2.2.4.1. Hồ sơ bệnh án:
Ghi nhận bệnh sử, tiền căn, lâm sàng, cận lâm sàng (sinh hóa, siêu âm, X quang đường tiết niệu, xạ hình thận có furosemide)
- Bệnh sử: ghi nhận các triệu chứng thường gặp như đau hông lưng, khối u hông lưng, nhiễm khuẩn niệu, tiểu máu, và thời gian từ lúc bắt đầu có triệu chứng đến khi nhập viện.
- Tiền căn: bệnh lý nội khoa hoặc phẫu thuật trước đó.
- Sinh hóa: chủ yếu là urea, creatinin máu và tổng phân tích nước tiểu. - Siêu âm: đánh giá phân độ của thận nước, tình trạng niệu quản có giãn hay không?
Trên siêu âm, thận nước được đánh giá, phân độ theo tiêu chuẩn của Quaia [101] như sau:
Độ 1: giãn bể thận
Độ 2: giãn đài bể thận nhưng các đài thận còn hình dạng bình thường (còn góc α).
Độ 3: giãn đài bể thận, các đài thận hình tròn (mất góc α).
- X quang đường tiết niệu:
+ UIV/ CT scan: đánh giá tình trạng của đài bể thận, độ dày chủ mô thận, khả năng phân tiết của thận, có hay không sỏi niệu kết hợp.
Chỉ định: cho tất cả các trường hợp thận ứ nước nghi hẹp khúc nối trên siêu âm.
UIV: các phim được chụp ở phút thứ 5, 10 và 30. Thuốc cản quang thường dùng là Ultravis với liều 1 ml/kg cân nặng.
CT scan: phim chụp đa lớp cắt, có tiêm thuốc cản quang và dựng hình 3 chiều. Thuốc cản quang Iode tan trong nước, nồng độ 300 mg/l, liều thông thường cho một bệnh nhân là 70 ml.
Phân độ của thận nước được đánh giá theo tiêu chuẩn phân loại của Valayer và Cendron [153] như sau:
Độ 1: bể thận giãn, các đài thận không giãn
Độ 2: Đài bể thận giãn rộng, chủ mô thận còn dày
Độ 3: Đài bể thận giãn rộng, chủ mô thận mỏng
Độ 4: thận ứ nước câm, không phân tiết
+ UPR: chỉ thực hiện trong một số trường hợp khi siêu âm, UIV/CT scan chưa thể xác định chẩn đoán. Do có nhiều khả năng nhiễm khuẩn sau khi chụp, nên UPR chỉ được thực hiện hạn chế và chỉ làm ngay trước giờ mổ.
- Xạ hình thận có furosemide (Lasix): đánh giá chức năng thận riêng biệt (split function) và độ bài xuất của thận bệnh lý.
Hình ảnh trên xạ hình được ghi ngay sau tiêm tĩnh mạch 5 mCi-Tc99m với chất gắn DTPA. Lasix 40 mg chích tĩnh mạch ở phút thứ 10.
+ Chuẩn bị ruột: không cần thiết trong mổ nội soi sau phúc mạc. + Đặt thông Foley niệu đạo trước mổ, không đặt thông mũi-dạ dày. - Vô cảm: bệnh nhân được gây mê nội khí quản.
- Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng bên đối diện, bàn mổ gập góc hoặc đội vùng hông như mổ mở.
Hình 2.25: Tư thế bệnh nhân trong PTNS sau phúc mạc.
(Nguồn: Eichel L: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.218.) [55]
- Cách bố trí phòng mổ:
+ Bác sĩ gây mê ở phía trên đầu bệnh nhân.
+ Phẫu thuật viên chính và phụ đứng ở phía lưng bệnh nhân.
+ Hệ thống camera đặt ở phía bụng bệnh nhân, đối diện với phẫu thuật viên chính.
+ Bàn dụng cụ đặt ở dưới chân bệnh nhân, y tá dụng cụ đứng ở phía bụng bệnh nhân đối diện với phẫu thuật viên phụ.
Hình 2.26: Cách bố trí phòng mổ trong PTNS sau phúc mạc.
(Nguồn: Kavoussi LR: Campbell-Walsh Urology. Saunders Elsevier 2012, pp.1630.) [75]
- Các bước phẫu thuật:
Bước 1: Tạo khoang sau phúc mạc và đặt các trocar
+ Rạch da 1 cm ở góc sống sườn XII, dùng Kelly tách cơ hông lưng vào khoang sau phúc mạc. Đặt bong bóng (ngón tay găng cột vào đầu thông O2 12 Fr) bơm hơi (500-600 ml khí trời) để tạo khoang sau phúc mạc.
+ Đặt trocar thứ nhất (10mm) vào khoang sau phúc mạc qua vết cắt mở ở góc sống sườn XII, bơm CO2, duy trì áp lực trong khoang sau phúc mạc từ 12 – 15 mmHg, đặt ống kính nội soi vào quan sát và có thể dùng đầu ống kính vén phúc mạc để làm rộng thêm khoang thao tác nếu cần.
+ Đặt 2 trocar sau ở trên mào chậu đường nách giữa / trước (10mm) và đường nách sau (5mm) dưới sự quan sát trực tiếp trên màn hình, có thể thêm trocar thứ tư (5mm) ở dưới đầu sườn XI đường nách trước khi cần vén mỡ quanh thận hoặc hỗ trợ đặt thông JJ.
Ảnh 2.4: Vị trí đặt trocar trong PTNS sau phúc mạc. Bước 2: Phẫu tích bộc lộ niệu quản, bể thận và cực dưới thận.
+ Quan sát nhận dạng cơ thắt lưng chậu, đây là mốc giải phẫu rất quan trọng để định hướng phẫu trường trong suốt ca mổ.
+ Cắt mở cân Gerota dọc theo bờ cơ thắt lưng chậu, hướng lên trên đầu và xuống dưới hố chậu để tạo khoang thao tác rộng rãi.
+ Bộc lộ niệu quản ở bờ trong cơ thắt lưng chậu hoặc bờ ngoài tĩnh mạch sinh dục, phẫu tích theo niệu quản lên bể thận, ghi nhận tình trạng niệu quản lưng, khúc nối, bể thận, chủ mô thận.
+ Phẫu tích giải phóng hai mặt trước sau của bể thận, khúc nối và một phần niệu quản lưng, lưu ý không phẫu tích quá rộng hoặc dùng đốt điện nhiều ở vùng quanh bể thận niệu quản để tránh tổn thương gây thiếu máu nuôi bể thận niệu quản.
+ Phẫu tích giải phóng cực dưới thận để phát hiện các mạch máu cực dưới bất thường, nếu có.
+ Trường hợp thận xoay bất toàn, bể thận hướng ra trước, thì phẫu tích giải phóng cực dưới thận, bờ ngoài và mặt trước thận để tạo khoang thao tác ở mặt trước thận.
Bước 3: Tạo hình khúc nối NQ-BT
+ Trường hợp bệnh lý khúc nối do nguyên nhân nội tại, không phát hiện mạch máu bất thường: tiến hành cắt bỏ khúc nối gởi giải phẫu bệnh lý.
ngược lại.
Cắt bỏ hết đoạn khúc nối bệnh lý cho đến đoạn niệu quản lưng bình thường (theo quan sát đại thể trong lúc phẫu thuật).
+ Trường hợp phát hiện có mạch máu bất thường:
Nếu quan sát thấy mạch máu không chèn ép trực tiếp vào khúc nối: tiến hành cắt bỏ khúc nối như trường hợp hẹp nội tại, không cần chuyển vị bể thận niệu quản ra trước mạch máu.
Ảnh 2.6: Mạch máu bất thường ở mặt sau khúc nối
Nếu mạch máu chèn ép khúc nối + đánh giá đại thể khúc nối có hẹp nội tại sau khi đã phẫu tích giải phóng bể thận niệu quản ra khỏi mạch máu: tiến hành cắt bỏ khúc nối gởi giải phẫu bệnh + chuyển vị bể thận niệu quản ra trước mạch máu bất thường.
Ảnh 2.7: Mạch máu bất thường chèn ép mặt trước khúc nối
Nếu mạch máu chèn ép khúc nối + đánh giá đại thể khúc nối không hẹp nội tại: chúng tôi thực hiện kỹ thuật cắt rời cải biên
bằng cách chỉ cắt rời niệu quản dưới khúc nối, chuyển vị bể thận niệu quản ra trước mạch máu bất thường rồi khâu nối lại mà không cắt bỏ đoạn khúc nối.
Chúng tôi đánh giá tình trạng khúc nối có hẹp nội tại hay không trong lúc phẫu thuật bằng cách như sau:
Quan sát đại thể về hình dạng bên ngoài của khúc nối.
Quan sát nhu động của bể thận, đoạn khúc nối, đoạn niệu quản trên qua ống kính nội soi sau khi đã bóc tách ra khỏi mạch máu bất thường. Nếu nhu động từ bể thận xuống niệu quản tốt, bể thận bớt căng khúc nối không hẹp nội tại.
Quan sát tia nước tiểu phun ra từ khúc nối sau khi cắt rời niệu quản dưới khúc nối. Nếu có tia nước tiểu khúc nối không hẹp nội tại.
Ảnh 2.8: Hẹp khúc nối NQ-BT với bể thận giãn to.
(Nguồn: BN Đào Thị S., sinh năm 1969, số HS 209/06229)
+ Lấy sỏi thận bằng kẹp Kelly hoặc bơm rửa các đài thận qua vết cắt mở bể thận.
+ Xẻ rộng đầu trên niệu quản ở bờ ngoài của niệu quản hoặc xẻ rộng cả 2 đầu niệu quản trong trường hợp tạo hình theo kiểu cắt rời cải biên.
+ Khâu nối niệu quản – bể thận hoặc niệu quản tận - tận: dùng chỉ tiêu vicryl 4.0
Trường hợp không có cắt nhỏ bể thận: khâu mũi đầu tiên nối điểm thấp nhất của mép bể thận với điểm cuối của đường xẻ rộng đầu trên niệu quản, mũi thứ hai nối điểm đầu trên của niệu quản với điểm cao nhất của vết cắt mở bể thận. Sau đó khâu kín mép
trước bể thận niệu quản với 3 – 4 mũi rời, đặt thông JJ xuôi chiều qua mép sau bể thận niệu quản xuống bàng quang rồi khâu kín mép sau bằng 3 – 4 mũi rời.
Trường hợp có cắt nhỏ bể thận: khâu mũi đầu tiên nối điểm thấp nhất của mép bể thận với điểm cuối của đường xẻ rộng đầu trên niệu quản, mũi thứ hai nối điểm đầu trên của niệu quản với mép trước của bể thận ở vị trí tương ứng với chiều dài của đoạn niệu quản đã xẻ rộng. Sau đó khâu kín mép trước bể thận niệu quản với 3 – 4 mũi rời, đặt thông JJ qua mép sau bể thận niệu quản xuống bàng quang rồi khâu kín mép sau bằng 3 – 4 mũi rời. Cuối cùng khâu kín bể thận bằng mũi liên tục.
Duy trì áp lực của khoang sau phúc mạc chỉ từ 7 – 9 mmHg khi khâu nối 2 mũi đầu của bể thận niệu quản để tạo thuận lợi cho việc buộc nơ chỉ không bị quá căng gây tổn thương mô.
Bước 4: Kiểm tra, rút trocar
+ Kiểm tra cầm máu hốc thận sau phúc mạc.
+ Đặt dẫn lưu hốc thận sau phúc mạc bằng thông O2 16 Fr qua trocar 5mm trên mào chậu đường nách sau.
+ Rút các trocar, khâu cân cơ lỗ trocar 10mm, khâu da các lỗ trocar, cố định dẫn lưu.
- Ghi nhận: số trocar, thời gian mổ, lượng máu mất, tai biến trong mổ nếu có.
2.2.4.3. Hậu phẫu: theo dõi, ghi nhận: - Sinh hiệu
- 6 tuần: rút thông JJ qua nội soi bàng quang.
- 3 tháng: đánh giá tình trạng lâm sàng, siêu âm bụng, chụp UIV/ CT scan.
- 6 tháng: đánh giá lâm sàng, xạ hình thận có furosemide.