Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện việt đức

Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện việt đức từ 2003-2008

ơ

Trịnh viết thông

đánh giá Kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung th− trực trμng tại bệnh viện việt đức từ 2003-2008

luận văn thạc sỹ y học

Hμ Nội - 2008

ơ

Trịnh viết thông

đánh giá Kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực trμng tại bệnh viện việt đức từ 2003-2008

Chuyên ngành : Ngoại Khoa Mã số : 60.72.07

luận văn thạc sỹ y học

Người hướng dẫn khoa học

Hμ Nội - 2008

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu,

Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại – Trường đại học Y Hà Nội Ban

giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức Ban giám đốc Bệnh

viện đa khoa Việt Tiệp - Hải Phòng đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận

lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới các thầy: GS TS Hà

Văn Quyết, PGS TS Nguyễn Phúc Cương, PGS TS Trần Bình Giang,

TS Nguyễn Xuân Hùng, TS Trần Bảo Long đã dành cho tôi những ý kiến

vô cùng quý báu để tôi tiến bộ hơn trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành

luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Đức Huấn, thầy

đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, dày công rèn luyện cho tôi ngày càng trưởng

thành hơn trong học tập, và trong cuộc sống Hơn tất cả, thầy đã dạy cho tôi

phương pháp nghiên cứu khoa học, đó là tài sản quý giá mà tôi đã có được và

sẽ giúp ích rất nhiều cho tôi cũng như các bạn đồng nghiệp của tôi trong

chặng đường tiếp theo

Tôi xin chân trọng cảm ơn PGS.TS Trịnh Hồng Sơn đã chỉ bảo và

cho tôi những kinh nghiệm quý báu để hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn tập thể y bác sỹ khoa Phẫu thuật tiêu hoá, khoa

Phẫu thuật cấp cứu bụng, khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đức, khoa

Ngoại tiêu hoá Bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng đã tạo điều kiện cho tôi trong

học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin cảm ơn tới những người thân yêu trong gia đình, bạn

bè đã động viên tôi trong quá trình học tập

Trịnh Viết Thông

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu và mô học 3

1.1.1 Giải phẫu trực tràng 3

1.1.2 Mô học của trực tràng 7

1.2 Giải phẫu bệnh lý 8

1.2.1 Đại thể 8

1.2.2 Vi thể 8

1.2.3 Sự phát triển của ung thư 9

1.2.3 Phân chia giai đoạn ung thư 10

1.3 Chẩn đoán 12

1.3.1 Lâm sàng 12

1.3.2 Các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán 13

1.3.3 Các thăm dò đánh giá mức độ lan tràn của UTTT 13

1.4 Điều trị 14

1.4.1 Phẫu thuật triệt căn 14

1.4.2 Cắt u không triệt căn 17

1.4.3 Điều trị phối hợp 17

1.4.4 Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi và tình hình áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại trực tràng tại Việt Nam 18

1.4.5 Chỉ định, kỹ thuật cắt UTTT bằng PTNS 22

1.5 Các phương pháp đánh giá đau sau mổ 28

1.5.1 Phương pháp đánh giá khách quan 28

1.5.2 Phương pháp chủ quan 28

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu 30

2.2.2 Thu thập thông tin 30

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 31

2.4 Xử lý số liệu 45

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 46

3.1 Đặc điểm lâm sàng 46

3.1.1 Tuổi 46

3.1.2 Giới 47

3.1.3 Thời gian mắc bệnh 47

3.2 Đặc điểm độ dài bệnh phẩm 48

3.2.1 Độ dài bệnh phẩm trên u 48

3.2.2 Độ dài bệnh phẩm dưới u 48

3.3 Đặc điểm về kỹ thuật mổ 49

3.3.1 Vị trí và số lượng trocart 49

3.3.2 Kỹ thuật xử trí ĐM và TM MTTD 50

3.3.3 Phương pháp phẫu thuật 50

3.3.4 Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hoá 51

3.4 Kết quả trong mổ 51

3.4.1 Chuyển mổ mở và nguyên nhân 51

3.4.2 Thời gian phẫu thuật 52

3.4.3 Mối liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với vị trí u 52

3.4.4 Tính chất phẫu thuật 53

3.4.5 Tính chất phẫu thuật với mức xâm lấn chu vi 54

3.4.6 Tính chất phẫu thuật theo T 55

3.4.7 Truyền máu trong mổ 55

3.5 Kết quả sớm 56

3.5.1 Thời gian nằm viện sau mổ 56

3.5.2 Biến chứng sau mổ 57

3.5.3 Mức độ đau sau mổ 58

3.5.4 Thời gian có trung tiện sau mổ 59

3.5.5 Thời gian hồi phục sức khoẻ sau mổ 59

3.6 Kết quả xa 60

3.6.1 Đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ 60

3.6.2 Đánh giá chức năng sinh dục 60

3.6.3 Theo dõi và điều trị sau mổ 61

3.6.4 Biến chứng 61

3.6.5 Di căn và tái phát 61

3.6.6 Thời gian sống thêm sau mổ 62

Chương 4: Bàn luận 69

4.1 Đặc điểm chung 69

4.1.1 Tuổi và giới 69

4.1.2 Thời gian mắc bệnh 70

4.2 Kỹ thuật mổ 71

4.2.1 Nguyên tắc phẫu thuật 71

4.2.2 Vị trí và số lượng trocart 71

4.2.3 Kỹ thuật phẫu tích, cầm máu 73

4.3 Kết quả trong mổ 74

4.3.1 Chuyển mổ mở và nguyên nhân 74

4.3.2 Thời gian phẫu thuật 75

4.3.3 Vị trí u và phương pháp phẫu thuật 76

4.3.4 Kỹ thuật khâu nối đại trực tràng 77

4.3.5 Tính chất phẫu thuật và các yếu tố liên quan 78

4.3.6 Độ dài bệnh phẩm dưới u và phẫu thuật triệt căn 79

4.4 Kết quả sớm 80

4.4.1 Tử vong và biến chứng sau mổ 80

4.4.2 Thời gian trung tiện sau mổ 82

4.4.3 Đau và dùng thuốc giảm đau sau mổ 82

4.4.4 Thời gian nằm viện sau mổ 83

4.4.5 Thời gian hồi phục sức khoẻ sau mổ 84

4.5 Kết quả xa 84

4.5.1 Chất lượng cuộc sống sau mổ và chwcs năng sinh dục 84

4.5.2 Tỷ lệ di căn, tái phát và thời gian sống thêm sau mổ chung cho các giai đoạn 85

4.5.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống sau mổ 87

Kết luận 89 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

RLTH : Rèi lo¹n tiªu ho¸

Danh môc b¶ng

B¶ng 3.1 Thêi gian m¾c bÖnh 47

B¶ng 3.2 §é dµi bÖnh phÈm trªn u 48

B¶ng 3.3 §é dµi bÖnh phÈm d−íi u 48

B¶ng 3.4 Sè l−îng trocart 49

B¶ng 3.5 Kü thuËt sö trÝ §M vµ TM MTTD 50

B¶ng 3.6 Ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt 50

B¶ng 3.7 Kü thuËt kh©u nèi èng tiªu ho¸ 51

B¶ng 3.8 Nguyªn nh©n chuyÓn mæ më 51

B¶ng 3.9 Mèi liªn quan gi÷a ph−¬ng ph¸p PT víi thêi gian PT 52

B¶ng 3.10 Mèi liªn quan gi÷a ph−¬ng ph¸p PT víi vÞ trÝ u 52

B¶ng 3.11 TÝnh chÊt phÉu thuËt víi møc x©m lÊn chu vi 54

B¶ng 3.12 TÝnh chÊt phÉu thuËt theo T 55

B¶ng 3.13 L−îng m¸u truyÒn trong vµ sau mæ 55

B¶ng 3.14 Thêi gian n»m viÖn sau mæ 56

B¶ng 3.15 BiÕn chøng sau mæ 57

B¶ng 3.16 Thêi gian dïng thuèc gi¶m ®au sau mæ 58

B¶ng 3.17 Thêi gian cã trung tiÖn 59

B¶ng 3.18 Thêi gian håi phôc søc khoÎ sau mæ 59

Bảng 3.19 ChÊt l−îng cuéc sèng sau mæ 60

Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 46

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 47

Biểu đồ 3.3 Tính chất phẫu thuật 53

Biểu đồ 3.4 Thời gian sống thêm sau mổ chung cho các giai đoạn 62

Biểu đồ 3.5 Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn Dukes 63

Biểu đồ 3.6 Thời gian sống thêm sau mổ theo phương pháp phẫu thuật 64

Biểu đồ 3.7 Thời gian sống thêm sau mổ theo T 65

Biểu đồ 3.8 Thời gian sống thêm sau mổ theo di căn hạch 66

Biểu đồ 3.9 Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn bệnh 67

Danh mục hình ảnh

Hình 1.1 Hệ thống động mạch trực tràng 4

Hình 1.2 Hệ thống tĩnh mạch trực tràng 5

Hình 1.3 Hệ thống bạch huyết trực tràng 6

Hình 2.1 Xác định ụ nhô và mở phúc mạc 36

Hình 2.2 Động mạch mạc treo tràng dưới được cặp bằng clip 36

Hình 2.3 Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới được cặp bằng clip 37

Hình 2.4 Cắt động mạch mạc treo tràng dưới 37

Hình 2.5 Phẫu tích khoang vô mạch trước xương cùng 38

Hình 2.6 Cắt rời đầu dưới trực tràng bằng stapler 39

Hình 2.7 Nối đại trực tràng bằng máy nối 40

Đặt vấn đề

sau ung thư đại tràng, là bệnh phổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nước phát triển Tỷ lệ mắc bệnh cao ở Bắc Mỹ và Tây Âu, thấp ở Châu Phi, Châu á và một số nước Nam Mỹ, tuy nhiên bệnh đang có xu hướng gia tăng ở các nước này ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phế quản, dạ dày, gan và vú ở nữ Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 8 năm từ 1986 đến năm

1993 tổng số ung thư trực tràng chiếm 44,7% trong tổng số ung thư tiêu hoá Tại trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ ung thư trực tràng chiếm 14,8% trong tổng số các loại ung thư [6], [11], [19], [22], [29], [36]

Hiện nay, nhờ các tiến bộ khoa học kỹ thuật ứng dụng trong chẩn đoán trước phẫu thuật, việc sử dụng các biện pháp thăm dò chẩn đoán như siêu âm trong lòng trực tràng, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ cho phép đánh giá

được xâm lấn của u vào các lớp thành trực tràng và chậu hông, hệ thống hạch gần, tình trạng lan rộng và di căn của ung thư [27]

vẫn là phương pháp điều trị cơ bản Phẫu thuật mở kinh điển còn gặp nhiều khó khăn, một số trường hợp có những tai biến nặng nề trong mổ như: chảy máu trước xương cùng, tổn thương niệu quản, bàng quang…

Kể từ khi Jacobs tiến hành ca phẫu thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng đầu tiên năm 1990, vai trò của phẫu thuật nội soi trong ung thư đại trực tràng đã từng bước được khẳng định và ngày càng phát triển, lợi ích của phẫu thuật nội soi đã được khẳng định ngay sau mổ Người bệnh ít đau, nhu động sớm trở lại, phục hồi nhanh hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít hơn và mang lại giá trị thẩm mỹ mà mổ mở không có được Về khả năng vét hạch, cắt bỏ rộng rãi tổ chức ung thư, tỷ lệ tái phát, di căn lỗ trocart và đặc biệt là kết quả

xa, thời gian sống 5 năm sau mổ vẫn đang được tiến hành nghiên cứu và khẳng định Tuy vậy, kết quả của một số nghiên cứu đã cho thấy phẫu thuật nội soi có khả năng cắt bỏ rộng và vét hạch ngang bằng với mổ mở Thời gian sống 5 năm sau mổ giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở là tương đương [2], [13], [21], [40], [42], [45], [55], [67], [82], [84], [89]

ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng trong điều trị ung thư trực tràng, hiện nay đã phát triển và được áp dụng ở nhiều trung tâm phẫu thuật lớn trong cả nước Có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, nhưng các nghiên cứu chủ yếu đề cập tới tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật nội soi trong

điều trị ung thư trực tràng Chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả xa, thời gian sống 5 năm sau mổ Chính vì những vấn đề khoa học và thực tiễn điều trị ung thư trực tràng bằng phẫu thuật nội soi đặt ra [15], [14], [30], [45], [53] Vì

vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Việt Đức từ 2003-2008”

nhằm mục tiêu:

Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng

Chương 1 Tổng quan

1.1 Đặc điểm giải phẫu vμ mô học [6], [20], [37], [39]

1.1.1 Giải phẫu trực tràng

Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá ở trên trực tràng tiếp nối với đại tràng sigma, ngang mức đốt sống cùng thứ ba (S3), kết thúc bằng ống hậu môn Trực tràng dài 12-15 cm, chia làm hai đoạn:

- Đoạn trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài 10-12 cm

- Đoạn dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 2-3 cm

1.1.1.1 Liên quan của trực tràng

Phía sau là xương cùng, xương cụt và động mạch cùng giữa

Phía trước, hai phần ba trên của trực tràng được phúc mạc che phủ và

liên quan với những quai ruột non nằm trong túi cùng Douglas Mặt trước của phần ba dưới trực tràng liên quan với tuyến tiền liệt, đáy bàng quang và các túi tinh ở nam hoặc với âm đạo ở nữ

1.1.1.2 Mạc treo trực tràng

Trước đây, mạc treo trực tràng không được mô tả trong giải phẫu kinh

điển Mạc treo trực tràng là một khái niệm được mô tả trong y văn từ năm

1982, là mô xơ mỡ giữa thành trực tràng và lá tạng của phúc mạc chậu Nó phát triển 3/4 đường kính trực tràng dưới phúc mạc, phía sau và hai bên Lớp này dầy khoảng 2cm, chứa các nhánh mạch máu và thần kinh đi vào trực tràng Lá thành của chậu hông phủ phía trước xương cùng, giữa hai lá này là một khoảng xơ sợi không chứa mạch máu, đây là lớp để phẫu tích Thành bên của mạc treo trực tràng bám vào hai bên của thành chậu hay còn gọi là hai cánh của trực tràng [60], [76]

1.1.1.3 Mạch máu và thần kinh của trực tràng

* Động mạch

Trực tràng được nuôi dưỡng bởi ba động mạch: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng dưới

Hình 1.1 Hệ thống động mạch trực tràng [12]

+ Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo

tràng dưới ngang mức đốt sống thắt lưng 3 Đây là động mạch cấp máu chủ yếu cho trực tràng

+ Động mạch trực tràng giữa: tách từ động mạch chậu trong hoặc một

nhánh của nó đi từ thành chậu hông đến trực tràng

+ Động mạch trực tràng dưới: tách từ động mạch thẹn trong cung cấp

máu cho hậu môn và các cơ tròn

* Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, hợp thành đám rối trong thành trực tràng Các đám rối này đều đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dưới Tĩnh mạch trực tràng trên đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (TM MTTD) TM MTTD hợp với TM lách thành thân tỳ mạc treo tràng rồi hợp với TM MTTT thành tĩnh mạch cửa đổ vào gan Tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dưới đổ vào TM chậu trong rồi về TM chủ dưới

Hình 1.2 Hệ thống tĩnh mạch trực tràng [12]

* Bạch mạch

Bạch mạch hậu môn trực tràng được chia làm ba nhóm: trên, giữa, dưới

- Nhóm trên: nhận bạch huyết từ bóng trực tràng và lớp dưới niêm mạc

về hạch trực tràng trên nằm ở dưới hoặc trên hai động mạch trực tràng trên (ung thư trực tràng thường di căn tới nơi này nên nơi này còn được gọi là rốn trực tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cuneo rồi tới hạch Moyniham ở nguyên

uỷ của động mạch trực tràng trái giữa

- Nhóm giữa: bạch huyết đổ vào nhóm hạch nơi tách ra của động mạch trực tràng giữa từ động mạch hạ vị, nhưng phần lớn bạch huyết ở nhóm giữa

* Thần kinh

Trực tràng được chi phối bởi hệ thần kinh sống và hệ thần kinh thực vật

Thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn tách ra từ dây cùng III và

cùng IV, vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da ở vùng quanh hậu môn

Thần kinh thực vật: có các nhánh tách ở đám rối hạ vị, hạch hạ vị

(cuống trên, cuống giữa, cuống dưới), có các nhánh tách ở đám rối giao cảm quanh động mạch chậu trong (cuống giữa), hay động mạch thẹn trong (cuống dưới), các sợi giao cảm bắt nguồn 2 nơi, các nhánh tận cùng của dây X đi qua

đám rối mạc treo tràng dưới, qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống vận

động và tiết dịch cho trực tràng; các dây cương tách ở đoạn cùng của tủy sống

và mượn đường đi của rễ trước của dây thần kinh sống (cùng III, IV, V) đi tới

đám rối hạ vị chi phối các tạng tiết niệu sinh dục

1.1.2 Mô học của trực tràng

Cũng như các đoạn khác của đường tiêu hoá, thành trực tràng gồm 4 lớp

- Niêm mạc:

+ Biểu mô: ở đoạn trên trực tràng là biểu mô trụ đơn với ba loại tế bào:

tế bào trụ mâm khía, tế bào đài chế nhầy và tế bào nội tiết ruột Tế bào nội tiết ruột có khá nhiều ở vùng cột ở phía trên, tuyến chế nhầy Liberkuhn khá phong phú và có rất nhiều tế bào đài Càng xuống dưới tuyến Liberkuhn càng

ít dần và hoàn toàn biến mất ở vùng cột Biểu mô trụ đơn của bóng trực tràng,

ở vùng tiếp giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vuông tầng rồi biểu mô lát tầng không sừng hoá

+ Lớp đệm: Lớp đệm là mô liên kết, có nhiều hạch bạch huyết nằm riêng rẽ, ở vùng cột có nhiều mạch máu kiểu hang Các mạch máu này đổ vào các tĩnh mạch trĩ

+ Lá cơ niêm

- Dưới niêm mạc: là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều mạch máu và thần kinh Tĩnh mạch ở đây rất phong phú và tạo thành các

- Thể loét: khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu, lõm vào thành trực tràng,

ăn sâu vào các lớp của thành trực tràng

- Thể sùi: khối u sùi vào lòng trực tràng, bề mặt u không đều, chia thành nhiều múi, chân rộng nền cứng

- Thể thâm nhiễm: hiếm gặp, cứng, tổn thương lan toả thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày trực tràng, theo chu vi làm chít hẹp lòng trực tràng

1.2.2 Vi thể

♦ Ung thư biểu mô tuyến là loại gặp nhiều nhất, chiếm 97% Cũng như UTĐT tuỳ mức độ biệt hoá tế bào và cấu trúc của tổ chức u mà người ta chia

ra các loại sau

+ Theo phân loại của WHO năm 1997, gồm có:

- Ung thư biểu mô tuyến

- Ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

- Ung thư biểu mô tế tào vảy

- Ung thư biểu mô không biệt hoá

+ Phân loại độ biệt hoá của Broders:

- Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá

- Độ 2: 50-75% tế bào biệt hoá

- Độ 3: 25-50% tế bào biệt hoá

- Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá

♦ Sarcom rất ít gặp, chiếm khoảng 3% gồm ung thư cơ trơn, ung thư tổ chức bạch huyết (lympho malin)

1.2.3 Sự phát triển của ung thư

+ Tại chỗ: UTTT xuất phát từ niêm mạc, xâm lấn dần vào các lớp của thành trực tràng, sau đó là tổ chức tế bào xung quanh và các tạng lân cận

- Phía trước: tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang ở nam giới và tử cung, thành sau âm đạo ở nữ

- Phía sau: xâm lấn vào xương cùng cụt, ít gặp

- Hai bên: tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ thắt, cơ nâng hậu môn

+ Chiều cao: sự xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc thường xa hơn so với tổn thương đại thể, nhưng không vượt quá bờ khối u 2cm Đó là cơ sở quan trọng cho chỉ định điều trị

+ Di căn hạch: di căn thường xảy ra từ từ, từ gần tới xa, từ dưới lên trên, bắt đầu từ nhóm hạch ở thành, cạnh trực tràng, sau đó là nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, mạc treo tràng dưới, động mạch chủ Sự di căn vào nhóm hạch dọc động mạch trực tràng giữa và dưới ít gặp

+ Di căn theo đường tĩnh mạch: tổ chức ung thư có thể di căn vào tĩnh mạch trực tràng trên để tới tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trực tràng giữa để về tĩnh mạch chủ dưới Do vậy UTTT thường có di căn gan và phổi

+ Di căn xa: di căn phúc mạc, gan, phổi, thường gặp hơn là di căn xương, não

1.2.3 Phân chia giai đoạn ung thư

1.2.3.1 Phân chia giai đoạn theo Dukes

- Dukes A: u xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng

- Dukes B: u đã vượt quá thành trực tràng, nhưng chưa có di căn hạch

- Dukes C: u đã có di căn hạch

- Dukes D: u đã có di căn xa

1.3.3.2 Phân chia giai đoạn theo Astler - Coller (1954)

- Giai đoạn A: u giới hạn ở niêm mạc

- Giai đoạn B1: u xâm lấn đến lớp cơ nhưng chưa qua lớp cơ, chưa di căn hạch

- Giai đoạn B2: u xâm lấn qua lớp cơ, chưa di căn hạch

- Giai đoạn C1: u chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch

- Giai đoạn C2: u xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch

- Giai đoạn D: di căn xa

- Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ

- T3: U xâm lấn hết lớp cơ đến dưới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay mô mỡ quanh trực tràng

- Hội chứng trực tràng: gặp ở các UTTT thấp:

* Cảm giác đau tức, âm ỉ, mót rặn ở vùng hậu môn, tầng sinh môn hoặc trong tiểu khung

* Mót rặn mà không ra phân, chỉ ra hơi, chất nhầy hoặc lẫn máu

- Rối loạn lưu thông ruột: ỉa lỏng hoặc ỉa lỏng xen lẫn những đợt táo bón, mới xuất hiện và kéo dài, gặp ở UTTT cao

- Thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng Triệu chứng thực thể

Thăm trực tràng là động tác đầu tiên khi có nghi ngờ ung thư trực tràng

Khi thăm trực tràng cần xác định các tính chất sau:

- Vị trí, kích thước khối u

- Khoảng cách từ bờ dưới u tới rìa hậu môn

- Tính chất di động của khối u

- Khám bụng để phất hiện di căn gan

Toàn thân

- Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy nhanh, mệt mỏi kéo dài

- Thiếu máu do chảy máu kéo dài

- Suy kiệt

1.3.2 Các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán

1.3.2.1 Soi trực tràng với ống soi cứng kèm theo sinh thiết

Phương pháp này có giá trị cao trong chẩn đoán những bệnh của trực tràng và có thể phát hiện 100% UTTT Soi trực tràng cho phép nhìn thấy hình

ảnh đại thể của tổn thương, kể cả các thương tổn nhỏ: u sùi, loét bờ cao, đáy không đều, chảy máu khi đụng vào u, vị trí, kích thước của khối u liên quan với chu vi trực tràng, đo được chiều dài từ bờ dưới u tới rìa hậu môn Đây là

kỹ thuật đơn giản rẻ tiền, chuẩn bị bệnh nhân không cầu kì

Sinh thiết khối u bao giờ cũng làm qua soi trực tràng Kết quả sinh thiết giúp chẩn đoán xác định ung thư trực tràng về mô bệnh học Nếu kết quả âm tính thì phải soi và làm lại sinh thiết

1.3.2.2 Chụp khung đại tràng với Baryt

Trên phim chụp UTTT được thể hiện là một hình khuyết nham nhở hoặc một đoạn chít hẹp không đều Trên phim nghiêng thể xác định được khoảng cách từ bờ dưới khối u đến bờ trên cơ nâng hậu môn

1.3.2.3 Định lượng và kháng nguyên ung thư

CEA; CA 19-9 thấp trong UTTT, do vậy việc định lượng các kháng nguyên này không phải để chẩn đoán bệnh mà chủ yếu để theo dõi tái phát, di căn sau mổ

1.3.3 Các thăm dò đánh giá mức độ lan tràn của UTTT [17], [18]

- Siêu âm qua soi trực tràng: cho phép đánh giá tình trạng xâm nhập

vào thành trực tràng, sự xâm lấn vào mô mỡ chung quanh trực tràng và các tạng lân cận

- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ hạt nhân cũng giúp cho việc

đánh giá mức độ xâm lấn của khối u và di căn hạch vùng tiểu khung

- Soi bàng quang, chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch: khi nghi ngờ UTTT thâm nhiễm bàng quang và niệu quản

- Siêu âm bụng: là phương pháp hữu hiệu để phát hiện di căn gan, giãn

bể thận - niệu quản

- Chụp X quang phổi: được tiến hành thường qui để tìm di căn phổi

- Soi đại tràng với ống soi mền để phát hiện các tổn thương phối hợp ở

đại tràng

1.4 Điều trị

1.4.1 Phẫu thuật triệt căn

1.4.1.1 Định nghĩa: phẫu thuật triệt căn theo UICC (1992)

Cắt bỏ thương tổn theo một đường vòng quanh bờ khối u và cách bờ này

2 cm Cần phải kiểm tra tính chất mô bệnh học bằng sinh thiết tức thì để lấy hết phần mô bệnh Kỹ thuật này chỉ định cho những ung thư sớm, nằm trong khoảng 10 cm cách rìa hậu môn Thường được dùng là kỹ thuật Faivre [11]

* Cắt bỏ rộng

1) Phẫu thuật Miles: cắt cụt trực tràng qua đường bụng - tầng sinh

môn được chỉ định trong trường hợp ung thư trực tràng mà bờ dưới u cách rìa hậu môn ≤ 6 cm, đây là phẫu thuật lớn cắt rộng u nạo vét hạch, cắt bỏ đại

tràng sigma, toàn bộ trực tràng, ống hậu môn và cơ thắt Khi u xâm lấn tổ chức xung quanh có thể nới rộng các tạng thành một khối làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở đầu trên của đại tràng sigma Đây là phẫu thuật rất nặng nề nhưng được xem là phẫu thuật triệt căn được thực hiện nhiều nhất để điều trị cho các ung thư trực tràng ở đoạn thấp 77,3%, áp dụng cho các khối u ở đoạn giữa ít hơn 22,7%

2) Cắt đoạn trực tràng

Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng:

Khái niệm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng đã được Heald mô tả năm

1979 [58] Với kỹ thuật này, tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm dưới 5% và tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 87,5% Kết quả này làm thay đổi quan điểm của các kỹ thuật cũ trong điều trị ung thư trực tràng thấp Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng nhanh chóng trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn để điều trị những ung thư trực tràng cách rìa hậu môn dưới 10 cm có thể cắt bỏ được Kỹ thuật này bao gồm thắt mạch sát gốc, phẫu tích tỉ mỉ cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, cho phép lấy đi một khối gồm mạc treo, trực tràng kèm khối u và những tế bào di căn nằm trong đó [61] Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng theo kỹ thuật TME lần

đầu tiên được thực hiện năm 1993, kỹ thuật này dần dần được nhiều tác giả áp dụng và đến nay đã có rất nhiều báo cáo được công bố [1], [52], [53] [56],

dưới 2cm 0,5% còn tế bào ung thư [98] Vậy giới hạn an toàn là từ 3 cm trở đi Tuy nhiên, thực tế thấy rằng mức độ xâm lấn tế bào ung thư vào mạc treo trực tràng còn đi xa hơn nữa Điều đó có nghĩa là mặc dù đã cắt dưới khối u 3 cm nhưng nếu không cắt hết mạc treo thì tế bào ung thư vẫn sót trong phần mạc treo trực tràng còn lại Do đó phải đặt vấn đề cắt toàn bộ mạc treo với ung thư trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới [23], [31], [59]

Phương pháp cắt đoạn trực tràng được sử dụng khi khối ung thư nằm cách rìa hậu môn > 6 cm:

+ Cắt bỏ đoạn TT có u, đại tràng sigma, tổ chức quanh u và nạo vét hạch + Nếu u cách rìa hậu môn ≥ 10 cm Lập lại lưu thông đại tràng xuống

và trực tràng cùng một thì qua đường bụng

+ Nếu u cách rìa hậu môn 6-10 cm việc lập lại lưu thông tiêu hoá được thực hiện trong cùng 1 thì mổ bằng miệng nối đại - trực tràng thấp hoặc miệng nối đại tràng ống hậu môn, đường bụng đơn thuần hay phối hợp với đường hậu môn nhất là ở những bệnh nhân khung chậu hẹp, nhiều mỡ Trong trường hợp này có thể làm hậu môn nhân tạo ở ĐT ngang để bảo vệ miệng nối và sẽ đóng lại sau 2 tháng nếu miệng nối không hẹp

Phẫu thuật Park: đây là phẫu thuật nhằm bảo tồn cơ tròn áp dụng cho

một số ung thư trực tràng thấp Cắt trực tràng dưới khối u ít nhất 2 cm, bóc tách niêm mạc còn lại từ bờ lược, hạ đại tràng xuống khâu nối vào hậu môn

Nói chung phẫu thuật cắt đoạn trực tràng qua đường bụng chủ yếu áp dụng cho ung thư trực tràng cao và đoạn giữa Nối đại tràng xuống hoặc đại tràng sigma với trực tràng còn lại tận- tận Phẫu thuật tiến hành theo 2 đường:

đường bụng và đường tầng sinh môn được áp dụng trong trường hợp khối u TT thấp, cần cắt đại tràng sigma, hạ góc lách, cắt trực tràng ở sàn chậu nơi đầu trên ống hậu môn, kéo luồn ống hậu môn ra ngoài, kéo đại tràng sigma qua và nối với ống hậu môn gọi là kỹ thuật pull through (kéo qua) Để phẫu thuật tiến hành được dễ dàng nên thực hiện bởi 2 kíp mổ bụng và tầng sinh môn

3) Phẫu thuật Hartmann: sau khi cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu

dưới trực tràng được khâu kín lại, đầu đại tràng sigma được đưa ra ngoài

hố chậu trái để làm hậu môn nhân tạo, thường được chỉ định cho bệnh nhân già yếu

1.4.2 Cắt u không triệt căn

Là phương pháp cắt u đại tràng nhằm loại bỏ những biến chứng của nó như tắc ruột, chảy máu do u vỡ thủng mà không thể cắt được u, cắt không hết

u hoặc cắt được đoạn ruột có u nhưng để lại hay không cắt hết khối di căn

Những phẫu thuật thường làm là:

- Hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma chỉ định cho UTTT không còn khả năng cắt bỏ hoặc thâm nhiễm vào cơ thắt gây ỉa mất tự chủ

Cắt đoạn trực tràng hoặc phẫu thuật Hartmann được áp dụng cho những UTTT

đã di căn nhiều nơi nhưng khối u còn khả năng cắt bỏ Những phẫu thuật này không có giá trị kéo dài thời gian sống sau mổ nhưng lại có ý nghĩa về cải thiện chất lượng cuộc sống sau mổ vì bệnh nhân sẽ tránh được đau đớn do u hoặc các biến chứng do u phát triển xâm lấn và gây chèn ép, chảy máu, viêm phúc mạc do u thủng Nếu ruột được nối lại thì bệnh nhân tránh được mang hậu môn nhân tạo

- Khi khối u không thể cắt bỏ, thử điều trị bằng tia phóng xạ Nếu có

đáp ứng, khối u di động trở lại, sẽ xét mổ Nếu vẫn không có khả năng cắt bỏ, tiếp tục dùng tia xạ với liều điều trị

- Khi tình trạng toàn thân không cho phép tiến hành phẫu thuật, thì phá huỷ khối u bằng đốt điện hay tốt hơn là bằng laser và làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở đại tràng chậu hông

1.4.3 Điều trị phối hợp

™ Xạ trị: chiếu xạ trước mổ được chỉ định cho các khối u ở giai đoạn T3,

phát tại chỗ có ý nghĩa [66] Theo nghiên cứu của Đoàn Hữu Nghị, bệnh nhân

được xạ trị trước mổ thì giảm số lần ỉa máu, u nhỏ đi và tỷ lệ sống ổn định hơn bệnh nhân không xạ trị trước mổ [35] Theo Phạm Quốc Đạt chiếu tia xạ hiệu thế cao trước mổ để làm co lại kích thước của u, tiêu diệt tế bào trong các hạch

lân cận và ngăn ngừa tái phát tại chỗ kèm điều trị hoá chất kết hợp sẽ làm tăng hiệu quả của xạ trị Một số trường hợp đáp ứng tốt đến mức không cần can thiệp phẫu thuật Liều tia tiền phẫu từ 35-45GY, tia hậu phẫu đảm bảo liều 50GY, xạ trị tạm thời có tác dụng chống đau, chống chèn ép do ung thư không

mổ được hoặc ổ di căn [8]

™ Hoá chất: là phương pháp điều trị bổ trợ 5FU (Fluorouracil) là

thuốc điều trị chính của UTĐTT từ hơn 50 năm nay Cho đến nay phác đồ FUFA (5FU + Lencovorin) được coi là một phác đồ chủ yếu để điều trị UTĐTT Gần đây, 2 thuốc mới là Irinoxecan và Oxaliplatin cùng 2 kháng thể

đơn dòng: Bevacizumab và Cetuximab đã được chứng minh có hiệu quả cao trong điều trị bệnh này

Điều trị hoá chất sau mổ được chỉ định cho các khối u ở giai đoạn Dukes

- Albukasin (936-1013) một y sỹ người ả Rập lần đầu tiên dùng ánh sáng phản chiếu để quan sát cổ tử cung

- Perter Botell người Pháp chế ra gương lõm phản chiếu và hội tụ ánh sáng vào cơ quan cần quan sát

- Năm 1901 Kelling đã sử dụng nội soi bàng quang để soi vào bụng chó

- Năm 1910 Jacobaeus thông báo trường hợp nội soi ổ bụng trên người bằng ống soi bàng quang mở ra kỷ nguyên PTNS ổ bụng.Tuy nhiên ban đầu việc soi ổ bụng chỉ với mục đích chẩn đoán

- Tiếp đó, Kelling sử dụng nội soi trong việc chẩn đoán, thăm dò rộng rãi và sớm nhận ra ưu điểm của phương pháp này Nhưng Jacobaeus lại là người ứng dụng nhiều, sáng tạo hơn đồng thời thông báo khoa học kịp thời những ứng dụng của mình

- Ban đầu người ta quan sát ổ bụng trực tiếp qua ống kính với nguồn sáng đốt nóng ở đầu ống soi Khó khăn là kỹ thuật bơm khí ổ bụng chưa phát triển để tạo ra khoảng trống thuận tiện cho quan sát và thăm khám Hệ thống máy móc phức tạp đắt tiền, hiệu quả không cao và có nhiều nguy cơ tai biến

do hình ảnh nhìn thấy không được rõ ràng, làm cho sự phát triển phẫu thuật nội soi chững lại

- Goetz (1918) và Veress (1938) đã chế tạo thành công loại kim bơm hơi

đặc biệt nhờ có một van an toàn ở đầu, mà khi chọc qua thành bụng đầu kim

được “che lại” kịp thời tránh được tai biến nguy hiểm nếu chạm vào mạch máu hay tạng Cùng với sự phát triển của nguồn ánh sáng, kỹ thuật bơm hơi cũng ngày càng cải tiến và phát triển Khí bơm vào ổ bụng ban đầu là khí trời, Oxygen

ưu điểm, an toàn khi sử dụng, hấp thu bởi phúc mạc tốt hơn ở nhiêt độ cơ thể

- Năm 1933, C.Fervers đã thực hiện PTNS gỡ dính lần đầu tiên

- Năm 1966, Hopkins chế ra ống soi dùng hệ thống thấu kính hình que

để dẫn sáng ánh Nhờ vậy, ánh sáng được truyền qua gấp 80 lần so với hệ thống telescope cũ ống kính cho những hình ảnh rõ nét, đẹp hơn và làm giảm nhiều nguy cơ gây bỏng cho tổ chức Tuy vậy, nội soi ổ bụng cũng chỉ mới dừng lại ở mức thăm dò chẩn đoán Với sự ra đời của các phương tiện thăm dò không sang chấn và mang lại hiệu quả cao khác như siêu âm, X quang, CT scaner , nội soi

ổ bụng lại bị lãng quên một thời gian

- Đến những năm 80 của thế kỷ 20, với sự ra đời của camera điện tử, số hoá, hình ảnh được đưa lên màn hình rõ nét là yếu tố quan trọng thúc đẩy kỹ

thuật nội soi phát triển và trở thành một bước ngoặt cho sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi ổ bụng

- Năm 1987 Philippe Mouret (Lyon- Pháp) thực hiện phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi lần đầu tiên trên thế giới Từ đó PTNS được triển khai và phổ biến nhanh chóng ở nhiều nước Âu, Mỹ và trên thế giới

- Sự phát triển nhanh chóng của phẫu thuật nội soi, được Robert Cordon

ở Wisconsin coi như một hiện tượng bùng nổ của ngành phẫu thuật thế giới trong thập kỷ vừa qua, Constantin Frantzide thì cho đó là một cuộc cách mạng của phẫu thuật

- Từ năm 1990 trở đi, phẫu thuật nội soi đã chính thức được các nhà ngoại khoa tổng quát chấp nhận trong phạm vi nhiều nước trên thế giới (Nahanon và Cuschieri ở Scotland, Mac Kenan, Saye và Arnold Chhen ở Mỹ ) và được thực hiện trên hầu hết hệ cơ quan của cơ thể con người Kỹ thuật này đã được ứng dụng thành công trong điều trị nhiều bệnh lý khác nhau trong đó có đại trực tràng mà người đầu tiên áp dụng vào năm 1990 là Moises Jacob

- Sau một thời gian có nhiều tranh cãi có nên phẫu thuật đại trực tràng bằng phương pháp nội soi không? hay chỉ nên để thăm dò chẩn đoán đối với ung thư đại trực tràng [54] Đã có những kết quả nghiên cứu cho thấy PTNS có

ưu điểm là hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian phục hồi sức khoẻ sớm, thẩm mỹ, kết quả sớm tương tương với mổ mở Đến nay, PTNS đã được áp dụng phổ biến ở nhiều nước trên thế giới Những kết quả nghiên cứu về mặt ung thư học cho thấy, PTNS có khả năng cắt rộng và vét hach ngang bằng mổ mở Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu về thời gian sống 5 năm sau mổ của PTNS trong điều trị ung thư trực tràng

- ở Việt Nam, PTNS được áp dụng trong điều trị ung thư đại trực tràng

từ năm 2000 tại bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh và từ năm 2002 tại bệnh viện Việt Đức sau đó đã được triển khai ở một số bệnh

viện khác Tuy vậy, đây là loại phẫu thuật khó, chưa đồng đều về kỹ năng của phẫu thuật viên, cũng như trang thiết bị nên chưa được áp dụng rộng rãi trong các cơ sở phẫu thuật Các nghiên cứu trong nước cho thấy rằng kết quả sớm sau mổ là rất khả quan

- Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự, 73 trường hợp mổ nội soi từ tháng 10/2002 -10/2003 tại bệnh viện Đại Học Y dược TP Hồ Chí Minh có 66 trường hợp là ung thư đại trực tràng, 7 trường hợp là bệnh lý lành tính của đại trực tràng, 2 trường hợp phải chuyển mổ mở vì khối u to, 19 trường hợp được thực hiện miệng nối máy, không có tử vong, 1 trường hợp xì miệng nối [2]

- Đối với phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision - TME) và bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu (Pelvic Autonomic Nerve Preservation - PANP) để điều trị ung thư trực tràng thấp, theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự, phẫu thuật nội soi tỏ ra có nhiều ưu điểm và dễ thực hiện hơn so với mổ mở Khả năng tình dục không bị ảnh hưởng ở hầu hết bệnh nhân [1]

- So sánh kết quả sau mổ giữa nối tay và nối máy, nhiều tác giả cho rằng không có sự khác nhau về biến chứng, tử vong Nối máy giúp cho bệnh nhân ung thư đại tràng thấp có chất lượng cuộc sống tốt hơn sau phẫu thuật Theo nghiên cứu của tác giả Triệu Triều Dương và cộng sự, đã so sánh 19 trường hợp cắt đại trực tràng nội soi với 30 trường hợp cắt đại trực tràng mổ

mở tại Bệnh viện Quân Y 108 trong thời gian từ 9/2003-9/2004 Kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi trong ung thư đại-trực tràng có thể thực hiện được về mặt kỹ thuật và đảm bảo yêu cầu của phẫu thuật điều trị ung thư Vì mục đích vét hạch và cắt rộng rãi như mổ mở Kết quả bước đầu của cắt đại-trực tràng

nội soi cho kết quả tốt không có biến chứng và tai biến [7]

- Theo nghiên cứu của Phạm Đức Huấn và cộng sự từ tháng 9/2003

đến tháng 11/2005 đã triển khai phẫu thuật nội soi đại trực tràng cho 58 trường hợp trong đó có 34 trường hợp là UTTT Không có bệnh nhân nào

tử vong Tai biến, biến chứng sau mổ chấp nhận được, kết quả sớm sau mổ

là khả quan [30]

- Theo nghiên cứu của Hà Văn Quyết và cộng sự từ 9/2003-9/2007

đã tiến hành phẫu thuật nội soi cho 116 trường hợp ung thư đại-trực tràng Kết quả cho thấy phẫu thuật cắt ung thư đại-trực tràng nội soi là phẫu thuật an toàn, tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp, ưu điểm là ít đau, thời gian phục hồi nhu động ruột và sức khoẻ sớm, sẹo mổ nhỏ [41]

1.4.5 Chỉ định, kỹ thuật cắt UTTT bằng PTNS [3], [49], [66], [72]

♦ Nguyên tắc phẫu thuật: ngoài các nguyên tắc chung phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng còn có các nguyên tắc riêng nhằm tránh di căn tế bào ung thư

+ Cố định trocart vào thành bụng

+ Không chạm vào khối u trong khi phẫu thuật

+ Thắt mạch ở sát gốc

+ Biệt lập khối u trước khi đưa ra ngoài

+ Rửa ổ bụng và vị trí đặt trocart bằng các dung dịch diệt khối u

+ Tất cả các trường hợp UTTT chống chỉ định bơm hơi ổ phúc mạc: bệnh mạch vành, bệnh van tim và các bệnh phổi mạn tính

+ Chống chỉ định tương đối:

- Khối u quá to làm hẹp phẫu trường > 7 cm

- Những bệnh nhân có tiền sử mổ tắc ruột hoặc mổ viêm phúc mạc, thoát vị thành bụng, thoát vị rốn, nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng, bệnh lý rối loạn đông máu

- Đã có di căn gan Tuy nhiên một số tác giả vẫn mổ cắt trực tràng nội soi nếu có khả năng cắt ngay, sau đó điều trị tia xạ và hóa chất rồi xét mổ khối

nhân Bàn dụng cụ và dụng cụ viên đứng giữa 2 chân bệnh nhân

♦ Phương pháp vô cảm : gây mê nội khí quản

♦ Vị trí trocart: tuỳ thuộc vào phẫu thuật viên mà vị trí đặt trocart khác nhau, số trocart có thể là 3,4,5 hoặc 6 trocart Tuy nhiên, có 3 trocart phải đặt theo vị trí thường quy

+ Trocart thứ nhất: 10mm, đặt trên rốn hoặc dưới rốn để quan sát từ bờ dưới tá tràng D4 xuống tới tiểu khung Qua hình ảnh quan sát từ trocart này tiếp tục đặt các trocart tiếp theo Có tác giả đặt trocart này ở cạnh rốn bên phải

để không quá gần động mạch mạc treo tràng dưới khi thao tác

+ Trocart thứ hai: 5mm, trên đường giữa đòn phải, ngang rốn

+ Trocart thứ ba: 10-12mm, đặt ở hố chậu phải

Các trocart có thể đặt hoặc không:

+ Trocart thứ tư: 5 mm, ở dưới sườn trái

+ Trocart thứ năm: 5 mm, ở trên xương mu

+ Trocart thứ sáu: ở đường giữa đòn trái, ngang rốn

* Cắt đoạn trực tràng qua nội soi

♦ Phẫu tích mạc treo đại tràng

Bước đầu tiên là quan sát toàn thể ổ bụng, đánh giá dịch, phúc mạc, hạch, gan và các tạng khác trong ổ bụng, đánh giá u trực tràng Dùng dụng cụ cầm nắm hay nắn các tạng để đánh giá mức độ xâm lấn hay di căn Đánh giá chiều dài của đại tràng chậu hông, mức độ di động, chiều dài mạc treo đại tràng chậu hông để dự kiến đường cắt phía trên

Trong những trường hợp u nhỏ hay nằm ở thấp không quan sát thấy trong ổ bụng thì có thể đánh dấu khối u bằng tiêm chất chỉ thị màu tại chân khối u qua soi trực tràng trước mổ hay trong mổ

Thao tác phẫu thuật thuận lợi phụ thuộc vào khoảng trống tạo được ở vùng chậu Dùng kẹp không sang chấn đẩy mạc nối lên vùng dưới hoành trái,

đẩy đại tràng ngang lên phía hoành, các quai hỗng tràng được đẩy dồn lên vùng trên trái, các quai hồi tràng kéo lên dọc theo đại tràng phải

Phúc mạc thành sau được mở dọc từ vùng chậu hướng lên tới bờ dưới tá tràng D4, bộc lộ bó mạch mạc treo tràng dưới tận gốc Có hai cách phẫu tích

đó là phẫu tích bó mạch mạc treo tràng dưới trước, cặp và cắt bó mạch mạc treo tràng dưới trước rồi giải phóng đại tràng hoặc giải phóng đại tràng trước rồi mới thắt và cắt bó mạch sau Tuy nhiên phẫu tích bó mạch trước được nhiều tác giả sử dụng hơn Động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới được bóc tách, buộc chỉ hoặc clip và cắt sát gốc để vét hạch Có tác giả dùng hàn mạch (Ligasure) để cắt động mạch mạc treo tràng

Giải phóng TT và mạc treo TT: bắt đầu từ ụ nhô mở dọc lá phúc mạc thành sau ở 2 bên trực tràng cho tới nếp phúc mạc túi cùng Douglas Trực tràng

được phẫu tích tại khoang vô mạch trước xương cùng Không được làm thủng lá cân của mạc treo vì có thể làm gieo rắc tế bào ung thư Phẫu tích đúng lớp không chảy máu và không làm tổn thương thần kinh hạ vị dưới, phía sau được bóc tách tới cơ nâng Phẫu tích mặt trước trực tràng, ở nam giới bóc tách trực tràng tới túi tinh, ở nữ giới bóc tách giữa mặt trước trực tràng và phần trên của thành sau âm đạo Trong những trường hợp khó, người phụ cho một ngón tay vào âm đạo, nâng âm đạo về phía trước tách rộng khoang âm đạo-trực tràng

Động mạch TT giữa và hai cánh bên TT được phẫu tích sau đó dùng clip kẹp rồi cắt hoặc dùng dao siêu âm hay ligasure

♦ Bảo tồn thần kinh hạ vị dưới: đảm bảo chức năng sinh dục, và tránh những di chứng về tiết niệu Những vị trí dễ bị tổn thương, nhất là chỗ buộc mạch mạc treo tràng dưới, chỗ ụ nhô nếu phẫu tích quá sâu ở vùng trực tràng dưới, nhất là vị trí mà thần kinh trực tràng đi qua cân trực tràng để vào mạc treo đi theo hai cánh trực tràng Khi chúng ta cắt vào vùng này phải kiểm soát thần kinh bằng cách kéo căng một bên của trực tràng Hai cách trực tràng

không nên kẹp panh hay buộc ngang ở chỗ này mà bảo tồn thần kinh hạ vị bằng cách tách nó ra khỏi mạc treo trực tràng từ sau ra trước

Dưới sự quan sát của kính soi, các nhánh mạch máu, thần kinh thấy rất

rõ nếu không chảy máu Mạc treo trực tràng được lấy thành một khối cho tới sát đáy chậu Đảm bảo lấy toàn bộ mô mỡ mạc treo trực tràng kèm hạch di căn Mép cắt dưới cách đủ xa khối u Với những khối u có cực dưới cách rìa hậu môn trên 10cm và trên chỗ nối trực tràng với ống hậu môn thì cắt dưới u

5 cm là khoảng cách lý tưởng đối với ung thư trực tràng Với ung thư trực tràng thấp thì cắt dưới u 2cm là đủ nhưng với điều kiện phải cắt toàn bộ mạc treo trực tràng Sau khi phẫu tích lấy bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, vị trí

đường cắt dưới được xác định Stapler thẳng (có loại gập góc) được đưa qua trocart 12 ở hố chậu phải để cắt rời đoạn TT Với những trường hợp khâu nối tay thì có thể mở bụng để cắt rời trực tràng Một đường rạch nhỏ 4-5 cm ở trên xương mu hay hố chậu trái nơi có trocart thứ tư, mép vết mổ được bảo

vệ bằng bao nylon để tránh rơi vãi tế bào ung thư hay nhiễm trùng vết mổ

Đoạn trực tràng kèm khối u được lôi ra ngoài và cắt bỏ tới chỗ nối đại tràng sigma và đại tràng xuống [3]

♦ Các phương pháp khâu nối trong cắt đoạn trực tràng:

+ Khâu nối máy: sử dụng máy khâu nối trong điều trị ung thư trực tràng

là một bước đột phá trong việc bảo tồn cơ thắt, giúp phẫu thuật an toàn, hạn chế những biến chứng Thời gian phẫu thuật rút ngắn hơn so với khâu nối tay nhất là ở những bệnh nhân có khung chậu hẹp và những khối u ở thấp

- Đặt đầu trên của stapler vòng (CDH 29 hoặc PCEEA 28) vào đầu đại tràng xuống, khâu mũi vòng bằng chỉ prolene 2.0 Thả lại đầu ruột vào trong ổ bụng Khâu lại vết rạch thành bụng

- Bơm khí trở lại, đặt kính soi quan sát Đặt đầu ruột đã gắn stapler vào

hố chậu, hướng về phía tầng sinh môn, kiểm tra lại ruột không bị xoắn Người phụ dùng bơm 50ml, bơm rửa lòng trực tràng Sau đó đặt thân máy nối tròn

(CDH 29 hoặc PCEEA 28) qua hậu môn và chọc ra ở đầu trực tràng sát đường cắt Nối hai phần stapler với nhau vào đúng khớp nối, người phụ bấm máy nối dưới sự quan sát trực tiếp của kính soi, tránh bờm mỡ, mạc nối chui vào miệng nối Sau đó tháo máy nối và kéo ra ngoài qua hậu môn

- Kiểm tra miệng nối phải đảm bảo không căng, không xoắn và kiểm tra miệng nối có kín không? bằng cách bơm nước muối sinh lý pha dung dịch Betadine hay xanh methylene hoặc bơm không khí qua hậu môn Khâu cố

định mạc treo vào phúc mạc tiểu khung [94]

+ Khâu nối bằng tay:

- Khâu nối bằng tay trong ổ bụng: áp dụng với những u trực tràng cao rạch một đường khoảng 5 cm trên xương mu Nối đại tràng và trực tràng bằng chỉ tiêu chậm, khâu vắt hoặc khâu rời

- Khâu nối đại tràng với ống hậu môn: u ở phần thấp cách cơ thắt hậu môn 1-2 cm, u chưa xâm lấn hết lớp cơ Đây là phẫu thuật nhằm bảo tồn cơ tròn áp dụng cho một số ung thư trực tràng thấp Cắt trực tràng dưới khối u ít nhất 2 cm, bóc tách niêm mạc còn lại từ bờ lược, hạ đại tràng xuống khâu nối

vào hậu môn (KT Park)

Thì tầng sinh môn: ống hậu môn được banh rộng bằng dụng cụ banh hậu môn Tiêm lidocain 1% dưới niêm mạc, ngang chỗ đường lược Rạch vòng quanh ống hậu môn trên đường lược vài mm, cắt niêm mạc phía trên đến chỗ miệng cắt trực tràng Tiếp theo cắt thành trực tràng một vòng rồi cắt niêm mạc cầm máu kỹ diện cắt Kéo trực tràng và đại tràng xuống qua hậu môn để cắt và nối TT với ống hậu môn, 1 lớp, mũi rời Trong trường hợp này, cần đưâ hồi tràng ra ngoài làm mở thông hồi tràng toàn bộ ở hố chậu phải để bảo vệ miệng nối và đóng lại sau 8 tuần nếu miệng nối đại tràng-hậu môn liền tốt

* Cắt toàn bộ trực tràng qua nội soi

Chỉ định cho các u cách rìa hậu môn ≤ 6 cm

Kỹ thuật: tiếp tục phẫu tích tới cơ nâng hậu môn Cắt bỏ hậu môn, cơ thắt và mô mỡ hố ngồi trực tràng giống như mổ mở Mở một đường nhỏ ở hố chậu trái để đem quai đại tràng sigma ra ngoài, cắt ngang quai ruột Đầu trên chuẩn bị cho miệng HMNT, đầu dưới được đóng kín, thả vào trong ổ bụng, trực tràng và khối u được lôi ra ngoài qua đường tầng sinh môn HMNT được làm theo kiểu trong hay ngoài phúc mạc Đặt dẫn lưu tiểu khung qua tầng sinh môn, khâu lại cơ nâng và da tầng sinh môn

1.5 Các phương pháp đánh giá đau sau mổ

1.5.1 Phương pháp đánh giá khách quan [100]

- Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hoá máu: nồng độ hormon (catecholamin, cortisol ) Đây là phương pháp tốn kém, kết quả không chính xác vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả

- Đo sự thay đổi các chỉ số hô hấp: khí máu, thể tích thở ra gắng sức trong

- Tính lượng thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã dùng qua hệ thống giảm

Cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân được hướng dẫn thang

điểm (điểm 0 tương ứng với không đau, điểm 10 đau nhất), rồi lượng giá và trả lời bằng số tương ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ o

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm những bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2003-9/2008

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật nội soi

- Có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư trực tràng

- Các bệnh nhân có hồ sơ với đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu và

được theo dõi sau mổ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu

- Không có kết quả giải phẫu bệnh hoặc kết quả giải phẫu bệnh không phải là ung thư trực tràng

- Tất cả các bệnh nhân ung thư trực tràng không được điều trị bằng phẫu thuật nội soi