Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột trụ sau ổ cối tại Bệnh viện Việt Đức

Gãy ổ cối nói chung hay gãy cột trụ sau ổ cối nói riêng là một tổn thương nặng, thường để lại những di chứng lâu dài cho bệnh nhân nếu không có thái độ xử trí đúng đắn. Ở Việt Nam, theo thống kê của Ngô Bảo Khang (1995) gãy xương chậu,gãy ổ cối chiếm từ 3 5% tổng số các gãy xương và theo Nguyễn Đức Phúc (2004) tỷ lệ này là 3%12Gãy cột trụ sau của ổ cối là do lực tác động của chỏm xương đùi vào ổ cối. Lực tác động vào ổ cối qua chỏm xương đùi có thể trực tiếp hay gián tiếp vì vậy tạo nên nhiều loại gãy ổ cối khác nhau, thường gặp trên lâm sàng 5 loại: gãy ngang, gãy thành sau, gãy T, gãy hai trụ, gãy ngang và gãy thành sau. Tuy nhiên, tỷ lệ các loại gãy này có sự khác nhau,nhưng hay gặp nhất là kiểu gẵy cột trụ sau 3,4,5,6,7.Do vị trí ổ cối nằm ở sâu, bao quanh có nhiều mạch máu thần kinh, thương tổn thường do lực chấn thương mạnh nên ít khi bị tổn thương đơn thuần mà thường là thương tổn phức tạp, phối hợp với các chấn thương khác như sọ não, bụng, ngực, và gãy xương tứ chi. Điều trị gãy cột trụ sau ổ cối được tiến hành khi các thương tổn trên ổn định. Các trường hợp gãy cột trụ sau ổ cối có sai khớp, nếu không được xử lý đúng sẽ gây ảnh hưởng trầm trọng trên chức năng đi lại. Gãy cột trụ sau ổ cối có sai khớp háng cần phải được nắn chỉnh và cố định phục hồi lại hình thể giải phẫu diện khớp của ổ cối, tái lập lại sự tương thích giữa chỏm xương đùi và ổ cối nhằm phục hồi lại cơ năng của khớp, phục hồi khả năng sinh hoạt và lao động cho bệnh nhân. Nếu không tái lập được tương thích giữa chỏm và ổ cối sớm thì nguy cơ hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, thoái hóa khớp háng là rất cao. Ngay cả khi nắn chỉnh sớm chỏm xương về vị trí giải phẫu và kết xương ổ gẫy ổ cối khá hoàn hảo thì vẫn có một tỷ lệ không nhỏ BN có biến chứng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.. Chính Letournel (người đầu tiên đưa ra bảng phân loại gãy ổ cối) trong các báo cáo của mình (1993) đã nhiều lần kết luận rằng chứng viêm khớp thoái hóa sau phẫu thuật ổ cối tăng theo thời gian theo dõi8. Larson, Carnesal và Pennal cũng có những thông báo kết quả điều trị đạt được tương tự như của Letournel. Trong nghiên cứu 103 bệnh nhân của Pennal có 66 ca sau mổ ổ gẫy ổ cối còn di lệch, 72% số này khi kiểm tra kết quả xa đã thấy có hình ảnh thoái hóa khớp trên Xquang. Trong 37 bệnh nhân sau kết xương ổ cối còn ít di lệch thì có 30% số trường hợp có thoái hóa 8 9.Cột trụ sau là vùng chịu lực chính của ổ cối khi đi lại,xung quanh có nhiều cột cơ bám vào nên khi gãy cột trụ sau thường bị di lệch nhiều điều trị nắn chỉnh, bó bột, kéo liên tục không thể phục hồi hoàn toàn giải phẫu của ổ cối 10,11 ,mà ổ cối là một thành phần của khớp háng nên nếu ổ cối và chỏm xương đùi không tiếp khớp với nhau một cách thuận lợi sẽ dẫn đến biến chứng cal lệch, thoái hoá khớp, đau khi đi lại, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt của người bệnh.Điều trị gãy cột trụ sau ổ cối bằng phẫu thuật đã được tiến hành trên thế giới từ những năm 1960, phương pháp điều trị này cho những kết quả đáng khích lệ. Judet (1964) 11và cộng sự đã cho kết quả điều trị phẫu thuật là 83% kết quả tốt trên 350 bệnh nhân. Rowe và Lowell (1960) 12 nghiên cứu 90 bệnh nhân chia làm hai nhóm, có và không có phẫu thuật. Nhóm điều trị phẫu thuật cho kết quả tốt hơn. Cho đến nay gãy cột trụ sau ổ cối vẫn là một vấn đề khó trong chuyên ngành chấn thương,ở Việt Nam vẫn chưa có đề tài nào nghiên cứu sâu về gãy cột trụ sau của ổ cối chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nhận xột kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột trụ sau ổ cối tại Bệnh viện Việt Đức” với mục tiêu:1.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng của gãy cột trụ sau ổ cối 2.Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột trụ sau ổ cối tại bệnh viện Việt Đức..

Gãy cột trụ sau của ổ cối là do lực tác động của chỏm xương đùi vào ổcối Lực tác động vào ổ cối qua chỏm xương đùi có thể trực tiếp hay gián tiếp

vì vậy tạo nên nhiều loại gãy ổ cối khác nhau, thường gặp trên lâm sàng 5loại: gãy ngang, gãy thành sau, gãy T, gãy hai trụ, gãy ngang và gãy thànhsau Tuy nhiên, tỷ lệ các loại gãy này có sự khác nhau,nhưng hay gặp nhất làkiểu gẵy cột trụ sau [3,4,5,6,7]

Do vị trí ổ cối nằm ở sâu, bao quanh có nhiều mạch máu thần kinh,thương tổn thường do lực chấn thương mạnh nên ít khi bị tổn thương đơnthuần mà thường là thương tổn phức tạp, phối hợp với các chấn thương khácnhư sọ não, bụng, ngực, và gãy xương tứ chi Điều trị gãy cột trụ sau ổ cốiđược tiến hành khi các thương tổn trên ổn định Các trường hợp gãy cột trụsau ổ cối có sai khớp, nếu không được xử lý đúng sẽ gây ảnh hưởng trầmtrọng trên chức năng đi lại Gãy cột trụ sau ổ cối có sai khớp háng cần phảiđược nắn chỉnh và cố định phục hồi lại hình thể giải phẫu diện khớp của ổ cối,tái lập lại sự tương thích giữa chỏm xương đùi và ổ cối nhằm phục hồi lại cơnăng của khớp, phục hồi khả năng sinh hoạt và lao động cho bệnh nhân Nếukhông tái lập được tương thích giữa chỏm và ổ cối sớm thì nguy cơ hoại tử vôkhuẩn chỏm xương đùi, thoái hóa khớp háng là rất cao Ngay cả khi nắn chỉnhsớm chỏm xương về vị trí giải phẫu và kết xương ổ gẫy ổ cối khá hoàn hảo thìvẫn có một tỷ lệ không nhỏ BN có biến chứng hoại tử vô khuẩn chỏm xươngđùi Chính Letournel (người đầu tiên đưa ra bảng phân loại gãy ổ cối) trongcác báo cáo của mình (1993) đã nhiều lần kết luận rằng chứng viêm khớp

thoái hóa sau phẫu thuật ổ cối tăng theo thời gian theo dõi[8] Larson, Carnesal

và Pennal cũng có những thông báo kết quả điều trị đạt được tương tự nhưcủa Letournel Trong nghiên cứu 103 bệnh nhân của Pennal có 66 ca sau mổ ổgẫy ổ cối còn di lệch, 72% số này khi kiểm tra kết quả xa đã thấy có hình ảnhthoái hóa khớp trên X-quang Trong 37 bệnh nhân sau kết xương ổ cối còn ít

di lệch thì có 30% số trường hợp có thoái hóa [8] [9]

Cột trụ sau là vùng chịu lực chính của ổ cối khi đi lại,xung quanh cónhiều cột cơ bám vào nên khi gãy cột trụ sau thường bị di lệch nhiều điều trịnắn chỉnh, bó bột, kéo liên tục không thể phục hồi hoàn toàn giải phẫu của ổcối [10,11] ,mà ổ cối là một thành phần của khớp háng nên nếu ổ cối vàchỏm xương đùi không tiếp khớp với nhau một cách thuận lợi sẽ dẫn đến biếnchứng cal lệch, thoái hoá khớp, đau khi đi lại, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạtcủa người bệnh

Điều trị gãy cột trụ sau ổ cối bằng phẫu thuật đã được tiến hành trênthế giới từ những năm 1960, phương pháp điều trị này cho những kết quảđáng khích lệ Judet (1964) [11]và cộng sự đã cho kết quả điều trị phẫu thuật

là 83% kết quả tốt trên 350 bệnh nhân Rowe và Lowell (1960) [12] nghiêncứu 90 bệnh nhân chia làm hai nhóm, có và không có phẫu thuật Nhóm điềutrị phẫu thuật cho kết quả tốt hơn

Cho đến nay gãy cột trụ sau ổ cối vẫn là một vấn đề khó trong chuyênngành chấn thương,ở Việt Nam vẫn chưa có đề tài nào nghiên cứu sâu về

gãy cột trụ sau của ổ cối chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nhận

xột kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột trụ sau ổ cối tại Bệnh viện Việt Đức” với mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng của gãy cột trụ sau ổ cối

2 Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật gãy cột trụ sau ổ cối tại bệnh viện Việt Đức

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu

1.1.1 Ổ cối

Ổ cối ở vị trí chính giữa mặt ngoài xương chậu, là chỗ hõm tiếp khớpvới chỏm xương đùi Ổ cối hình tròn, rỗng giữa (một số tài liệu mô tả hìnhchén), chung quanh co vành tròn: vành ổ cối Vành này do ba xương hợpthành, nên ta thấy ở chỗ các xương nối chắp có ba chỗ khuyết rõ rệt, khuyếtlớn nhất ở giữa xương ngồi và xương mu, nên ổ cối thiếu vành xương ở đấy.Tuy nhiên, có một sụn viền (labrum acetabulare hay bourrelet cotyloidien)viền xung quanh vành ổ cối phía trong và lấp vào chỗ khuyết Phần sụn viền ở

đó gọi là dây chằng ngang Ở vành ổ cối, phía trên, có một diện để gân quặtcủa cở thẳng trước dính vào[1], [13]

Ổ cối có 2 phần:

- Phần không tiếp khớp, hình vuông, ở sâu, là đáy ổ cối (fossa acetabuli)

- Phần tiếp khớp với chỏm xương đùi, hình vành bán nguyệt nên gọi làdiện bán nguyệt (facies lunala)

Ở trên ổ cối có một mảnh xương rất rộng gọi là hố chậu ngoài (faciesgluea: fosse iliaque exerne) Ở đấy có hai gờ bán khuyên gọi là gờ cơ mông(linea glutea) đi từ khuyết hông lớn, tỏ ra trước và chia hố chậu ngoài làm 3 khu:

- Khu sau có cơ mông to bám

- Khu giữa có cơ mông nhỡ

- Khu trước có cơ mông bé bám Ở đây co lỗ nuôi xương

Ở dưới ổ cối có một lỗ rất to: lỗ bịt (foramen obturatum) Lỗ bịt hìnhvuông hay tam giác, do hai nửa vòng tròn (nửa ngoài và nửa trong) hợp thành

Ở phía trên, hai vòng cách xa nhau: vòng trong đưa ra phía sau, vòng trước

đưa ra phía ngoài, nên ở giữa có một rãnh ngang gọi là rãnh bịt hay đườngdưới mu (sulcus obtaratorius hay canal sous-pubien) có dây thần kinh vàmạch bịt chạy qua Lỗ bịt có một tấm màng đậy.

Về giải phẫu có thể chia ổ cối thành hai cột trụ (cột trụ trước, cột trụ

sau) và hai thành (vách) (thành trước, thành sau) [1], [14] Các trụ của xương

chậu

- Trụ trước (Trụ chậu mu):

Kéo từ phần trước của cánh chậu đến củ mu

Trụ trước gồm 3 phần: Xương chậu - ổ cối - Xương mu

 Phần xương chậu: Là mặt trước của cánh chậu

 Phần ổ cối: Thành trước ổ cối

 Phần xương mu

- Trụ sau (Trụ chậu ngồi):

Trụ này dày, hình tam giác có 3 mặt kéo dài từ phía sau xương chậuđến xương ngồi, gồm 2 phần:

 Phần ổ cối: Là thành sau của ổ cối

 Phần xương ngồi: Là phần trên của xương ngồi, phần xương này dày vàkhoẻ nhất, nơi bắt vít cố định ổ gãy

- Diện vuông (vách sau ổ cối)

Là nơi giao nhau của trụ trứơc và trụ sau, phần xương ở diện vuôngmỏng Rất khó phân định diện vuông thuộc trụ trước hay trụ sau, nên có thểgọi diện vuông là trụ thứ ba Diện vuông bị tổn thương khi có trật khớp hángtrung tâm, gãy hai trụ…

- Vòm ổ cối

Là phần xương nhỏ ở phía trên, bắt đầu từ phần xương cứng ở gai chậusau trên đến gai chậu trước dưới Đây là thành phần rất quan trong của ổ cối

nó liên quan đến vấn đề chịu lực của ổ cối Dựa vào góc qua vòm ổ cối vớiđường gãy có thể cân nhắc chỉ định điều trị phẫu thuật hay không.

- Chỏm xương đùi

Chỏm xương đùi tiếp ráp với ổ cối bởi ba thành phần, trụ trứơc, trụ sau,vòm ổ cối Chỏm xương đùi là thành phần truyền lực gây nên gãy ổ cối, tuỳvào diện tiếp xúc của chỏm xương đùi với ổ cối sẽ gây ra những loại gãy khácnhau

Hình 1.1 Ổ cối

(NguồnTLTK sô )

1.1.2 Khớp hông (articulatio coxae)

Khớp hông là một khớp chỏm điển hình tiếp nối xương đùi vào chậuhông, có động tác rất rộng rãi hay bị chấn thương Khớp hông nằm giữa bẹn

và mông, có nhiều cơ che phủ nên phẫu thuật khó khăn Đường rạch vào khớp

an toàn thuận lợi là đường rạch từ gai chậu trước dưới dọc theo bờ ngoài của

cơ may để vào ổ khớp[13]

1.1.2.1 Diện khớp

Gồm có 3 phần.

– Chỏm xương đùi

– Ổ cối của xương chậu

– Sụn viền: là một vòng sụn sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm

ổ cối để ôm lấy chỏm xương đùi Phần sụn viền ngang qua khuyết vành ổ cốigọi là dây chằng ngang (ligamentum transversum acetabuli) [13], [14]

1.1.2.2 Phương tiện nối khớp

- Bao khớp (capsula articularis): là một bao sợi dày và chắc bọc xungquanh khớp Ở phía xương chậu dính xung quanh vành ổ cối Ở phía xươngđùi dính phía trước vào đường liên mấu, phía sau vào 2/3 trong cổ khớp, để

hở một phần cổ khớp và mào liên mấu

– Dây chằng: có 2 loại

+ Loại trong khớp:

Dây chằng tròn hay dây chằng chỏm đùi (ligamentum capitis femoiris)bám từ hõm chỏm xương đùi đến đáy ổ cối rồi vòng xuống bám vào khuyết ổcối Dây chằn tròn có động mạch dây chằng tròn đi kém nuôi chỏm xương đùi

+ Loại ngoài khớp: Do bao khớp dày lên tạo thành, có ba dây chằng chính.Dây chằng ngồi đùi (ligamentum ischiofemorral): ở mặt sau khớp đi từxương ngồi tới bám vào hố ngón tay ở sau mấu chuyển to xương đùi

Dây chằng chậu đùi (ligamentum iliofemorale): ở mặt trước khớp, đi từgai chậu trước dưới, toả ra thành hình tam giác xuống bám vào đường liênmấu và dày lên ở ‘hai mấu chuyển của xương đùi

Dây chằng mu đùi (ligamentum pubofemorale): ở mặt trước khớp, đi từxương mu tới bám vào mặt trước mấu chuyển nhỏ xương đùi

+ Dây chằng chậu đùi với dây chằng mu đùi tạo nên hình chữ N và giữahai dây chằng này là điểm yếu của khớp vì bao khớp ở đây rất mỏng

Ngoài ra còn có dây chằng vòng (zona orbicularis) là những thớ sợi ởsâu của dây chằng ngồi đùi bao quanh mặt sau cổ khớp[1], [13], [14].

-Thần kinh toạ

Xuất phát từ chậu hông đi qua khuyết hông lớn ra vùng mông nằm ởdưới cơ quả lê Thần kinh toạ dễ bị tổn thương đặc biệt là dễ bị kẹt vào ổxương gãy hoặc mảnh xương chọc phải do nó đi sát xương ở vùng khuyếthông lớn ở vùng mông thần kinh toạ cũng dễ bị tổn thương trong quá trìnhphẫu thuật do dao điện, do căng giãn quá mức khi kéo nắn Vì vậy lưu ý trongquá trình phẫu thuật tránh dùng dao điện bóc tách vào vùng này, khi kéo nắnluôn để gấp gối bệnh nhân 900

- Sụn khớp

Là thành phần quan trọng của khớp háng, nó vừa là thành phần chịu lựccủa ổ cối, vừa là thành phần tạo nên sự tương đồng giữa chỏm xương đùi và ổcối Sụn khớp là thành phần không có khả năng tái tạo, khi gãy ổ cối ít nhiềucác tế bào sụn bị tổn thương, khi sụn khớp mất càng nhiều thì kết quả phẫuthuật càng kém Trong khi phẫu thuật tránh làm tổn thương thêm sụn khớpbằng cách bảo vệ tối đa phần xương dưới sụn và phần mềm xung quang khớp,

bao khớp, đảm bảo tưới máu tốt cho khớp [1,14,14,114].

1.2 Cơ chế chấn thương.

Gãy cột trụ sau ổ cối là hậu quả của lực tác động giữa ổ cối và chỏmxương đùi Lực này có thể tác động trực tiếp từ mấu chuyển lớn hoặc giántiếp từ gối, bàn chân qua xương đùi vào ổ cối Có 3 điểm chịu lực tác độnggây ra vỡ ổ cối: Mấu chuyển lớn, gối, bàn chân

1.2.1 Lực tác động vào mấu chuyển lớn.

Điểm truyền lực từ chỏm xương đùi vào ổ cối phụ thuộc vào độ dạng,khép của xương đùi, còn độ gấp và duỗi của đùi không ảnh hưởng nhiều trongtrường hợp này

- Tư thế khớp háng trung gian.

Lực tác động truyền trực tiếp vào trung tâm ổ cối gây nên gãy ổ cốitrung tâm và trụ trước

- Tư thế dạng

Tư thế này gây ra gãy trụ trước và thành trước ổ cối

- Tư thế khép

Tư thế này gây nên gãy ngang, gãy thành sau, gãy chữ T

- Xoay trong : Góy ngang, góy chữ T, góy 2 trụ.

- Xoay ngoài : Góy thành trước, trụ trước.

1.2.2 Lực tác động qua gối khi gối gấp.

Dạng 15o: Gây nên gãy thành sau

+ Khép: Chỏm xương đùi hướng ra ngoài nên thường gây nên trật khớp

- Khớp háng gấp nhỏ hơn 90 o

Gây nên gãy thành sau ổ cối và thường có kèm trật khớp háng ra sau

1.2.3 Lực tác động vào bàn chân khi gối duỗi.

1.3.1 Lâm sàng.

Gãy cột trụ sau ổ cối có thể là đơn thuần, nhưng có thể nằm trong hoàn cảnh

có chấn thương khác kèm theo như sọ não, bụng, ngực và gãy các xương khác

Khi thăm khám lâm sàng cần đánh giá:

- Bệnh nhân có shock hay không?

- Bệnh nhân có những thương tổn bụng, ngực, sọ não cần xử lý cấp cứungay hay không?

- Bệnh nhân có trật khớp háng không?

- Vận động khớp háng bệnh nhân có đau không?

- Đo chi

- Phát hiện những thương tổn phần mềm ở vùng mông, đùi trước

- Kiểm tra xương tứ chi có gãy không?

Chụp XQuang khung chậu các tư thế

- Ch p khung ch u th ng trụp khung chậu thẳng trước - sau ậu thẳng trước - sau ẳng trước - sau ước - sau.c - sau

+ Sơ bộ đánh giá đường gãy

+ So sánh bên lành và bên tổn thương

+ Trên phim ta thấy được:

1.3.3 Cận lâm sàng.

T¦ THÕ TH¼NG TR¦íC SAU

1 §êng chËu lîc G·y trô tríc

2 §êng chËu ngåi G·y trô sau

3 Giät lÖ Mèi liªn quan gi÷a 2 trô

4 §êng qua vßm G·y phÇn trªn cña æ cèi

5 ViÒn tríc æ cèi G·y trô tríc,

6 ViÒn sau cña æ cèi G·y trô sau

- Ch p khung ch u t th nghiêng b t:ụp khung chậu thẳng trước - sau ậu thẳng trước - sau ư ế nghiêng bịt: ịt:

+ Bệnh nhân nằm nghiêng 45o

+ Kê mông bên tổn thương bằng một gối.

+ Trên phim này thấy các tổn thương trụ trước, viền sau của ổ cối, lỗ bịt

T thÕ nghiªng bÞt

1 §êng chËu lîc G·y trô tríc

2 ViÒn sau æ cèi Thµnh sau

3 Lç bÞt G·y trô sau

4 C¸nh chËu G·y trô tríc

- Ch p khung ch u t th nghiêng ch u:ụp khung chậu thẳng trước - sau ậu thẳng trước - sau ư ế nghiêng bịt: ậu thẳng trước - sau

+ Bệnh nhân nằm nghiêng 45o

+ Kê mông bên lành bằng một gối

+ Trên phim này thấy các tổn thương của trụ sau ổ cối, cánh chậu, thànhtrước ổ cối [6,18,19,20]

T thÕ nghiªng chËu

1 §êng chËu ngåi G·y trô sau

2 ViÒn tríc æ cèi G·y trô tríc vµ thµnh tríc

3 C¸nh chËu G·y trô tríc

4 ViÒn sau æ cèi G·y trô sau

1.4 Phân loại gãy ổ cối

Một hệ thống phân loại lý tưởng cho gãy xương nói chung và gãy ổ cốinói riêng phải đạt được các yêu cầu:

- Xác định được các thương tổn dễ dàng, dễ nhớ, dễ áp dụng trên lâm sàng

- Qua bảng phân loại phải thể hiện được cơ chế chấn thương, tiên lượngđược mức độ nặng của thương tổn xương và các thương tổn kết hợp

- Bảng phân loại là cơ sở để đưa ra chỉ định, quyết định chiến thuật điều trị

và cho phép so sánh được kết quả điều trị giữa các nhóm nghiên cứu khác nhau

1.4.1 Hệ thống phân loại theo LETOURNEL VÀ JUDET[4], [4]

Hệ thống phân loại Letournel và Judet đã được ứng dụng và kiểmnghiệm trong một thời gian dài kể từ năm 1965, về cơ bản không có sự thay

đổi gì Hệ thống phân loại gãy ổ cối theo giải phẫu thành hai nhóm (hình 1.2,

1.3) với năm phân nhóm trong mỗi nhóm Nhóm đầu, gãy xương đơn giản,

bao gồm những tổn thương đơn độc với các phần chính của ổ cối Các tổnthương đó kết hợp tạo than năm hình thái gãy xương khác, trong đó mỗi hìnhthái có hai hay nhiều hơn các đường gãy chính (nhóm gãy phức tạp) Tầmquan trọng của những hình thái riêng biệt, khác nhau được mô tả rất cụ thểtrong ấn bản tổng hợp chung của Letournel và Judet Họ lưu ý rằng phươngpháp phẫu thuật gắn liền với các phân loại gãy xương

Hình 1.2 Năm kiểu gãy đơn giản[25]

Hình 1.3 Năm kiểu gãy phức tạp[25]

1.4.2 Phân loại gẫy ổ cối theo AO

Cách sắp xếp của AO là sửa đổi lại phân loại của Letournel nhằm phùhợp với các hình thái gãy xương khác nhau, từ đó đưa ra hệ thong phân loạiđầy đủ có thuật ngữ chung (danh pháp quốc tế) Có ba kiểu gãy, kiểu A là gãy

một cột hay một thành, kiểu B là gãy liên quan đến cả 2 cột nhưng khôngphạm vào phần bề mặt khớp háng gắn với trục xương, kiểu C là gãy xươngliên quan đến cả hai cột và làm tách rời khớp háng hoàn toàn, mỗi kiểu có thểđược chia thành các nhóm 1, 2, 3 và bổ sung các phân nhóm và các cận nhóm

1.4.3.Phân loại đầy đủ theo Marvil Tile

Bảng phân loại này dựa trên cơ sở bảng phân loại của Judet &Letuornel và bảng phân loại AO được Marvin Tile đưa ra năm 1995 Phânloại này đã chia nhỏ các loại gãy ổ cối thành 27 loại Đây là bảng phân loạikhá đầy đủ về các hình thái giải phẫu của gãy ổ cối, ngoài ra còn bao gồm cảvấn đề trật khớp, tổn thương sụn khớp…Hiện nay bảng phân loại này được ápdụng nhiều nhất vì nó nêu lên được rất nhiều yếu tố liên quan đến ổ gãy giúpphẫu thuật viên có thể lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất chongười bệnh

Loại A: Gãy một phần khớp

A1: Gãy thành sau

A1-1: Gãy thành sau một mảnh có trật khớp háng

A1-2: Gãy thành sau nhiều manhrcos trật khớp háng

A1-3: Gãy thành sau có trật khớp háng kèm theo lún xương ở

viền ổ cối

A2: Gãy trụ sau, gãy một phần khớp, một cột trụ

A2-1: Gãy qua vùng xương ngồiA2-2: Gãy xuyên qua lỗ bịtA2-3: Gãy cột trụ sau kèm gãy thành sau

A3: Gãy cột trụ trước hoăc/và thành trước, gãy một phần diện khớp

A3-1: Gãy thành trướcA3-2: Gãy trụ trước mức caoA3-3: Gãy trụ trước mức thấp

Hình 1.4 Gãy loại A[25, [26]

Loại B: Gãy ngang hoặc gãy chữ T, gãy một phần khớp

B1: Gãy ngang

B1-1: Gãy ngang thấp B1-2: Gãy ngang qua vùng giao giữa khuyết ổ cối và diện khớpB1-3: Gãy ngang qua vòm chịu lực ổ cối

B2: Gãy chữ T, gãy một phần khớp

B2-1: Gãy chữ T thấp

 Đường gãy dọc ra sau lỗ bịt

 Đường gãy dọc qua trung tâm lỗ bịt

 Đường gãy dọc qua phía trước lỗ bịtB2-2: Gãy chữ T vùng giao của hố ổ cối và diện khớp

 Đường gãy dọc ra sau lỗ bịt

 Đường gãy dọc qua trung tâm lỗ bịt

 Đường gãy dọc qua phía trước lỗ bịtB2-3: Gãy chữ T qua vòm chịu lực ổ cối

 Đường gãy dọc ra sau lỗ bịt

 Đường gãy dọc qua trung tâm lỗ bịt

 Đường gãy dọc qua phía trước lỗ bịt

Hình 1.5: Các loại gãy chữ T[25], [27]

B3: Gãy cột trụ trước kèm theo gãy ngang nửa sau

B3-1: Gãy thành trướcB3-2: Gãy cột trụ trước caoB3-3: Gãy cột trụ trước thấp

Hình 1.6: Gãy loại B[27]

Loại C: Gãy hai cột trụ, gãy toàn bộ diện khớp

C1: Gãy hai cột trụ cao

C1-1: Mỗi cột trụ là một mảnh rờiC1-2: Cột trụ sau là một mảnh, cột trụ trước có thể là hai hoặc

nhiều mảnhC1-3: Gãy nhiều mảnh ở cả hai cột trụ

C2: Gãy hai cột trụ thấp

C2-1: Mỗi cột trụ là một mảnh rờiC2-2: Cột trụ sau là một mảnh, cột trụ trước có thể là hai hoặcnhiều mảnh

C2-3: Gãy nhiều mảnh ở cả hai cột trụ

C3: Gãy hai cột trụ bao gồm cả tổn thương khớp cùng chậu

C3-1: Cột trụ sau là một mảnh rời, cột trụ trước có thể gãy cao

một mảnh , gãy thấp một mảnh, gãy cao nhiều mảnh, gãythấp nhiều mảnh

C3-2: Cột trụ sau gãy nhiều mảnh, cột trụ trước gãy caoC3-3: Cột trụ sau gãy nhiều mảnh, cột trụ trước gãy thấp

1.5 Điều trị gãy cột trụ sau ổ cối.

1.5.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật.

1.5.1.1 Khớp háng mất vững hoặc mất sự tương thích giữa chỏm xương đùi

và ổ cối.

- Khớp háng mất vững: Trật khớp háng và bao gồm:

+ Gãy di lệch thành sau hoặc trụ sau

- Mất tương thích giữa chỏm xương đùi và ổ cối:

1.5.1.2 Đến trước 3 tuần sau chấn thương [6,15,16,28].

1.5.2 Chỉ định điều trị bảo tồn

- Gãy cột trụ sau ổ cối không di lệch hoặc ít lệch (< 3mm)

- Gãy cột trụ sau ổ cối không gây tổn thương vòm chịu lực xác định bằng

đo góc của vòm với ổ gãy > 450, hoặc đo trên phim CT phần chịu lực của vòm

> 10mm

- Gãy cột trụ sau ổ cối có mảnh nhỏ không gây mất vững khớp háng

- Tập luyện sau phẫu thuật.

1.5.4 Chuẩn bị bệnh nhõn trước mổ.

- Nắn trật khớp hỏng nếu cú

(Nếu nắn khụng được thỡ chỉ định mổ ngay khi cú thể)

- Xuyờn kim qua lồi cầu xương đựi kộo liờn tục trờn khung với trọnglượng 1/7 - 1/10 trọng lượng cơ thể

- Chăm súc vựng da, vựng mụng, đựi trỏnh nhiễm trựng, loột

- Dự trự mỏu: Số lượng tuỳ thuộc vào từng loại góy

- Làm cỏc xột nghiệm cơ bản cần thiết: Điện tõm đồ (nếu bệnh nhõn > 60tuổi), chụp tim phổi Xột nghiệm cụng thức mỏu, điện giải, nước tiểu

1.5.5 Đường mổ được lựa chọn.

Bảng 1.1 Chọn đường mổ [7,11,15,29,30,31].

Gãy thành sau, trụ sau Đường Kocher - Langenbeck, đờng chữ

Y, Kocher - Langenbeck cải tiến.

1.5.6 Đường mổ vào ổ cối [7,11,15,28,31].

Hỡnh 1.7: Đường mổ Kocher - Langenbeck[32], [33]

- Tư thế: Bệnh nhân nằm nghiêng 90o về bên lành.

- Kỹ thuật:

+ Rạch da bắt đầu từ phía sau của xương chậu cách gai chậu sau trên 6

cm đến mấu chuyển lớn, kéo dài xuống đùi cách mấu chuyển lớn 8cm

+ Cơ mông lớn được tách theo các thớ

+ Rạch cơ căng cân đùi theo chiều dọc

+ Xoay chân vào trong

+ Cắt các cơ vùng chậu hông mấu chuyển

+ Bộc lộ rõ thành sau và trụ sau ổ cối

* Đường chữ Y : Đường rạch da hình chữ Y Nhánh phía sau giống

đương K-L rạch da từ gai chậu sau trên đến dưới mấu chuyển lớn 5cm Nhánhphía trước giống đường Smitt-peterson rạch da từ gai chậu trước trên đến mấuchuyển lớn

Hình 1.8: Đường mổ chữ Y[33], [34]

Đây là đường mổ mở rộng cho phần sau bên của ổ cối Chỉ định chonhững trường hợp gãy ngang cao di lệch nhiều, gãy chữ T, gãy hai cột trụkèm theo gãy thành sau

- Thuận lợi:

+ So với đương K-L thì đường mổ này có thể bộc lộ rõ thành sau, trụsau, cánh chậu, xương ngồi, một phần của trụ trước , thành trước ổ cối, vì bộc

lộ rộng rãi nên có thể bảo vệ được nhiều nhánh mạch nuôi của cơ mông lớn Đường mổ này an toàn hơn so với đường mổ chậu đùi mở rộng[35],

- Khó khăn:

+ Khó liền vết mổ do đường mổ tạo thành vạt da hình tam giác nên dễthiếu máu nuôi

+ Dễ tạo thành nhiều can xương thừa sau mổ do đụng dập cơ nhiều

+ Dễ tổn thương thần kinh đùi bì ngoài do bóc tách ra phần trước ổ cối+ Thiếu máu nuôi chỏm xương đùi do làm tổn thương nguồn mạch nuôi

đi vào vòng nối quanh chỏm xương đùi từ phía sau

+ Khớp giả mấu chuyển lớn do kết hợp xương không tốt hoặc do thiếu

máu nuôi

Đường Kocher - Langenbeck cải tiến

- Tư thế bệnh nhân: Cũng như đường Kocher - Langenbeck

- Kỹ thuật:

+ Đường rạch da và cơ cũng tương tự

+ Điểm cải tiến của đường này là đục bạt mấu chuyển lớn kéo lên trên,tạo ra được phẫu trường rộng hơn, xử lý được những tổn thương lan lên cao ởcánh chậu, gãy ngang, gãy chữ T

1.6 Chăm sóc và tập luyện sau mổ.

- Rút dẫn lưu khi chảy ít hơn 10ml/24h

- Kháng sinh sau mổ 7 ngày

- Tập co cơ ngay sau mổ

- Tập vận động chủ động vào ngày thứ 3

- Tập gấp gối và háng 2-3h/lần, 2-3lần/ngày, tăng dần biên độ gấp củaháng và gối

- Đi bộ 2 nạng, không tỳ hoặc tỳ nhẹ bắt đầu sau 2 tuần

- Đi một nạng sau 8 tuần

- Đi lại bình thường sau 12-14 tuần

1.7 Đánh giá kết quả sau mổ.

Để đánh giá kết quả sau phẫu thuật gãy ổ cối các tác giả đều thống nhấtdựa trên hai tiêu chuẩn: Chụp XQ khung chậu các tư thế và đo di lệch của ổgãy trên film, khám lâm sàng đánh giá cơ năng sau mổ

Không đau hoặc không đáng kể: 44đ

Đau rất nhẹ, thỉnh thoảng, không ảnh hưởng đến hoạt động: 40đ

Đau nhẹ, không ảnh hưởng đến hoạt động trung bình, đôi khi đau vừavới các hoạt động khác thường; có thể phải dùng thuốc giảm đau nhưAspirin: 30đ

Đau vừa, có thể chịu đựng được nhưng phải hạn chế một số hoạt động

và công việc thông thường, có thể phải dùng thuốc giảm đau mạnh hơnAspirin thuờng xuyên: 20đ

Đau rõ rệt hơn, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt: 10đ

Tàn phế, đau cả khi nằm nghỉ, BN phải nằm liệt giường: 0đ

2 Dáng đi khập khiễng

3 Hỗ trợ khi đi bộ:

Không cần: 11đ Gậy nếu đi xa: 8đ

Gậy thường xuyên: 5đ 1 nạng: 3đ

Không đi được: 0đ

4 Khả năng đi bộ: (Một block tương đuơng 80m)

Không hạn chê: 11đ 6 block: 8đ

Chỉ ở trên giường, ghế: 0đ

5 Lên xuống cầu thang:

Bình thường không cần tay vin: 4đ Dùng cách khac: 1đBình thường nhưng cần tay vin: 2đ Không thể: 0đ

6 Mang giày tất:

7 Ngồi:

Thoải mái với mọi ghế trong 1 giờ: 5đ

Thoải mái với ghế cao trong nửa giờ: 3đ

Không thoải mái vơi bất kỳ ghế nào: 0đ

8 Sử dụng phương tiện giao thông công cộng:

9 Biến dạng chi:

Bình thường: 4đ Háng co rút gấp>30o: 0đ

Háng co rút khép >10o: 0đ Háng xoay trong >10o: 0đ

Các biến chứng của gãy ổ cối được chia ra 2 nhóm.

1.8.1 Biến chứng sớm.

- Chết.

Tỷ lệ chết ở bệnh nhân gãy ổ cối từ 0-3,6%, với những người trên 60tuổi thì tỷ lệ này là 5,7% Nguyên nhân gây chết thường là do tắc mạch máuphổi

- Tổn thương thần kinh: Toạ, đùi, đùi bì, thần kinh mông trên

Thường do trong quá trình phẫu tích vào ổ cối, tư thế không đúng trongkhi mổ, do dùng dao điện ở những vùng sát thần kinh Sự hồi phục thần kinhkéo dài hàng năm sau phẫu thuật

- Hoại tử sụn khớp chỏm xương đùi và ổ cối: Xuất hiện vào khoảng tháng thứ

3 đến thứ 6 sau mổ Trên lâm sàng, bệnh nhân xuất hiện đau, hạn chế đi lại,chụp XQ thấy hình ảnh khe khớp bị hẹp Biến chứng này thường thấy ởbệnh nhân có trật khớp háng kèm theo, hoặc trong khi mổ, những đường

mổ mở rộng cắt nhiều cơ nên ảnh hưởng đến sự tưới máu của chỏm xươngđùi và ổ cối.

- Thành lập các cầu xương do xương vụn của ổ gãy không lấy hết khi mổhoặc do cắt, bóc tách cơ nhiều Xuất hiện vào tháng thứ 3 sau mổ, những cầuxương này thường nối mấu chuyển lớn với xương chậu, dần dần sẽ làm hạnchế vận động của khớp háng

- Cal lệch Sự hình thành cal lệch do nắn chỉnh không hiệu quả, trên XQ hìnhảnh ổ cối biến dạng mất sự đều đặn

- Thoái hoá khớp háng sau chấn thương Xuất hiện khoảng 2 năm sau mổ,bệnh nhân không đi lại được do đau, XQ có hình ảnh tiêu xương của chỏmxương đùi và ổ cối

- Năm 1980: Senegas và cộng sự nghiên cứu 2 nhóm bệnh nhân [40]

+ Nhóm 1: 71 bệnh nhân gãy ổ cối điều trị bảo tồn bằng phương phápnắn chỉnh , xuyên kim qua lồi cầu đùi kéo liên tục, trong đó 42 bệnh nhânchiếm 59.15% không đạt được sự tương đồng giữa chỏm xương đùi và ổ cối.+ Nhóm 2: 28 bệnh nhân gãy ổ cối được điều trị phẫu thuật nắn chỉnh ổgãy , kết hợp xương bằng nẹp vít , vận động sớm sau mổ, sử dụng đường mổngang qua mấu chuyển ,chỉ có 15% không đạt được yêu cầu trên, đồng thời

họ cũng gặp các biến chứng của phẫu thuật như nhiễm trùng, cal lệch, hoại tửsụn khớp, di lệch thứ phát

- Năm 1990: Heeg và cộng sự thông báo 54 bệnh nhân điều trị gãy ổ cốibằng phương pháp phẫu thuật mổ ổ gãy nắn chỉnh, kết hợp xưong bênh trongbằng nẹp vít , tuổi trung bình là 34 trong đó 67% bệnh nhân đạt kết quả tốt,33% có kết quả kém 10 bệnh nhân trong nhóm này phải đóng cứng khớp hoặcthay khớp háng toàn bộ do thoái hoá khớp, tác giả nhận thấy biến chứng cầuxương sau mổ ảnh hưởng nhiều đến cơ năng của người bệnh [41]

- Năm 2009: Tomonori Baba, Katsuo shitoto sử dụng cáp điều trị phẫuthuật cho 10 bệnh nhân 7 trường hợp gãy 2 cột trụ, 2 gãy thành sau, 1 gãy chữ

T Bệnh nhân được mổ 2 đương mổ nhỏ phía trước ngang với gai chậu trướctrên, phía sau chỉ bộc lộ vứu đủ diện gãy bằng đường mổ Kocher-langenbeck,luồn chỉ thép qua hai cột trụ trước và sau rồi néo ép, có thể tăng cường bằngvít Tác giả nhận thấy đây là phương pháp phẫu thuật can thiệp rất ít vàophần mềm, tránh cho bệnh nhân những biến chứng thành lập cầu xương sauphẫu thuật, thoái hoá khớp háng, mất máu, tổn thương thần kinh, bệnh nhân

có thể vận động sớm sau mổ [42] Tỷ lệ tốt và rất tốt 9/10 trường hợp

Tại Việt Nam

- Năm 1995: Ngô Bảo Khang và cộng sự thông báo 22 bệnh nhân gãy ổcối được điều trị phẫu thuật mở ổ gãy cố định ổ gãy bằng nẹp vít Thời gian

theo dõi trung bình là 2 năm [2], cho kết quả tốt, một trường hợp tổn thươngbàng quang, một trường hợp tổn thương thần kinh toạ.

- Năm 2003: Nguyễn Tiến Sơn báo cáo 20 trường hợp điều trị phẫu thuậtgãy ổ cối tại bệnh viện Việt Đức Loại gãy gặp nhiều nhất là gãy ngang 8/20

Tỷ lệ tốt và rất tốt là 16/20 , biến chứng thoái hoá khớp háng sau chấn thương

là 5/16 [3] Tác giả sử dụng đương mổ chủ yếu là đường Kocher Langenbeck

Năm 2008: Nguyễn Vĩnh Thống báo cáo 90 trường hợp điều trị phẫuthuật gãy ổ cối Loại gãy gặp nhiều nhất là gãy hai trụ 31,1%, gãy ngang27,8% Tỷ lệ tốt và khá là 62% [4] Tác giả sử dụng nhiều phương pháp nắnchỉnh ổ gãy, dùng nẹp vít, vít, chỉ thép … tác giả đưa ra sơ đồ điều trị gãy ổcối

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân được chẩn đoán và điềutrị phẫu thuật gãy cột trụ sau ổ cối do chấn thương tại Bệnh viện Việt Đức từ17/2013

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Lựa chọn bệnh nhân.

+ Những bệnh nhân trên 15 tuổi, được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật

gã cột trụsau ổ cối do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức

+ Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim chụp XQ các tư thế trước và sau mổ.+ Loại khỏi nghiên cứu những trường hợp gãy cột trụ sau ổ cối bệnh lý

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu.

- Cơ chế gãy thành sau ổ cối :

+ Lực tác động vào mấu chuyển lớn

+ Lực tác động vào gối khi gối gấp

+ Lực tác động vào gót

- Hoàn cảnh tai nạn: Do tai nạn giao thông, ngã cao, thời gian đến việnsau chấn thương

- Thời gian từ khi chấn thương đến khi được mổ

- Các triệu chứng lâm sàng (Toàn thân, khung chậu, khớp háng)

- Cỏc thương tổn phối hợp: Sọ nóo, bụng, ngực, góy xương chi kốm theo

2.2.2.2 Chẩn đoỏn.

- Chẩn đoán gãy thành sau ổ cối chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh,

trên lâm sàng không có triệu chứng đặc hiệu mà thờng nằm trong hoàn cảnhcủa các chấn thơng khác

+ XQ khung chậu 3 t thế: Thẳng trớc sau, nghiêng chậu, nghiêng bịt

T thế thẳng trớc sau

T thế nghiêng chậu

T thế nghiêng bịt

+ Chụp CLVT khung chậu:

2.2.2.3 Điều trị phẫu thuật.

- Chuẩn bị bệnh nhân trớc mổ

+ Nắn trật khớp háng nếu có

(Nếu nắn không đợc thì chỉ định mổ ngay khi có thể)

+ Xuyên kim qua lồi cầu xơng đùi kéo liên tục trên khung với trọng lợng1/7 - 1/10 trọng lợng cơ thể

+ Chăm sóc vùng da vùng mông, đùi tránh nhiễm trùng, loét

+ Dự trù máu: Số lợng tuỳ thuộc vào từng loại gãy

+ Làm các xét nghiệm cơ bản cần thiết: Điện tâm đồ (nếu bệnh nhân >

60 tuổi), chụp tim phổi Xét nghiệm công thức máu, điện giải…

- Phơng pháp vô cảm: Gây tê tuỷ sống hoặc gây mê nội khí quản

- Chọn đờng mổ

Gãy thành sau, trụ sau Đường Kocher - Langenbeck, đờng chữ Y,

Kocher - Langenbeck cải tiến

- Dụng cụ kết hợp xơng: Dụng cụ kết hợp xơng nẹp vít thông thờng của

đùi và cẳng tay

- Phơng pháp cố định ổ gãy: Nẹp vít, vít, chỉ thép, kim kirschner hoặc kếthợp các phơng tiện với nhau

- Chăm sóc và luyện tập sau mổ

2.2.2.4 Đỏnh giỏ kết quả điều trị phẫu thuật.

- Đánh giá độ di lệch của ổ gãy sau mổ bằng XQ khung chậu nhiều t thếdựa theo tiêu chuẩn:

Không đau hoặc không đáng kể: 44đ

Đau rất nhẹ, thỉnh thoảng, không ảnh hưởng đến hoạt động: 40đ

Đau nhẹ, không ảnh hưởng đến hoạt động trung bình, đôi khi đau vừavới các hoạt động khác thường; có thể phải dùng thuốc giảm đau nhưAspirin: 30đ

Đau vừa, có thể chịu đựng được nhưng phải hạn chế một số hoạt động

và công việc thông thường, có thể phải dùng thuốc giảm đau mạnh hơnAspirin thuờng xuyên: 20đ

Đau rõ rệt hơn, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt: 10đ

Tàn phế, đau cả khi nằm nghỉ, BN phải nằm liệt giường: 0đ

2 Dáng đi khập khiễng

3 Hỗ trợ khi đi bộ:

Không cần: 11đ Gậy nếu đi xa: 8đ

Gậy thường xuyên: 5đ 1 nạng: 3đ

Không đi được: 0đ

4 Khả năng đi bộ: (Một block tương đuơng 80m)

Không hạn chê: 11đ 6 block: 8đ

Chỉ ở trên giường, ghế: 0đ

5 Lên xuống cầu thang:

Bình thường không cần tay vin: 4đ Dùng cách khac: 1đBình thường nhưng cần tay vin: 2đ Không thể: 0đ

6 Mang giày tất:

7 Ngồi:

Thoải mái với mọi ghế trong 1 giờ: 5đ

Thoải mái với ghế cao trong nửa giờ: 3đ

Không thoải mái vơi bất kỳ ghế nào: 0đ

8 Sử dụng phương tiện giao thông công cộng:

2.2.3 Phương phỏp thống kờ và xử lý số liệu.

- Các kết quả nghiên cứu đợc phân tích và xử lý bằng các thuật toánthống kê thích hợp nhằm rút ra các kết luận phục vụ cho mục tiêu nghiêu cứucủa đề tài

- Kiểm định bằng các thuật toán χ2, T-student, ứng dụng phần SPSS 10.0

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3 1: Tuổi và giới (số người)

3.1.2 Nguyên nhân tai nạn

Bảng 3 2 : Nguyên nhân chấn thương Nguyên nhân

chấn thương Số bệnh nhân (người) Tỉ lệ ( %)