2.2.3.1. Đặc điểm dịch tễ
- Tuổi: chia làm 5 nhóm:
< 40; 41-50; 51-60; 61-70; ≥70 tuổi - Giới: Nam; Nữ
2.2.3.2. Đặc điểm lâm sàng tr−ớc mổ
- Thời gian phát hiện bệnh: thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi đ−ợc chẩn đoán là ung th− trực tràng( tính bằng tháng).
≤ 3 tháng; 3-6 tháng; 6-12 tháng; > 12 tháng
- Triệu chứng lâm sàng: Đi ngoài máu t−ơi; Nhầy máu; RLTH; Đau hạ vị và tầng sinh môn; Koenig; Gầy sút; Thiếu máu; U bụng
- Đánh giá tình trạng dinh d−ỡng bằng chỉ số khối cơ thể (B.M.I=Body Mass Index= W(kg)/H (m)) “W Cân nặng; H chiều cao”2 . Theo WPRO (2000)
+ B.M.I ≤ 18,4 là gầy
+ BMI từ 18,5-22,9 là bình th−ờng + BMI ≥ 23 là béo
- Một số đặc điểm qua khám lâm sàng: vị trí; kích th−ớc; độ di động của khối u; đánh giá đ−ợc mức độ xâm lấn thành
2.2.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng tr−ớc mổ
- Số l−ợng hồng cầu: < 2,5 triệu; 2,5-3,5 triệu; > 3,5 triệu - Đặc điểm nhóm máu: O; A; B; AB
CEA (ng/ml): <5; 5-10; >10
ổi.
g.
CA 19-9 (U/ml): ≤ 37; > 37
- X quang phổi: để phát hiện xem có di căn phổi, những bệnh lý khác của ph
- Nội soi trực tràng: xác định hình ảnh khối u, vị trí khối u cách rìa hậu môn, những tổn th−ơng phối hợp nếu có
- Siêu âm ổ bụng tr−ớc mổ: để đánh giá các cơ quan khác trong ổ bụng, có di căn không?
- CT Scanner: xác định kích th−ớc khối u, mức độ xâm lấn của khối u và di căn hạch vùng tiểu khun
2.2.3.4. Đặc điểm của khối u
Xác định dựa vào khám lâm sàng, nội soi, kết quả giải phẫu bệnh lý. - Vị trí tổn th−ơng ( khoảng cách u đến rìa hậu môn):
<6 cm; 6-10 cm; > 10 cm - Kích th−ớc u: <5 cm; 5-10 cm; > 10 cm
- Kích th−ớc khối u so với chu vi lòng trực tràng: <1/4; 1/4-1/2; 1/2-3/4; > 3/4 chu vi.
- Tính chất di động của u: không di động, ít di động, di động. - Hình dạng đại thể: Sùi, sùi loét, loét, thâm nhiễm.
- Độ dài bệnh phẩm trên u: khoảng cách từ bờ trên u đến diện cắt trên: 2-5 cm; 5-10 cm; > 10 cm
- Độ dài bệnh phẩm d−ới u: khoảng cách từ bờ d−ới u đến diện cắt d−ới: <2 cm; 2-5 cm; > 5 cm
- Giai đoạn bệnh:
+ Giai đoạn bệnh của Dukes.
+ Giai đoạn bệnh theo TNM của AJCC (2002). - Di căn hạch
2.2.3.5. Trang thiết bị
Hệ thống trang thiết bị mổ nội soi của hãng Karl Storz.
Các thiết bị hình ảnh
- Hệ thống Camera Telecam: Tiêu cự từ 25 đến 50 mm. Hiển thị hình ảnh tự động kỹ thuật số, độ nhậy ánh sáng tối thiểu 3 Lux, tốc độ ghi hình 1/50 đến 1/10 000 giây. Số điểm ảnh: 752 ngang, 582 dọc = 437,663 Pixel.
- Màn hình: Cỡ 21 inch loại chuyên dùng cho PTNS, hệ mầu PAL.
- ống kính quang học Hopkin II gồm hai loại thẳng 0 độ và nghiêng 30 độ. - Một đầu ghi và l−u hình ảnh (đầu video và máy tính).
- Nguồn sáng lạnh Xenon 300w: C−ờng độ ánh sáng 300w, nhiệt độ mầu 6000 k, ánh sáng đ−ợc dẫn qua sợi cáp quang cỡ 4,8 mm nối trực tiếp với ống soi.
- Máy bơm hơi tự động.
+ áp suất nén tối đa 30 mm Hg.
+L−u l−ợng bơm từ 1 đến 20 ml/1 phút, tự động điều chỉnh áp lực.
Dụng cụ mổ
- Dao điện cao tần Electrotom 530: Công suất tối đa 350 w. Đầy đủ chức năng: cắt đơn cực, cầm máu đơn cực, cầm máu l−ỡng cực, cầm máu bề mặt. Dao mổ siêu âm hoặc Ligasure
- Trocart: Gồm 3 loại:
+ 10 mm có van an toàn ở đầu, van đa năng ở cán, loại có nòng đầu sắc và loại có nòng đầu tù.
+ 12mm để đ−a các dụng cụ cắt nối ống tiêu hóa.
- ống giảm 5 mm để dễ dàng thao tác các dụng cụ có kích th−ớc khác nhau trên cùng một trocart.
- Kẹp phẫu thuật không chấn th−ơng và loại có răng hay có mấu ở đầu hàm. - Kéo phẫu thuật cong, thẳng, móc điện.
- Kìm kẹp clip và clip titanium 5- 10mm. - Kìm kẹp kim.
- Stapler thẳng (th−ờng dùng loại 35mm và 45mm) - Stapler vòng (CDH 29 hoặc PCEEA 28)
- ống t−ới hút n−ớc có van điều khiển hai chức năng, dây hút tráng silicon. - Chỉ phẫu thuật không tiêu.
- Bàn mổ có khả năng quay các h−ớng để thuận lợi cho các thì phẫu thuật.
2.2.3.6. Kỹ thuật
Chuẩn bị tr−ớc mổ
- Phải chuẩn bị làm sạch đại tràng nh− mổ mở, bằng uống Fortrans hoặc Fleet tr−ớc mổ 2 ngày để ruột xẹp. Trong 2 ngày đó bệnh nhân đ−ợc nuôi d−ỡng bằng đ−ờng tĩnh mạch. Đối với các khối u đã làm hẹp lòng trực tràng, không sử dụng đ−ợc Fortrans thì chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo tr−ớc mổ 5-7 ngày.
- Vệ sinh tại chỗ, đặt sonde dạ dày và sonde tiểu cho bệnh nhân. - Tất cả đều gây mê nội khí quản.
Các thì phẫu thuật
♦ Ph−ơng pháp vô cảm : gây mê nội khí quản.
♦ Vị trí và cách đặt trocart
- Trocart thứ nhất 10mm đặt trên rốn để quan sát bờ d−ới tá tràng D4 xuống tới tiểu khung. Qua hình ảnh quan sát từ camera qua trocart này tiếp tục đặt các trocart còn lại.
- Trocart thứ hai 5mm trên đ−ờng giữa đòn phải, ngang rốn.
- Trocart thứ ba, 10-12 mm đặt ở hố chậu phải đây là trocart phẫu thuật chính dùng để bóc tách trực tràng.
- Trocart thứ t− tuỳ theo từng tr−ờng hợp. Trong tr−ờng hợp phẫu thuật Miles, vị trí trocart này cũng là nơi sẽ làm hậu môn nhân tạo ở hố chậu trái. Trocart này dùng để đặt dụng cụ kéo đại tràng hay phẫu tích đại tràng xuống, hạ đại tràng xuống góc lách.
- Trocart thứ năm, 5 mm ở trên x−ơng mu 2-3 cm.
♦ Kỹ thuật
- Đầu tiên quan sát tình trạng ổ bụng, bằng dụng cụ đánh giá các tạng, hạch, phúc mạc, vị trí, kích th−ớc u độ di động u nếu có thể. Đánh giá chiều dài độ di động của đại tràng và mạc treo đại tràng sigma để dự kiến đ−ờng cắt trên.
- Bệnh nhân nằm ở t− thế đầu thấp 300, nghiêng phải 150. Dùng kẹp không sang chấn đẩy mạc nối lên vùng d−ới hoành trái, đẩy đại tràng ngang lên phía hoành, các quai hỗng tràng đ−ợc đẩy dồn lên vùng trên trái, các quai hồi tràng kéo lên dọc theo đại tràng phải.
- Phúc mạc đ−ợc mở dọc từ ụ nhô dọc treo động mạch chủ h−ớng lên tới D4 tá tràng. Bộc lộ, thắt và cắt động mạch mạc treo tràng d−ới tận gốc (chỗ xuất phát từ động mạch chủ bụng). Tĩnh mạch mạc treo tràng d−ới tới bờ d−ới tụy. Mạch máu đ−ợc cặp bằng clip hoặc buộc chỉ lấy cùng với nhóm hạch t−ơng ứng.
Hình ảnh minh hoạ
BN. Nguyễn Văn T, cắt đoạn trực tràng
Hình 2.1. Xác định ụ nhô và mở phúc mạc
Hình 2.3. Tĩnh mạch mạc treo tràng d−ới đ−ợc cặp bằng clip
Hình 2.4. Cắt động mạch mạc treo tràng d−ới
- Phẫu tích mạc treo đại tràng từ trong ra ngoài, sau khi bộc lộ bó mạch mạc treo tràng d−ới tận gốc: động mạch mạc treo tràng d−ới tới chỗ xuất phát từ động mạch chủ bụng, tĩnh mạch mạc treo tràng d−ới tới bờ d−ới tuỵ. Mạch máu đ−ợc buộc hoặc kẹp clip và lấy đi nhóm hạch t−ơng ứng. Kết hợp với kỹ thuật “căng lều” tiếp tục giải phóng đại tràng xích ma và đại tràng xuống.
- Mở phúc mạc ở 2 bên trực tràng cho tới nếp phúc mạc túi cùng Douglas, phẫu tích trực tràng tại khoang vô mạch tr−ớc x−ơng cùng, xác định và tránh làm tổn th−ơng thần kinh hạ vị ở vùng chậu và không làm thủng lá cân của mạc treo trực tràng.
Hình 2.5. Phẫu tích khoang vô mạch tr−ớc x−ơng cùng
- Phẫu tích mặt tr−ớc trực tràng, giữa mạc treo trực tràng với túi tinh ở nam và phần trên thành sau âm đạo ở nữ. Thành bên của trực tràng và động mạch trực tràng giữa đ−ợc cắt bằng dao siêu âm hoặc ligasure. Mạc treo trực tràng đ−ợc lấy thành một khối cùng trực tràng sát tới đáy chậu. Trực tràng đ−ợc cắt cách bờ d−ới khối u ≥ 2 cm
- Đ−a stapler thẳng 45 qua trocart ở hố chậu phải để cắt rời đầu d−ới trực tràng.
Hình 2.6. Cắt rời đầu d−ới trực tràng bằng stapler
- Bóc tách mạc treo đại tràng xuống và đại tràng góc lách.
- Rạch một đ−ờng nhỏ trên mu hay hố chậu trái chỗ đặt trocar thứ 4 để đ−a đoạn đại tràng và khối u ra ngoài.
- Bảo vệ vết mổ bằng túi ni lông.
- Cắt đầu trên đại tràng thích hợp sao cho miệng nối không bị căng. - Đặt đầu trên của stapler tròn vào lòng đại tràng khâu vòng lại bằng chỉ prolene 2.0 rồi thả vào ổ bụng, khâu lại chỗ mở thành bụng.
- Bơm khí, kiểm tra làm sạch phẫu tr−ờng.
- Đặt thân máy nối tròn qua hậu môn, chọc ra gần sát đ−ờng khâu ở đầu d−ới trực tràng. Khớp nối đầu trên của stapler vào thân máy, vặn máy để áp sát 2 đầu ruột lại với nhau, tháo chốt an toàn, bấm máy để làm miệng nối. Mở máy nối và đ−a máy ra ngoài qua hậu môn.
Hình 2.7. Nối đại trực tràng bằng máy nối
- Bơm hơi qua hậu môn để kiểm tra xem miệng nối đã kín ch−a.
- Trong tr−ờng hợp không có máy nối thì có thể khâu nối bằng tay qua đ−ờng mổ nhỏ (miệng nối cao) hoặc nối với ống hậu môn qua lỗ hậu môn (u thấp).
- Đối với phẫu thuật Miles, tiếp tục phẫu tích tới cơ nâng hậu môn. Cắt bỏ hậu môn, cơ thắt và mô mỡ hố ngồi trực tràng giống nh− mổ mở. Mở một đ−ờng nhỏ ở hố chậu trái để đem quai đại tràng sigma ra ngoài, cắt ngang quai ruột. Đầu trên chuẩn bị cho miệng HMNT, đầu d−ới đ−ợc đóng kín, thả vào trong ổ bụng, trực tràng và khối u đ−ợc lôi ra ngoài qua đ−ờng tầng sinh môn. HMNT đ−ợc làm theo kiểu trong hay ngoài phúc mạc. Đặt dẫn l−u tiểu khung qua tầng sinh môn, khâu lại cơ nâng và da tầng sinh môn.
2.2.3.7. Đặc điểm về kỹ thuật mổ
- Vị trí và số l−ợng trocar.
- Kỹ thuật xử trí động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng d−ới: Clip; buộc chỉ; dao SA; dao Ligasure.
- Các ph−ơng pháp phẫu thuật theo vị trí tổn th−ơng: cắt đoạn trực tràng; cắt cụt trực tràng.
- Ph−ơng pháp khâu nối ống tiêu hoá: Khâu nối máy, khâu nối tay
2.2.3.8. Kết quả trong mổ
- Chuyển mổ mở và nguyên nhân. - Thời gian mổ.
- Các tai biến trong mổ: chảy máu; tổn th−ơng các tạng khác nh− ruột, bàng quang, niệu quản...
- Truyền máu trong mổ: có hay không?
- Tính chất phẫu thuật: triệt căn; không triệt căn
* Định nghĩa phẫu thuật triệt căn:
- Triệt căn R0: cắt hết u về đại thể và không có tế bào ung th− ở diện cắt trên vi thể.
- Không triệt căn R1: cắt hết u về đại thể nh−ng còn tế bào ung th− ở diện cắt trên vi thể.
- Không triệt căn R2: cắt không hết u và trên vi thể diện cắt còn tế bào ung th−.
+ Triệt căn; không triệt căn: dựa vào đánh giá của phẫu thuật viên trong mổ, kết quả sinh thiết tức thì và kết quả GPB sau mổ.
+ Đối chiếu kích th−ớc, mức độ xâm lấn chu vi, độ di động của khối u với giai đoạn bệnh theo Dukes, TNM, và khả năng phẫu thuật triệt căn.
+ Đối chiếu khoảng cách bờ d−ới u tới rìa hậu môn với khả năng áp dụng kỹ thuật nối máy.
+ Đối chiếu độ dài bệnh phẩm trên và d−ới u với phẫu thuật triệt căn.
2.2.3.9. Kết quả phẫu thuật * Kết quả sớm
- Tử vong
- Biến chứng sớm: tính thời gian sau mổ 30 ngày không do nguyên nhân khác. + Chảy máu trong ổ bụng sau mổ.
+ Chảy máu miệng nối sau mổ. + Bục rò miệng nối.
+ Thủng tạng viêm phúc mạc. + Tắc ruột.
+ áp xe tồn d−, ổ đọng dịch. + Tụt hậu môn nhân tạo. + Hoại tử hậu môn nhân tạo. + Hẹp hậu môn nhân tạo. + Sa hậu môn nhân tạo. + Nhiễm trùng vết mổ. + Thoát vị qua lỗ trocart.
- Một số kết quả cơ năng sau mổ + Đau và dùng giảm đau sau mổ:
Đau sau mổ: ph−ơng pháp th−ờng đ−ợc sử dụng là đánh giá theo thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (VAS – Visual Analogique Scale). Nh−
mô tả ở mục 1.5.2.1. Đề tài của chúng tôi nghiên cứu hồi cứu, việc đánh giá mức độ đau sau mổ gặp rất nhiều khó khăn. Vì vậy chúng tôi xin đ−ợc đánh giá theo ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ.
Dùng thuốc giảm đau sau mổ
• Không dùng. • Dùng ngày đầu. • Dùng ngày thứ 2. • Dùng ngày thứ 3. • Dùng ngày thứ 4. • Dùng > 4 ngày. - Thời gian trung tiện.
Tr−ớc 48 giờ. 48-72 giờ. Sau 72 giờ.
- Thời gian hồi phục sức khoẻ: là khoảng thời gian trung bình từ sau mổ đến lúc tự đi lại ăn uống, vệ sinh cá nhân và cảm nhận, tự đánh giá của bệnh nhân về sức khoẻ của mình, tính bằng ngày.
- Thời gian nằm viện điều trị trung bình sau mổ.
Là khoảng thời gian trung bình từ ngày mổ đến ngày ra viện, tính bằng ngày.
* Kết quả xa.
- Các biến chứng sau mổ: Thoát vị cạnh HMNT Tắc ruột
- Di căn và tái phát: Lỗ trocar Tầng sinh môn Các tạng khác
- Đánh giá chất l−ợng cuộc sống của bệnh nhân theo 3 mức độ:
+ Tốt: ăn uống, đại tiểu tiện bình th−ờng, lên cân, trở lại làm việc và sinh hoạt bình th−ờng, không di căn, không tái phát.
+ Trung bình: hồi phục sức khoẻ chậm, có thể có rối loạn tiêu hoá, chỉ làm đ−ợc việc nhẹ.
+ Xấu: ăn kém, th−ờng xuyên bị RLTH, có biến chứng nh−: Đau bụng dính, bán tắc ruột, hẹp miệng nối, khó đại tiện, tái phát nhanh
- Đánh giá chức năng sinh dục: đ−ợc đánh giá t−ơng đối theo cảm nhận chủ quan của bệnh nhân (đối với các bệnh nhân nam < 60 tuổi, có chức năng sinh dục tr−ớc mổ t−ơng đối bình th−ờng):
+ chức năng sinh dục bình th−ờng: sinh hoạt tình dục bình th−ờng nh− tr−ớc mổ, khả năng c−ơng cứng của d−ơng vật bình th−ờng.
+ giảm chức năng sinh dục: giảm khả năng sinh hoạt tình dục, d−ơng vật vẫn c−ơng cứng nh−ng yếu hơn tr−ớc mổ.
+ bất lực hoàn toàn chức năng sinh dục: không còn khả năng sinh hoạt tình dục, d−ơng vật không c−ơng cứng (liệt d−ơng).
- Thời gian sống thêm sau mổ chung cho các giai đoạn. - Các yếu tố ảnh h−ởng đến thời gian sống sau mổ
+ Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn Dukes. + Thời gian sống thêm sau mổ theo T.
+ Thời gian sống thêm sau mổ theo di căn hạch.
+ Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn bệnh TNM. + Thời gian sống thêm sau mổ theo tính chất phẫu thuật. + Thời gian sống thêm sau mổ theo kích th−ớc u.
+ Thời gian sống thêm sau mổ theo vị trí u.
+ Thời gian sống thêm sau mổ theo ph−ơng pháp phẫu thuật.