận nước độ 3 do hẹp khúc nối NQ-BT.
Ảnh 3.9: Thận nước độ 1 trên siêu âm.
(Nguồn: BN Phạm Quốc D., số HS 206/20094)
Ảnh 3.10: Thận nước độ 2 trên siêu âm.
(Nguồn: BN Nguyễn Hoài D., số HS 206/06038)
Ảnh 3.11: Thận nước độ 3 trên siêu âm.
(Nguồn: BN Trần Thị Thùy Tr., số HS 206/16447)
Ảnh 3.12: Thận nước độ 4 trên siêu âm.
(Nguồn: BN Nguyễn Văn D., số HS 206/06853)
UIV 49 51
UIV + CT scan 17 17,7 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
CT scan 30 31,3
Tổng 96 100
Có 17 TH bệnh nhân được chụp UIV nhưng hình ảnh chẩn đoán không rõ (do thận không phân tiết hoặc ứ nước độ 3) nên đã được chỉ định chụp CT scan để xác định chẩn đoán.
Niệu ký nội tĩnh mạch (UIV):
Có 66 bệnh nhân được chụp UIV trước mổ. Bảng 3.5: Kết quả UIV trước mổ
Thận nƣớc Số trƣờng hợp Tỉ lệ (%) Độ 1 2 2,1 Độ 2 22 22,9 Độ 3 34 35,4 Độ 4 8 8,3 Tổng 66 68,7
Ảnh 3.13: Thận nước độ 1 trên UIV.
(Nguồn: BN Nguyễn Thị Ch.,
số HS 207/01429)
Ảnh 3.14: Thận nước độ 2 trên UIV.
(Nguồn: BN Nguyễn Hoài D., số HS 206/06038)
Ảnh 3.15: Thận nước độ 3 trên UIV.
(Nguồn: BN Lâm Thị Hồng H., số HS 206/17471)
Ảnh 3.16: Thận nước độ 4 trên UIV.
(Nguồn: BN Nguyễn Văn D., số HS 206/06853)
Độ 2 26 27,1
Độ 3 17 17,7
Tổng 47 49
Ảnh 3.17: Thận nước độ 1 trên CT.
Ảnh 3.18: Thận nước độ 2 trên CT.
(Nguồn: BN Trần Thị Thu L., số HS 206/17043)
Ảnh 3.19: Thận nước độ 3 trên CT.
(Nguồn: BN Lâm Mỹ Qu., số HS 207/17409)
Xạ ký niệu quản bể thận ngƣợc chiều (UPR):
UPR chỉ được thực hiện trong các trường hợp mà UIV hoặc CT scan chưa thể xác định chẩn đoán, và chỉ thực hiện ngay trước giờ mổ.
Trong nghiên cứu này, chỉ có 9 trường hợp chụp UPR, kết quả ghi nhận có hẹp khúc nối NQ-BT ở cả 9 trường hợp (100%).
Biểu đồ 3.3: Kết quả X quang có sỏi trước mổ
3.1.5.4. Xạ hình thận có furosemide:
Do nhiều yếu tố khó khăn khách quan như là phải thực hiện xạ hình thận tại cơ sở y tế khác ngoài bệnh viện Bình Dân, đa số bệnh nhân trong nghiên cứu này (80%) là ở các tỉnh mà thời gian chờ thực hiện xạ hình khá lâu đồng thời với chi phí cao, nên chỉ có 60 bệnh nhân đồng ý chụp xạ hình thận trước mổ.
Bảng 3.7: Độ bài xuất của thận bệnh lý trên xạ hình (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Độ bài xuất Số trƣờng hợp Tỉ lệ (%)
Trước tiêm furosemide 4 4,2
Tốt sau furosemide 4 4,2
Trung bình sau furosemide 7 7,3
Kém sau furosemide 16 16,7
Không bài xuất 29 30,2
Cộng 60 62,6
X quang trước mổ
Bảng 3.8: Chức năng của thận bệnh lý (split function) trên xạ hình Chức năng (%) Số trƣờng hợp Tỉ lệ (%) < 20 3 3,1 20 – 30 10 10,4 30 – 40 12 12,5 40 – 50 22 22,9 > 50 13 13,5 Cộng 60 62,4 3.1.6. Thận bệnh lý: Bảng 3.9: Tần suất thận bệnh lý Khúc nối hẹp Số trƣờng hợp Tỉ lệ (%) Bên Phải 29 30,2 Bên Trái 61 63,5 Hai Bên 6 6,3 Tổng 96 100
Trong nghiên cứu này, có 6 TH được chẩn đoán là hẹp khúc nối NQ- BT hai bên. Tuy nhiên cả 6 TH chỉ có một bên khúc nối hẹp có chỉ định tạo hình. Do đó chúng tôi chỉ tiến hành phẫu thuật tạo hình cho bên khúc nối hẹp có triệu chứng lâm sàng hoặc có bế tắc rõ trên cận lâm sàng trước mổ.
Có 1 TH hẹp khúc nối NQ-BT trên thận móng ngựa (số HS 208/09337) cũng được phẫu thuật tạo hình trong nghiên cứu này.
Cắt rời A-H kinh điển * 35 36,5 Cắt rời A-H không kinh điển ** 45 46,8
Cắt rời cải biên *** 16 16,7
Tổng 96 100
* Cắt rời Anderson-Hynes kinh điển: cắt rời khúc nối + cắt nhỏ bể thận. ** Cắt rời Anderson-Hynes không kinh điển: cắt rời khúc nối + không cắt nhỏ bể thận.
*** Cắt rời cải biên: cắt rời niệu quản dưới khúc nối, chuyển vị bể thận niệu quản ra trước mạch máu cực dưới, không cắt bỏ khúc nối.
3.2.3. Thời gian mổ:
Thời gian mổ trung bình là 123,80 ± 6,58 phút, nhanh nhất là 75 phút và lâu nhất là 260 phút.
Đa số TH được mổ trong khoảng 75 đến 120 phút (54 TH). Bảng 3.11: Thời gian mổ Thời gian (phút) Số trƣờng hợp Tỉ lệ (%) ≤ 120 54 56,3 > 120 - ≤ 180 39 40,6 > 180 3 3,1 Tổng 96 100
Có 3 TH thời gian mổ kéo dài hơn 3 giờ (195, 225 và 260 phút). Các TH này đều là hẹp khúc nối nội tại với bể thận giãn rất lớn. Chúng tôi phải
bóc tách nhiều quanh bể thận giãn, cắt nhỏ bớt và khâu kín lại bể thận nên thời gian mổ kéo dài. Không ghi nhận tai biến trong mổ cũng như biến chứng sau mổ ở các TH này.
3.2.4. Số trocar sử dụng trong mổ:
Đa số TH (77/96) chỉ sử dụng 3 trocar (2 trocar 10mm, 1 trocar 5mm) trong lúc mổ. Có 19 TH phải đặt thêm trocar thứ 4 (5mm) dùng để hỗ trợ thao tác như vén mỡ quanh thận, khâu nối NQ-BT hoặc đặt JJ xuôi dòng.
Biểu đồ 3.4: Số trocar sử dụng trong mổ
3.2.5. Tình trạng đại thể khúc nối trong mổ:
Biểu đồ 3.5: Đánh giá đại thể khúc nối trong mổ.
Số trường hợp Số trocar sử dụng Số trường hợp Đại thể khúc nối
Trong mổ, sau khi phẫu tích bộc lộ bể thận niệu quản, nếu ghi nhận bể thận giãn to (đường kính ngang ≥ 4cm) thì mới tiến hành cắt bớt bể thận. Các TH bể thận có giãn nhưng còn dạng hình phễu thì chỉ tạo hình kiểu cắt rời. Các TH tạo hình theo kiểu cắt rời cải biên cũng không cắt nhỏ bể thận.
Biểu đồ 3.6: Cắt nhỏ bể thận trong mổ
3.2.7. Cấy nƣớc tiểu trong mổ: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nghiên cứu này, ghi nhận 84 TH có kết quả cấy nước tiểu trong mổ. Mẫu nước tiểu gởi phòng vi sinh được lấy từ miếng gạc thấm nước tiểu chảy ra từ bể thận khi cắt rời khúc nối. Có 22 mẫu cho kết quả khuẩn niệu (+).
Số trường hợp
Cắt nhỏ bể thận
Trong 22 mẫu có khuẩn niệu (+) trên:
- 17 bệnh nhân trước mổ không có triệu chứng của nhiễm khuẩn đường tiết niệu, BC nước tiểu (-).
- 4 bệnh nhân trước mổ không triệu chứng nhiễm khuẩn niệu, BC nước tiểu (+).
- 1 bệnh nhân vào viện vì nhiễm khuẩn niệu, đã điều trị kháng sinh 7 ngày trước mổ.
3.2.8. Mạch máu bất thƣờng:
Có 31 TH ghi nhận có mạch máu bất thường bắt chéo khúc nối. Bảng 3.12: Tỉ lệ mạch máu bất thường cực dưới liên quan khúc nối
Mạch máu bất thƣờng Số trƣờng hợp Tỉ lệ (%)
Có 31 32,3
Không có 65 67,7
Tổng 96 100
3.2.9. Lấy sỏi thận cùng bên trong mổ:
Trong loạt nghiên cứu này, có 7 TH có sỏi thận cùng bên thận bệnh lý khúc nối, tuy nhiên trong mổ chỉ lấy được sỏi ở 3 TH (42,8%).
3.2.10. Đặt lƣu thông JJ trong mổ:
Tất cả 96 TH trong loạt nghiên cứu này đều được đặt thông xuôi dòng qua trocar trong lúc mổ. Có 95 TH đặt lưu bằng thông JJ, 1 TH đặt JJ thất bại phải chuyển sang đặt lưu bằng thông niệu quản thẳng.
Biểu đồ 3.7: Lượng máu mất trong mổ
3.2.12. Tai biến trong mổ:
Không ghi nhận tai biến nặng nào trong loạt nghiên cứu này, chỉ có tình trạng tràn khí dưới da ở 63 TH với nhiều mức độ, tuy nhiên không có trường hợp nào tràn khí dưới da nặng đến mức phải ngưng phẫu thuật hoặc chuyển mổ mở trong loạt này.
Bảng 3.13: Tình trạng tràn khí dưới da trong mổ Tràn khí dƣới da Số trƣờng hợp Tỉ lệ (%) Vùng hông 29 30,2 Vùng ngực 29 30,2 Vùng cổ – mặt 3 3,1 Vùng bìu 2 2,1 Tổng 63 65,6 Lượng máu mất
3.3. THEO DÕI HẬU PHẪU 3.3.1. Sinh hiệu:
Ổn định, không ghi nhận trường hợp nào bất thường.
3.3.2. Trung tiện:
Tất cả bệnh nhân đều có trung tiện trong vòng 48 giờ đầu sau mổ, không có bệnh nhân nào bị liệt ruột hậu phẫu.
3.3.3. Thuốc giảm đau hậu phẫu:
Trong hậu phẫu, bệnh nhân ít đau vết mổ, thuốc giảm đau dùng chủ yếu là Paracetamol 3g/ngày truyền tĩnh mạch trong 1-2 ngày đầu, 1,5g/ngày uống trong các ngày sau.
Bảng 3.14: Thuốc giảm đau dùng trong hậu phẫu
Thuốc giảm đau Số trƣờng hợp Tỉ lệ (%)
Paracetamol 54 56,3 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Paracetamol + NSAIDs 42 43,7
Tổng cộng 96 100
Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình là 5 ± 0,33 ngày (2 – 11).
3.3.4. Thời gian dẫn lƣu:
Thời gian dẫn lưu trung bình là 3,97 ± 0,28 (2 – 8).
Đa số bệnh nhân có vết mổ khô và ống dẫn lưu ngoài được rút trong vòng 5 ngày (81 TH, 84,4%).
Biểu đồ 3.8: Thời gian dẫn lưu ngoài
Có 1 TH dẫn lưu ra dịch kéo dài đến ngày hậu phẫu thứ 7 mới giảm, sau đó được rút dẫn lưu vào ngày thứ 8, theo dõi 24 giờ thì ổn xuất viện.
Một TH dẫn lưu không ra dịch nhưng thấm dịch ướt băng, được rút dẫn lưu vào ngày hậu phẫu thứ 8, theo dõi đến ngày thứ 12 thì khô, siêu âm bụng không tụ dịch hố thận xuất viện.
3.3.5. Biến chứng hậu phẫu:
Bảng 3.15: Biến chứng hậu phẫu
Biến chứng Số trƣờng hợp Tỉ lệ (%)
Rò nước tiểu 2 2,1
Rò nước tiểu + Nhiễm khuẩn niệu 1 1,0
Không 93 96,9
Tổng cộng 96 100
Thời gian lưu dẫn lưu
Một TH hậu phẫu ngày thứ 5 thì dẫn lưu hết ra dịch, được rút thông xuất viện, về nhà thì rò dịch ở vết mổ, tiểu máu, tiểu gắt buốt kèm đau hông lưng bên mổ, bệnh nhân được đặt lại thông tiểu lưu, điều trị kháng sinh 10 ngày thì hết đau, hết tiểu máu nhưng vẫn còn rò dịch vết mổ, sau đó bệnh nhân được nội soi thay thông JJ thì hết rò dịch.
3.3.6. Thời gian nằm viện:
Thời gian nằm viện trung bình là 5,7 ± 0,3 ngày (3 – 16).
Biểu đồ 3.9: Thời gian nằm viện hậu phẫu
3.3.7. Giải phẫu bệnh lý khúc nối:
Có 80 mẫu được ghi nhận với kết quả là mô khúc nối NQ-BT viêm mạn xơ hóa.
Số trường hợp
Thời gian nằm viện
quang đường tiết niệu.
3.4.2. Triệu chứng lâm sàng sau mổ:
Bảng 3.16: Kết quả lâm sàng sau mổ
Triệu chứng lâm sàng Số trƣờng hợp Tỉ lệ (%)
Có cải thiện 86 89,6 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Không cải thiện 3 3,1
Không đánh giá 7 7,3
Cộng 96 100
Đánh giá kết quả lâm sàng sau mổ (theo mục 2.2.6): Tốt: 86 trường hợp (89,6%)
Xấu: 3 trường hợp (3,1%)
Không đánh giá: 7 trường hợp (7,3%)
Có 7 TH không đánh giá được kết quả lâm sàng sau mổ vì trước mổ bệnh nhân không có triệu chứng, chỉ phát hiện thận nước qua siêu âm, sau mổ bệnh nhân cũng không có triệu chứng lâm sàng bất thường.
3.4.3. Siêu âm sau mổ 3 tháng:
Tất cả 96 bệnh nhân tái khám sau mổ 3 tháng đều được làm siêu âm hệ niệu kiểm tra phân độ của thận nước.
Bảng 3.17: Kết quả siêu âm sau mổ 3 tháng
Siêu âm sau mổ Số TH Tỉ lệ (%) Trƣớc mổ P
Thận nước Không ứ nước 22 22,9 1 (1,0%) 0,00 Độ 1 45 46,9 19 (19,8%) 0,00 Độ 2 20 20,8 41 (42,7%) 0,00 Độ 3 9 9,4 34 (35,4%) 0,00 Độ 4 0 0 1 (1,0%) 0,00 Cộng 96 100 96 (100%)
Sự khác biệt về phân độ thận nước trên siêu âm trước mổ - sau mổ là có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001, phép kiểm Chi bình phương).
Bảng 3.18: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên siêu âm sau mổ 3 tháng
Chuyển độ Số trƣờng hợp Tỉ lệ (%)
Có 65 67,71
Không 31 32,29
Bảng 3.19: Kết quả UIV sau mổ 3 tháng
UIV sau mổ Số TH Tỉ lệ (%) UIV trƣớc mổ P
Không ứ nước 7 7,3 0 0,00 Độ 1 15 15,6 2 (2,1%) 0,00 Độ 2 19 19,8 15 (15,6%) 0,00 Độ 3 11 11,5 31 (32,3%) 0,00 Độ 4 0 0 4 (4,2%) 0,00 Cộng 52 54,2 52 (54,2%)
Sự khác biệt về phân độ thận nước trên UIV trước mổ - sau mổ là có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001, phép kiểm Chi bình phương).
Biểu đồ 3.10: Phân độ của thận nước trên UIV trước – sau mổ.
Số trường hợp
Thận nước /UIV
Bảng 3.20: Tỉ lệ giảm phân độ của thận nước trên UIV sau mổ 3 tháng
Chuyển độ Số trƣờng hợp Tỉ lệ (%)
Có 36 69,23
Không 16 30,77
Tổng 52 100
Biểu đồ 3.11: Kết quả thuốc cản quang xuống niệu quản trên UIV. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});