Ung thư trực tràng là ung thư thường gặp của đường tiêu hóa, là bệnh phổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nước phát triển. Theo tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572100 người mắc ung thư đại trực tràng (trong đó ung thư trực tràng chiếm nhiều nhất). Ở Việt Nam ung thư trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phế quản, dạ dày, gan, vú nữ. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 7,5100000 dân 9, 12, 17, 58, 68. Trong điều trị ung thư trực tràng, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chính, các phương pháp điều trị khác có vai trò bổ trợ. Những khối u trực tràng ở đoạn thấp ngay ngõ ra của ống tiêu hoá và liên quan với cơ quan niệu và sinh dục xung quanh nên phẫu thuật có nhiều phức tạp. Chọn lựa phẫu thuật là điều cân nhắc và thận trọng để làm sao bảo đảm lấy hết tổ chức ung thư và hạn chế tái phát là mục tiêu hàng đầu của người thầy thuốc 17, 34. Năm 1908, W. Ernest Miles là người mô tả và thực hiện phẫu thuật cắt cụt trực tràng. Trong phẫu thuật này, trực tràng được cắt bỏ qua hai đường bụng và tầng sinh môn: đoạn đại tràng sigma, trực tràng, hậu môn, các cơ thắt và cơ nâng hậu môn được cắt và đưa ra qua đường tầng sinh môn, kết hợp với nạo hạch rộng. Phẫu thuật này đã hạn chế được tái phát, di căn và tăng thêm thời gian sống cho bệnh nhân 12, 34, 59, 68. Phẫu thuật nội soi đại trực tràng được Jacobs bắt đầu năm 1991. Trải qua gần hai thập kỷ đến nay phẫu thuật nội soi đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới trong điều trị ung thư đại trực tràng. Phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn đã từng bước khẳng định tính ưu việt của nó: thì nội soi ổ bụng tránh được đường mở bụng dài, phẫu thuật nội soi có thuận lợi khi tiến hành cắt toàn bộ mạc treo trực tràng vì nó giúp phẫu thuật viên quan sát rõ hơn cấu trúc giải phẫu mạch máu vùng tiểu khung, bảo tồn thần kinh tiết niệu sinh dục, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống sau mổ của bệnh nhân ung thư trực tràng. Bệnh nhân đau sau mổ ít hơn, hồi phục nhanh hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít hơn, mang lại giá trị thẩm mỹ hơn mổ mở truyền thống. Về phương diện ung thư học của phương pháp này vẫn còn nhiều tranh cãi và vẫn đang được tiến hành nghiên cứu. Kết quả của một số nghiên cứu đã cho thấy: phẫu thuật nội soi có khả năng cắt bỏ rộng và vét hạch ngang bằng với mổ mở, thời gian sống 5 năm sau mổ là tương đương 3, 11, 31, 37, 59, 60, 61, 64. Ở Việt Nam, từ năm 2003 bệnh viện Việt Đức đã áp dụng phẫu thuật Miles qua nội soi bụng trong điều trị ung thư trực tràng, hiện nay đã được áp dụng ở nhiều trung tâm phẫu thuật lớn trong cả nước. Đã có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề này nhưng các nghiên cứu chủ yếu đề cập đến tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles qua nội soi bụng trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles qua nội soi bụng trong điều trị ung thư trực tràng.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng ung thư thường gặp đường tiêu hóa, bệnh phổ biến giới, đặc biệt nước phát triển Theo tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế ước tính năm giới có khoảng 572100 người mắc ung thư đại trực tràng (trong ung thư trực tràng chiếm nhiều nhất) Ở Việt Nam ung thư trực tràng đứng hàng thứ sau ung thư phế quản, dày, gan, vú nữ Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 7,5/100000 dân [9], [12], [17], [58], [68] Trong điều trị ung thư trực tràng, phẫu thuật phương pháp điều trị chính, phương pháp điều trị khác có vai trị bổ trợ Những khối u trực tràng đoạn thấp ngõ ống tiêu hoá liên quan với quan niệu sinh dục xung quanh nên phẫu thuật có nhiều phức tạp Chọn lựa phẫu thuật điều cân nhắc thận trọng để bảo đảm lấy hết tổ chức ung thư hạn chế tái phát mục tiêu hàng đầu người thầy thuốc [17], [34] Năm 1908, W Ernest Miles người mô tả thực phẫu thuật cắt cụt trực tràng Trong phẫu thuật này, trực tràng cắt bỏ qua hai đường bụng tầng sinh môn: đoạn đại tràng sigma, trực tràng, hậu môn, thắt nâng hậu môn cắt đưa qua đường tầng sinh môn, kết hợp với nạo hạch rộng Phẫu thuật hạn chế tái phát, di tăng thêm thời gian sống cho bệnh nhân [12], [34], [59], [68] Phẫu thuật nội soi đại trực tràng Jacobs bắt đầu năm 1991 Trải qua gần hai thập kỷ đến phẫu thuật nội soi áp dụng rộng rãi toàn giới điều trị ung thư đại trực tràng Phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn bước khẳng định tính ưu việt nó: nội soi ổ bụng tránh đường mở bụng dài, phẫu thuật nội soi có thuận lợi tiến hành cắt tồn mạc treo trực tràng giúp phẫu thuật viên quan sát rõ cấu trúc giải phẫu mạch máu vùng tiểu khung, bảo tồn thần kinh tiết niệu sinh dục, góp phần nâng cao chất lượng sống sau mổ bệnh nhân ung thư trực tràng Bệnh nhân đau sau mổ hơn, hồi phục nhanh hơn, nguy nhiễm trùng vết mổ hơn, mang lại giá trị thẩm mỹ mổ mở truyền thống Về phương diện ung thư học phương pháp nhiều tranh cãi tiến hành nghiên cứu Kết số nghiên cứu cho thấy: phẫu thuật nội soi có khả cắt bỏ rộng vét hạch ngang với mổ mở, thời gian sống năm sau mổ tương đương [3], [11], [31], [37], [59], [60], [61], [64] Ở Việt Nam, từ năm 2003 bệnh viện Việt Đức áp dụng phẫu thuật Miles qua nội soi bụng điều trị ung thư trực tràng, áp dụng nhiều trung tâm phẫu thuật lớn nước Đã có nhiều nghiên cứu vấn đề nghiên cứu chủ yếu đề cập đến tính khả thi kết sớm phẫu thuật Do vậy, tiến hành đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật Miles qua nội soi bụng điều trị ung thư trực tràng bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật Miles qua nội soi bụng điều trị ung thư trực tràng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu trực tràng ống hậu môn 1.1.1 Trực tràng 1.1.1.1 Hình thể ngồi Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc qua khung chậu nữ Chỗ nối ràng sigma trực tràng; Chỗ nối trực tràng ống hậu môn; Đường giới hạn trực tràng cao thấp Trực tràng dài khoảng 10 -12 cm, đại tràng sigma ngang mức đốt sống S3 Đi xuống uốn cong theo chiều lõm xương cùng, tới đỉnh xương cụt quặt sau xuống gấp khúc thành góc 900 [24] 1.1.1.2 Hình thể Niêm mạc trực tràng thường có nếp ngang: - Nếp trên: gần nguyên ủy trực tràng - Nếp giữa: bóng trực tràng, thớ vòng dày chỗ khác - Nếp dưới: khoảng 2,5 cm nếp [24] 1.1.1.3 Phúc mạc trực tràng Phúc mạc phủ 2/3 trực tràng, mặt trước xuống thấp hai bên Từ mặt trước trực tràng phúc mạc lật lên bàng quang nam hay tử cung âm đạo nữ, tạo nên túi trực tràng - bàng quang nam hay túi trực tràng - tử cung nữ Điểm lật phúc mạc nam cao hơn, khoảng 7,5 cm hậu môn, khoảng 5,5 cm nữ Ở trực tràng, phúc mạc dính lỏng lẻo với lớp mô mỡ nhão, cho phép độ co giãn lớn [24] 1.1.1.4 Liên quan trực tràng - Mặt sau: Liên quan với xương cụt thành phần trước xương cùng, đặc biệt có đám rối tĩnh mạch trước xương - Mặt trước: Ở nam liên quan đến bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, niệu đạo, tuyến tiền liệt Ở nữ liên quan với thành sau âm đạo, trực tràng thành sau âm đạo dính vào thành vách trực tràng âm đạo, dễ bị rách tiến hành phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng - Ở hai bên: liên quan trực tiếp với đám rối thần kinh giao cảm chậu, cụt nâng hậu môn, mạch trực tràng trực tràng [24] 1.1.1.5 Mạc treo trực tràng Trước mạc treo trực tràng không mô tả giải phẫu kinh điển Mạc treo trực tràng khái niệm mô tả y văn từ năm 1982, mô xơ mỡ thành trực tràng tạng phúc mạc chậu Nó phát triển 3/4 chu vi trực tràng phúc mạc, phía sau hai bên Lớp dày khoảng cm, chứa nhánh mạch máu thần kinh vào trực tràng Mạc treo trực tràng bao bọc tạng thành chậu hơng hay cịn gọi màng trực tràng, lớp màng mỏng Lá thành chậu hông phủ trước xương cùng, hai khoang xơ sợi không chứa mạch máu - lớp để phẫu tích Thành bên mạc treo trực tràng bám vào hai bên thành chậu gọi hai cánh trực tràng [49], [50], [52], [86] Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu Cân Denonvilliers; thành; bàng quang; túi tinh; động mạch trực tràng giữa; thần kinh hạ vị dưới; trực tràng; nhánh thần kinh vào trực tràng; mạc treo trực tràng; 10 tạng 1.1.2 Ống hậu mơn 1.1.2.1 Hình thể ngồi Ống hậu mơn dài khoảng 3,8 cm, thành trước ngắn thành sau, lịng ống rỗng có hình khe dẹt trước sau khe chẽ ba [24] 1.1.2.2 Hình thể - Phần trên: có cột hậu mơn, van hậu môn xoang hậu môn - Phần giữa: vùng chuyển tiếp, giới hạn đường lược; giới hạn đường trắng - Phần dưới: phủ da, có tuyến mồ tuyến bã [24] 1.1.2.3 Liên quan ống hậu môn - Ở sau: dây chằng hậu môn cụt, từ hậu môn đến đỉnh xương cụt - Ở trước: trung tâm gân đáy chậu ngăn cách với niệu đạo màng hành dương vật nam, với phần âm đạo nữ - Ở hai bên: hố ngồi trực tràng [24] 1.1.3 Các động mạch tĩnh mạch trực tràng ống hậu môn 1.1.3.1 Động mạch trực tràng - Động mạch trực tràng trên: Là nhánh tận động mạch mạc treo tràng dưới, cấp máu chủ yếu cho trực tràng, chia làm ngành xuống bên trực tràng Động mạch trực tràng nối tiếp với động mạch trực tràng thành ống hậu môn - Động mạch trực tràng giữa: Tách từ động mạch chậu trong, từ thành chậu đến trực tràng, cấp máu cho lớp áo phần trực tràng Các động mạch trực tràng nối tiếp với nhau, song nối tiếp nghèo nàn với động mạch trực tràng - Động mạch trực tràng dưới: Tách từ động mạch thẹn trong, chạy qua tổ chức mỡ hố ngồi trực tràng, phân nhánh cho khối mỡ đó, cho thắt thắt ngồi hậu mơn, cho niêm mạc ống hậu môn van hậu môn cho da quanh hậu môn - Động mạch giữa: Tách từ sau chỗ chia đôi động mạch chủ bụng, xuống cho xương cùng, cụt, tham gia cấp máu cho thành sau chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng ống hậu môn, nối tiếp với động mạch trực tràng [24] Hình 1.3: Các động mạch trực tràng ống hậu môn Động mạch mạc treo tràng dưới; Động mạch giữa; Động mạch trực tràng trên; Động mạch chậu trong; Động mạch trực tràng giữa; Động mạch trực tràng 1.1.3.2 Tĩnh mạch trực tràng Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, hợp thành đám rối thành trực tràng Các đám rối đổ tĩnh mạch trực tràng theo động mạch - Tĩnh mạch trực tràng trên: Là nguyên ủy tĩnh mạch mạc treo tràng Tĩnh mạch mạc treo tràng hợp với tĩnh mạch lách thành thân tỳ mạc treo tràng hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng thành tĩnh mạch cửa đổ vào gan - Tĩnh mạch trực tràng giữa, tĩnh mạch trực tràng dưới: Đổ vào tĩnh mạch chậu đổ tĩnh mạch chủ [24] 1.1.4 Hệ thống bạch huyết trực tràng ống hậu môn Hệ thống bạch huyết có tầm quan trọng phẫu thuật ung thư trực tràng, chia thành ba nhóm: trên, giữa, - Nhóm trên: Thu nhận bạch huyết bóng trực tràng lớp niêm mạc hạch trực tràng nằm hai động mạch trực tràng (ung thư trực tràng thường di tới nơi nên nơi gọi rốn trực tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cunéo tới hạch Moyniham nguyên ủy động mạch trực tràng trái - Nhóm giữa: Bạch huyết đổ vào nhóm hạch nơi tách động mạch trực tràng từ động mạch hạ vị, phần lớn bạch huyết nhóm đổ nhóm - Nhóm + Vùng chậu hông nhận hạch bạch huyết phần bóng trực tràng đổ vào hạch nằm dọc động mạch bên hạch góc nhơ + Vùng đáy chậu đổ vào hạch bẹn nông tam giác Scarpa [24] 1.1.5 Thần kinh trực tràng 1.1.5.1 Thần kinh giao cảm Thần kinh giao cảm gọi thần kinh hạ vị chi phối cho trực tràng, bàng quang, quan sinh dục Trong phẫu thuật cần bảo tồn thần kinh để giảm thiểu di chứng tiết niệu sinh dục Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2, L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên, xuống chia làm hai thân Thân bên trái trước động mạch chủ gần động mạch mạc treo tràng dưới, thân bên phải nằm hai động mạch tĩnh mạch chủ xuống tham gia tạo thành đám rối thần kinh trước xương Đám rối thần kinh trước xương ụ nhô chia làm hai thân thần kinh hạ vị Hai dây sang hai bên, chạy song song phía niệu quản cách niệu quản - cm, sau mạc Told sau hai trước xương cùng, kéo dài tới phía sau mạc treo trực tràng chia nhánh vào thành trực tràng [6], [24], [86] 1.1.5.2 Thần kinh phó giao cảm Bắt nguồn từ nhánh S2, S3, S4 chi phối cương nam nữ [24] 1.1.5.3 Thần kinh sống Là thần kinh tách từ S3, S4, chui qua khuyết ngồi lớn vùng mông vào hố ngồi trực tràng qua khuyết ngồi bé chi phối vận động thắt hậu môn cảm giác da xung quanh hậu môn [24] 1.1.6 Cấu tạo mô học trực tràng ống hậu môn 1.1.6.1 Bao thớ mạc Phúc mạc phủ mặt trước (1/3 trên) hai mặt bên (1/4 trên) phần trực tràng Phần trực tràng nằm ô trực tràng, bao quanh bao thớ trực tràng tổ chức liên kết chậu hông bé tạo nên [24] 1.1.6.2 Lớp Trực tràng có hai lớp cơ, lớp dọc nông lớp vòng sâu [24] * Lớp dọc Tỏa thành dải nhỏ, phân bố đặn trực tràng Lớp dọc tận hết ba loại thớ, thớ ngồi dính vào cân chậu sâu, thớ tết chặt vào thớ nâng hậu mơn, thớ phía xun qua thắt vân hậu môn để tận hết da vùng hậu mơn Lớp dọc cịn tăng cường cụt trực tràng trực tràng niệu đạo nam hay trực tràng âm đạo nữ Cơ trực tràng niệu đạo tách từ chỗ gập trực tràng xuống trước để dính vào thắt vân niệu đạo nam, tới mặt sau âm đạo nữ [24] 10 * Lớp vòng - Cơ thắt trong: tiếp tục lớp vòng đại tràng sigma xuống dày đến hậu môn tạo thành thắt Cơ dày khoảng - mm, cao - cm, nằm phía thắt ngồi - Cơ thắt ngồi (cơ thắt vân): ống thớ vòng xung quanh ống hậu mơn 2/3 có hai lớp thớ Lớp nơng có hai bó phải trái đan chéo trước sau hậu môn, thắt chặt ống hậu mơn hai bên Lớp sâu vịng quanh ống hậu môn [24] 1.1.6.3 Lớp niêm mạc Là lớp tổ chức liên kết chứa nhiều mạch máu thần kinh, đặc biệt có đám rối tĩnh mạch trực tràng [4] 1.1.6.4 Lớp niêm mạc - Biểu mô: Ở đoạn trực tràng biểu mô trụ đơn với ba loại tế bào: tế bào trụ mâm khía, tế bào đài tiết nhầy tế bào nội tiết ruột Tế bào nội tiết ruột có nhiều vùng cột Ở phía trên, tuyến chế nhày Liberkuhn dần hồn tồn biến vùng cột Biểu mơ trụ đơn bóng trực tràng, vùng tiếp giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vuông tầng biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa - Lớp đệm: Lớp đệm mơ liên kết, có nhiều hạch bạch huyết nằm riêng rẽ, vùng cột có nhiều mạch máu kiểu hang Các mạch máu đổ vào tĩnh mạch trực tràng - Lớp niêm [24] 1.2 Sinh lý hậu môn trực tràng Cơ chế tháo phân kiểm soát hai yếu tố: chế phản xạ chế kiểm soát tự chủ ... kết sớm phẫu thuật Do vậy, tiến hành đề tài: ? ?Đánh giá kết phẫu thuật Miles qua nội soi bụng điều trị ung thư trực tràng bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật Miles qua nội. .. [59], [60], [61], [64] Ở Việt Nam, từ năm 2003 bệnh viện Việt Đức áp dụng phẫu thuật Miles qua nội soi bụng điều trị ung thư trực tràng, áp dụng nhiều trung tâm phẫu thuật lớn nước Đã có nhiều... đại tràng ống mềm: phát tổn thư? ?ng phối hợp đại tràng 1.6 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 1.6.1 Sơ lược lịch sử [20], [25], [33], [37], [68], [83] Lịch sử điều trị phẫu thuật ung thư trực