Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi và yếu tố nguy cơ HPV u nhú mũi xoang

luận văn

i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu ghi trong luận án là trung thực và chưa từng ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Nguyễn Quang Trung ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADN CLVT ĐM EBV ELISA HE HPV LCR MBH PCR PHLN PTNS pRb RDB SBA TK TCYTTG UNĐN UNMX URR Acid Deoxiribonucleic Epstein Barr Vi rút Enzyme Linked Immune Sorbent Assay Hematoxylin Eosin Human Papilloma Vi rút Long control region Polymerase Chain Reaction Protein retinoblast Reverse Dot Blot Upper regulatory region ADN Cắt lớp vi tính Động mạch Virút Epstein Barr Nhuộm HE Virút gây u nhú ở người Vùng điều khiển dài Mô bệnh học Phản ứng chuỗi polymerase Phức hợp lỗ ngách Phẫu thuật nội soi Protein gây retinoblastoma Lai ngược trên màng cứng Số b ệnh án Thần kinh Tổ chức y tế thế giới U nhú đảo ngược U nhú mũi xoang Vùng điều hoà ở trên iii MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục các chữ viết tắt Mục lục Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình Danh mục các ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG .3 1.1.1 Giải phẫu hốc mũi 3 1.1.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi 5 1.1.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang 9 1.2 ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG 11 1.2.1 Niêm mạc mũi xoang .11 1.2.2 Niêm mạc vách ngăn 12 1.3 SỰ LIÊN QUAN HPV VỚI B ỆNH U NHÚ MŨI XOANG 12 1.3.1 Đặc điểm sinh học HPV .12 1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán HPV trong phòng thí nghiệm .18 1.3.3. Vai trò HPV trong u nhú mũi xoang 21 1.4 BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG 24 1.4.1 Dịch tễ học lâm sàng .24 1.4.2 Đặc điểm lâm sàng 24 1.4.3 Đặc điểm CLVT 26 1.4.4 Đặc điểm mô bệnh học .29 1.4.5 Chẩn đoán u nhú mũi xoang 31 iv 1.5 ĐIỀU TRỊ U NHÚ MŨI XOANG . 32 1.5.1 Các phương pháp điều trị u nhú mũi xoang .32 1.5.2 Phẫu thuật đường ngoài .32 1.5.3 Phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang 33 Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 38 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 38 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 38 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu về đánh giá kết quả bước đầ u PTNS UNMX 38 2.1.3 Đối tượng nghiên cứu về yếu tố nguy cơ HPV 39 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu .39 2.2.3 Các nội dung nghiên cứu .39 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu .52 2.2.5 Xử lý số liệu .54 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 54 Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC 55 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng .55 3.1.2 Đặc điểm UNMX trên phim CLVT .62 3.1.3 Đặc điểm mô bệnh học 65 3.1.4 Đối chiếu Thể MBH-Lâm sàng- CLVT- HPV 69 3.2 ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU KẾT QUẢ PTNS 70 3.2.1 Loại phẫu thuật nội soi 70 3.2.2 Đối chiếu vị trí tổn thương trên phin CLVT và trong PTNS 72 3.2.3 Biến chứng trong PTNS .72 3.2.4 Biến chứng sau PTNS và di chứng .73 3.2.5 Kết quả phẫu thuật theo khám nội soi .74 3.2.6 K ết quả phẫu thuật theo loại PTNS 75 3.2.7 Tái phát .76 v 3.3 PHÂN TÍCH YẾU TỐ NGUY CƠ HPV 79 3.3.1 Tỷ lệ HPV (+) 79 3.3.2. Tỷ lệ nhiễm các týp HPV trong UNMX .80 3.3.3. Tình hình đơn nhiễm và đa nhiễm các týp HPV .80 3.3.4. Sự liên quan giữa týp gen HPV và diễn biến lâm sàng 81 3.3.5 Sự liên quan giữa HPV và mô bệnh học 83 Chương 4: BÀN LUẬN . 86 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC 86 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng .86 4.1.2 Đặc điểm CLVT 91 4.1.3 Đặc điểm mô bệnh học .94 4.1.4. Đối chiếu MBH – Lâm sàng - HPV 96 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PTNS UNMX 97 4.2.1 Chỉ định và chiến lược phẫu thuật nội soi UNMX 98 4.2.2. Đánh giá bệnh nhân trước mổ 99 4.2.3. Biến chứng và di chứng . 100 4.2.4. Kết quả và tái phát 103 4.3. PHÂN TÍCH YẾU TỐ NGUY CƠ HPV . 106 4.3.1 Tỷ lệ phát hiện ADN HPV bằng phương pháp Real-Time PCR . 106 4.3.2 Sự phân bố các týp HPV . 108 4.3.3. Tình hình đơn nhiễ m và đa nhiễm HPV trong UNMX . 109 4.3.4 Đối chiếu HPV và lâm sàng 109 4.3.5. Khảo sát liên quan HPV và mô bệnh học . 110 KẾT LUẬN 113 KIẾN NGHỊ . 116 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 55   Bảng 3.2 Phân bố theo giới 56   Bảng 3.3 Lý do khám bệnh 57   Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng 57   Bảng 3.5 Hình thái u qua thăm khám nội soi 59   Bảng 3.6 Xác định vị trí xuất phát u qua nội soi .60   Bảng 3.7 Vị trí xuất phát UNMX qua PTNS 61   Bảng 3.8 Vị trí tổn thương trên phim CLVT đối chiếu với giai đoạn Krouse 63   Bảng 3.9 Chẩn đoán giai đoạn UNMX . 64   Bảng 3.10 Phân loại mô bệnh học . 65   Bảng 3.11 Các tổn thương biểu mô . 68   Bảng 3.12 Đối chiếu thể MBH-Lâm sàng-CLVT- HPV 69   Bảng 3.13 Phân loại PTNS 70   Bảng 3.15 Tỷ lệ biến chứng sau mổ và di chứng 73   Bảng 3.16 Kết quả phẫu thuật theo khám nội soi .74   Bảng 3.17 Kết quả phẫu thuật theo loại PTNS .75   Bảng 3.18 Tỷ lệ tái phát 76   Bảng 3.19 Tỷ lệ tái phát theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật . 76   Bảng 3.20 Vị trí tái phát u sau PTNS 77   Bảng 3.21 Tỷ lệ tái phát theo giai đoạn u .77   Bảng 3.22 Đối chiếu MBH của lần PTNS, MBH khi tái phát và HPV 78   Bảng 3.23 Kết quả phản ứng Real-Time PCR 79   Bảng 3.24 Tỷ lệ HPV + theo loại MBH 79   Bảng 3.25 Tỷ lệ HPV (+) và các týp HPV 80   Bảng 3.26 Tỷ lệ đơn nhiễm và đa nhiễm HPV .80   Bảng 3.27 Liên quan HPV và nhóm tuổi mắc bệnh . 81   Bảng 3.28 Liên quan HPV và giới 81   Bảng 3.29 Liên quan HPV và vị trí xuất phát u 82   vii Bảng 3.30 Liên quan HPV và giai đoạn u .82   Bảng 3.31 Liên quan HPV và mô bệnh học 83   Bảng 3.32 Tỷ lệ các týp HPV và mô bệnh học .83   Bảng 3.33 Liên quan týp HPV 11, 16 và mô bệnh học 84   Bảng 3.34 Liên quan số týp HPV và mô bệnh học 84   Bảng 3.35 Liên quan HPV và tổn thương biểu mô . 84   Bảng 4.1 Đối chiếu tỷ lệ ung thư/UNMX với các tác giả khác 95   Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ tái phát theo giai đoạn với các tác giả khác 105 Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ phát hiện HPV theo phân loại MBH với các tác giả khác 108 Error! No table of contents entries found. viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi 56   Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng 58   Biếu đồ 3.3: Hình thái u qua nội soi . 59   Biểu đồ 3.4: Vị trí xuất phát u trong phẫu thuật nội soi. 61   Biểu đồ 3.5 Đặc điểm tổn thương UNMX trên phim CLVT 62   Biểu đồ 3.6: Phân loại phẫu thuật nội soi . 70   Biểu đồ 3.7: Đối chiếu vị trí tổn thương CLVT và PTNS 72   Biểu đồ 3.8: Kết quả phẫu thuật nội soi 74   Biểu đồ 3.9: Kết quả phẫu thuật theo loại phẫu thuật nội soi. 75   ix DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Hình nội soi mũi phải bằng ống nội soi 30 0 4 Hình 1.2: Hình nội soi vùng cửa mũi sau phải bằng ống nội soi 30 0 . 4 Hình 1.3: Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang 5 Hình 1.4: Hệ thống xoang trước trên diện cắt coronal 5 Hình 1.5: Xoang sàng và xoang bướm dưới diện cắt axial . 6 Hình 1.6: Tế bào Onodi . 8 Hình 1.8: Hệ thống mạch máu mũi xoang 10 Hình 1.9: Cây phả hệ HPV 13 Hình 1.10: HPV dưới quan sát kính hiển vi điển tử 14 Hình 1.11: Vỏ capsid của HPV . 14 Hình 1.12: Cấu trúc HPV týp 16 . 15 Hình 1.13: CLVT coronal . 27 Hình 1.14 Các giai đoạn Krouse trên phim CLVT bình diện đứng ngang . 28 Hình 1.15: Hình ảnh vi thể của u nhú thường . 29 Hình 1.16: Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngược . 30 Hình 1.17: MBH u nhú tế bào lớn ưa axít 30 Hình 1.18: ĐM bướm khẩu cái . 34 Hình 2.1 Mẫu dương tính mạnh 45 Hình 2.2 Mẫu dương tính trung bình 45 Hình 2.3 Mẫu dưới ngưỡng phát hiện . 46 Hình 2.4 Mẫu âm tính . 46 Hình 2.5 Sơ đồ các vị trí genotýpe trên màng lai . 49 Hình 2.6: Dùng dụng cụ cắt hút lấy u trong hốc mũi 50 Hình 2.7: Rạch phía trên cuốn giữa để lật vạt niêm mạc 50 Hình 2.8: Dùng đục chặt vách mũi xoang và dùng troca xuyên vào xoang hàm qua hố nanh 51 Hình 2.9: Đưa dụng cụ cắt hút qua lỗ ở hố nanh vào xoang hàm lấy u dưới quan sát của ống nội soi 70 0 .51 x Hình 2.10: Hình ảnh của xoang hàm dưới ống nội soi 70 0 sau khi đã cắt vách mũi xoang và mở ống lệ tỵ . 52 Hình 2.11 Ống nội soi 0 0 , 30 0 , 70 0 52 Hình 2.12 Máy cắt hút . 53 Hình 2.13. Máy Real-Time PCR . 54 . tiến hành nghiên c u đề tài Nghiên c u đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả ph u thuật nội soi và y u tố nguy cơ HPV u nhú m ũi xoang với. ti u sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u nhú mũi xoang. 2. Đánh giá kết quả ban đ u ph u thuật nội soi u nhú mũi xoang. 3. Phân tích yếu