Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư dạ dày sớm tại bệnh viện Việt Đức

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những loại ung thư phổ biến trên thế giới với 988.602 ca mắc mới chiếm 7,8% của tất cả các trường hợp ung thư phát hiện trong năm 2008, và là nguyên nhân chết do ung thư phổ biến thứ hai trên thế giới với 737.419 người chết mỗi năm 1, 2. Bệnh có tiên lượng rất xấu nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong chiếm tới 30% tổng số tử vong của các bệnh có khối u ác tính 3. Năm 1938, Saeki (Nhật Bản) lần đầu tiên chứng minh mối liên quan giữa tỉ lệ sống với mức độ xâm lấn của UTDD, theo đó, hơn 90% sống thêm trên 5 năm sau điều trị phẫu thuật ở những bệnh nhân UTDD giai đoạn đầu. Khái niệm UTDD sớm (early gastric carcinoma) được đưa ra – là những khối u phát triển tại lớp niêm mạc và dưới niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ, có thể có hoặc không di căn hạch bạch huyết vùng 4, 5. Hiện nay, các nhà khoa học đều cho rằng việc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân UTDD chủ yếu dựa vào việc phát hiện sớm và phẫu thuật triệt để 6, 7. Điều này đã được coi trọng và thực hiện có hiệu quả tại Nhật Bản, tuy nhiên, dữ liệu từ các nước châu Á khác còn rất nghèo nàn 2. Việt Nam nằm trong vùng có tỉ lệ mắc UTDD cao, theo ghi nhận tình hình ung thư tại Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh khác, người ta ước tính tỷ lệ mắc ung thư dạ dày năm 2000 là 23,7100.000 dân ở nam, đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, còn nữ giới tỷ lệ này là 10,8100.000 dân, đứng hàng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung 8, 9. Thực tế lâm sàng cho thấy, UTDD nói chung đặc biệt là UTDD sớm thường không có dấu hiệu lâm sàng báo hiệu, tổn thương trên nội soi dễ bị bỏ sót do nhầm lẫn với bệnh lành tính, việc bấm sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học chỉ được thực hiện ở các cơ sở chuyên khoa sâu10; vì những nguyên nhân này, chẩn đoán và điều trị UTDD sớm ở Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn. Mặc dù trong những năm gần đây, UTDD sớm đã được quan tâm chú ý nhiều nhưng tỉ lệ phát hiện còn rất thấp, chỉ xấp xỉ 10% 10. Những nghiên cứu về UTDD sớm ở nước ta còn hạn chế. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư dạ dày sớm tại bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân ung thư dạ dày sớm đã được mổ cắt dạ dày tại bệnh viện Việt Đức 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư dạ dày sớm.

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày (UTDD) loại ung thư phổ biến giới với 988.602 ca mắc chiếm 7,8% tất trường hợp ung thư phát năm 2008, nguyên nhân chết ung thư phổ biến thứ hai giới với 737.419 người chết năm [1, 2] Bệnh có tiên lượng xấu không chẩn đoán sớm điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong chiếm tới 30% tổng số tử vong bệnh có khối u ác tính [3] Năm 1938, Saeki (Nhật Bản) lần chứng minh mối liên quan tỉ lệ sống với mức độ xâm lấn UTDD, theo đó, 90% sống thêm năm sau điều trị phẫu thuật bệnh nhân UTDD giai đoạn đầu Khái niệm UTDD sớm (early gastric carcinoma) đưa – khối u phát triển lớp niêm mạc niêm mạc chưa xâm lấn lớp cơ, có không di hạch bạch huyết vùng [4, 5] Hiện nay, nhà khoa học cho việc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân UTDD chủ yếu dựa vào việc phát sớm phẫu thuật triệt để [6, 7] Điều coi trọng thực có hiệu Nhật Bản, nhiên, liệu từ nước châu Á khác nghèo nàn [2] Việt Nam nằm vùng có tỉ lệ mắc UTDD cao, theo ghi nhận tình hình ung thư Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh số tỉnh khác, người ta ước tính tỷ lệ mắc ung thư dày năm 2000 23,7/100.000 dân nam, đứng hàng thứ sau ung thư phổi, nữ giới tỷ lệ 10,8/100.000 dân, đứng hàng thứ sau ung thư vú ung thư cổ tử cung [8, 9] Thực tế lâm sàng cho thấy, UTDD nói chung đặc biệt UTDD sớm thường dấu hiệu lâm sàng báo hiệu, tổn thương nội soi dễ bị bỏ sót nhầm lẫn với bệnh lành tính, việc bấm sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học thực sở chuyên khoa sâu[10]; nguyên nhân này, chẩn đoán điều trị UTDD sớm Việt Nam gặp nhiều khó khăn Mặc dù năm gần đây, UTDD sớm quan tâm ý nhiều tỉ lệ phát thấp, xấp xỉ 10% [10] Những nghiên cứu UTDD sớm nước ta hạn chế Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành đề tài nghiên cứu “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật ung thư dày sớm bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư dày sớm mổ cắt dày bệnh viện Việt Đức Đánh giá kết phẫu thuật ung thư dày sớm CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu mô học 1.1.1 Hình thể dày [11, 12] Dạ dày đoạn phình to ống tiêu hoá, vị trí nối thực quản tá tràng Dạ dày có hai thành trước sau, bờ cong lớn bờ cong nhỏ, tâm vị môn vị hai đầu Lần lượt từ xuống có: + Tâm vị vùng rộng khoảng 3-4cm nằm kế cận thực quản Vùng bao gồm lỗ tâm vị chỗ nối thực quản dày, van đóng kín, cấu tạo nếp niêm mạc + Đáy vị bên trái lỗ tâm vị ngăn cách với thực quản bụng khuyết gọi khuyết tâm vị, phần phình to hình chỏm cầu, gọi phình vị + Thân vị phần đáy vị, hình ống, cấu tạo hai thành hai bờ Giới hạn mặt phẳng qua lỗ tâm vị, giới hạn mặt phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ + Hang vị phần nối thân vị hướng sang phải sau + Ống môn vị thu hẹp lại giống phễu đổ vào môn vị Ở môn vị lỗ môn vị thông với hành tá tràng Hình 1.1 Phân chia dày [12] 1.1.2 Mô học [12, 13] Cấu tạo thành gồm lớp, từ lớp niêm mạc, lớp niêm mạc, lớp lớp mạc: ♦ Lớp niêm mạc bao gồm: + Lớp bề mặt: toàn niêm mạc phủ tế bào biểu mô chế nhày hình trụ, nhân nhỏ lệch phía đáy, nguyên sinh chất có chứa hạt nhày sáng vùng nhân Dưới kính hiển vi điện tử, tế bào biểu mô bề mặt có viền vi nhung mao ngắn bao phủ mặt đỉnh, phía mặt đỉnh lớp mỏng glycocalyx có sợi Tế bào biểu mô phủ xếp cách tinh vi với hố lõm nơi đổ vào tuyến dày + Lớp đệm: mô liên kết thưa có chứa tuyến dày, sợi trơn mạch máu + Lớp niêm: loại trơn ngăn cách niêm mạc với hạ niêm mạc lớp ♦ Lớp niêm mạc: có đám rối thần kinh niêm ♦ Lớp cơ: Gồm lớp, chéo lớp cùng, tiếp đến lớp vòng lớp dọc ♦ Lớp mạc: nằm phần tạng phúc mạc 1.1.3 Liên quan dày với quan xung quanh Dạ dày liên quan với hoành, gan, đại tràng ngang, lách, tụy, tuyến thượng thận…ở phía khác nhau: - Phía liên quan với hoành thuỳ trái gan - Phía trước liên quan với thành bụng Dạ dày nằm sát thành bụng trước tam giác giới hạn bờ gan, cung xương sườn trái mặt đại tràng ngang - Phía liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng mạc nối lớn - Phía sau hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận trái, đại tràng góc lách Chính có liên quan nên UTDD bờ cong lớn xâm lấn vào lách, đuôi tụy, xa u xâm lấn vào đại tràng ngang [14] 1.1.4 Mạch máu 1.1.4.1 Vòng mạch bờ cong nhỏ : - Bó mạch vị phải: Xuất phát từ động mạch gan chung phía trước bên trái chạy đến bờ cong nhỏ chia thành hai nhánh để nối với động mạch vị trái Tĩnh mạch động mạch đổ vào tĩnh mạch cửa - Bó mạch vị trái: Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng chạy vòng lên đội phúc mạc lên thành nếp gọi liềm động mạch vành vị đổ vào vị trí 1/3 dày chia thành hai nhánh bò sát bờ cong nhỏ xuống để nối với động mạch vị phải Tĩnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị kèm động mạch đổ vào tĩnh mạch cửa 1.1.4.2 Vòng mạch bờ cong lớn : - Bó mạch vị mạc nối phải: Động mạch xuất phát từ động mạch vị tá tràng dây chằng vị đại tràng song song với bờ cong lớn nhánh nuôi cho môn vị, thân vị Những nhánh xuống gọi nhánh mạc nối Tĩnh mạch vị mạc nối phải lúc đầu với động mạch tới môn vị uốn lên trước đầu tụy - để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng Bó mạch vị mạc nối trái: Xuất phát từ động mạch lách rốn lách hay từ nhánh động mạch vị ngắn vào mạc nối vị lách chạy dọc bờ cong lớn dây chằng vị đại tràng cho nhánh bên nuôi dày Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách rốn lách 1.1.4.3 Những động mạch vị ngắn Phát sinh từ động mạch lách hay từ nhánh nó, có khoảng 5-6 nhánh chạy mạc nối vị lách để chi phối cho phân bờ cong lớn 1.1.4.4 Động mạch vùng đáy vị tâm vị - Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái ngược lên chi phối cho mặt - trước mặt sau vùng tâm vị đáy vị Động mạch hoành trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị Động mạch đáy vị bất thường sinh từ động mạch lách dây chằng vị hoành chi phối cho đáy vị mặt sau thực quản Mạch máu tới dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng gồm: - Vòng mạch bờ cong nhỏ bao gồm bó mạch vị phải bó mạch vị trái Vòng mạch bờ cong lớn bao gồm bó mạch vị mạc nối phải bó mạch vị mạc nối - trái Các động mạch vị ngắn chi phối cho phần bờ cong lớn Động mạch vùng đáy vị tâm vị bao gồm nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái, động mạch đáy vị sau phát sinh từ động mạch lách Động mạch hoành trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị 1.1.5 Thần kinh Dạ dày chi phối hai dây thần kinh X trước sau thuộc hệ phó giao cảm sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm 1.1.6 Hệ bạch huyết Theo Đỗ Xuân Hợp [12] hạch bạch huyết dày bao gồm: + Chuỗi hạch bạch huyết dày: Dọc theo bờ cong nhỏ, nhận bạch huyết nửa phải phần đứng 1/2 phần ngang dày + Chuỗi vị mạc nối: Nhận bạch huyết nửa trái thân vị nửa phần ngang dọc bờ cong lớn + Chuỗi tuỵ lách: Nhận bạch huyết đáy vị 1/2 thân vị Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đánh số nhóm hạch để thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hoá việc nạo vét hạch bao gồm nhóm sau [15, 16]: Hình 1.2 Các nhóm hạch dày theo phân loại Nhật Bản [15] ♦ Nhóm 1: Các hạch bên phải tâm vị ♦ Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vi ♦ Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ ♦ Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn ♦ Nhóm 5: Các hạch môn vi ♦ Nhóm 6: Các hạch môn vi ♦ Nhóm 7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái ♦ Nhóm 8: Hạch động mạch gan chung ♦ Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng ♦ Nhóm 10: Các hạch rốn lách ♦ Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch lách ♦ Nhóm 12: Các hạch dây chằng gan tá tràng, cuống gan ♦ Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tuỵ ♦ Nhóm 14: Các hạch gốc mạc treo ruột non ♦ Nhóm 15: Các hạch dọc theo mạch máu đại tràng ♦ Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ *Các nhóm hạch chia làm ba chặng: Chặng 1: Các hạch nhóm 1,2,3,4,5,6 đại diện hạch bờ cong nhỏ, bờ cong lớn Chặng 2: Các nhóm 7,8,9,10,11,12 Các bạch mạch chạy phía động mạch thân tạng, hạch bờ tuỵ dọc động mạch lách, động mạch gan chung Chặng 3: Các nhóm hạch 13,14,15,16 Bạch huyết tập trung lại vùng cạnh động mạch chủ đổ vào ống ngực 1.2 Dịch tễ học UTDD đươc coi vấn đề y tế công cộng mức độ phổ biến tính nghiêm trọng UTDD bệnh UT phổ biến đứng thứ tư đứng thứ hai bệnh UT tỉ lệ tử vong [17-19] Ước tính năm có 988.602 ca mắc với 737.419 người chết năm [1, 2] Tỷ lệ chết UTDD giảm từ 31,5/100.000 đàn ông da trắng vào năm 1935, xuống 7,8/100.000 dân vào năm 1983 [20] UTDD phân bố không đồng giới Mặc dù vấn đề toàn cầu, nhiên có tới khoảng hai phần ba số bệnh nhân UTDD nước phát triển[17] Tỷ lệ mắc cao thấy Nhật Bản, Nam Mỹ, Đông Âu, tỷ lệ mắc thấp Bắc Mỹ, Ấn Độ, Nigieria Úc [8, 21, 22] Năm 2015, Nikolaidis cộng nghiên cứu Hy Lạp cho thấy nguy dày cao nông thông so với thành thị (RR = 1,25, 95%CI: 1,02 – 1,54) [23] Cũng nghiên cứu Hy Lạp, tác giả cho tỉ lệ mắc UTDD cao nam so với nữ [23] Điều với điều tra Mỹ với tỷ lệ nam/nữ 2/1 [8] Su Yan cộng nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng bệnh UTDD Hehuang Trung Quốc cho kết tỉ lệ mắc cao người 50 tuổi [19] Ở Hy Lạp, nhóm tuổi phổ biến mắc bệnh người 65 tuổi [23] Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Bá Đức nghiên cứu UTDD tỉnh, thành phố: Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế Cần Thơ giai đoạn 2001-2004 cho thấy tỷ lệ mắc UTDD Hà Nội cao nhất, chiếm tỷ lệ 2309/3311 (69,3%) Nghiên cứu tỷ lệ UTDD Hà Nội cao gấp đôi Thành phố Hồ Chí Minh gần vởi tỷ lệ UTDD người Trung Quốc Singapore, thấp tỷ lệ Osaka Thượng Hải [24, 25] Bệnh gặp nam giới nhiều phụ nữ (tỷ lệ 2/1) [22] Các tác giả cho thấy, tuổi hay gặp UTDD nước ta 50-60 tuổi, bệnh gặp người Việt Nam 40 tuổi [21, 26] Theo Đỗ Đức Vân (2005): tuổi trung bình BN UTDD 56,6 ± 13,29 [27], tương đương vối tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn (1995-1997), 54,6 tuổi [6] Nguyễn Xuân Kiên (2000-2005) với tuổi trung bình bệnh Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, đối tượng nghiên cứu chọn từ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh viên Việt Đức tới đủ cỡ mẫu nghiên cứu 2.4.2 Cỡ mẫu Cỡ mẫu tính theo công thức ước tính tỉ lệ tương đối: Trong đó: Z1-α/2 = 1,96 (với α=0,05) ε: Độ xác tương đối = 5% p: tỷ lệ sống thêm năm sau điều trị bệnh nhân UTDD sớm 0,9 Tính theo công thức trên, ta n = 171 bệnh nhân 2.5 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thực theo bước sau: - Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn Những bênh nhân đươc chẩn đoán UTDD sớm đươc tiến hành hội chẩn lại - tiêu để xác định giai đoạn bệnh GPB Tiến hành hồi cứu hồ sơ bệnh án, thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu đặc điểm sau: * Đặc điểm chung:     Tuổi Giới Tiền sử thân: • Có bệnh lý dày • Mắc bệnh lý khác • Khoẻ mạnh Tiền sử gia đình • Có người bị ung thư dày • Bị mắc ung thư khác • Khỏe mạnh * Đặc điểm lâm sàng:     Lý vào viện Thời gian từ lúc có triệu chứng đến vào viện Các dấu hiệu năng: • Đau bụng vùng rốn • Chán ăn • Đầy bụng chậm tiêu • Buồn nôn, nôn • Xuất huyết tiêu hóa • Nôn máu • Ỉa phân đen • Nuốt nghẹn • Tự sờ thấy u bụng • Sút cân • Cổ chướng • Nổi hạch cổ Các dấu hiệu toàn thân • Thể trạng chung • Da niêm mạc • Hạch thượng đòn trái * Các đặc điểm cận lâm sàng   Chụp X quang dày hàng loạt • Đánh giá mô tả đặc điểm tổn thương • Chẩn đoán X quang Nội soi ống mềm (NS thường NSNM) sinh thiết • Đánh giá đặc điểm tổn thương: hình thái, vịt trí, kích thước, số • • lượng tổn thương Chẩn đoán nội soi Số lần soi Chẩn đoán mô bệnh học soi: số mảnh bệnh phẩm 1,2, • 3,4,5, Chẩn đoán tế bào học tiêu mô học (phương pháp áp lam • mảnh sinh thiết qua nội soi)   Đối chiếu chẩn đoán MBH soi MBH sau mổ • Đối chiếu kết luận nội soi MBH sau mổ • Phân loại MBH theo WHO 2000 Xét nghiệm CTM • Số lượng HC: bình thường 4,0-5,4 T/l; thiếu máu