Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang

Ngày nay, phẫuthuật nội soi với trang thiết bị hiện đại và ứng dụng định vị trong phẫu thuậtcho phép kiểm soát tốt hơn các tổn thương ở hốc xoang sâu và hạn chế taibiến, phẫu thuật nội s

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nhú mũi xoang (UNMX) được mô tả lần đầu tiên bởi Ward và Billrothnăm 1854, là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tính mũi xoang cónguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5 - 4% các khối u vùng mũi xoang [1] Cónhiều giả thiết về cơ chế bệnh sinh của u nhú mũi xoang như các rối loạn gen,nhiễm vius, thuốc lá Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây trên thế giới đã đưa

ra nhiều bằng chứng về mối liên quan HPV và UNMX

Năm 2005, Tổ chức y tế thế giới (WHO) chia u nhú mũi xoang làm 3loại mô bệnh học gồm: u nhú thường, u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưaaxit [2], [3] Trong đó, u nhú đảo ngược có mô bệnh học điển hình là cácnhú phát triển lồi vào bên trong mô đệm, có đặc tính hay tái phát và khảnăng ung thư hóa (7-10%) [4], [5]

UNMX thường có biểu hiện lâm sàng gồm chảy mũi nhầy hoặc lẫnmáu, ngạt mũi, đau nhức mặt, giảm ngửi Nội soi thấy khối u dạng chùmnho, quả dâu tây, đôi lúc giống polyp Các triệu chứng này thường xuất hiệnmột bên Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hoặc Conebeam CT (CBCT) mũixoang có thể gặp hình ảnh gợi ý vị trí chân bám u (chồi xương, ổ tăng sinhxương) Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là mô bệnh học có kết quả u nhú Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu để điều trị u nhú mũi xoang Trướcđây các phẫu thuật viên chủ yếu sử dụng đường ngoài trong phẫu thuật, đặcbiệt là điều trị u nhú đảo ngược hoặc u nhú ung thư hóa Ngày nay, phẫuthuật nội soi với trang thiết bị hiện đại và ứng dụng định vị trong phẫu thuậtcho phép kiểm soát tốt hơn các tổn thương ở hốc xoang sâu và hạn chế taibiến, phẫu thuật nội soi mũi xoang (PTNSMX) dần thay thế phẫu thuậtđường ngoài

Ở Việt nam đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, mô bệnhhọc và bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật u nhú mũi xoang Tuy nhiên,

chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mũi xoang lấy

u nhú Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính, mô bệnh học của u nhú mũi xoang.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

- Năm 1990, Phillips [7] tổng kết 112 trường hợp u nhú (1944 – 1987)tại May o Clinic (Mỹ) đưa ra 7 đặc điểm quan trọng về lâm sàng, bệnh sinh vàđiều trị của u nhú đảo ngược: do HPV gây ra, thường gặp ở nam giới, tuổimắc bệnh trung bình là 50, khối u có dạng polyp một bên hốc mũi, xuất phát

từ vách mũi xoang, điều trị triệt để nhất bằng phẫu thuật mở cạnh mũi, tỷ lệ áctính kết hợp là 7% - 10%

- Năm 1999, Vural [8] công bố 12 trường hợp UNĐN xâm lấn nội sọ: 7

ca xâm lấn nội sọ nhưng ngoài màng cứng, 5 ca vượt qua màng cứng xâm lấnvào nhu mô não và gọi các trường hợp này là UNĐN lành tính xâm lấn

- Năm 1993, Stankiewicz [9] tiến hành phẫu thuật nội soi lấy u nhú đảongược, bước đầu cho kết quả khả quan tuy nhiên tỷ lệ tái phát còn cao hơn sovới các phẫu thuật kinh điển

- Năm 2000, Krouse [10] qua tổng kết lâm sàng, hiệu quả các phươngpháp phẫu thuật của 1426 trường hợp u nhú đảo ngược đã đề xuất phân loại unhú đảo ngược làm 4 giai đoạn

1.1.2 Việt Nam

- Năm 2004, Lương Tuấn Thành [11] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và

mô bệnh học của 30 bệnh nhân u nhú mũi xoang

- Năm 2012, Nguyễn Quang Trung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đánhgiá kết quả phẫu thuật nội soi và yếu tố nguy cơ HPV u nhú mũi xoang trên

1.2.1 Giải phẫu hốc mũi

Hốc mũi gồm có 4 thành [14]: thành trên hay trần của hốc mũi, thànhdưới hay sàn của hốc mũi, thành ngoài (còn gọi là vách mũi xoang), thànhtrong hay vách ngăn cùng với 2 lỗ là lỗ mũi trước và lỗ mũi sau:

1.2.1.1 Thành trên

- Là một rãnh hẹp, cong xuống dưới chia làm 3 đoạn từ trước ra sau:đoạn trán mũi tạo bởi xương chính mũi và gai mũi xương trán, đoạn sàng tạobởi mảnh thủng của xương sàng và đoạn bướm tạo bởi phần trước của thânxương bướm Trong đó liên quan trực tiếp giữa hốc mũi và hệ thống xoang làđoạn giữa Đoạn này gồm mảnh thủng của xương sàng phía trong và phầnngang xương trán ở phía ngoài tạo thành trần các xoang sàng, phần trần xoangsàng ở ngoài có thể dày hơn ở giữa khoảng 10 lần [15], ranh giới của hai phầntrên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theochiều dọc trước – sau Khi phẫu thuật nội soi mở xoang sàng chỉ nên thao tác

ở phía ngoài rễ cuốn giữa tránh biến chứng rò dịch não tủy do vỡ mảnh sàng,

vì vậy rễ cuốn giữa là mốc giải phẫu rất quan trọng

Hình 1.1 Thành trên hốc mũi và trần các xoang sàng [16]

1 Xương trán; 2 Mảnh thủng xương sàng; 3 Mào sàng;

4 Vách ngăn; 5 Xoang sàng; 6 Cuốn trên; 7.Cuốn giữa

1.2.1.2 Thành ngoài: Vách mũi xoang

Có các xương cuốn và ngách mũi tạo bởi cuốn mũi và vách mũi xoang.Xương cuốn từ dưới lên trên bao gồm: xương cuốn dưới, xương cuốn giữa vàxương cuốn trên Tương ứng, có ngách dưới, ngách giữa và ngách trên

- Ngách mũi dưới: phía trước - trên có lỗ thông của ống lệ tỵ Phía sautrên là nơi tiếp nối của mỏm hàm xương cuốn dưới và xương khẩu cái

- Ngách mũi giữa: là nơi dẫn lưu vào hốc mũi của hệ thống xoangtrước gồm: xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trước Có ba cấu trúc giảiphẫu quan trọng:

 Mỏm móc: nằm ở thành ngoài hốc mũi, che khuất lỗ thông xoanghàm ở phía sau

 Bóng sàng: nằm phía sau và cách mỏm móc bởi rãnh bán nguyệt

 Khe bán nguyệt: là khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, phầndưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng

- Ngách mũi trên: trong khe này thường có 2 lỗ, lỗ đổ ra của xoang sàngsau nằm ở phần trước, lỗ đổ ra của xoang bướm nằm ở phần sau

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang [17]

1 Khe bán nguyệt 2 Ngách bướm sàng 3 Hạnh nhâm hầu

1.2.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi

- Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoangbướm, hay gặp u nhú tại xoang hàm và xoang sàng, một phần do có sự liênquan mật thiết với phức hợp lỗ ngách [4]

1.2.2.1 Xoang hàm

Có hai xoang hai bên nằm trong xương hàm trên, xoang hàm có hìnhtháp, 3 mặt, một đỉnh và một đáy:

- Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt

- Mặt trước: tương ứng với hố nanh

- Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm

- Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang Lỗ thông xoang hàm

đổ vào khe giữa

- Đỉnh xoang hàm ở phía ngoài nằm trong xương gò má

1.2.2.2 Xoang sàng

- Hệ thống xoang sàng có dạng hình hộp chữ nhật dẹt nằm nghiêng kíchthước khoảng 3 x 4 cm chiều trước sau và 0,5 - 1 cm chiều ngang, bao gồmnhiều tế bào sàng

- Liên quan của khối sàng như sau:

 Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ và xương giấy

 Thành trong: liên quan với xương cuốn trên, xương cuốn giữa và khe khứu

 Thành trên: phía trước là đoạn sàng của xương trán, phía sau là đoạnsàng lệ Phía dưới là phần trên của xoang hàm

 Thành trước là gốc mũi và ngành lên xương hàm trên

 Thành sau là mặt trước thân xương bướm

- Phân loại theo Ballenger [19]: Hệ thống sàng chia thành hai nhómsàng trước và sàng sau bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền

 Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảnh nền, dẫn lưu vào khe giữa.Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên và bóng dưới

 Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, dẫn lưu vào khe trên.Thường có ba tế bào sàng sau: tế bào đầu tiên nằm phía trước trong sát saumảnh nền, tế bào trung tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên Saucùng là tế bào Onodi hay tế bào trước bướm.

1.2.2.3 Xoang trán

Có hai xoang ở hai bên, thực chất là một tế bào sàng phát triển vàoxoang trán nằm giữa hai bản của xương trán Xoang trán bình thường có hìnhtháp 3 mặt, một đáy và một đỉnh:

- Thành trước: dày 3 - 4 mm, tương ứng vùng lông mày

- Thành sau: qua thành này liên quan với màng não cứng

- Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch về một bên

- Đáy của xoang: gồm phần ngoài hay đoạn ổ mắt và phần trong hayđoạn sàng Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang thường bị chia nhiều ngănnhỏ bởi các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang Đoạn sàng nằm thấp hơn thuhẹp dần hình thành phễu trán đổ vào lỗ thông xoang trán

1.2.2.4 Xoang bướm

- Có hai xoang bướm phải và trái kích thước thường không cân xứng,nằm trong thân xương bướm ngăn cách bởi vách ngăn Lỗ thông xoang bướm

đổ ra ngách sàng bướm nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn

- Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt lànền sọ:

 Thành trước: liên quan với tế bào trước bướm (tế bào Onodi)

 Thành bên: liên quan với động mạch cảnh trong nằm trong xoang tĩnhmạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI

 Thành dưới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên

 Thành trên: liên quan đến tuyến yên

1.2.3 Hệ thống mạch máu mũi xoang

1.2.3.1 Hệ động mạch cảnh ngoài

Hình 1.4 Hệ thống mạch máu mũi xoang [20]

1 Động mạch cảnh ngoài; 2 Động mạch cảnh trong; 3 Động mạchhàm trong; 4 Động mạch khẩu cái xuống; 5 Động mạch bướm khẩu cái; 6.Động mạch mắt; 7 Động mạch sàng sau; 8 Động mạch sàng trước; 9 Động

mạch khẩu cái lớn; 10 Động mạch mũi sau ngoài

- Động mạch hàm trong: là một nhánh tận của động mạch cảnh ngoài,xuất phát từ phía sau cổ xương hàm dưới đi ra trước ở mặt trong cổ xươnghàm dưới Tiếp theo động mạch đi theo một đường khúc khuỷu ngang quamặt ngoài của cơ chân bướm ngoài rồi đi vào hố chân bướm khẩu cái, chonhánh tận là động mạch bướm khẩu cái Đây là động mạch quan trọng nhấtcấp máu cho hầu hết hốc mũi, sau khi thoát khỏi lỗ bướm khẩu cái ở phía saucủa ngách mũi trên thì chia làm 2 nhánh:

 Nhánh ngoài: cho các nhánh động mạch mũi dưới nuôi dưỡng đuôicuốn dưới và lỗ mũi sau, động mạch cuốn giữa nuôi cuốn giữa

 Nhánh vách mũi: cho các nhánh động mạch mũi trên nuôi dưỡng chocuốn trên và nhánh rẽ về phía trong dọc theo mặt trước thân xương bướm,quặt xuống dưới đi theo mặt ngoài vách ngăn

 Động mạch khẩu cái trên cũng là một nhánh của động mạch cảnhngoài Sau khi đi dưới niêm mạc hàm ếch, động mạch lại chui vào lỗ khẩu cái

trước và đổi tên thành động mạch mũi khẩu cái đến sàn mũi cho những nhánhnhỏ nuôi dưỡng vùng trước dưới của vách ngăn.

1.2.3.2 Hệ động mạch cảnh trong

Cấp máu cho hốc mũi của hệ mạch cảnh trong ít quan trong hơn hệcảnh ngoài Động mạch cảnh trong tách ra động mạch mắt, động mạch mắt cóhai nhánh vào mũi là động mạch sàng trước và động mạch sàng sau:

- Động mạch sàng trước: tách khỏi động mạch mắt ngang mức cơ chéolớn vào ống sàng trước đến hốc mũi cho hai loại nhánh:

 Những nhánh cho phần trên trước của vách ngăn

 Những nhánh cho phần trước của cuốn mũi

- Động mạch sàng sau nhỏ hơn động mạch sàng trước, chui qua ống sàngsau vào mũi, ống này cách ống sàng trước khoảng 12mm về phía sau Độngmạch sàng sau nuôi dưỡng vách ngăn và thành ngoài hố mũi ở phía sau

1.3 ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG

Niêm mạc mũi xoang có hai loại: niêm mạc khứu giác và niêm mạc hô hấp [21]

1.3.1 Niêm mạc khứu giác: phủ mặt dưới mảnh sàng diện tích khoản 2 - 3

cm² màu vàng nhạt gồm một lớp biểu mô trụ tầng có 3 loại tế bào: tế bào cảm thụ khứu giác, tế bào đỡ và tế bào đáy

1.3.2 Niêm mạc hô hấp: gọi là niêm mạc Schneiderian đặc trưng bởi các tế

bào trụ có lông chuyển, gồm 3 lớp tế bào:

- Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển dày từ 30 – 70 µ, gồm 4 loại

tế bào:

 Tế bào trụ có lông chuyển: 80% các tế bào biểu mô niêm mạc xoang

 Tế bào tuyến (TB Goblet): còn gọi là tế bào chế tiết vì có chức năngchính là chế tiết chất nhầy giàu hydrate carbone

 Tế bào trụ không có lông chuyển

 Tế bào đáy: nằm dựa trên màng đáy của biểu mô, chúng có thể biệthóa thành tế bào biểu mô

- Lớp màng đáy: dày khoảng 800 Å ngăn cách giữa lớp biểu mô và lớp

mô liên kết

- Lớp mô liên kết dưới biểu mô: nằm giữa biểu mô và màng sụn hoặcmàng xương, chia làm 3 lớp:

 Lớp lympho: chứa nhiều tế bào lympho, tương bào

 Lớp tuyến: chứa các tuyến dưới niêm mạc, phân làm 3 loại tuyếnnhầy, tuyến thanh dịch, tuyến hỗn hợp

 Lớp mạch máu và thần kinh: gồm các mạch máu, tế bào thần kinhxuất tiết và các sợi của hệ thần kinh phó giao cảm

1.3.3 Lớp chất nhầy

Toàn bộ niêm mạc mũi xoang được bao phủ trên bề mặt bởi một thảmmỏng chất nhầy do các tế bào chế tiết và tuyến dưới niêm tiết ra Thảm nhầygồm 2 phần cơ bản:

- Một lớp mỏng (6 - 8 µ) dạng sol lỏng, nằm sát thân tế bào, các lôngchuyển ngâm mình trong đó gọi là dịch gian lông chuyển

- Một lớp dày dạng gel, nằm nông trên bề mặt lớp sol, tạo nên sức căng

bề mặt cho dịch gian lông chuyển

1.4 SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG

1.4.1 Hoạt động thanh thải lông nhầy [21]

- Vận động của lông chuyển: hai yếu tố căn bản nhất quyết định hoạtđộng của lông chuyển là độ đàn hồi và độ nhớt của thảm nhầy

- Hoạt động thanh thải: có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển bình thườngcủa chất nhầy là số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận động của lông chuyển

1.4.2 Hoạt động dẫn lưu

- Là hiện tượng tống ra khỏi mũi - xoang các vật bị bắt giữ lại cùng vớicác chất tiết Thông qua hoạt động của hệ thống lông - nhầy Khi hoạt động

thanh thải lông nhầy bị rối loạn, chất nhầy sẽ ứ đọng trong xoang dẫn đến tìnhtrạng bệnh lý mũi xoang.

1.5 BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG

1.5.1 Dịch tễ học lâm sàng [4], [22]

U nhú mũi xoang là loại u thường gặp nhất trong các khối u lành tínhmũi xoang có nguồn gốc biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5 - 4% các khối u vùng mũixoang Tỷ lệ giới mắc bệnh nam/nữ là 3/1, thường gặp ở lứa tuổi 40 - 60,hiếm gặp ở trẻ em

1.5.2 Bệnh sinh u nhú mũi xoang [23], [24]

- Bệnh sinh của u nhú mũi xoang còn nhiều điều chưa sáng tỏ các tácgiả trên thế giới đưa ra một số giả thuyết dị ứng, do viêm, các yếu tố thuậnlợi: hút thuốc lá, làm việc trong môi trường bụi bặm, hóa chất…

- Liên quan HPV và u nhú mũi xoang ngày càng được làm sáng tỏ tronghàng loạt nghiên cứu và khẳng định HPV là một trong các yếu tố bệnh sinhcủa u nhú mũi xoang

1.5.3 Đặc điểm lâm sàng

1.5.3.1 Triệu chứng cơ năng [25], [26]

- Ngạt tắc mũi một bên, tăng dần là dấu hiệu nổi bật Kế đến là các triệuchứng: chảy mũi nhày, chảy máu mũi không thường xuyên, đau nhức vùngmặt, có thể kèm theo giảm hoặc mất ngửi

- Các triệu chứng này chỉ ở một bên hốc mũi, khi có kèm theo dấu hiệuchảy máu mũi thì cần loại trừ khả năng có tổn thương ác tính

1.5.3.2 Triệu chứng thực thể

- Đặc điểm khối u [11]:

Khối u thường có hình ảnh đặc trưng là dạng “chùm nho” nhạt màuhay dạng “quả dâu” sẫm màu, đôi khi có hình dạng giống polyp mũi vì vậykhi có tổn thương polyp một bên mũi thì cần sinh thiết trước mổ để chẩn đoánxác định

- Điểm xuất phát và hướng lan [27], [28]: có thể quan sát được chân bámkhi u ở giai đoạn sớm, còn khi u đã lấp đầy hốc mũi thì khó xác định đượcchân bám u.

U thường xuất phát từ vách mũi xoang: từ khe giữa phát triển ra hốcmũi và lan vào các xoang

 Một số ít trường hợp khối u xuất phát từ vách ngăn mũi

Khối u xuất phát từ xoang: có thể khu trú trong xoang hay lan từ xoang

ra hốc mũi

U nhú đảo ngược khi tiến triển có thể lan rộng ra vùng xung quanhxoang như ổ mắt, hố dưới thái dương, nội sọ khi đó cần nghĩ đến có tổnthương ác tính

Hình 1.5.: U nhú mũi xoang dạng chùm dâu [29]

1.5.4 Đặc điểm cắt lớp vi tính [30]

- Cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng nhằm xácđịnh vị trí, kích thước, mật độ khối u CLVT có tiêm thuốc cản quang thì dễđánh giá kích thước và mức độ xâm lấn của khối u hơn CLVT gồm hai tư thế:

- Tư thế coronal: đánh giá tốt về các tổn thương xương và đánh giá tổnthương theo chiều lên trên và sang phía bên hốc mũi

- Tư thế axial: đánh giá tổn thương theo chiều trước sau, đánh giá liênquan với ổ mắt

- CLVT mũi xoang nên lấy hai loại cửa sổ: cửa sổ xương rất có giá trị đánhgiá sự khu trú của tổn thương và phá hủy xương, cửa sổ nhu mô cho phép quan sáttổn thương phần mềm.

- Chụp phim CLVT u nhú mũi xoang nhằm xác định chân bám, độ lanrộng khối u, phân loại mức độ tổn thương góp phần lựa chọn đường phẫuthuật Bên cạnh đó còn giúp chẩn đoán phân biệt u nhú mũi xoang với cácbệnh lý có tổn thương xoang một bên như polyp đơn độc Killian, nấm xoanghàm, ung thư mũi xoang

- Đặc điểm u nhú mũi xoang trên phim CLVT:

 Thuần nhất có đậm độ tương tự như tổ chức phần mềm, trong u có thể

có những nốt vôi hóa Khối u tăng đậm lên khi tiêm thuốc cản quang

 Hình thái u: thường có nhiều thùy

 Tìm vị trí chân bám u trên phim CLVT: tại vị trí chân bám thường cóquá sản xương hoặc xơ hóa, ngoài ra có thể kèm theo dấu hiệu viêm xương

 Mức độ lan rộng: u lan rộng làm mỏng vách xương, đẩy phồng, ănmòn hoặc xơ hóa Hay gặp xâm lấn vào xoang hàm, xoang sàng và ngáchtrán U nhú đảo ngược lan rộng thì có thể xâm lấn vào ổ mắt, túi lệ, hố dướithái dương, nền sọ

Hình 1.6 Hình ảnh chồi xương trong CLVT u nhú đảo ngược mũi xoang [29]

1.5.5 Đặc điểm mô bệnh học

Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2005 gồm 3 loại mô bệnhhọc [3], [31]:

- U nhú thường: u có cấu trúc dạng nhú có từ 5 - 20 hàng tế bào phủ lênmột lõi trục liên kết xơ mạch Tế bào có thể có dạng tế bào chuyển tiếp hay tếbào trụ có lông chuyển giả tầng rải rác có các tế bào chất nhầy

- U nhú đảo ngược: là u nhú phát triển lồi vào bên trong mô đệm Cácnhú thường có 5 - 30 hàng tế bào dạng vảy hoặc dạng tế bào trụ có lông vàhay gặp nhất là biểu mô chuyển tiếp không sừng hóa Có 10 - 20% các u nhúđảo ngược có ổ sừng hóa và 10% có tổn thương loạn sản các mức độ: có 4mức độ I, II, III, IV [32]

- U nhú tế bào lớn ưa axit: bao gồm cấu trúc nhú nhô lên bề mặt và cảcấu trúc nhú lấn sâu vào trong mô đệm được tạo bởi nhiều hàng tế bào trụmang đặc tính của tế bào lớn ưa axit, trong lớp biểu mô có các vi nang chứachất nhầy và các bạch cầu đa nhân trung tính

Hình 1.7 Hình ảnh vi thể của u nhú

thường [33]

Hình 1.8 Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngược [33]

Hình 1.9 Hình ảnh vi thể u nhú tế bào lớn ưa axit [34]

1.5.6 Chẩn đoán u nhú mũi xoang

1.5.6.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và mô bệnh học, trong đó môbệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định

1.5.6.2 Chẩn đoán giai đoạn

- Dựa vào lâm sàng, phim CLVT và MBH

- Có nhiều cách phân giai đoạn khác nhau trong đó phân loại của Krousethường được sử dụng vì vừa đánh giá được mức độ lan rộng của khối u nhúmũi xoang cũng như đánh giá tiến triển và ung thư hoá Theo Krouse [10], unhú đảo ngược chia làm 4 giai đoạn:

 T1: khối u nằm trong hốc mũi chưa phát triển vào xoang, không cótổn thương ác tính.

 T2: khối u xâm lấn vào vùng phức hợp lỗ ngách và xoang sàngvà/hoặc thành trong xoang hàm, không có tổn thương ác tính

 T3: khối u xâm lấn vào thành ngoài, dưới, trên, trước hoặc thànhsau xoang hàm, xoang bướm và/hoặc xoang trán, có hoặc không xâm lấnvào thành trong xoang hàm, xoang sàng hoặc hốc mũi Không có tổnthương ác tính

 T4: xâm lấn vào các tổ chức xung quanh mũi xoang (ổ mắt, màng não,

hố chân bướm hàm, tổ chức phần mềm của mũi hoặc mặt), hoặc có tổnthương ác tính

1.5.6.3 Chẩn đoán phân biệt

 Polyp đơn độc Killian

 Polyp mũi xoang

 Nấm xoang hàm

 Viêm xoang do răng

1.6 ĐIỀU TRỊ U NHÚ MŨI XOANG

1.6.1 Các phương pháp điều trị u nhú mũi xoang

- Phẫu thuật: điều trị u nhú mũi xoang chủ yếu là phẫu thuật trong đólựa chọn được chấp nhận rộng rãi là lấy rộng vùng chân bám, gồm có phẫuthuật đường ngoài cổ điển và phẫu thuật nội soi.

- Tia xạ: điều trị tia xạ chỉ áp dụng bổ xung sau phẫu thuật và chỉ địnhcho những trường hợp có ung thư hóa

1.6.2 Phẫu thuật đường ngoài

- Phẫu thuật đường ngoài [35], [36], [37] bao gồm:

 Đường mở cạnh mũi

 Đường Rouge - Denker

 Đường Caldwell – Luc

 Đường lột găng tầng giữa sọ mặt

- Phẫu thuật mở có ưu điểm là phẫu trường rộng rãi, giải quyết đượcbệnh tích xâm lấn nhiều xung quanh

- Nhược điểm: không đạt được tính thẩm mỹ, để lại sẹo vùng mặt,không bảo tồn được khung xương và niêm mạc bình thường, mất nhiều máu,khó kiểm soát bệnh tích ở hốc xoang sâu

- Phẫu thuật đường ngoài chủ yếu áp dụng cho UNMX lan rộng, có tổnthương ác tính hay trường hợp tái phát nhiều lần thì có thể phối hợp với nộisoi để lấy hết bệnh tích

- Biến chứng của phẫu thuật mở:

1.6.3 Phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang [30], [38]

- Nguyên tắc phẫu thuật nội soi theo 4 bước:

 Bước 1: lấy u trong hốc mũi.

 Bước 2: lấy u ở khe giữa bao gồm cả phức hợp lỗ ngách

 Bước 3: cắt phần giữa xương hàm và lấy u trong xoang hàm

 Bước 4: lấy u trong xoang trán hay xoang bướm

- Chỉ định phẫu thuật nội soi: giai đoạn T1, T2 và T3 theo phân loại Krouse:

 Giai đoạn T1: bước 1 + niêm mạc xung quanh

 Giai đoạn T2: bước 1 và 2

 Giai đoạn T3: cả 4 bước

- Ưu điểm của phẫu thuật nội soi lấy u nhú mũi xoang:

 Không gây chấn thương ngoài da hay xoang kế cận, đảm bảo thẩm mỹ

 Hạn chế mất máu so với đường mổ ngoài

 Quan sát được các chi tiết giải phẫu của mũi xoang một cách rõ ràng,hạn chế biến chứng, sót bệnh tích và tái phát

 Bảo tồn được niêm mạc mũi xoang bình thường

- Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi:

 Chảy máu: từ động mạch sàng trước, sàng sau, động mạch bướm khẩucái, động mạch cảnh trong trong phẫu thuật ở vùng xoang bướm

 Rò DNT: hay gặp ở bệnh nhân phẫu thuật nhiều lần

 Tổn thương nội sọ: hiếm bao gồm xuất huyết nội sọ, tràn khí não, áp

xe não…

 Tổn thương mắt: tụ máu ổ mắt, giảm thị lực, song thị

 Sẹo dính: hay gặp dính cuốn giữa - vách ngăn

 Tái phát u: phụ thuộc nhiều yếu tố như chân bám u, độ lan rộng, mộthay nhiều vị trí tổn thương, phương pháp phẫu thuật, số lần phẫu thuật, cácyếu tố thuận lợi, HPV…

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng:

30 bệnh nhân được chẩn đoán u nhú mũi xoang và được phẫu thuật nộisoi mũi xoang lấy u tại bệnh viện Việt Nam – Cu Ba từ tháng 08/2015 đếntháng 11/2017

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định u nhú mũi xoang dựa trên

+ Hỏi bệnh và khám lâm sàng

+ Nội soi tai mũi họng có hình ảnh khối u trong hốc mũi

+ Chụp CLVT/CBCT mũi xoang có hình ảnh khối u khu trú tại mũixoang, chưa xâm lấn ra ngoài (hốc mắt, nền sọ, phần mềm mũi mặt).+ Kết quả mô bệnh học là u nhú

 Được phẫu thuật nội soi mũi xoang lấy u

 Được theo dõi sau mổ: khám lâm sàng, nội soi, chụp CBCT tại các thờiđiểm 1 tháng, 3 tháng, trên 6 tháng

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

 U lan rộng ngoài mũi xoang

 Mô bệnh học u nhú ung thư hóa hoặc không phải u nhú

 Chống chỉ đinh phẫu thuật do các bệnh lý nội – ngoại khoa khác

 Bệnh nhân không được khám lại và theo dõi định kỳ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu dọc có can thiệp không đối chứng 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện đối với các bệnh nhân

UNMX được phẫu thuật NSMX tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Việt Nam

Cu Ba từ tháng 08/2015 đến tháng 11/2017

2.2.3 Quy trình tuyển chọn bệnh nhân nghiên cứu

Sơ đồ các bước tuyển chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

2.2.4 Các bước nghiên cứu

 Bước 1: Thông qua đề cương

 Bước 2: Xây dựng bệnh án mẫu và thu thập số liệu

 Bước 3: Đánh giá các chỉ số trước phẫu thuật: hỏi bệnh, khám lâm

sàng, sinh thiết u, chụp CLVT hoặc CBCT mũi xoang

 Bước 4: Phẫu thuật nội soi mũi xoang và đánh giá các chỉ số trong phẫuthuật

 Bước 5: Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân sau mổ Đánh giá các chỉ số sau phẫu thuật: triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, chụp CBCT sau mổ

Hỏi bệnh, khám lâm sàng

Nội soi: Khối u một bên hốc mũi

Không phải u nhú/ ung thư Sinh thiết u

U nhú

U giai đoạn IVChụp CLVT /CBCT mũi xoang

U giai đoạn I, II, III

Không theo dõi định kỳPhẫu thuật NSMX lấy u

Theo dõi định kỳ

Loại khỏi NCĐối tượng nghiên cứu

 Bước 6: Xử lý số liệu, viết báo cáo.

 Bước 7: Báo cáo và nghiệm thu đề tài

 Triệu chứng cơ năng:

+ Ngạt tắc mũi: một/ hai bên, từng lúc/ liên tục

+ Chảy mũi: màu sắc, có/ không có máu

+ Đau nhức sọ mặt: vị trí, mức độ ( theo thang điểm VAS)

+ Giảm/mất ngửi, đau nhức sọ mặt

 Triệu chứng toàn thân: thể trạng, thiếu máu

 Khám thực thể và nội soi:

+ Tính chất u: vị trí u, xác định được hoặc không xác định được chânbám u, hình thái u (chùm nho, quả dâu, giống polyp), màu sắc, bềmặt, độ lan rộng khối u

2.2.5.3 Đặc điểm CLVT hoặc CBCT mũi xoang

 Chụp cắt lớp vi tính mũi xoang theo đúng tiêu chuẩn:

Góc chiếu Vuông góc cửa tai - đuôi mắt Song song cửa tai - đuôi mắt

 Đặc điểm tổn thương:

+ Vị trí tổn thương: hốc mũi, xoang sàng, hàm, trán, bướm, một/hai bên.+ Hình ảnh gợi ý vị trí chân bám u: ổ tăng sinh xương, chồi xương.+ Hình ảnh khác: xơ cứng lan tỏa, u dạng thùy, mòn xương, đẩyxương, giãn rộng lỗ thông xoang hàm, u có cuống, tăng tỷ trọngtrong u

Theo phân loại Krouse (2000)

 Giai đoạn I: khối u nằm trong hốc mũi chưa phát triển vào xoang,không có tổn thương ác tính

 Giai đoạn II: khối u xâm lấn vào vùng phức hợp lỗ ngách và xoangsàng và/hoặc thành trong xoang hàm, không có tổn thương ác tính

 Giai đoạn III: khối u xâm lấn vào thành ngoài, dưới, trên, trước hoặcthành sau xoang hàm, xoang bướm và/hoặc xoang trán, có hoặckhông xâm lấn vào thành trong xoang hàm, xoang sàng hoặc hốcmũi Không có tổn thương ác tính.

 Giai đoạn IV: xâm lấn vào các tổ chức xung quanh mũi xoang (ổ mắt,màng não, hố chân bướm hàm, tổ chức phần mềm của mũi hoặc mặt),hoặc có tổn thương ác tính

2.2.5.6 Phẫu thuật nội soi mũi xoang

* Quy trình phẫu thuật:

 Vô cảm: Gây mê nội khí quản

 Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ

 Đặt co cuốn bằng gạc hoặc bông tẩm Xylomethazoline 0,1%

 Dùng ống nội soi 0o để quan sát và đánh giá hốc mũi 2 bên

 Tùy theo vị trí chân bám khối u và mức độ lan rộng của khối u mà thựchiện mức độ phẫu thuật khác nhau

+ NSMX loại 1: áp dụng với khối u giai đoạn I, lấy u trong hốc mũi và

phần niêm mạc xung quanh (cắt cuốn và hoặc lấy niêm mạc vách ngănquanh chân bám khối u giữ nguyên màng sụn và sụn vách ngăn)

+ NSMX loại 2: chủ yếu áp dụng với khối u giai đoạn II.

 Lấy mỏm móc từ sau ra trước bằng kìm cắt ngược, lấy u nếu u xuấtphát từ mỏm móc Mở rộng lỗ thông xoang hàm, lấy u ở thànhtrong và trên xoang hàm

 Mở bóng sàng và các tế bào bằng Curette hút, Blackesley và kìmđột thẳng ,lấy u tại bóng sàng hoặc u xâm lấn vào các tế bào sàngsau

+ NSMX loại 3: Áp dụng với u giai đoạn III, PTNS cắt phần trong

xương hàm trên và/hoặc mở xoang trán

 Cắt phần trong xương hàm trên: Sau khi mở rộng lỗ thông xoang

hàm, dùng nội soi quan sát thấy u xuất phát từ thành dưới và/hoặcthành trước và/hoặc thành ngoài xoang hàm Cắt cuốn dưới Dùngđục lấy bỏ thành trong xoang hàm phía trước đến sát ống lệ tỵ,phía dưới đến sát sàn mũi, phía sau đến thành sau xoang hàm Lấy

u trong lòng xoang hàm

 Mở xoang trán lấy bỏ phần trên mỏm móc, mở rộng ngách trán, lấy

bỏ các vách xương của tế bào đê mũi, bóng trán, sàng trên ổ mắt nếu

có bằng Curette cong, pince vào xoang trán Lấy sạch bệnh tích tạingách trán hoặc trong xoang qua ngách trán

 Nội soi Lothdrop cải biên: áp dụng với u trong lòng xoang trán khi

việc mở rộng ngách trán đơn thuần trong NSMX loại 2 vẫn khônggiúp kiểm soát được hết khối u Sau khi xác định ngách trán, mởrộng ngách trán ra trước đến mào mũi trán, phía ngoài đến sátxương giấy phía trong đến sát vách ngăn Khoan bớt mào mũi trán.Cắt một phần vách ngăn, lấy bỏ sàn xoang trán sang bên xoangtrán đối diện Lấy u trong lòng xoang trán

 Sau khi lấy toàn bộ chân bám khối u, tiến hành đông điện diệnchân bám khối u Đặt merocel

Hình 2.1: Phẫu thuật nội soi loại 3 (cắt phần trong xương hàm trên) [39]

 Tai biến trong phẫu thuật:

+ Chảy máu, lượng máu mất (ml)

+ Biến chứng mắt: tụ máu ổ mắt (trước bao, sau bao), tổn thương cơthẳng trong, tổn thương thần kinh thị giác, tổn thương ống lệ tỵ.

+ Biến chứng sọ não: tràn khí, chảy máu, tụ máu, rò dịch não tủy

2.2.5.7 Theo dõi sau phẫu thuật

 Theo dõi sau phẫu thuật tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, sau 6 tháng+ Mức độ cải thiện các triệu chứng cơ năng chính: ngạt mũi, chảy dịchmũi, đau nhức mặt, rối loạn ngửi

+ Đánh giá tình trạng hốc mổ: Tình trạng hốc mổ được phân chia thành 3loại theo Nguyễn Quang Trung [5]:

 Tốt: Hốc mổ sạch, niêm mạc phục hồi tốt

 Trung bình: Hốc mổ viêm, chưa bít tắc PHLN

 Kém: Hốc mổ viêm, mủ nhầy, bít tắc PHLN hoặc có tái phát u.+ Đánh giá tình trạng hốc mổ trên CBCT:

 Tốt: các xoang sáng, niêm mạc xoang không viêm dầy

 Trung bình: niêm mạc xoang dầy, không bít tắc PHLN

 Kém: các xoang mờ, dầy niêm mạc xoang, bít tắc PHLN

 Biến chứng sau phẫu thuật: Sẹo dính hốc mũi, hẹp ngách trán, rò DNT,tắc lệ mũi, tê bì vùng giữa mặt, giảm thị lực, song thị

 Tái phát sau phẫu thuật: thời gian, vị trí

2.2.6 Phương tiện nghiên cứu

 Bệnh án mẫu

 Bộ nội soi TMH với optic 0º, 30°, 45° và 70°của hãng Karl Stoz, đườngkính 4mm

 Máy chụp CLVT và máy chụp Conebeam CT

 Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang

 Hộp lấy mẫu bệnh phẩm và dung dịch cố định tiêu bản (dung dịchFormol)

Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân khi chụp CBCT [3].

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

− Phần mềm SPSS 22.0 hãng IBM

− Số liệu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học (χ2, t) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

 Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu

 Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán và điềutrị bệnh, không phục vụ mục đích nào khác

 Mọi thông tin của bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật

CHƯƠNG 3:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MÔ BỆNH HỌC 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ

3.1.1.1 Tuổi

Tuổi trung bình là 52,5 ±12,8 tuổi, nhỏ nhất là 27 tuổi Tuổi lớn nhất là

76 tuổi Nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất là 41 – 60 tuổi, chiếm 56,7%

3.1.1.2 Giới

66.70%

33.30%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới (N=30) Nhận xét: Nam chiếm 66,7%, ở nữ là 33,3%, tỷ lệ nam : nữ là 2 :1

Nhận xét:

− Lý do chính khiến bệnh nhân đến viện là ngạt mũi chiếm 76,7%

− Các lý do khác ít gặp hơn: chảy máu mũi (13,3%), đau nhức mặt

Nhận xét:

6,7% BN (2/30) có tiền sử phẫu thuật mũi xoang, trong đó có 1/30 BN đãđược chẩn đoán là Papilloma 13,3% BN có tiền sử viêm mũi xoang mạn tính.Một BN có tiền sử viêm mũi dị ứng

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng

3.1.2.1 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng (N=30)

− Hình thái điển hình là dạng chùm nho (63,3%) và quả dâu (16,7%).

− 20% BN có tổn thương giống polyp mũi nhưng chỉ xuất hiện ở một bên

Chùm nho

(SBA 234/1042)

Quả dâu(SBA 1703/4767)

Giống Polyp(SBA 515/2063)

Ảnh 3.1 Hình thái u qua nội soi

Xoang bướm 0 0,0

Nhận xét:

- Trên phim cắt lớp tổn thương chủ yếu tại PHLN (90,0%) và xoang kế cận:xoang hàm (53,3%), xoang sàng trước (53,3%), xoang trán (16,7%)

- Ít gặp tổn thương xoang trán (6,7%) hoặc hốc mũi đơn thuần (6,7%)

- Không gặp tổn thương tại xoang bướm

3.1.3.2 Đặc điểm tổn thương trên CLVT

Bảng 3.8 Các đặc điểm tổn thương trên CLVT (N=30)

− Dấu hiệu giãn rộng lỗ thông xoang hàm thường gặp chiếm 53,3%

− Các dấu hiệu khác ít gặp hơn: u dạng thùy (46,7%), chồi xương (20%)mòn xương (16,7%)

BN Đặng Kim T

SBA 1376/4633

3.1.4 Giai đoạn u

Bảng 3.9 Giai đoạn u theo Krouse (N=30)

Chủ yếu gặp u ở giai đoạn III chiếm tỷ lệ 66,7%, giai đoạn II chiếm

23,3%, giai đoạn I chiếm 10%

Ảnh 3.5: Giai đoạn I mũi phải

3.1.5.2 Phân loại mô bệnh học trước và sau mổ

Bảng 3.10 Phân loại mô bệnh học trước và sau mổ (N=30)

Trong nghiên cứu của chúng tôi tổn thương u nhú đảo ngược chiếm tỷ

lệ cao 80% so với u nhú thường 16,7% Gặp 1 trường hợp ung thư hoá.Không gặp tổn thương tế bào lớn ưa axit, sự khác biệt có ý nghĩ thống kê(p<0,05)

3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI U NHÚ MŨI XOANG 3.2.1 Điều trị phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang

3.2.1.1 Loại phẫu thuật

Bảng 3.11 Loại phẫu thuật (N=30)

 Nhóm phẫu thuật loại 2 có 16/17 ca UNMX giai đoạn II, 1/17 ca giaiđoạn III.

 Trong nhóm phẫu thuật loại 3 có 5/10 ca cắt phần trong xương hàmtrên, 5/10 ca mở vào ngách trán hoặc xoang trán

- Vị trí thường gặp nhất là từ xoang hàm 43,3% và khe giữa 23,3%

- Có 5/30 các trường hợp có khối u xuất phát từ ngách trán và xoang tránchiếm 16,7%, trong đó 2 ca từ xoang trán

- Có 2 trường hợp u xuất phát từ vách ngăn, trong đó 1 trường hợp có uxuất phát từ 2 vị trí riêng biệt: từ vách ngăn và từ cuốn giữa

- Hiếm gặp u xuất phát ở xoang sàng sau (6,7%)

3.2.1.3 Đối chiếu giai đoạn trước và trong PT

Bảng 3.13 Đối chiếu giai đoạn trên CLVT và trong PT (N=30)

(53,3%), giai đoạn III chiếm 11/30 (36,67%), giai đoạn I chiếm 3/30(10%).

- Chẩn đoán trước mổ phù hợp với trong mổ là 21/30 trường hợp chiếm

tỷ lệ 70%

- Giai đoạn I, II phù hợp toàn bộ 10 trường hợp Giai đoạn III phù hợp11/20 trường hợp chiếm 55,0% Có 9 trường hợp trước mổ chẩn đoántheo dõi giai đoạn III, trong mổ là giai đoạn II

3.2.2 Tai biến trong phẫu thuật

Bảng 3.14 Tai biến trong phẫu thuật (N=30).

3.2.3 Hiệu quả của phẫu thuật đối với triệu chứng cơ năng thường gặp

Bảng 3.15 Hiệu quả của phẫu thuật đối với triệu chứng cơ năng thường gặp

Nhận xét

 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân được cải thiện rất rõ rệt sau mổ 3tháng Các triệu chứng được cải thiển rõ nhất là ngạt mũi, chảy máumũi và giảm ngửi, mất ngửi không còn sau phẫu thuật 3 tháng (0%)

 Các triệu chứng khác được cải thiện một phần Triệu chứng đau nhứcvùng mặt cũng được cải thiện đáng kể, sau phẫu thuật 3 tháng chỉ còn 2bệnh nhân đau nhức vùng mặt, sau 6 tháng còn 1 bệnh nhân, so vớitrước phẫu thuật tỷ lệ này là 10 bệnh nhân 25 bệnh nhân được theo dõisau 1 năm, chỉ có 1 bệnh nhân còn triệu chứng chảy dịch nhày mũi.Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.2.4 Tình trạng hốc mổ qua khám nội soi

Bảng 3.16 Đánh giá tình trạng hốc mổ qua khám nội soi

Đánh giá sau mổ

Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng Sau 12 tháng

Tốt 25 83,3 16 53,3 24 80,0 24 96,0 Trung bình 5 16,7 14 46,7 6 20,0 1 4,0 Kém 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Tổng 30 100,0 30 100,0 30 100,0 25 100,0

Nhận xét

Đa số các hốc mổ tại các thời điểm 1 tháng, 6 tháng và 1 năm đượcđánh giá tốt Tại thời điểm 3 tháng, số hốc mổ tốt và trung bình tương đươngnhau Không gặp trường hợp nào hốc mổ bị bít tắc hoàn toàn hoặc có tái phát.Khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05

Ảnh 3.10 CBCT sau mổ 3 tháng, PT loại 2 bên

phải

BN Trần Hữu N.

SBA 1052/3517

Ảnh 3.11 CBCT sau mổ 6 tháng, PT loại 3 (cắt phần trong xương hàm phải)

− Có 1/30 bệnh nhân (9,8%) bệnh nhân có triệu chứng đau nhức vùng

giữa mặt sau phẫu thuật 6 tháng Sau 1 năm, 25/25 bệnh nhân không cóbiến chứng nào được phát hiện

− Không gặp các biến chứng nặng như biến chứng mắt, thần kinh.

− Tại các thời điểm theo dõi đều không gặp bệnh nhân có tái phát

CHƯƠNG 4:

Chúng tôi không gặp trường hợp nào dưới 20 tuổi Các nghiên cứu cũngchỉ ra rằng UNMX ít gặp ở trẻ em: Tao Wang nghiên cứu 91 bệnh nhânUNMX, tuổi trung bình là 49 tuổi, không gặp ở tuổi nhỏ hơn 23 tuổi [42],Juan và cộng sự nghiên cứu 79 bệnh nhân, không gặp bệnh nhân dưới 16 tuổi[43] Tuy nhiên trong nghiên cứu của một số tác giả khác: Hoàng Văn Nhạ có

1 bệnh nhân dưới 16 tuổi [12], Nguyễn Quang Trung có 7,2% bệnh nhântrong độ tuổi từ 4 – 15 tuổi [5], Nghiêm Thị Thu Hà gặp 1 trường hợp bệnhnhân 11 tuổi [40]

Chiếm tỷ lệ thấp hơn nhưng các nghiên cứu đều gặp bệnh nhân là ngườigià Trong tổng kết của chúng tôi nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 23,3%,bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 76 tuổi Nghiên cứu của Hoàng Văn Nhạ nhiềutuổi nhất là 72 tuổi [12], Lương Tuấn Thành: 69 tuổi [11], Nguyễn QuangTrung: 83 tuổi [5], Juan: 84 tuổi [43], Tao Wang: 70 tuổi [42], Jameson: 74tuổi [44]

Tóm lại UNMX gặp nhiều ở lứa tuổi trung niên, ít gặp ở trẻ nhỏ