♦ Nguyên tắc phẫu thuật: ngoài các nguyên tắc chung phẫu thuật nội soi trong điều trị ung th− trực tràng còn có các nguyên tắc riêng nhằm tránh di căn tế bào ung th−.
+ Cố định trocart vào thành bụng.
+ Không chạm vào khối u trong khi phẫu thuật. + Thắt mạch ở sát gốc.
+ Biệt lập khối u tr−ớc khi đ−a ra ngoài.
+ Rửa ổ bụng và vị trí đặt trocart bằng các dung dịch diệt khối u.
1.4.5.1. Chỉ định và chống chỉ định
♦ Chỉ định:
+ U ≤ T3, bệnh nhân không có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi. + Khối u không quá lớn ≤ 7 cm.
+ Tiên l−ợng không dính nhiều vào tổ chức xung quanh, ổ bụng không quá dính ở những bệnh nhân tiền sử mổ nhiều lần, sẹo dính nhiều .
+ Tất cả các tr−ờng hợp UTTT chống chỉ định bơm hơi ổ phúc mạc: bệnh mạch vành, bệnh van tim và các bệnh phổi mạn tính.
+ Chống chỉ định t−ơng đối:
- U ở giai đoạn T4, một số tác giả cho rằng nên xạ trị tr−ớc khi mổ. - Khối u quá to làm hẹp phẫu tr−ờng > 7 cm.
- Những bệnh nhân có tiền sử mổ tắc ruột hoặc mổ viêm phúc mạc, thoát vị thành bụng, thoát vị rốn, nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng, bệnh lý rối loạn đông máu.
- Đã có di căn gan. Tuy nhiên một số tác giả vẫn mổ cắt trực tràng nội soi nếu có khả năng cắt ngay, sau đó điều trị tia xạ và hóa chất rồi xét mổ khối u thứ phát.
1.4.5.2. Kỹ thuật
♦ Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân ăn nhẹ sau đó nhịn ăn vài ngày tr−ớc mổ, đại tràng đ−ợc làm sạch bằng Fortrans.
♦ T− thế bệnh nhân
+ Bệnh nhân nằm ngửa, tay trái dạng, tay phải khép dọc theo thân ng−ời. Hai chân kê trên 2 giá gác chân, chân phải đặt thấp và hơi khép để tránh cản trở các thao tác, đầu thấp 300, nghiêng phải 150. Monitor để bên trái, phía chân bệnh nhân.
+ Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân, ng−ời phụ 1 cầm camera đứng bên trái phẫu thuật viên, ng−ời phụ 2 đứng bên trái bệnh nhân. Bàn dụng cụ và dụng cụ viên đứng giữa 2 chân bệnh nhân.
♦ Vị trí trocart: tuỳ thuộc vào phẫu thuật viên mà vị trí đặt trocart khác nhau, số trocart có thể là 3,4,5 hoặc 6 trocart. Tuy nhiên, có 3 trocart phải đặt theo vị trí th−ờng quy.
+ Trocart thứ nhất: 10mm, đặt trên rốn hoặc d−ới rốn để quan sát từ bờ d−ới tá tràng D4 xuống tới tiểu khung. Qua hình ảnh quan sát từ trocart này tiếp tục đặt các trocart tiếp theo. Có tác giả đặt trocart này ở cạnh rốn bên phải để không quá gần động mạch mạc treo tràng d−ới khi thao tác.
+ Trocart thứ hai: 5mm, trên đ−ờng giữa đòn phải, ngang rốn. + Trocart thứ ba: 10-12mm, đặt ở hố chậu phải.
Các trocart có thể đặt hoặc không:
+ Trocart thứ t−: 5 mm, ở d−ới s−ờn trái. + Trocart thứ năm: 5 mm, ở trên x−ơng mu.
+ Trocart thứ sáu: ở đ−ờng giữa đòn trái, ngang rốn.
* Cắt đoạn trực tràng qua nội soi
♦ Phẫu tích mạc treo đại tràng.
B−ớc đầu tiên là quan sát toàn thể ổ bụng, đánh giá dịch, phúc mạc, hạch, gan và các tạng khác trong ổ bụng, đánh giá u trực tràng. Dùng dụng cụ cầm nắm hay nắn các tạng để đánh giá mức độ xâm lấn hay di căn. Đánh giá chiều dài của đại tràng chậu hông, mức độ di động, chiều dài mạc treo đại tràng chậu hông để dự kiến đ−ờng cắt phía trên.
Trong những tr−ờng hợp u nhỏ hay nằm ở thấp không quan sát thấy trong ổ bụng thì có thể đánh dấu khối u bằng tiêm chất chỉ thị màu tại chân khối u qua soi trực tràng tr−ớc mổ hay trong mổ.
Thao tác phẫu thuật thuận lợi phụ thuộc vào khoảng trống tạo đ−ợc ở vùng chậu. Dùng kẹp không sang chấn đẩy mạc nối lên vùng d−ới hoành trái,
đẩy đại tràng ngang lên phía hoành, các quai hỗng tràng đ−ợc đẩy dồn lên vùng trên trái, các quai hồi tràng kéo lên dọc theo đại tràng phải.
Phúc mạc thành sau đ−ợc mở dọc từ vùng chậu h−ớng lên tới bờ d−ới tá tràng D4, bộc lộ bó mạch mạc treo tràng d−ới tận gốc. Có hai cách phẫu tích đó là phẫu tích bó mạch mạc treo tràng d−ới tr−ớc, cặp và cắt bó mạch mạc treo tràng d−ới tr−ớc rồi giải phóng đại tràng hoặc giải phóng đại tràng tr−ớc rồi mới thắt và cắt bó mạch sau. Tuy nhiên phẫu tích bó mạch tr−ớc đ−ợc nhiều tác giả sử dụng hơn. Động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng d−ới đ−ợc bóc tách, buộc chỉ hoặc clip và cắt sát gốc để vét hạch. Có tác giả dùng hàn mạch (Ligasure) để cắt động mạch mạc treo tràng .
Giải phóng TT và mạc treo TT: bắt đầu từ ụ nhô mở dọc lá phúc mạc thành sau ở 2 bên trực tràng cho tới nếp phúc mạc túi cùng Douglas. Trực tràng đ−ợc phẫu tích tại khoang vô mạch tr−ớc x−ơng cùng. Không đ−ợc làm thủng lá cân của mạc treo vì có thể làm gieo rắc tế bào ung th−. Phẫu tích đúng lớp không chảy máu và không làm tổn th−ơng thần kinh hạ vị d−ới, phía sau đ−ợc bóc tách tới cơ nâng. Phẫu tích mặt tr−ớc trực tràng, ở nam giới bóc tách trực tràng tới túi tinh, ở nữ giới bóc tách giữa mặt tr−ớc trực tràng và phần trên của thành sau âm đạo. Trong những tr−ờng hợp khó, ng−ời phụ cho một ngón tay vào âm đạo, nâng âm đạo về phía tr−ớc tách rộng khoang âm đạo-trực tràng. Động mạch TT giữa và hai cánh bên TT đ−ợc phẫu tích sau đó dùng clip kẹp rồi cắt hoặc dùng dao siêu âm hay ligasure.
♦ Bảo tồn thần kinh hạ vị d−ới: đảm bảo chức năng sinh dục, và tránh những di chứng về tiết niệu. Những vị trí dễ bị tổn th−ơng, nhất là chỗ buộc mạch mạc treo tràng d−ới, chỗ ụ nhô nếu phẫu tích quá sâu. ở vùng trực tràng d−ới, nhất là vị trí mà thần kinh trực tràng đi qua cân trực tràng để vào mạc treo đi theo hai cánh trực tràng. Khi chúng ta cắt vào vùng này phải kiểm soát thần kinh bằng cách kéo căng một bên của trực tràng. Hai cách trực tràng
không nên kẹp panh hay buộc ngang ở chỗ này mà bảo tồn thần kinh hạ vị bằng cách tách nó ra khỏi mạc treo trực tràng từ sau ra tr−ớc.
D−ới sự quan sát của kính soi, các nhánh mạch máu, thần kinh thấy rất rõ nếu không chảy máu. Mạc treo trực tràng đ−ợc lấy thành một khối cho tới sát đáy chậu. Đảm bảo lấy toàn bộ mô mỡ mạc treo trực tràng kèm hạch di căn. Mép cắt d−ới cách đủ xa khối u. Với những khối u có cực d−ới cách rìa hậu môn trên 10cm và trên chỗ nối trực tràng với ống hậu môn thì cắt d−ới u 5 cm là khoảng cách lý t−ởng đối với ung th− trực tràng. Với ung th− trực tràng thấp thì cắt d−ới u 2cm là đủ nh−ng với điều kiện phải cắt toàn bộ mạc treo trực tràng. Sau khi phẫu tích lấy bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, vị trí đ−ờng cắt d−ới đ−ợc xác định. Stapler thẳng (có loại gập góc) đ−ợc đ−a qua trocart 12 ở hố chậu phải để cắt rời đoạn TT. Với những tr−ờng hợp khâu nối tay thì có thể mở bụng để cắt rời trực tràng. Một đ−ờng rạch nhỏ 4-5 cm ở trên x−ơng mu hay hố chậu trái nơi có trocart thứ t−, mép vết mổ đ−ợc bảo vệ bằng bao nylon để tránh rơi vãi tế bào ung th− hay nhiễm trùng vết mổ. Đoạn trực tràng kèm khối u đ−ợc lôi ra ngoài và cắt bỏ tới chỗ nối đại tràng sigma và đại tràng xuống [3].
♦ Các ph−ơng pháp khâu nối trong cắt đoạn trực tràng:
+ Khâu nối máy: sử dụng máy khâu nối trong điều trị ung th− trực tràng là một b−ớc đột phá trong việc bảo tồn cơ thắt, giúp phẫu thuật an toàn, hạn chế những biến chứng. Thời gian phẫu thuật rút ngắn hơn so với khâu nối tay nhất là ở những bệnh nhân có khung chậu hẹp và những khối u ở thấp.
- Đặt đầu trên của stapler vòng (CDH 29 hoặc PCEEA 28) vào đầu đại tràng xuống, khâu mũi vòng bằng chỉ prolene 2.0. Thả lại đầu ruột vào trong ổ bụng. Khâu lại vết rạch thành bụng.
- Bơm khí trở lại, đặt kính soi quan sát. Đặt đầu ruột đã gắn stapler vào hố chậu, h−ớng về phía tầng sinh môn, kiểm tra lại ruột không bị xoắn. Ng−ời phụ dùng bơm 50ml, bơm rửa lòng trực tràng. Sau đó đặt thân máy nối tròn
(CDH 29 hoặc PCEEA 28) qua hậu môn và chọc ra ở đầu trực tràng sát đ−ờng cắt. Nối hai phần stapler với nhau vào đúng khớp nối, ng−ời phụ bấm máy nối d−ới sự quan sát trực tiếp của kính soi, tránh bờm mỡ, mạc nối chui vào miệng nối. Sau đó tháo máy nối và kéo ra ngoài qua hậu môn.
- Kiểm tra miệng nối phải đảm bảo không căng, không xoắn và kiểm tra miệng nối có kín không? bằng cách bơm n−ớc muối sinh lý pha dung dịch Betadine hay xanh methylene hoặc bơm không khí qua hậu môn. Khâu cố định mạc treo vào phúc mạc tiểu khung [94].
+ Khâu nối bằng tay:
- Khâu nối bằng tay trong ổ bụng: áp dụng với những u trực tràng cao. rạch một đ−ờng khoảng 5 cm trên x−ơng mu. Nối đại tràng và trực tràng bằng chỉ tiêu chậm, khâu vắt hoặc khâu rời.
- Khâu nối đại tràng với ống hậu môn: u ở phần thấp cách cơ thắt hậu môn 1-2 cm, u ch−a xâm lấn hết lớp cơ. Đây là phẫu thuật nhằm bảo tồn cơ tròn áp dụng cho một số ung th− trực tràng thấp. Cắt trực tràng d−ới khối u ít nhất 2 cm, bóc tách niêm mạc còn lại từ bờ l−ợc, hạ đại tràng xuống khâu nối vào hậu môn (KT Park).
Thì tầng sinh môn: ống hậu môn đ−ợc banh rộng bằng dụng cụ banh hậu môn. Tiêm lidocain 1% d−ới niêm mạc, ngang chỗ đ−ờng l−ợc. Rạch vòng quanh ống hậu môn trên đ−ờng l−ợc vài mm, cắt niêm mạc phía trên đến chỗ miệng cắt trực tràng. Tiếp theo cắt thành trực tràng một vòng rồi cắt niêm mạc cầm máu kỹ diện cắt. Kéo trực tràng và đại tràng xuống qua hậu môn để cắt và nối TT với ống hậu môn, 1 lớp, mũi rời. Trong tr−ờng hợp này, cần đ−â hồi tràng ra ngoài làm mở thông hồi tràng toàn bộ ở hố chậu phải để bảo vệ miệng nối và đóng lại sau 8 tuần nếu miệng nối đại tràng-hậu môn liền tốt.
* Cắt toàn bộ trực tràng qua nội soi
Kỹ thuật: tiếp tục phẫu tích tới cơ nâng hậu môn. Cắt bỏ hậu môn, cơ thắt và mô mỡ hố ngồi trực tràng giống nh− mổ mở. Mở một đ−ờng nhỏ ở hố chậu trái để đem quai đại tràng sigma ra ngoài, cắt ngang quai ruột. Đầu trên chuẩn bị cho miệng HMNT, đầu d−ới đ−ợc đóng kín, thả vào trong ổ bụng, trực tràng và khối u đ−ợc lôi ra ngoài qua đ−ờng tầng sinh môn. HMNT đ−ợc làm theo kiểu trong hay ngoài phúc mạc. Đặt dẫn l−u tiểu khung qua tầng sinh môn, khâu lại cơ nâng và da tầng sinh môn.