NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI u nền sọ tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

Điều trị phẫu thuật các khối u nền sọ cho tới nay vẫn còn là thách thứcđối với phẫu thuật viên thần kinh do u lớn và liên quan các mạch máu lớn.Lựa chọn đường mổ thích hợp đóng vai trò q

PHẠM DUY

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, H×NH ¶NH

Vµ §¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT

NéI SOI U NÒN Sä T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

PHẠM DUY

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, H×NH ¶NH

Vµ §¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT

NéI SOI U NÒN Sä T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Chuyên ngành : Phẫu thuật thần kinh

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỒNG VĂN HỆ

HÀ NỘI - 2015

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS TS Đồng Văn Hệ, người thầy dày công dạy dỗ, hướng dẫn và dìu

dắt tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Các thầy cô, anh chị khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã hướng dẫn tạo điều kiện giúp đỡ tôi học tập và trau dồi chuyên

môn trong quá trình học tập tại khoa

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội

Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội

Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Các Phó giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng khoa học bảo vệ đề cương và

chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình họctập và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Con xin cảm ơn bố mẹ, vợ, em trai - những người thân yêu nhất đã

luôn ở cạnh con, làm chỗ dựa cho con

Phạm Duy

Tôi là Phạm Duy, Bác sỹ nội trú khóa 37, chuyên ngành Ngoại khoa,

Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2015

Người viết cam đoan

Phạm Duy

CHT : Cộng hưởng từ

CLVT : Cắt lớp vi tính

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị u nền sọ 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt Nam 4

1.2.Giải phẫu nền sọ 4

1.2.1 Nền sọ trước 5

1.2.2 Nền sọ giữa 5

1.2.3 Các cấu trúc giải phẫu quan trọng của nền sọ giữa 7

1.2.4 Nền sọ sau 9

1.2.5 Hệ thống cấp máu não vùng nền sọ 10

1.3.Một số u nền sọ hay gặp 12

1.3.1 Nang khe Rathke 12

1.3.2 U nguyên sống 14

1.3.3 U sọ hầu 15

1.4.Các phương pháp phẫu thuật u nền sọ 17

1.4.1 Các phương pháp phẫu thuật mở nắp sọ 17

1.4.2 Phẫu thuật qua mũi xoang bướm sử dụng kính vi phẫu 19

1.4.3 Phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 31

2.2.4 Biến chứng sau phẫu thuật nội soi và cách xử trí 35

2.2.5 Đánh giá kết quả khám lại 37

2.2.6 Xử lý số liệu 38

2.2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 39

3.1.1 Dịch tễ học 39

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 43

3.1.3 Đặc điểm u trên cộng hưởng từ 45

3.2 Kết quả phẫu thuật 48

3.2.1 Kết quả lấy u 48

3.2.2 Kết quả thay đổi thị lực 51

3.2.3 Kết quả biến đổi nội tiết trước và sau mổ 52

3.2.4 Biến chứng sau mổ 53

3.2.5 Kết quả khám lại 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 57

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 57

4.1.2 Đặc điểm về giới 57

4.2 Đặc điểm lâm sàng 58

4.2.1 Đau đầu 58

4.2.2 Rối loạn thị giác 58

4.2.3 Đái nhạt 59

4.2.4 Rối loạn nội tiết 59

4.2.5 Rối loạn tâm thần 60

4.3.2 Tính chất u 61

4.3.3 Vị trí u 62

4.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật 63

4.4.1 Kết quả lấy u 63

4.4.2 Đánh giá kết quả lấy u theo tiền sử phẫu thuật 63

4.4.3 Đánh giá kết quả lấy u theo kích thước u 64

4.4.4 Đánh giá kết quả lấy u theo tính chất u 64

4.4.5 Kết quả thay đổi thị lực 65

4.4.6 Kết quả thay đổi nội tiết 66

4.4.7 Biến chứng sau mổ 67

4.5 Đánh giá kết quả khám lại 70

4.5.1 Đánh giá về thị lực 70

4.5.2 Đánh giá về nội tiết 71

4.5.3 Đánh giá điểm Karnofski sau mổ 71

4.5.4 Đánh giá kết quả lấy u trên phim chụp cộng hưởng từ 71

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 40

Bảng 3.3 Tiền sử phẫu thuật 41

Bảng 3.4 Giải phẫu bệnh u nền sọ 42

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng 43

Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng của một số thể bệnh 44

Bảng 3.7 Kích thước u trên cộng hưởng từ 45

Bảng 3.8 Đặc điểm u trên cộng hưởng từ 46

Bảng 3.9 Tính chất u theo một số thể giải phẫu bệnh 47

Bảng 3.10 Vị trí u 47

Bảng 3.11 Kết quả lấy u 48

Bảng 3.12 Kết quả lấy u theo kích thước u 49

Bảng 3.13 So sánh khả năng lấy u theo tiền sử phẫu thuật 50

Bảng 3.14 So sánh khả năng lấy u theo tính chất u 50

Bảng 3.15 Kết quả thay đổi thị lực 51

Bảng 3.16 Kết quả biến đổi nội tiết trước và sau mổ 52

Bảng 3.17 Đặc điểm nội tiết trước mổ 52

Bảng 3.18 Biến chứng sau mổ 53

Bảng 3.19 Kết quả thay đổi thị lực sau 3 tháng 55

Bảng 3.20 Kết quả thay đổi nội tiết sau 3 tháng 55

Bảng 3.21 So sánh điểm Karnofski trước mổ và sau mổ 3 tháng 56

Bảng 3.22 Đánh giá kết quả lấy u trên phim cộng hưởng từ sau 3 tháng 56

Bảng 4.1 So sánh triệu chứng lâm sàng với các tác giả khác 60

Bảng 4.2 So sánh đặc đểm kích thước u với các tác giả khác 61

Bảng 4.3 So sánh khả năng lấy u với các tác giả khác 63

Bảng 4.4 So sánh tỉ lệ thay đổi thị lực với các tác giả khác 66

Bảng 4.5 So sánh tỉ lệ suy tuyến yên nặng thêm và đái nhạt mới mắc so với các tác giả khác 66

Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi 40

Biểu đồ 3.3 Tiền sử phẫu thuật 41

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ các loại u nền sọ 42

Biểu đồ 3.5 Triệu chứng lâm sàng 43

Biểu đồ 3.6 Kích thước u 45

Biểu đồ 3.7 Tính chất u 46

Biểu đồ 3.8 Vị trí u 48

Biểu đồ 3.9 Khả năng lấy u 49

Biểu đồ 3.10 Kết quả thị lực sau mổ 51

Biểu đồ 3.11 Biến chứng sau mổ 53

Hình 1.2 Nền sọ nhìn qua mặt phẳng dọc giữa 7

Hình 1.3 Đa giác Willis 12

Hình 1.4 Hình nang Rathke trên cộng hưởng từ 13

Hình 1.5 Hình ảnh u nguyên sống 15

Hình 1.6 Hình ảnh u sọ hầu trên CHT 17

Hình 1.7 Các đường mổ u nền sọ 19

Hình 1.8 Góc nhìn trong phẫu thuật qua xoang bướm 20

Hình 1.9 Minh hoạ phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm 22

Hình 1.10 Bố trí đội ngũ phẫu thuật nội soi 24

Hình 1.11 Trải toan và làm sạch xoang mũi 24

Hình 1.12 Màn hình hệ thống Navigation 25

Hình 1.13 Hình ảnh xoăn mũi giữa 26

Hình 1.14 Lấy vách ngăn mũi 26

Hình 1.15 Xác định lỗ thông xoang bướm 26

Hình 1.16 Toàn cảnh bên trong xoang bướm 27

Hình 1.17 Mở màng cứng 28

Hình 1.18 Lấy u 28

Hình 1.19 Đóng sàn hố yên 29

Hình 4.1 Kĩ thuật đóng nền sọ “gasket seal” 68

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nền sọ có thể nằm ở nền sọ trước, giữa hoặc sau Phần lớn u nền sọ

là các u lành tính (nang Rathke, u sọ hầu, u tuyến yên…), một số ít áctính, vì vậy u phát triển từ từ, ít triệu chứng cho tới khi kích thước lớnchèn ép vào giao thoa thị giác hoặc gây hội chứng tăng áp lực sọ mớiđược phát hiện, gây khó khăn cho phẫu thuật U nền sọ biểu hiện lâm sàngphong phú Một số khối u có đặc điểm lâm sàng tương tự như u sọ hầu, utuyến yên trong khi một số u ít có đặc điểm đặc trưng, gây khó khăn chochẩn đoán

Điều trị phẫu thuật các khối u nền sọ cho tới nay vẫn còn là thách thứcđối với phẫu thuật viên thần kinh do u lớn và liên quan các mạch máu lớn.Lựa chọn đường mổ thích hợp đóng vai trò quan trọng cho thành công củaphẫu thuật Đường mổ kinh điển cho các loại u vùng này vẫn là đường mổ mởnắp sọ trán hoặc thái dương tuỳ phẫu thuật viên Tuy nhiên, nhược điểm lớnnhất của đường mổ qua hộp sọ là dễ tổn thương nhu mô não và mạch máu lớnmặc dù đã có sự hỗ trợ của hệ thống định vị và kính vi phẫu

Vài năm gần đây, cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, hệ thốngđịnh vị trong phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật các khối u nền sọ tầng trướcqua đường mũi-xoang bướm ngày càng phát triển ở Việt Nam, đặc biệt làphẫu thuật u tuyến yên mang lại nhiều tiện ích với ưu điểm: an toàn, ít cácbiến chứng do tổn thương nhu mô não và mạch máu, thời gian hậu phẫu ngắn,

ít khó chịu cho người bệnh Với những kinh nghiệm thu nhận được từ phẫuthuật u tuyến yên qua mũi-xoang bướm bằng nội soi, Khoa Phẫu thuật Thần

kinh Bệnh viện Việt Đức phát triển đường mổ này cho phẫu thuật các khối ukhác ở nền sọ như u sọ hầu, nang Rathke, u nguyên sống… Để có cách nhìnkhái quát về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cũng như vai trò của phẫu thuật nội

soi đối với các khối u nền sọ, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nền sọ tại Bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh u nền sọ.

2 Đánh giá kết quả điều trị u nền sọ bằng phẫu thuật nội soi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị u nền sọ

Trên thế giới

Lịch sử phẫu thuật nội soi nền sọ thực tế chính là lịch sử phẫu thuậttuyến yên Ca phẫu thuật tuyến yên đầu tiên có thể là của Sir Victor Horsleyvào năm 1889 qua đường mở trán mặc dù ông không công bố kết quả ,

Schloffer được xem là cha đẻ của phẫu thuật tuyễn yên hiện đại Năm

1906, ông công bố báo cáo về khả năng phẫu thuật tuyên yên qua xươngbướm và thực hiện phẫu thuật này vào năm 1907

Năm 1910, Oskar Hirsh, bác sĩ tai mũi họng, giới thiệu đường mổ quaxương bướm, xuyên vách để đi tới tuyến yên, mà vẫn còn được sử dụng đếnngày nay

Cushing thực hiện ca phẫu thuật tuyến yên đầu tiên của ông vào 1909 sửdụng phương pháp của Hirsh Tuy nhiên, vì những khó khăn như rò dịch nãotuỷ, kiểm soát chảy máu, phù não sau mổ, ảnh hưởng đến thị lực và còn tỉ lệtái phát, cuối cùng ông đã từ bỏ đường mổ qua xương bướm và đi theo đường

mở nắp sọ Đây là bước lùi lớn đối với đường mổ qua xương bướm bởi vìphần lớn phẫu thuật tuyến yên được thực hiện qua đường mở nắp sọ trong 35năm tiếp theo

Từ năm 1956, phẫu thuật viên người Pháp Gerard Guiot đã thực hiệntrên 1000 ca phẫu thuật tuyến yên qua xương bướm Học trò của Giuot, JulesHardy đã cách mạng hoá đường mổ qua xương bướm khi ông sử dụng phẫu

thuật vi phẫu và trang bị dụng cụ vi phẫu vào năm 1967

Ống nội soi cứng ngày nay là do Karl Storz phát minh năm 1965 khi ôngkết hợp hệ thống quang học của Hopkins và sợi quang để mang ánh sángxuống đầu ống soi Ống nội soi này cho phép cải thiện về căn bản thị trường,mang đến hình ảnh toàn cảnh phóng đại từ đầu một dụng cụ khẩu kính hẹp.Đến khi ống nội soi hiện đại được phát minh, phẫu thuật nội soi cácxoang cạnh mũi mới trở nên phổ biến Khởi đầu với Messerklinger, vàonhững năm 1970, ông xuất bản ấn phẩm về chẩn đoán và điều trị bệnh viêmxoang bằng nội soi Phẫu thật nội soi xoang cạnh mũi tiến bộ nhanh chóng vàphổ biến bởi những ấn phẩm của Kennedy, Stammberger và cộng sự từ nhữngnăm 1980 Phẫu thuật nội soi tuyến yên được áp dụng rộng rãi bởi Jankowskinăm 1992 nhưng được báo cáo từ Jho và Carrau năm 1997, đánh dấu sự khởiđầu của phẫu thuật nội soi tuyến yên hiện đại Cappabianca và cộng sự lànhững người đã phát triển đội ngũ phẫu thuật nội soi của mình đưa ra nhiềucải tiến kĩ thuật tử đầu những năm 2000 Những phẫu thuật nền sọ tiến bộngày nay có thể có hai phẫu thuật viên với thao tác bốn tay

Tại Việt Nam

Tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật qua xoang bướm được thực hiện từnăm 2000 với các u tuyến yên, u sọ hầu và u nền sọ khác Phẫu thuật nội soiqua xoang bướm được thực hiện từ năm 2010 và đến nay đã thành thường quy,

Giải phẫu nền sọ

Nền sọ tạo nên phần sàn khoang sọ, ngăn cách não với các cấu trúc vùngmặt và vùng cổ trên xương móng Giải phẫu nền sọ phức tạp và không đánhgiá trực tiếp trên lâm sàng được

Nền sọ gồm năm xương: (1) xương sàng, (2) xương bướm, (3) xươngchẩm, (4) xương thái dương, (5) xương trán Có ba vùng tự nhiên nhận thấykhi nhìn nền sọ từ trên xuống gồm hố sọ trước, giữa và sau Tuy nhiên khinhìn từ dưới lên, không có ranh giới rõ ràng tương ứng với ba hố sọ này Cónhiều lỗ và ống trong nền sọ, qua đó có các cấu trúc mạch máu thần kinh

Nền sọ trước

Nền sọ trước tạo nên đáy của hố sọ trước, ngăn cách hố sọ trước với cácxoang cạnh mũi và ổ mắt Bờ trước của nền sọ trước là thành sau của xoangtrán, bờ sau là cánh nhỏ xương bướm và mỏm yên trước Sàn nền sọ trướcphần giữa tạo nên bởi trần khoang mũi và xương sàng Mảnh sàng có nhiều lỗcho các sợi thần kinh khứu giác đi từ niêm mạc mũi tới hành khứu Thành bêncủa nền sọ trước tạo nên bởi diện ổ mắt của xương trán dày dày và chắc, cũng

là phần có diện tích lớn nhất hố sọ trước Vị trí động mạch sàng trước đi vào

hố sọ trước (bờ ngoài của mảnh sàng) là điểm thường bị chấn thương và gây

rò dịch não tủy

Nền sọ giữa

Nền sọ giữa tạo nên sàn hố sọ giữa Xương bướm tạo nên phần lớn nền

sọ giữa Bờ trước của nền sọ giữa tạo bởi củ yên, mỏm yên trước, bờ saucủa cánh nhỏ xương bướm, bờ trước và trên của cánh lớn xương bướm Bờsau của nền sọ giữa tạo bởi bờ trên của phần đá xương thái dương và lưngyên của xương bướm Phần trung tâm hố sọ giữa tạo bởi thân xươngbướm Hố yên là phần lõm xuống của mặt trên thân xương bướm để chứatuyến yên Bờ trước của hố yên là củ yên và bờ sau là lưng yên Sàn hố yên

là xoang bướm Trần hố yên tạo thành từ nếp màng cứng gọi là hoành yên.Cuống tuyến yên xuyên qua hoành yên

Nền sọ giữa được chia thành ba khu: khu giữa, khu trong và khu ngoài,bởi hai đường thẳng đứng đi qua khe đá-dốc nền và qua lỗ bầu dục Khu giữabao gồm thân xương bướm, phân trước của dốc nền cho đến khớp bướmchẩm Khu trong có các thành phần chính bao gồm khớp đá-dốc nền, lỗ rách

và phần giữa cánh lớn xương bướm Nhiều cấu trúc mạch máu thần kinh quantrọng nằm tại khu này gồm xoang hang, khe ổ mắt trên, lỗ tròn, ống chânbướm và lỗ rách Xoang hang tạo thành ranh giới trên và trong của khu trong Khu ngoài do phần tam giác xương bướm, phần trai xương thái dương vàkhớp thái dương-hàm dưới tạo nên

Hình 1.1 Phân chia nền sọ trước, giữa và sau

(Nguồn “Imaging of skull base: pictorial essay”)

Hình 1.2 Nền sọ nhìn qua mặt phẳng dọc giữa ANT.C.F (anterior cranial

fossa): hố sọ trước, MID.C.F (middle cranial fossa): hố sọ giữa, POST.C.F

(posterior cranial fossa): hố sọ sau

Động mạch cảnh trong là cấu trúc nằm sát đường giữa nhất trong xoanghang Các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2 nằm ở thành bên xoang hoang.Dây thần kinh sọ VI chạy vào trung tâm xoang hang, nằm phía dưới ngoài củađộng mạch cảnh trong

và V1 đi qua khe này

Ống thị giác và khe ổ mắt trên tạo thảnh đỉnh ổ mắt, vùng chuyển tiếpquan trọng giữa các cấu trúc bên trong và bên ngoài sọ

1.1.1.7.Hố chân bướm-khẩu cái

Là một khoang hình tháp nằm phía dưới đỉnh ổ mắt và phía sau xoanghàm trên Hố này chứa thần kinh hàm trên, hạch chân bướm-khẩu cái và cácnhánh tận của động mạch hàm Thành sau của hố là mảnh chân bướm, thànhtrong là xương khẩu cái, thành trước là xoang hàm trên

Hố chân bướm-khẩu cái thông ở phía ngoài với hố dưới thái dương quakhe bướm-hàm trên, thông ở phía trong với khoang mũi qua lỗ bướm-khẩucái, thông với ổ mắt qua khe ổ mắt dưới, và thông với khoang trong sọ qua lỗtròn Ở phía sau của hố, đầu trước của ống chân bướm có thần kinh chânbướm đi vào, thần kinh này chứa phần đối giao cảm trước hạch của hạch chânbướm-khẩu cái

Nền sọ sau

Phần trước của nền sọ sau tạo bởi mặt sau của dốc nền Dốc nền hay mặtdốc do phần nền xương bướm và phần nền xương chẩm hợp nhất tạo nên.Phần ngoài của nền sọ sau do mặt sau của phần đá xương thái dương tạo nên

ở trên, và lồi cầu xương chẩm tạo nên ở dưới Phần sau của nền sọ sau dophần chũm xương thái dương và mai chẩm tạo nên

Lỗ chẩm nằm hoàn toàn trong xương chẩm Các cấu trúc quan trọng điqua lỗ chẩm gồm hảnh tủy, động mạch đốt sống, động mạch gai sau, gaitrước, thần kinh phụ

Lỗ tĩnh mạch cảnh nằm ở đầu sau của khớp đá-chẩm Gai động tĩnh mạch cảnh ngăn cách lỗ tĩnh mạch cảnh và lỗ vào của động mạch Ở phíatrong, có dải xương gọi là củ tĩnh mạch cảnh ngăn cách lỗ tĩnh mạch cảnh vàống hạ thiệt Ống hạ thiệt có thần kinh hạ thiệt đi qua

mạch-Vách xương hoặc vách xơ chia lỗ tĩnh mạch cảnh thành hai phần: phầnthần kinh (par nervosa) ở trước trong và phần mạch (par vascularis) ở saungoài Phần thần kinh nhỏ hơn, kích thước ít thay đổi, có dây thần kinh sọ IX(dây thiệt hầu) cùng nhánh nhĩ (thần kinh Jacobson) và xoang đá dưới đi qua.Phần mạch lớn hơn, kích thước thay đổi, có tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh

sọ X (thần kinh lang thang) cùng nhánh tai (thần kinh Arnold), dây thần kinh

sọ XI (thần kinh phụ) và động mạch màng não sau Giải phẫu của lỗ tĩnhmạch cảnh hay thay đổi, đôi khi cả dây IX và X cùng qua phần thần kinh Lỗtĩnh mạch cảnh bên phải lớn hơn bên trái ở 75% dân số

Hệ thống cấp máu não vùng nền sọ

Não và màng não được nuôi dưỡng bằng hệ thống mạch máu hình thành

từ các cuống mạch chính: hai động mạch cảnh ngoài, hai động mạch cảnhtrong và hệ động mạch sống-nền

Hệ động mạch cảnh trong cấp máu cho khoảng 2/3 trước bán cầu đạinão Hệ động mạch sống-nền (mà nhánh tận cùng là động mạch não sau) cấpmáu cho khoảng 1/3 sau bán cầu đại não Động mạch thông trước và độngmạch thông sau nối hai hệ động mạch này tạo thành đa giác Willis

1.1.1.8.Hệ động mạch cảnh trong , ,

Động mạch cảnh trong cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não, ngoài ra

còn cấp máu cho mắt và các phần phụ của mắt Một số nhánh nhỏ của độngmạch cảnh trong còn cấp máu cho trán và mũi Động mạch cảnh trong tách racác động mạch não trước và giữa Động mạch não sau là nhánh tận cùng củađộng mạch nền Các động mạch não đều phân chia thành các nhánh nông vàcác nhánh sâu Các nhánh nông cấp máu cho vỏ não, các nhánh sâu cấp máucho các nhân xám trung ương và bao trong

Động mạch não trước Là nhánh tận nhỏ của động mạch cảnh trong,

cấp máu chủ yếu cho mặt trong bán cầu đại não, màng não

Động mạch não giữa Động mạch này phân làm bốn đoạn từ M1 đến M4.

+ Đoạn M1 (đoạn ngang) cấp máu cho nhân bèo, nhân đuôi và mộtphần bao trong

+ Đoạn M2 đoạn thùy đảo cho ra các nhánh động mạch ổ mắt – tránngoài, động mạch rãnh Rolando trước và sau, nhóm các động mạch tháidương trước, sau, giữa.

+ Đoạn M3, M4 cấp máu cho một phần thùy chẩm và nối với một sốnhánh tận của động mạch não sau

1.1.1.9.Hệ động mạch sống-nền ,

Động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn cùng bên, động

mạch này đi lên trong các lỗ của mỏm ngang của các đốt sống cổ từ C6 đếnC1 Khi lên trên, động mạch uốn quanh sau khối bên của đốt đội để qua lỗchẩm vào hộp sọ, đến phía trên của hành não, hai động mạch đốt sống nhập

lại thành động mạch nền

Động mạch não sau là nhánh tận cùng của động mạch nền Động mạch

này được phân chia ba đoạn từ P1 đến P3

+ Đoạn P1 cấp máu cho đồi thị, gian não, phần sau đồi thị, tuyến tùng,

và đám rối màng mạch của não thất III

+ Đoạn P2 bao quanh gian não, kéo dài từ chỗ nối động mạch thôngsau chạy vòng qua trung não lên trên tiểu nảo Nhánh bên chính là độngmạch màng mạch sau bên cấp máu cho phía sau đồi thị và đám rối màngmạch bên Động mạch màng mạch sau và động mạch màng mạch giữa có

sự nối thông nhau

+ Đoạn P3 là đoạn củ não sinh tư, đoạn này chạy sau trung não, xungquanh não thất IV, cho các nhánh bên như sau:

Động mạch thái dương dưới, cấp máu cho phần nông ở mặt dưới thùythái dương và nối với các nhánh thái dương của động mạch não giữa

Động mạch đỉnh – chẩm cấp máu cho 1/3 phía sau của mặt trong bán cầu

và có sự nối thông với các nhánh thái dương nông của động mạch não trước

Động mạch quanh trai, cấp máu cho phần lồi thể trai và nối với độngmạch quanh trai của động mạch não trước.

Hình 1.3 Đa giác Willis

(Nguồn “Handbook of Neurosurgery”)

Một số u nền sọ hay gặp

Nang Rathke

Các mảnh của khe Rathke tồn tại ở người trưởng thành ở dạng vị thể,nằm giữa thuỳ trước và thuỳ sau của tuyến yên Người ta cho rằng phần sót lạicủa khe tồn tại ở trên mức hoành yên trong cuống tuyến yên

Biểu mô lát của nang Rathke gồm các tế bào hình trụ hoặc hình hộp vớilông ở đỉnh, có thể ở dạng lát tầng Ở phần trên yên của nang khe Rathke, có thểthấy những vùng biểu mô vảy lát tầng và đôi khi có thể rất nhiều Điều này làmột bằng chứng về mối quan hệ bệnh căn học mật thiết giữa u sọ hầu và nangRathke Không quan sát thấy sự sừng hoá Biểu mô lát có thể trải qua quá trìnhthoái hoá rộng rãi, chỉ để lại lớp thành collagen ở vài vị trí.

Nang Rathke thường phát hiện tình cờ ở người trưởng thành với tuyến yênbình thường Nang có triệu chứng rất hiếm Đau đầu tương đối phổ biến Cáctriệu chứng khác gây ra do chèn ép tuyến yên, chéo thị giác hoặc vùng dưới đồi.Những đợt tái phát của viêm màng não vô khuẩn do sự rò nang vào khoang dướinhện có thể xuất hiện Tuổi biểu hiện thường từ thập kỉ thứ hai đến thứ tám,trung bình ở thập kỉ thứ tư Nữ giới bị mắc nhiều hơn nam giới

Phim cộng hưởng từ (CHT) thể hiện một khối trên yên hoặc trong yênđơn độc, không chia khoang, tròn, ranh giới rõ, điển hình nằm ở trước cuốngphễu Nội dung nang có thể có mật độ tín hiệu khác nhau: tín hiệu thấp trênT1 và cao trên T2 như dịch não tuỷ, hoặc tín hiệu cao trên T1 và thay đổi trênT2 do chứa nhiều mucopolysaccharide Trên phìm CHT thường không tăng

độ tương phản cũng như không vôi hoá

Hình 1.4 Hình nang Rathke trên cộng hưởng từ T1W không tiêm

thuốc đối quang từ (A) và sau khi đã phẫu thuật lấy u (B)

(Nguồn “Principles of Neurological Surgery”)

U nguyên sống (chordoma)

U hiếm gặp (0,08/100000 dân) của di tích nguyên sống (primitivenotochord) (bình thường nguyên sống biệt hoá thành nhân nhày đĩa đệm) U cóthể xuất hiện ở bất kì vị trí nào dọc theo trục thần kinh, nơi còn di tích nguyênsống Tuy nhiên, u thường xuất hiện ở hai đầu của nguyên sống: 35% sọ não,trong dốc nền, và 53% tuỷ sống, trong vùng cùng cụt Khối u vùng dốc nềnthường liên quan với các cấu trúc thần kinh quan trọng: dây thần kinh sọ, tuyếnyên, nhiều mạch máu lớn vùng nền sọ Ít gặp hơn, u có thể xuất hiện tuỷ sốngphía trên xương cùng Tỉ lệ di căn thấp (5-20%) nhưng tỉ lệ tái phát cao 85%sau mổ, vì vậy xạ trị thường được áp dụng sau mổ

Về mô học, u nguyên sống được xem như có độ ác tính thấp Tuy nhiên

về hoạt động, u lại ác tính hơn vì khó phẫu thuật cắt toàn bộ u, tỉ lệ tái phátcao và thực tế, u có thể di căn (thường muộn) U phát triển chậm, xâm lấn tạichỗ và phá huỷ xương Di căn xuất hiện trong khoảng 10% với u vùng cùng,thường muộn và sau nhiều đợt phẫu thuật, thường di căn đến phổi, gan vàxương Về giải phẫu bệnh, tế bào bọng (physaliphorous cells) là những tế bàođặc trưng, có không bào chứa chất nhày

Về hình ảnh, thường gây tiêu xương kết hợp với vôi hoá U ngấm thuốctrên phim cắt lớp vi tính (CLVT) và phim CHT

Hình 1.5 Hình ảnh u nguyên sống

(Nguồn “The endoscopic transnasal

transsphenoidal approach for the

treatment of cranial base chordomas

and chondrosarcomas”)

U sọ hầu

U sọ hầu là loại u biểu mô vảy lành tính ít gặp, phát triển chậm, nằmphần lớn dọc theo tuyến yên đến vùng dưới đồi Tỉ lệ mới mắc được pháthiện 0,5-2 ca/ 1 triệu dân/ năm; tỉ lệ gặp ở hai giới tương đương nhau

1.3.4.1 Giải phẫu bệnh

- U sọ hầu phát triển từ các biểu mô sót lại của túi Rathke, chính vì thế u

có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào từ hầu họng đến yên bướm và não thất III

- Đại thể: u sọ hầu dạng nang chiếm 34%; dạng đặc toàn bộ 23% và hỗnhợp 43% Dịch trong nang thường có màu vàng nâu hoặc xanh sáng như dầumáy Vôi hoá thường thấy ở người lớn và hầu hết trẻ em

+ Sinh hoá: xét nghiệm các hormon nội tiết, thấy suy giảm của trục dướiđồi-tuyến yên

Hình 1.6 Hình ảnh u sọ hầu trên CHT Phim thì T1W trước và sau khi

phẫu thuật

(Nguồn “Principles of Neurological Surgery”)

Các phương pháp phẫu thuật u nền sọ

Các phương pháp phẫu thuật mở nắp sọ

Có rất nhiều đường phẫu thuật khác nhau được áp dụng để điều trị u nền

sọ Tùy thuộc vào vị trí và kích thước khối u, mỗi đường phẫu thuật có những

ưu điểm và nhược điểm riêng Phẫu thuật bằng kính vi phẫu, lựa chọn đường

mổ thích hợp đóng vai trò quan trọng đến thành công của phẫu thuật

Từ trước tới nay, đường mổ kinh điển trán – thái dương vẫn là đường mổthường được áp dụng cho các tổn thương u não ở nền sọ tầng trước như: u sọhầu, u màng não, u tuyến yên… Yasargil đã áp dụng đường mổ này trongphẫu thuật kẹp túi phình mạch máu mà ngày nay chúng ta vẫn gọi tên làđường mổ Yasargil Đa số phẫu thuật viên thần kinh chọn đường mổ này vì

sự an toàn và thuận tiện khi phẫu thuật lấy bỏ các khối u nền sọ tầng trước vànền sọ giữa Tuy nhiên đường mổ này cần phải vén não, dễ gây tổn thươngnão và mạch máu

Đầu thập kỉ 90 của thế kỉ XX, Pencreczky đã áp dụng đường mổ trêncung mày kiểu lỗ khóa (keyhole) để áp dụng đường vào cho các phẫuthuật vùng trên yên, nền sọ trước Charlie Teo đã phát triển mạnh canthiệp tối thiểu ít xâm lấn đối với các tổn thương ở nền sọ Sự phối hợpgiữa nội soi và kính vi phẫu đã giảm bớt đáng kể kích thước của đườngrạch da, mở nắp sọ mà không giảm khả năng quan sát, phẫu tích các mạchmáu, thần kinh nền sọ và các cấu trúc xung quanh so với kĩ thuật mở nắp

sọ thông thường Tuy nhiên đường mổ này hẹp, trường mổ cần nhiều ánhsang, khó vén não, và cần phẫu thuật viên có kinh nghiệm sử dụng kính viphẫu

Ngoài ra, một số phẫu thuật viên áp dụng đường mổ trán hai bên đểbộc lộ vùng trên yên và tiếp cận những khối u ở trước giao thoa thị giác.Hạn chế của phẫu thuật này là phẫu thuật lớn, phải thắt xoang tĩnh mạchdọc trên, khó tiếp cận u khi giao thoa thị giác nằm trước u

Đường mổ liên bán cầu qua não thất áp dụng đối với u lan lên nãothất ba Đường mổ này cho phép tiếp cận trực tiếp u trong não ba nhưng

có nhược điểm cần phải vén động mạch thông trước và giao thoa thị giác

để mở rộng trường nhìn trong não thất ba, ngoài ra đường mổ này cũng cónguy cơ tổn thương hệ vòm

Hình 1.7 Các đường mổ u nền sọ Bifrontal: đường trán hai bên,

Supraorbital: đường trên ổ mắt, Pterional: đường thóp bên trước hay trán tháidương, Interhemisphere: đường liên bán cầu, Transsphenoidal: đường quaxoang bướm, Extended transsphenoidal: đường qua xoang bướm mở rộng

(Nguồn “Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical Techniques”)

Phẫu thuật qua mũi xoang bướm sử dụng kính vi phẫu

Trong khoảng 30 năm trước những năm 1950, phẫu thuật qua mũi xoangbướm không có những bước tiến đáng kể nào Sau đó, từ 1956, Gerard Guiot

đã thực hiện trên 1000 ca phẫu thuật tuyến yên qua xương bướm Jules Hardy

đã cách mạng hoá đường mổ qua xương bướm khi ông sử dụng phẫu thuật viphẫu và trang bị dụng cụ vi phẫu vào năm 1967, đạt được những thành công

đáng kể Và từ đó, kỉ nguyên phẫu thuật qua mũi xoang bướm dưới kính viphẫu được mở ra , Tuy nhiên, nhược điểm của kính vi phẫu là góc nhìnkhông rộng , và từ khi Karl Storz phát minh ra ống nội soi năm 1965, phẫuthuật nội soi ngày càng phát triển và hoàn thiện dần bên cạnh phẫu thuật viphẫu qua xoang bướm truyền thống.

Hình 1.8 Góc nhìn trong phẫu thuật qua xoang bướm Dùng kính vi phẫu

(A, C) và dùng ống nội soi (B,D) A, B: mặt phẳng đứng dọc giữa; C, D: mặtphẳng ngang SS (sphenoid sinus): xoang bướm, PG (pituitary gland): tuyếnyên, DS (dorsum sellae): lưng yên, ICA (internal carotid atery): động mạchcảnh trong, CAV SIN (cavernous sinus): xoang hang

(Nguồn “Endoscopy and Transsphenoidal Surgery”)

Phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm

1.1.1.10 Chỉ định

- Các bệnh lý vùng hố yên, xoang bướm bao gồm u tuyến yên, u sọ hầu,nang túi rathke, u màng não, u nhầy xoang bướm U vùng trên yên, mở rộngsang xoang hang, vùng dốc nền cần sử dùng đường mổ xoang bướm mở rộng.Các khối u ác tính như u nguyên bào thần kinh khứu giác, ung thư tế bào vảycũng có thể áp dụng đường phẫu thuật nội soi

- Đường vào này gây tổn thương tối thiểu đến não, không thấy sẹo, cungcấp phẫu trường tuyến yên rất tốt , và người ta nghĩ rằng biến chứng do phẫuthuật này ít hơn đường mở nắp sọ

- Đường vào này được tăng cường nhờ sử dụng kính vi phẫu và ống nộisoi Kính vi phẫu giúp phóng đại, chiếu sáng, nhìn ba chiều, còn ống nội soi

mở rộng trường nhìn cho phẫu thuật viên Cả hai thiết bị có thể dùng cùng lúc

để bổ trợ cho nhau

1.1.1.11 Chống chỉ định

Những trường hợp gây khó khăn cho phẫu thuật này: khối u lan rộnglên trần ổ mắt, lan vào xoang trán, lan sang bên vào động mạch cảnh trong,xâm lấn xoang hang, u lan lên não thất bên Không nên áp dụng phẫu thuậtnội soi qua mũi xoang bướm với những u lan sang bên quá 1 cm so với giớihạn bên của vùng bộc lộ (động mạch cảnh, thần kinh thị giác) Ngày nay, một

số trường hợp có thể cần kết hợp cả đường qua xoang bướm và mở nắp sọ đểlấy u toàn bộ

Hình 1.9 Minh hoạ phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm

(Nguồn “Core Techniques in Operative Neurosurgery”)

1.1.1.12 Phương pháp phẫu thuật nội soi qua mũi-xoang bướm đối với u nền sọ

+ Hệ thống ghi video và hình ảnh trong mổ

- Bộ dụng cụ phẫu thuật qua mũi xoang

- Bộ dụng cụ phẫu thuật tuyến yên

- Hệ thống khoan mài: sử dụng hệ thống mài kim cương tốc độ cao, cótay mài dài chuyên dụng qua mũi: Medtronic, Aesculab

- Hệ thống định vị (Navigation): Brainlab, Metronic có thể sử dụng đĩa

CD phim cộng hưởng từ hoặc CT scanner.

- Dụng cụ cầm máu: ống hút đốt điện, Bipolar, Surgicel, Floseal

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, cân cơ đùi, mỡ, keo sinhhọc (Bioglue)

 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về mục đích, lợi ích, khó khăn củaphẫu thuật nội soi u nền sọ trước và các nguy cơ của phẫu thuật, gây mê

- Buổi tối trước ngày mổ: vệ sinh mũi họng sạch sẽ, khí dung (gồmkháng sinh Ampicilin và Salbutamol)

- Kiểm tra các xét nghiệm: nội tiết, điện giải, công thức máu

- Các bệnh lí phối hợp và thuốc điều trị đang dùng (thuốc điều trị nội tiết

và bệnh toàn thân khác)

- Chuẩn bị CD ghi hình ảnh chụp CHT và/hoặc CLVT 64 dãy để chuẩn

bị định vị bằng máy Navigation trong mổ

- Khám gây mê, điều chỉnh các rối loạn điện giải nếu có

 Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng mổ

- Bệnh nhân nằm ngửa

- Đầu cao 15-200, nghiêng phải 15-200 hoặc để đầu tư thế trung gian

- Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân và phụ mổ đứng bên trái phẫuthuật viên, y tá dụng cụ ở bên phải phẫu thuật viên

- Hai màn hình ở phía đầu bệnh nhân

- Gây mê nội khí quản

- Làm sạch khoang mũi bằng nước vô trùng, Betadine, và thuốc co mạch(Naphazoline)

- Chuẩn bị hệ thống Navigation và phim CHT hoặc CLVT 64 dãy, đồng

bộ hoá giữa phim và bệnh nhân, sử dụng dẫn đường cho cuộc mổ

- Chuẩn bị vị trí lấy mỡ, cân ở bụng hoặc mặt ngoài đùi phải nếu cần

- Đặt ống thông tiểu để theo dõi nước tiểu trong và sau mổ.

Hình 1.10 Bố trí đội ngũ phẫu thuật nội soi

(Nguồn “Expanded endoscopic endonasal approaches to skull base

meningiomas”)

Hình 1.11 Trải toan và làm sạch xoang mũi

(Nguồn “Core Techniques in Operative Neurosurgery”)

Hình 1.12 Màn hình hệ thống Navigation

(Nguồn “Core Techniques in Operative Neurosurgery”)

 Các thì phẫu thuật ,

Thì 1: thì mũi xoang bướm

- Phẫu thuật viên đưa ống nội soi vào 1 hoặc 2 lỗ mũi tới thành saukhoang mũi

- Vén cuốn mũi giữa và dưới ra ngoài, nếu cần thiết có thể cắt cuốn mũigiữa bên phải

- Xác định lỗ thông xoang bướm

- Đốt niêm mạc xung quanh lỗ

- Lấy bỏ vách ngăn nếu có

- Mở thành trước xoang bướm bằng các dụng cụ đục và gặm xương từ lỗthông xoang bướm Mở cả 2 bên

- Lấy bỏ thành trước xoang bướm

- Chuẩn bị mảnh ghép vách mũi có cuống, mảnh xương vách mũi nếu

cần cho thì đóng nền sọ.

Hình 1.13 Hình ảnh xoăn mũi giữa

MT (middle turbi-nate): xoăn mũi giữa

(Nguồn “Core Techniques in

Operative Neurosurgery”)

Hình 1.14 Lấy vách ngăn mũi

(Nguồn “Core Techniques in Operative Neurosurgery”)

Hình 1.15 Xác định lỗ thông xoang bướm

SO (sphenoid ostium): lỗ thông xoangbướm, ST (superior turbinate): xoăn mũi trên

(Nguồn “Endoscopy and Trans-sphenoidal

Surgery”)

Thì 2: Thì hố yên hay dốc nền

- Xác định vị trí, số lượng vách ngăn xoang bướm

- Xác định vị trí khối u, động mạch cảnh trong, xoang tĩnh mạch hang,dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác so với vách xoang bướm có sự hỗ trợNeuronavigation

- Cắt bỏ vách xoang bướm.

- Lấy bỏ niêm mạc xoang bướm

- Tiến hành mở thành sau xoang bướm bằng đục, kìm gặm xương, khoanmài mũi kim cương medtronic, aesculab đến màng cứng

- Mở sàn hố yên, mài sàn hố yên và củ yên để bộc lộ khe giữa giao thoathị giác và tuyến yên lành đối với u vùng hố yên, trên yên

- Đối với u vùng dốc nền, dùng khoan mài mài xương vùng này

Hình 1.16 Toàn cảnh bên trong xoang bướm sau khi đã lấy bỏ thành trước xoang bướm (A) và nhìn cận cảnh ngách giữa lồi thị thần kinh và lồi động mạch cảnh trong (B) * vách xoang bướm, SF (sellar floor): sàn hố

yên, C (clivus): dốc nền, PS (planum sphenoidale): mặt phẳng bướm, CP(carotid protuberance): lồi động mạch cảnh trong, OP (optic protuberance):lồi thị thần kinh, OCR (optocarotid recess): ngách cảnh thị

(Nguồn “Endoscopy and Transsphenoidal Surgery”) Thì 3: Thì lấy u

- Đốt điện, mở màng cứng

- Dùng thìa nạo, panh gắp u lấy u từng phần, lấy từ trong u ra ngoài

- Khi lõi của u đã bị nạo thì phần mép ngoài của u sẽ rơi xuống, do vậy

mà phẫu thuật viên có thể lấy hết u được.

- Sau khi đã lấy hết phần u phần hố yên, phẫu thuật viên đưa ống 300

hoặc 700 vào trong hố yên kiểm tra vùng u tuyến yên lành, cuống tuyến yên,sàn não thất III, động mạch thân nền và lấy tiếp các phần u còn lại

- Một số trường hợp u dính chặt vào các cấu trúc xung quanh không thểlấy được, để lại 1 phần ghi rõ hồ sơ bệnh án và xét xạ trị sau

- Trong mổ cầm máu bằng dao điện, bipolar, surgicel, keo cầm máu

đã lấy ra Dùng keo sinh học Bioglue bơm vào tạo dính

- Lấy mảnh xương vách mũi vá vào chỗ khuyết xương của sàn hố yên

- Nếu không có xương vách mũi, có thể sử dụng miếng vá tổng hợp

- Trong suốt quá trình mổ sử dụng Neuronavigation để định hướng vàkiểm tra các cấu trúc xung quanh

Hình 1.18 Lấy u

(Nguồn “Core Techniques in Operative Neurosurgery”)

Hình 1.19 Đóng sàn hố yên

Có thể dùng mỡ bụng hoặc cân đùi, sau đó bơm keo sinh học tạo dính SM

(sphenoid sinus mucosa): niêm mạc xoang bướm

(Nguồn “Core Techniques in Operative Neurosurgery”)