Việc phẫu tích cầm máu, chúng tôi cũng tuân thủ theo nguyên tắc nh− mổ mở trong điều trị ung th− đại trực tràng. Quan sát rõ ràng tr−ờng phẫu thuật để bóc tách đúng các lớp giải phẫu là rất quan trọng, giúp cho việc rút ngắn thời gian phẫu và tránh đ−ợc những tai biến.
Chúng tôi th−ờng sử dụng đao điện đơn cực hoặc là dao siêu âm nếu có, để phẫu tích và đốt cắt các mạch máu nhỏ. Đối với động mạch mạc treo tràng d−ới chúng tôi phẫu tích, bộc lộ rõ ràng tận gốc, có thể dùng clip hoặc nút buộc để vừa đảm bảo việc cầm máu an toàn và lấy hết các hạch bạch huyết đi dọc mạch máu. Tuy nhiên trong một số tr−ờng hợp chúng tôi dùng nút buộc kết hợp với clip cặp hai đầu tr−ớc khi cắt bỏ.
Chúng tôi nhận thấy đối với việc phẫu tích và cầm máu ở những vùng sâu trong việc giải phóng trực tràng. PTNS có nhiều −u điểm hơn so với mổ mở do camera có thể luồn đ−ợc vào sâu, hình ảnh đ−ợc phóng đại. Nhờ đó mà có thể đ−a dụng cụ vào sâu và thao tác đ−ợc dễ dàng.
Cũng nh− các tác giả khác, chúng tôi phẫu tích mạc treo đại tràng từ trong ra ngoài, phúc mạc thành sau đ−ợc mở dọc từ ụ nhô h−ớng lên tới bờ d−ới tá tràng D4, bộc lộ bó mạch mạc treo tràng d−ới tận gốc: động mạch mạc treo tràng d−ới tới chỗ xuất phát từ động mạch chủ bụng, tĩnh mạch mạc treo tràng d−ới tới bờ d−ới tuỵ. Mạch máu đ−ợc buộc hoặc kẹp clip và lấy đi nhóm hạch t−ơng ứng. Kết hợp với kỹ thuật “căng lều” tiếp tục giải phóng đại tràng xích ma và đại tràng xuống. Cách giải phóng mạc treo từ ngoài vào sẽ làm cho đại tràng xuống và đại tràng xích ma đổ vào phía trong sau khi giải phóng rãnh đại tràng trái, tr−ờng hợp mạc treo đại tràng dài, phẫu tr−ờng càng bị che lấp và càng khó khăn hơn cho phẫu thuật. Trong phẫu thuật trực tràng ở những bệnh nhân béo, khối u to thì sử dụng kỹ thuật di động trực tràng để tạo tr−ờng
mổ, bằng cách kéo đại tràng chậu hông gián tiếp qua một dây buộc vòng qua đại tràng là rất thuận lợi và dễ dàng [3], [30], [53].
Giải phóng TT và mạc treo TT: bắt đầu từ ụ nhô mở dọc lá phúc mạc thành sau ở 2 bên trực tràng cho tới nếp phúc mạc túi cùng Douglas. Trực tràng đ−ợc phẫu tích tại khoang vô mạch tr−ớc x−ơng cùng. Không đ−ợc làm thủng lá cân của mạc treo vì có thể làm gieo rắc tế bào ung th−. Phẫu tích đúng lớp không chảy máu và không làm tổn th−ơng thần kinh hạ vị d−ới, phía sau đ−ợc bóc tách tới cơ nâng. Phẫu tích mặt tr−ớc trực tràng, ở nam giới bóc tách trực tràng tới túi tinh, ở nữ giới bóc tách giữa mặt tr−ớc trực tràng và phần trên của thành sau âm đạo. Trong những tr−ờng hợp khó, chúng tôi cho một ngón tay vào âm đạo, nâng âm đạo về phía tr−ớc tách rộng khoang âm đạo-trực tràng. Động mạch TT giữa và hai cánh bên TT đ−ợc phẫu tích, sau đó dùng clip kẹp rồi cắt hoặc dùng dao siêu âm [3], [53].
4.3. Kết quả trong mổ
4.3.1. Chuyển mổ mở và nguyên nhân
Có nhiều lý do để chuyển mổ mở đối với PTNS trong điều trị UTTT, một số lý do th−ờng gặp nh− do kích th−ớc khối u quá lớn, xâm lấn, dính nhiều, tai biến trong mổ mà nội soi không giải quyết đ−ợc. Một số tr−ờng hợp PTNS gặp khó khăn nh− nạo vét hạch rộng, giải quyết khối di căn, xử trí tai biến..., các phẫu thuật viên th−ờng cân nhắc trong việc tiếp tục thực hiện PTNS hay chuyển mổ mở. Ngoài ra còn tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên và ph−ơng tiện, điều kiện trang thiết bị.
Theo nghiên cứu của chúng tôi trong 78 tr−ờng hợp đ−ợc phẫu thuật nội soi, có 6 tr−ờng hợp chuyển mổ mở chiếm 7,7%, không có tr−ờng hợp nào phải chuyển mổ mở do ph−ơng tiện và do kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Trong 6 tr−ờng hợp phải chuyển mổ mở, nguyên nhân do u quá to (3 bệnh nhân), do u xâm lấn rộng (2 bệnh nhân), 1 bệnh nhân chảy máu trong quá
trình bóc tách. Tỷ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc, tỷ lệ này là 3,4% (2/58) [3]. Theo Leroy là 3% [72], Degiuli là 4,65% [54], theo Lâm Việt Trung và Phạm Văn Bình không có bệnh nhân nào phải chuyển mổ mở [4], [45]. Một số nghiên cứu của các tác giả khác có tỷ lệ mổ mở cao hơn của chúng tôi. Theo Phạm Ngọc Dũng, tỷ lệ này là 15,2% [5], theo Anthuber là 11% [47].
Kết quả trên cho thấy tỷ lệ chuyển mổ mở trong nghiên cứu của chúng tôi còn cao, các tr−ờng hợp của chúng tôi phải chuyển mổ mở là do thực hiện PTNS ở giai đoạn muộn, khi khối u đã quá lớn, mất khả năng di động và xâm lấn rộng. Chỉ có một tr−ờng hợp phải chuyển mổ mở do chảy máu trong quá trình bóc tách. Điều đó chứng tỏ việc chẩn đoán tr−ớc mổ còn ch−a tốt, ch−a đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, có thể do thời gian nghiên cứu của chúng tôi từ năm 2003. Thời gian này còn thiếu những ph−ơng tiện chẩn đoán nh− siêu âm nội soi...
Theo quan điểm của chúng tôi, chuyển mổ mở khi trong quá trình phẫu thuật mà chúng tôi gặp khó khăn về kỹ thuật, do u quá lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài. Chúng tôi chủ tr−ơng mổ mở sớm và không đ−ợc coi đó là thất bại. Điều quan trọng là chúng tôi đã chuyển mổ mở kịp thời. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có tr−ờng hợp nào chuyển mổ mở do các tai biến trong mổ nh− tổn th−ơng tạng và mạch máu lớn, 6 tr−ờng hợp chuyển sang mổ mở đều an toàn. 5/6 tr−ờng hợp chuyển mổ mở đều do u quá to và xâm lấn rộng. Nh− vậy trong tr−ờng hợp này, nội soi có tác dụng nh− một ph−ơng tiện thăm dò, chẩn đoán khả năng cắt bỏ, chỉ có thể cắt bỏ bằng phẫu thuật nội soi khi tình trạng xâm lấn tại chổ của khối u ch−a quá phức tạp và phẫu thuật viên đánh giá khả năng có thể thực hiện cắt khối UTT qua nội soi đảm bảo an toàn.
4.3.2. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật đóng vai trò rất quan trọng để đánh giá −u điểm của một ph−ơng pháp phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật ngắn giúp tránh những
tai biến về gây mê hồi sức, giảm chi phí cho ng−ời bệnh và sức khoẻ cho phẫu thuật viên. Do ph−ơng pháp PTNS điều trị UTTT mới đ−ợc ứng dụng trong những năm gần đây, hơn nữa ch−a có sự đồng nhất về tay nghề của phẫu thuật viên cho nên thời gian phẫu thuật vẫn t−ơng đối dài.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình là 318±67 phút. Thời gian cắt cụt trực tràng là 349±124 phút, cắt đoạn trực tràng là 280±99 phút. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc, khi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng nội soi cho 58 bệnh nhân, thời gian mổ trung bình là 168±34 phút [3]. Theo Lâm Việt Trung, thời gian phẫu thuật trung bình trong 45 tr−ờng hợp cắt cụt trực tràng là 212 phút (từ 105-300 phút) [45]. Theo nghiên cứu của Leroy và cộng sự, thời gian mổ trung bình là 202 phút [72]. Theo Chung và cộng sự là 175 phút (105-305) [53]. Theo nghiên cứu của Scheidbach là 208 phút [89]. Hewitt và cs [83], đã so sánh thời gian phẫu thuật của phẫu thuật nội soi với mổ mở, kết quả cho thấy thời gian mổ mở dài hơn so với phẫu thuật nội soi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Khi so sánh thời gian phẫu thuật trung bình, chúng tôi thấy thời gian phẫu thuật của chúng tôi dài hơn nhiều so với các tác giả trên. Điều đó có thể giải thích rằng do ph−ơng pháp PTNS trong điều trị ung th− trực tràng tại bệnh viện Việt Đức còn t−ơng đối mới, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trong thời gian dài từ năm 2003-2008. Mặt khác, ch−a có sự đồng đều về tay nghề và kinh nghiệm của các phẫu thuật viên nên thời gian mổ còn kéo dài.
4.3.3. Vị trí u và ph−ơng pháp phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 39 tr−ờng hợp có khoảng cách u đến rìa hậu môn ≤ 6 cm thì 37 tr−ờng hợp đ−ợc cắt cụt trực tràng chiếm 94,9 %, 2 tr−ờng hợp cắt đoạn trực tràng chiếm 5,1%. 19 tr−ờng hợp có khoảng cách u đến rìa hậu môn từ 6-10 cm trong đó 15 tr−ờng hợp đ−ợc cắt đoạn trực tràng chiếm 78,9%, 4 tr−ờng hợp đ−ợc cắt cụt trực tràng chiếm 21,1%. 14 tr−ờng
hợp có khoảng cách u đến rìa hậu môn > 10 cm trong đó có 12 tr−ờng hợp cắt đoạn trực tràng chiếm 85,7%, 2 tr−ờng hợp cắt cụt trực tràng chiếm 14,3% (1 tr−ờng hợp do khối u to, xâm lấn rộng, vùng phẫu tích nhiều mỡ, 1 tr−ờng hợp do khung chậu hẹp). Theo nghiên cứu này, chúng tôi thấy khoảng cách u đến rìa hậu môn càng lớn thì việc áp dụng phẫu thuật cắt đoạn trực tràng càng nhiều, điều này rất quan trọng vì làm tăng chất l−ợng cuộc sống cho ng−ời bệnh. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Hà Văn Quyết, tỷ lệ cắt đoạn trực tràng tăng theo khoảng cách u đến rìa hậu môn ( ≤ 6 cm, 6-10 cm, > 10 cm ) lần l−ợt là 15,5%, 23,1% và 61,4% [41]. Nh− vậy, việc áp dụng cắt đoạn trực tràng hay cắt cụt trực tràng phụ thuộc vào vị trí u và t−ơng tự nh− trong phẫu thuật mở. Bên cạnh đó, kích th−ớc của khối u, kích th−ớc khung chậu cũng quyết định không nhỏ đến việc lựa chọn ph−ơng pháp phẫu thuật.