Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nền sọ tại bệnh viện việt đức

Vài năm gần đây, cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, hệ thống định vị trong phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật các khối u nền sọ tầng trước qua đường mũi-xoang bướm ngày càng ph

PHẠM DUY

“

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và đánh giá kết quả

phẫu thuật nội soi u nền sọ tại Bệnh viện Việt Đức

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

PHẠM DUY

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS TS Đồng Văn Hệ, người thầy dày công dạy dỗ, hướng dẫn và dìu

dắt tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Các thầy cô, anh chị khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã hướng dẫn tạo điều kiện giúp đỡ tôi học tập và trau dồi chuyên

môn trong quá trình học tập tại khoa

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội

Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội

Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

tập và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Con xin cảm ơn bố mẹ, vợ, em trai - những người thân yêu nhất đã

luôn ở cạnh con, làm chỗ dựa cho con

Phạm Duy

Tôi là Phạm Duy, Bác sỹ nội trú khóa 37, chuyên ngành Ngoại khoa,

Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2015

Người viết cam đoan

Phạm Duy

CHT : Cộng hưởng từ

CLVT : Cắt lớp vi tính

XQ : X-quang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị u nền sọ 3

1.1.1.Trên thế giới 3

1.1.2.Tại Việt Nam 4

1.2 Giải phẫu nền sọ 4

1.2.1.Nền sọ trước 5

1.2.2.Nền sọ giữa 5

1.2.3.Các cấu trúc giải phẫu quan trọng của nền sọ giữa 7

1.2.4.Nền sọ sau 9

1.2.5.Hệ thống cấp máu não vùng nền sọ 10

1.3 Một số u nền sọ hay gặp 12

1.3.1.Nang khe Rathke 12

1.3.2.U nguyên sống 14

1.3.3.U sọ hầu 15

1.4 Các phương pháp phẫu thuật u nền sọ 17

1.4.1.Các phương pháp phẫu thuật mở nắp sọ 17

1.4.2.Phẫu thuật qua mũi xoang bướm sử dụng kính vi phẫu 19

1.4.3.Phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 31

2.2.5 Đánh giá kết quả khám lại 37

2.2.6 Xử lý số liệu 38

2.2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 39

3.1.1 Dịch tễ học 39

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 43

3.1.3 Đặc điểm u trên cộng hưởng từ 45

3.2 Kết quả phẫu thuật 48

3.2.1 Kết quả lấy u 48

3.2.2 Kết quả thay đổi thị lực 51

3.2.3 Kết quả biến đổi nội tiết trước và sau mổ 52

3.2.4 Biến chứng sau mổ 53

3.2.5 Kết quả khám lại 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 57

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 57

4.1.2 Đặc điểm về giới 57

4.2 Đặc điểm lâm sàng 58

4.2.1 Đau đầu 58

4.2.2 Rối loạn thị giác 58

4.2.3 Đái nhạt 59

4.2.4 Rối loạn nội tiết 59

4.2.5 Rối loạn tâm thần 60

4.3.2 Tính chất u 61

4.3.3 Vị trí u 62

4.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật 63

4.4.1 Kết quả lấy u 63

4.4.2 Đánh giá kết quả lấy u theo tiền sử phẫu thuật 63

4.4.3 Đánh giá kết quả lấy u theo kích thước u 64

4.4.4 Đánh giá kết quả lấy u theo tính chất u 64

4.4.5 Kết quả thay đổi thị lực 65

4.4.6 Kết quả thay đổi nội tiết 66

4.4.7 Biến chứng sau mổ 67

4.5 Đánh giá kết quả khám lại 70

4.5.1 Đánh giá về thị lực 70

4.5.2 Đánh giá về nội tiết 71

4.5.3 Đánh giá điểm Karnofski sau mổ 71

4.5.4 Đánh giá kết quả lấy u trên phim chụp cộng hưởng từ 71

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 40

Bảng 3.3 Tiền sử phẫu thuật 41

Bảng 3.4 Giải phẫu bệnh u nền sọ 42

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng 43

Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng của một số thể bệnh 44

Bảng 3.7 Kích thước u trên cộng hưởng từ 45

Bảng 3.8 Đặc điểm u trên cộng hưởng từ 46

Bảng 3.9 Tính chất u theo một số thể giải phẫu bệnh 47

Bảng 3.10 Vị trí u 47

Bảng 3.11 Kết quả lấy u 48

Bảng 3.12 Kết quả lấy u theo kích thước u 49

Bảng 3.13 So sánh khả năng lấy u theo tiền sử phẫu thuật 50

Bảng 3.14 So sánh khả năng lấy u theo tính chất u 50

Bảng 3.15 Kết quả thay đổi thị lực 51

Bảng 3.16 Kết quả biến đổi nội tiết trước và sau mổ 52

Bảng 3.17 Đặc điểm nội tiết trước mổ 52

Bảng 3.18 Biến chứng sau mổ 53

Bảng 3.19 Kết quả thay đổi thị lực sau 3 tháng 55

Bảng 3.20 Kết quả thay đổi nội tiết sau 3 tháng 55

Bảng 3.21 So sánh điểm Karnofski trước mổ và sau mổ 3 tháng 56

Bảng 3.22 Đánh giá kết quả lấy u trên phim cộng hưởng từ sau 3 tháng 56

Bảng 4.1 So sánh triệu chứng lâm sàng với các tác giả khác 60

Bảng 4.2 So sánh đặc đểm kích thước u với các tác giả khác 61

Bảng 4.3 So sánh khả năng lấy u với các tác giả khác 63

Bảng 4.4 So sánh tỉ lệ thay đổi thị lực với các tác giả khác 66

Bảng 4.5 So sánh tỉ lệ suy tuyến yên nặng thêm và đái nhạt mới mắc so với các tác giả khác 66

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 39

Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi 40

Biểu đồ 3.3 Tiền sử phẫu thuật 41

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ các loại u nền sọ 42

Biểu đồ 3.5 Triệu chứng lâm sàng 43

Biểu đồ 3.6 Kích thước u 45

Biểu đồ 3.7 Tính chất u 46

Biểu đồ 3.8 Vị trí u 48

Biểu đồ 3.9 Khả năng lấy u 49

Biểu đồ 3.10 Kết quả thị lực sau mổ 51

Biểu đồ 3.11 Biến chứng sau mổ 53

Hình 1.1 Phân chia nền sọ trước, giữa và sau 6

Hình 1.2 Nền sọ nhìn qua mặt phẳng dọc giữa 7

Hình 1.3 Đa giác Willis 12

Hình 1.4 Hình nang Rathke trên cộng hưởng từ 13

Hình 1.5 Hình ảnh u nguyên sống 15

Hình 1.6 Hình ảnh u sọ hầu trên CHT 17

Hình 1.7 Các đường mổ u nền sọ 19

Hình 1.8 Góc nhìn trong phẫu thuật qua xoang bướm 20

Hình 1.9 Minh hoạ phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm 22

Hình 1.10 Bố trí đội ngũ phẫu thuật nội soi 24

Hình 1.11 Trải toan và làm sạch xoang mũi 24

Hình 1.12 Màn hình hệ thống Navigation 25

Hình 1.13 Hình ảnh xoăn mũi giữa 26

Hình 1.14 Lấy vách ngăn mũi 26

Hình 1.15 Xác định lỗ thông xoang bướm 26

Hình 1.16 Toàn cảnh bên trong xoang bướm 27

Hình 1.17 Mở màng cứng 28

Hình 1.18 Lấy u 28

Hình 1.19 Đóng sàn hố yên 29

Hình 4.1 Kĩ thuật đóng nền sọ “gasket seal” 68

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nền sọ có thể nằm ở nền sọ trước, giữa hoặc sau Phần lớn u nền sọ

là các u lành tính (nang Rathke, u sọ hầu, u tuyến yên…), một số ít ác tính, vì vậy u phát triển từ từ, ít triệu chứng cho tới khi kích thước lớn chèn ép vào giao thoa thị giác hoặc gây hội chứng tăng áp lực sọ mới được phát hiện, gây khó khăn cho phẫu thuật U nền sọ biểu hiện lâm sàng phong phú Một số khối u có đặc điểm lâm sàng tương tự như u sọ hầu, u tuyến yên trong khi một số u ít có đặc điểm đặc trưng, gây khó khăn cho chẩn đoán

Điều trị phẫu thuật các khối u nền sọ cho tới nay vẫn còn là thách thức đối với phẫu thuật viên thần kinh do u lớn và liên quan các mạch máu lớn Lựa chọn đường mổ thích hợp đóng vai trò quan trọng cho thành công của phẫu thuật Đường mổ kinh điển cho các loại u vùng này vẫn là đường mổ mở nắp sọ trán hoặc thái dương tuỳ phẫu thuật viên Tuy nhiên, nhược điểm lớn nhất của đường mổ qua hộp sọ là dễ tổn thương nhu mô não và mạch máu lớn mặc dù đã có sự hỗ trợ của hệ thống định vị và kính vi phẫu [1]

Vài năm gần đây, cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, hệ thống định vị trong phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật các khối u nền sọ tầng trước qua đường mũi-xoang bướm ngày càng phát triển ở Việt Nam, đặc biệt là phẫu thuật u tuyến yên mang lại nhiều tiện ích với ưu điểm: an toàn, ít các biến chứng do tổn thương nhu mô não và mạch máu, thời gian hậu phẫu ngắn,

ít khó chịu cho người bệnh Với những kinh nghiệm thu nhận được từ phẫu thuật u tuyến yên qua mũi-xoang bướm bằng nội soi, Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức phát triển đường mổ này cho phẫu thuật các khối u

khác ở nền sọ như u sọ hầu, nang Rathke, u nguyên sống… Để có cách nhìn khái quát về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cũng như vai trò của phẫu thuật nội

soi đối với các khối u nền sọ, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nền sọ tại Bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh u nền sọ

2 Đánh giá kết quả điều trị u nền sọ bằng phẫu thuật nội soi

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị u nền sọ

1.1.1 Trên thế giới

Lịch sử phẫu thuật nội soi nền sọ thực tế chính là lịch sử phẫu thuật tuyến yên Ca phẫu thuật tuyến yên đầu tiên có thể là của Sir Victor Horsley vào năm 1889 qua đường mở trán mặc dù ông không công bố kết quả [2], [3]

Schloffer được xem là cha đẻ của phẫu thuật tuyễn yên hiện đại Năm

1906, ông công bố báo cáo về khả năng phẫu thuật tuyên yên qua xương bướm và thực hiện phẫu thuật này vào năm 1907 [3]

Năm 1910, Oskar Hirsh, bác sĩ tai mũi họng, giới thiệu đường mổ qua xương bướm, xuyên vách để đi tới tuyến yên, mà vẫn còn được sử dụng đến ngày nay [4]

Cushing thực hiện ca phẫu thuật tuyến yên đầu tiên của ông vào 1909 sử dụng phương pháp của Hirsh Tuy nhiên, vì những khó khăn như rò dịch não tuỷ, kiểm soát chảy máu, phù não sau mổ, ảnh hưởng đến thị lực và còn tỉ lệ tái phát, cuối cùng ông đã từ bỏ đường mổ qua xương bướm và đi theo đường

mở nắp sọ Đây là bước lùi lớn đối với đường mổ qua xương bướm bởi vì phần lớn phẫu thuật tuyến yên được thực hiện qua đường mở nắp sọ trong 35 năm tiếp theo

Từ năm 1956, phẫu thuật viên người Pháp Gerard Guiot đã thực hiện trên 1000 ca phẫu thuật tuyến yên qua xương bướm Học trò của Giuot, Jules Hardy đã cách mạng hoá đường mổ qua xương bướm khi ông sử dụng phẫu thuật vi phẫu và trang bị dụng cụ vi phẫu vào năm 1967 [4]

Ống nội soi cứng ngày nay là do Karl Storz phát minh năm 1965 khi ông kết hợp hệ thống quang học của Hopkins và sợi quang để mang ánh sáng xuống đầu ống soi [3] Ống nội soi này cho phép cải thiện về căn bản thị trường, mang đến hình ảnh toàn cảnh phóng đại từ đầu một dụng cụ khẩu kính hẹp

Đến khi ống nội soi hiện đại được phát minh, phẫu thuật nội soi các xoang cạnh mũi mới trở nên phổ biến Khởi đầu với Messerklinger, vào những năm 1970, ông xuất bản ấn phẩm về chẩn đoán và điều trị bệnh viêm xoang bằng nội soi Phẫu thật nội soi xoang cạnh mũi tiến bộ nhanh chóng và phổ biến bởi những ấn phẩm của Kennedy, Stammberger và cộng sự từ những năm 1980 Phẫu thuật nội soi tuyến yên được áp dụng rộng rãi bởi Jankowski năm 1992 nhưng được báo cáo từ Jho và Carrau năm 1997, đánh dấu sự khởi đầu của phẫu thuật nội soi tuyến yên hiện đại Cappabianca và cộng sự là những người đã phát triển đội ngũ phẫu thuật nội soi của mình đưa ra nhiều cải tiến kĩ thuật tử đầu những năm 2000 [3] Những phẫu thuật nền sọ tiến bộ ngày nay có thể có hai phẫu thuật viên với thao tác bốn tay [4]

1.1.2 Tại Việt Nam

Tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật qua xoang bướm được thực hiện từ năm 2000 với các u tuyến yên, u sọ hầu và u nền sọ khác Phẫu thuật nội soi qua xoang bướm được thực hiện từ năm 2010 và đến nay đã thành thường quy [2], [5]

1.2 Giải phẫu nền sọ

Nền sọ tạo nên phần sàn khoang sọ, ngăn cách não với các cấu trúc vùng mặt và vùng cổ trên xương móng Giải phẫu nền sọ phức tạp và không đánh giá trực tiếp trên lâm sàng được [6]

Nền sọ gồm năm xương: (1) xương sàng, (2) xương bướm, (3) xương chẩm, (4) xương thái dương, (5) xương trán Có ba vùng tự nhiên nhận thấy khi nhìn nền sọ từ trên xuống gồm hố sọ trước, giữa và sau Tuy nhiên khi nhìn từ dưới lên, không có ranh giới rõ ràng tương ứng với ba hố sọ này Có nhiều lỗ và ống trong nền sọ, qua đó có các cấu trúc mạch máu thần kinh [6]

1.2.1 Nền sọ trước

Nền sọ trước tạo nên đáy của hố sọ trước, ngăn cách hố sọ trước với các xoang cạnh mũi và ổ mắt Bờ trước của nền sọ trước là thành sau của xoang trán, bờ sau là cánh nhỏ xương bướm và mỏm yên trước Sàn nền sọ trước phần giữa tạo nên bởi trần khoang mũi và xương sàng Mảnh sàng có nhiều lỗ cho các sợi thần kinh khứu giác đi từ niêm mạc mũi tới hành khứu Thành bên của nền sọ trước tạo nên bởi diện ổ mắt của xương trán dày dày và chắc, cũng

là phần có diện tích lớn nhất hố sọ trước [7] Vị trí động mạch sàng trước đi vào hố sọ trước (bờ ngoài của mảnh sàng) là điểm thường bị chấn thương và gây rò dịch não tủy [7]

1.2.2 Nền sọ giữa

Nền sọ giữa tạo nên sàn hố sọ giữa Xương bướm tạo nên phần lớn nền

sọ giữa Bờ trước của nền sọ giữa tạo bởi củ yên, mỏm yên trước, bờ sau của cánh nhỏ xương bướm, bờ trước và trên của cánh lớn xương bướm Bờ sau của nền sọ giữa tạo bởi bờ trên của phần đá xương thái dương và lưng yên của xương bướm [8] Phần trung tâm hố sọ giữa tạo bởi thân xương bướm Hố yên là phần lõm xuống của mặt trên thân xương bướm để chứa tuyến yên Bờ trước của hố yên là củ yên và bờ sau là lưng yên Sàn hố yên

là xoang bướm Trần hố yên tạo thành từ nếp màng cứng gọi là hoành yên Cuống tuyến yên xuyên qua hoành yên

Nền sọ giữa được chia thành ba khu: khu giữa, khu trong và khu ngoài, bởi hai đường thẳng đứng đi qua khe đá-dốc nền và qua lỗ bầu dục Khu giữa bao gồm thân xương bướm, phân trước của dốc nền cho đến khớp bướm chẩm [9] Khu trong có các thành phần chính bao gồm khớp đá-dốc nền, lỗ rách và phần giữa cánh lớn xương bướm Nhiều cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng nằm tại khu này gồm xoang hang, khe ổ mắt trên, lỗ tròn, ống chân bướm và lỗ rách Xoang hang tạo thành ranh giới trên và trong của khu trong [9] Khu ngoài do phần tam giác xương bướm, phần trai xương thái dương và khớp thái dương-hàm dưới tạo nên [9]

Hình 1.1 Phân chia nền sọ trước, giữa và sau

(Nguồn “Imaging of skull base: pictorial essay”) [6]

Hình 1.2 Nền sọ nhìn qua mặt phẳng dọc giữa ANT.C.F (anterior cranial

fossa): hố sọ trước, MID.C.F (middle cranial fossa): hố sọ giữa, POST.C.F

(posterior cranial fossa): hố sọ sau

Động mạch cảnh trong là cấu trúc nằm sát đường giữa nhất trong xoang hang Các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2 nằm ở thành bên xoang hoang Dây thần kinh sọ VI chạy vào trung tâm xoang hang, nằm phía dưới ngoài của động mạch cảnh trong [6]

và V1 đi qua khe này [6]

Ống thị giác và khe ổ mắt trên tạo thảnh đỉnh ổ mắt, vùng chuyển tiếp quan trọng giữa các cấu trúc bên trong và bên ngoài sọ

1.2.3.7 Hố chân bướm-khẩu cái

Là một khoang hình tháp nằm phía dưới đỉnh ổ mắt và phía sau xoang hàm trên Hố này chứa thần kinh hàm trên, hạch chân bướm-khẩu cái và các nhánh tận của động mạch hàm Thành sau của hố là mảnh chân bướm, thành trong là xương khẩu cái, thành trước là xoang hàm trên

Hố chân bướm-khẩu cái thông ở phía ngoài với hố dưới thái dương qua khe bướm-hàm trên, thông ở phía trong với khoang mũi qua lỗ bướm-khẩu cái, thông với ổ mắt qua khe ổ mắt dưới, và thông với khoang trong sọ qua lỗ tròn Ở phía sau của hố, đầu trước của ống chân bướm có thần kinh chân bướm đi vào, thần kinh này chứa phần đối giao cảm trước hạch của hạch chân bướm-khẩu cái [6]

1.2.4 Nền sọ sau

Phần trước của nền sọ sau tạo bởi mặt sau của dốc nền Dốc nền hay mặt dốc do phần nền xương bướm và phần nền xương chẩm hợp nhất tạo nên Phần ngoài của nền sọ sau do mặt sau của phần đá xương thái dương tạo nên

ở trên, và lồi cầu xương chẩm tạo nên ở dưới Phần sau của nền sọ sau do phần chũm xương thái dương và mai chẩm tạo nên [11]

Lỗ chẩm nằm hoàn toàn trong xương chẩm Các cấu trúc quan trọng đi qua lỗ chẩm gồm hảnh tủy, động mạch đốt sống, động mạch gai sau, gai trước, thần kinh phụ [6]

Lỗ tĩnh mạch cảnh nằm ở đầu sau của khớp đá-chẩm Gai động tĩnh mạch cảnh ngăn cách lỗ tĩnh mạch cảnh và lỗ vào của động mạch Ở phía trong, có dải xương gọi là củ tĩnh mạch cảnh ngăn cách lỗ tĩnh mạch cảnh và ống hạ thiệt Ống hạ thiệt có thần kinh hạ thiệt đi qua [6]

mạch-Vách xương hoặc vách xơ chia lỗ tĩnh mạch cảnh thành hai phần: phần thần kinh (par nervosa) ở trước trong và phần mạch (par vascularis) ở sau ngoài [6] Phần thần kinh nhỏ hơn, kích thước ít thay đổi, có dây thần kinh sọ

IX (dây thiệt hầu) cùng nhánh nhĩ (thần kinh Jacobson) và xoang đá dưới đi qua Phần mạch lớn hơn, kích thước thay đổi, có tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh sọ X (thần kinh lang thang) cùng nhánh tai (thần kinh Arnold), dây thần

kinh sọ XI (thần kinh phụ) và động mạch màng não sau Giải phẫu của lỗ tĩnh mạch cảnh hay thay đổi, đôi khi cả dây IX và X cùng qua phần thần kinh Lỗ tĩnh mạch cảnh bên phải lớn hơn bên trái ở 75% dân số [6]

1.2.5 Hệ thống cấp máu não vùng nền sọ

Não và màng não được nuôi dưỡng bằng hệ thống mạch máu hình thành

từ các cuống mạch chính: hai động mạch cảnh ngoài, hai động mạch cảnh trong và hệ động mạch sống-nền

Hệ động mạch cảnh trong cấp máu cho khoảng 2/3 trước bán cầu đại não Hệ động mạch sống-nền (mà nhánh tận cùng là động mạch não sau) cấp máu cho khoảng 1/3 sau bán cầu đại não Động mạch thông trước và động mạch thông sau nối hai hệ động mạch này tạo thành đa giác Willis

1.2.5.1 Hệ động mạch cảnh trong [12], [13],[14]

Động mạch cảnh trong cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não, ngoài ra

còn cấp máu cho mắt và các phần phụ của mắt Một số nhánh nhỏ của động mạch cảnh trong còn cấp máu cho trán và mũi Động mạch cảnh trong tách ra các động mạch não trước và giữa Động mạch não sau là nhánh tận cùng của động mạch nền Các động mạch não đều phân chia thành các nhánh nông và các nhánh sâu Các nhánh nông cấp máu cho vỏ não, các nhánh sâu cấp máu cho các nhân xám trung ương và bao trong

Động mạch não trước Là nhánh tận nhỏ của động mạch cảnh trong,

cấp máu chủ yếu cho mặt trong bán cầu đại não, màng não

Động mạch não giữa Động mạch này phân làm bốn đoạn từ M1 đến M4

+ Đoạn M1 (đoạn ngang) cấp máu cho nhân bèo, nhân đuôi và một phần bao trong

+ Đoạn M2 đoạn thùy đảo cho ra các nhánh động mạch ổ mắt – trán ngoài, động mạch rãnh Rolando trước và sau, nhóm các động mạch thái dương trước, sau, giữa

+ Đoạn M3, M4 cấp máu cho một phần thùy chẩm và nối với một số nhánh tận của động mạch não sau

1.2.5.2 Hệ động mạch sống-nền [12], [14]

Động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn cùng bên, động

mạch này đi lên trong các lỗ của mỏm ngang của các đốt sống cổ từ C6 đến C1 Khi lên trên, động mạch uốn quanh sau khối bên của đốt đội để qua lỗ chẩm vào hộp sọ, đến phía trên của hành não, hai động mạch đốt sống nhập

lại thành động mạch nền

Động mạch não sau là nhánh tận cùng của động mạch nền Động mạch

này được phân chia ba đoạn từ P1 đến P3

+ Đoạn P1 cấp máu cho đồi thị, gian não, phần sau đồi thị, tuyến tùng,

và đám rối màng mạch của não thất III

+ Đoạn P2 bao quanh gian não, kéo dài từ chỗ nối động mạch thông sau chạy vòng qua trung não lên trên tiểu nảo Nhánh bên chính là động mạch màng mạch sau bên cấp máu cho phía sau đồi thị và đám rối màng mạch bên Động mạch màng mạch sau và động mạch màng mạch giữa có

sự nối thông nhau

+ Đoạn P3 là đoạn củ não sinh tư, đoạn này chạy sau trung não, xung quanh não thất IV, cho các nhánh bên như sau:

Động mạch thái dương dưới, cấp máu cho phần nông ở mặt dưới thùy thái dương và nối với các nhánh thái dương của động mạch não giữa

Động mạch đỉnh – chẩm cấp máu cho 1/3 phía sau của mặt trong bán cầu

và có sự nối thông với các nhánh thái dương nông của động mạch não trước

Động mạch quanh trai, cấp máu cho phần lồi thể trai và nối với động mạch quanh trai của động mạch não trước

Hình 1.3 Đa giác Willis

(Nguồn “Handbook of Neurosurgery”)[12]

1.3 Một số u nền sọ hay gặp

1.3.1 Nang Rathke

Các mảnh của khe Rathke tồn tại ở người trưởng thành ở dạng vị thể, nằm giữa thuỳ trước và thuỳ sau của tuyến yên Người ta cho rằng phần sót lại của khe tồn tại ở trên mức hoành yên trong cuống tuyến yên [15]

Biểu mô lát của nang Rathke gồm các tế bào hình trụ hoặc hình hộp với lông ở đỉnh, có thể ở dạng lát tầng Ở phần trên yên của nang khe Rathke, có thể thấy những vùng biểu mô vảy lát tầng và đôi khi có thể rất nhiều Điều này là một bằng chứng về mối quan hệ bệnh căn học mật thiết giữa u sọ hầu và nang Rathke [15] Không quan sát thấy sự sừng hoá Biểu mô lát có thể trải qua quá trình thoái hoá rộng rãi, chỉ để lại lớp thành collagen ở vài vị trí

Nang Rathke thường phát hiện tình cờ ở người trưởng thành với tuyến yên bình thường Nang có triệu chứng rất hiếm Đau đầu tương đối phổ biến [12] Các triệu chứng khác gây ra do chèn ép tuyến yên, chéo thị giác hoặc vùng dưới đồi Những đợt tái phát của viêm màng não vô khuẩn do sự rò nang vào khoang dưới nhện có thể xuất hiện Tuổi biểu hiện thường từ thập kỉ thứ hai đến thứ tám, trung bình ở thập kỉ thứ tư [15] Nữ giới bị mắc nhiều hơn nam giới

Phim cộng hưởng từ (CHT) thể hiện một khối trên yên hoặc trong yên đơn độc, không chia khoang, tròn, ranh giới rõ, điển hình nằm ở trước cuống phễu Nội dung nang có thể có mật độ tín hiệu khác nhau: tín hiệu thấp trên T1 và cao trên T2 như dịch não tuỷ, hoặc tín hiệu cao trên T1 và thay đổi trên T2 do chứa nhiều mucopolysaccharide Trên phìm CHT thường không tăng

độ tương phản cũng như không vôi hoá

Hình 1.4 Hình nang Rathke trên cộng hưởng từ T1W không tiêm

thuốc đối quang từ (A) và sau khi đã phẫu thuật lấy u (B)

(Nguồn “Principles of Neurological Surgery”) [15]

1.3.2 U nguyên sống (chordoma)

U hiếm gặp (0,08/100000 dân) [16] của di tích nguyên sống (primitive notochord) (bình thường nguyên sống biệt hoá thành nhân nhày đĩa đệm) U có thể xuất hiện ở bất kì vị trí nào dọc theo trục thần kinh, nơi còn di tích nguyên sống Tuy nhiên, u thường xuất hiện ở hai đầu của nguyên sống: 35% sọ não, trong dốc nền, và 53% tuỷ sống, trong vùng cùng cụt [17] Khối u vùng dốc nền thường liên quan với các cấu trúc thần kinh quan trọng: dây thần kinh sọ, tuyến yên, nhiều mạch máu lớn vùng nền sọ [18] Ít gặp hơn, u có thể xuất hiện tuỷ sống phía trên xương cùng Tỉ lệ di căn thấp (5-20%) nhưng tỉ lệ tái phát cao 85% sau mổ, vì vậy xạ trị thường được áp dụng sau mổ

Về mô học, u nguyên sống được xem như có độ ác tính thấp Tuy nhiên

về hoạt động, u lại ác tính hơn vì khó phẫu thuật cắt toàn bộ u, tỉ lệ tái phát cao và thực tế, u có thể di căn (thường muộn) U phát triển chậm, xâm lấn tại chỗ và phá huỷ xương Di căn xuất hiện trong khoảng 10% với u vùng cùng, thường muộn và sau nhiều đợt phẫu thuật, thường di căn đến phổi, gan và xương [19] Về giải phẫu bệnh, tế bào bọng (physaliphorous cells) là những tế bào đặc trưng, có không bào chứa chất nhày

Về hình ảnh, thường gây tiêu xương kết hợp với vôi hoá U ngấm thuốc trên phim cắt lớp vi tính (CLVT) và phim CHT [20]

- U sọ hầu phát triển từ các biểu mô sót lại của túi Rathke, chính vì thế u

có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào từ hầu họng đến yên bướm và não thất III

- Đại thể: u sọ hầu dạng nang chiếm 34%; dạng đặc toàn bộ 23% và hỗn hợp 43% Dịch trong nang thường có màu vàng nâu hoặc xanh sáng như dầu máy Vôi hoá thường thấy ở người lớn và hầu hết trẻ em

Hình 1.5 Hình ảnh u nguyên sống

(Nguồn “The endoscopic transnasal

transsphenoidal approach for the

treatment of cranial base chordomas

and chondrosarcomas”) [17]

+ Sinh hoá: xét nghiệm các hormon nội tiết, thấy suy giảm của trục dưới đồi-tuyến yên [25]

Hình 1.6 Hình ảnh u sọ hầu trên CHT Phim thì T1W trước và sau khi

phẫu thuật

(Nguồn “Principles of Neurological Surgery”) [15]

1.4 Các phương pháp phẫu thuật u nền sọ

1.4.1 Các phương pháp phẫu thuật mở nắp sọ

Có rất nhiều đường phẫu thuật khác nhau được áp dụng để điều trị u nền

sọ Tùy thuộc vào vị trí và kích thước khối u, mỗi đường phẫu thuật có những

ưu điểm và nhược điểm riêng Phẫu thuật bằng kính vi phẫu, lựa chọn đường

mổ thích hợp đóng vai trò quan trọng đến thành công của phẫu thuật [26]

Từ trước tới nay, đường mổ kinh điển trán – thái dương vẫn là đường mổ thường được áp dụng cho các tổn thương u não ở nền sọ tầng trước như: u sọ hầu, u màng não, u tuyến yên… Yasargil đã áp dụng đường mổ này trong phẫu thuật kẹp túi phình mạch máu mà ngày nay chúng ta vẫn gọi tên là đường mổ Yasargil Đa số phẫu thuật viên thần kinh chọn đường mổ này vì

sự an toàn và thuận tiện khi phẫu thuật lấy bỏ các khối u nền sọ tầng trước và nền sọ giữa [26] Tuy nhiên đường mổ này cần phải vén não, dễ gây tổn thương não và mạch máu [22]

Đầu thập kỉ 90 của thế kỉ XX, Pencreczky đã áp dụng đường mổ trên cung mày kiểu lỗ khóa (keyhole) để áp dụng đường vào cho các phẫu thuật vùng trên yên, nền sọ trước [27] Charlie Teo đã phát triển mạnh can thiệp tối thiểu ít xâm lấn đối với các tổn thương ở nền sọ [28] Sự phối hợp giữa nội soi và kính vi phẫu đã giảm bớt đáng kể kích thước của đường rạch da, mở nắp sọ mà không giảm khả năng quan sát, phẫu tích các mạch máu, thần kinh nền sọ và các cấu trúc xung quanh so với kĩ thuật mở nắp sọ thông thường Tuy nhiên đường mổ này hẹp, trường mổ cần nhiều ánh sang, khó vén não, và cần phẫu thuật viên có kinh nghiệm

sử dụng kính vi phẫu [29]

Ngoài ra, một số phẫu thuật viên áp dụng đường mổ trán hai bên để bộc lộ vùng trên yên và tiếp cận những khối u ở trước giao thoa thị giác Hạn chế của phẫu thuật này là phẫu thuật lớn, phải thắt xoang tĩnh mạch dọc trên, khó tiếp cận u khi giao thoa thị giác nằm trước u [20]

Đường mổ liên bán cầu qua não thất áp dụng đối với u lan lên não thất ba Đường mổ này cho phép tiếp cận trực tiếp u trong não ba nhưng

có nhược điểm cần phải vén động mạch thông trước và giao thoa thị giác

để mở rộng trường nhìn trong não thất ba, ngoài ra đường mổ này cũng có nguy cơ tổn thương hệ vòm [20]

Hình 1.7 Các đường mổ u nền sọ Bifrontal: đường trán hai bên,

Supraorbital: đường trên ổ mắt, Pterional: đường thóp bên trước hay trán thái dương, Interhemisphere: đường liên bán cầu, Transsphenoidal: đường qua xoang bướm, Extended transsphenoidal: đường qua xoang bướm mở rộng

(Nguồn “Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical Techniques”) [20]

1.4.2 Phẫu thuật qua mũi xoang bướm sử dụng kính vi phẫu

Trong khoảng 30 năm trước những năm 1950, phẫu thuật qua mũi xoang bướm không có những bước tiến đáng kể nào Sau đó, từ 1956, Gerard Guiot

đã thực hiện trên 1000 ca phẫu thuật tuyến yên qua xương bướm Jules Hardy

đã cách mạng hoá đường mổ qua xương bướm khi ông sử dụng phẫu thuật vi phẫu và trang bị dụng cụ vi phẫu vào năm 1967, đạt được những thành công

đáng kể Và từ đó, kỉ nguyên phẫu thuật qua mũi xoang bướm dưới kính vi phẫu được mở ra [3], [4] Tuy nhiên, nhược điểm của kính vi phẫu là góc nhìn không rộng [3], và từ khi Karl Storz phát minh ra ống nội soi năm 1965, phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển và hoàn thiện dần bên cạnh phẫu thuật vi phẫu qua xoang bướm truyền thống

Hình 1.8 Góc nhìn trong phẫu thuật qua xoang bướm Dùng kính vi phẫu

(A, C) và dùng ống nội soi (B,D) A, B: mặt phẳng đứng dọc giữa; C, D: mặt phẳng ngang SS (sphenoid sinus): xoang bướm, PG (pituitary gland): tuyến yên, DS (dorsum sellae): lưng yên, ICA (internal carotid atery): động mạch cảnh trong, CAV SIN (cavernous sinus): xoang hang

(Nguồn “Endoscopy and Transsphenoidal Surgery”) [3]

1.4.3 Phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm

1.4.3.1 Chỉ định

- Các bệnh lý vùng hố yên, xoang bướm bao gồm u tuyến yên, u sọ hầu, nang túi rathke, u màng não, u nhầy xoang bướm U vùng trên yên, mở rộng sang xoang hang, vùng dốc nền cần sử dùng đường mổ xoang bướm mở rộng Các khối u ác tính như u nguyên bào thần kinh khứu giác, ung thư tế bào vảy cũng có thể áp dụng đường phẫu thuật nội soi

- Đường vào này gây tổn thương tối thiểu đến não, không thấy sẹo, cung cấp phẫu trường tuyến yên rất tốt [3], và người ta nghĩ rằng biến chứng do phẫu thuật này ít hơn đường mở nắp sọ [30]

- Đường vào này được tăng cường nhờ sử dụng kính vi phẫu và ống nội soi Kính vi phẫu giúp phóng đại, chiếu sáng, nhìn ba chiều, còn ống nội soi

mở rộng trường nhìn cho phẫu thuật viên Cả hai thiết bị có thể dùng cùng lúc

để bổ trợ cho nhau [31]

1.4.3.2 Chống chỉ định

Những trường hợp gây khó khăn cho phẫu thuật này: khối u lan rộng lên trần ổ mắt, lan vào xoang trán, lan sang bên vào động mạch cảnh trong, xâm lấn xoang hang, u lan lên não thất bên [32] Không nên áp dụng phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm với những u lan sang bên quá 1 cm so với giới hạn bên của vùng bộc lộ (động mạch cảnh, thần kinh thị giác) [22] Ngày nay, một số trường hợp có thể cần kết hợp cả đường qua xoang bướm và mở nắp sọ để lấy u toàn bộ

Hình 1.9 Minh hoạ phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm

(Nguồn “Core Techniques in Operative Neurosurgery”) [32]

1.4.3.3 Phương pháp phẫu thuật nội soi qua mũi-xoang bướm đối với u nền sọ

+ Hệ thống ghi video và hình ảnh trong mổ

- Bộ dụng cụ phẫu thuật qua mũi xoang

- Bộ dụng cụ phẫu thuật tuyến yên

- Hệ thống khoan mài: sử dụng hệ thống mài kim cương tốc độ cao, có tay mài dài chuyên dụng qua mũi: Medtronic, Aesculab

- Hệ thống định vị (Navigation): Brainlab, Metronic có thể sử dụng đĩa

CD phim cộng hưởng từ hoặc CT scanner

- Dụng cụ cầm máu: ống hút đốt điện, Bipolar, Surgicel, Floseal

- Vật liệu đóng nền sọ: màng cứng nhân tạo, cân cơ đùi, mỡ, keo sinh học (Bioglue)

 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về mục đích, lợi ích, khó khăn của phẫu thuật nội soi u nền sọ trước và các nguy cơ của phẫu thuật, gây mê

- Buổi tối trước ngày mổ: vệ sinh mũi họng sạch sẽ, khí dung (gồm kháng sinh Ampicilin và Salbutamol)

- Kiểm tra các xét nghiệm: nội tiết, điện giải, công thức máu

- Các bệnh lí phối hợp và thuốc điều trị đang dùng (thuốc điều trị nội tiết

và bệnh toàn thân khác)

- Chuẩn bị CD ghi hình ảnh chụp CHT và/hoặc CLVT 64 dãy để chuẩn

bị định vị bằng máy Navigation trong mổ

- Khám gây mê, điều chỉnh các rối loạn điện giải nếu có

 Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng mổ

- Bệnh nhân nằm ngửa

- Đầu cao 15-200, nghiêng phải 15-200 hoặc để đầu tư thế trung gian

- Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân và phụ mổ đứng bên trái phẫu thuật viên, y tá dụng cụ ở bên phải phẫu thuật viên

- Hai màn hình ở phía đầu bệnh nhân

- Gây mê nội khí quản

- Làm sạch khoang mũi bằng nước vô trùng, Betadine, và thuốc co mạch (Naphazoline)

- Chuẩn bị hệ thống Navigation và phim CHT hoặc CLVT 64 dãy, đồng

bộ hoá giữa phim và bệnh nhân, sử dụng dẫn đường cho cuộc mổ

- Chuẩn bị vị trí lấy mỡ, cân ở bụng hoặc mặt ngoài đùi phải nếu cần

- Đặt ống thông tiểu để theo dõi nước tiểu trong và sau mổ

Hình 1.10 Bố trí đội ngũ phẫu thuật nội soi

(Nguồn “Expanded endoscopic endonasal approaches to skull base

meningiomas”) [33]

Hình 1.11 Trải toan và làm sạch xoang mũi

(Nguồn “Core Techniques in Operative Neurosurgery”) [32]

Hình 1.12 Màn hình hệ thống Navigation

(Nguồn “Core Techniques in Operative Neurosurgery”) [32]

 Các thì phẫu thuật [3], [31]

Thì 1: thì mũi xoang bướm

- Phẫu thuật viên đưa ống nội soi vào 1 hoặc 2 lỗ mũi tới thành sau khoang mũi

- Vén cuốn mũi giữa và dưới ra ngoài, nếu cần thiết có thể cắt cuốn mũi giữa bên phải

- Xác định lỗ thông xoang bướm

- Đốt niêm mạc xung quanh lỗ

- Lấy bỏ vách ngăn nếu có

- Mở thành trước xoang bướm bằng các dụng cụ đục và gặm xương từ lỗ thông xoang bướm Mở cả 2 bên

- Lấy bỏ thành trước xoang bướm

- Chuẩn bị mảnh ghép vách mũi có cuống, mảnh xương vách mũi nếu cần cho thì đóng nền sọ

Hình 1.13 Hình ảnh xoăn mũi giữa

MT (middle turbi-nate): xoăn mũi giữa

(Nguồn “Core Techniques in Operative

Neurosurgery”) [32]

Hình 1.14 Lấy vách ngăn mũi

(Nguồn “Core Techniques in Operative Neurosurgery”) [32]

Hình 1.15 Xác định lỗ thông xoang bướm

SO (sphenoid ostium): lỗ thông xoang bướm, ST (superior turbinate): xoăn mũi trên

(Nguồn “Endoscopy and Trans-sphenoidal

Surgery”) [3]

Thì 2: Thì hố yên hay dốc nền

- Xác định vị trí, số lượng vách ngăn xoang bướm

- Xác định vị trí khối u, động mạch cảnh trong, xoang tĩnh mạch hang, dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác so với vách xoang bướm có sự hỗ trợ Neuronavigation

- Cắt bỏ vách xoang bướm

- Lấy bỏ niêm mạc xoang bướm

- Tiến hành mở thành sau xoang bướm bằng đục, kìm gặm xương, khoan mài mũi kim cương medtronic, aesculab đến màng cứng

- Mở sàn hố yên, mài sàn hố yên và củ yên để bộc lộ khe giữa giao thoa thị giác và tuyến yên lành đối với u vùng hố yên, trên yên

- Đối với u vùng dốc nền, dùng khoan mài mài xương vùng này

Hình 1.16 Toàn cảnh bên trong xoang bướm sau khi đã lấy bỏ thành trước xoang bướm (A) và nhìn cận cảnh ngách giữa lồi thị thần kinh và lồi động mạch cảnh trong (B) * vách xoang bướm, SF (sellar floor): sàn hố

yên, C (clivus): dốc nền, PS (planum sphenoidale): mặt phẳng bướm, CP (carotid protuberance): lồi động mạch cảnh trong, OP (optic protuberance): lồi thị thần kinh, OCR (optocarotid recess): ngách cảnh thị

(Nguồn “Endoscopy and Transsphenoidal Surgery”) [3]

Thì 3: Thì lấy u

- Đốt điện, mở màng cứng

- Dùng thìa nạo, panh gắp u lấy u từng phần, lấy từ trong u ra ngoài

- Khi lõi của u đã bị nạo thì phần mép ngoài của u sẽ rơi xuống, do vậy

mà phẫu thuật viên có thể lấy hết u được

- Sau khi đã lấy hết phần u phần hố yên, phẫu thuật viên đưa ống 300hoặc 700 vào trong hố yên kiểm tra vùng u tuyến yên lành, cuống tuyến yên, sàn não thất III, động mạch thân nền và lấy tiếp các phần u còn lại

- Một số trường hợp u dính chặt vào các cấu trúc xung quanh không thể lấy được, để lại 1 phần ghi rõ hồ sơ bệnh án và xét xạ trị sau

- Trong mổ cầm máu bằng dao điện, bipolar, surgicel, keo cầm máu

đã lấy ra Dùng keo sinh học Bioglue bơm vào tạo dính

- Lấy mảnh xương vách mũi vá vào chỗ khuyết xương của sàn hố yên

- Nếu không có xương vách mũi, có thể sử dụng miếng vá tổng hợp

- Trong suốt quá trình mổ sử dụng Neuronavigation để định hướng và kiểm tra các cấu trúc xung quanh

Hình 1.18 Lấy u

(Nguồn “Core Techniques in Operative Neurosurgery”) [32]

Hình 1.19 Đóng sàn hố yên

Có thể dùng mỡ bụng hoặc cân đùi, sau đó bơm keo sinh học tạo dính SM

(sphenoid sinus mucosa): niêm mạc xoang bướm

(Nguồn “Core Techniques in Operative Neurosurgery”) [32]