Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có 58,3% bệnh dùng thuốc giảm đau trong 1-2 ngày đầu, 6,9% bệnh nhân không phải dùng thuốc giảm đau. Theo nghiên cứu của Trần Đức Dũng cho thấy, không đau là 4,2%, đau nhẹ 42,7%, đau vừa 39,6%, rất đau là 8,3% [6]. Theo Degiuli [54], trong 108 tr−ờng hợp mổ nội soi cắt đại trực tràng đều không đau sau mổ.
So sánh với kết quả nghiên cứu của Abraham [47], ở 2512 bệnh nhân đ−ợc phẫu thuật nội soi thấy 32,9% bệnh nhân ít đau hơn mổ mở, thời gian giảm đau lúc nghỉ là 34,8% và giảm đau lúc ho là 33,9% nhu cầu dùng thuốc giảm đau giảm 36,9%. Nhìn chung, các tác giả trong và ngoài n−ớc đều công
nhận rằng, bệnh nhân đ−ợc phẫu thuật nội soi thì ít đau hơn và nhu cầu dùng thuốc giảm đau giảm một cách đáng kể so với mổ mở [2], [30], [41], [80]. Điều đó cũng hoàn toàn phù hợp vì phẫu thuật nọi soi cắt trực tràng cũng nh− phẫu thuật nội soi nói chung là phẫu thuật ít xâm hại, với dụng cụ nhỏ và đ−ờng rạch nhỏ sẻ ít gây tổn th−ơng tổ chức. Tuy nhiên, đối với những tr−ờng hợp cắt cụt trực tràng thì sẽ khó đánh giá mức độ đau của bệnh nhân hơn vì có vết mổ rộng ở tầng sinh môn. Do vậy, tỷ lệ đau sau mổ cũng còn tuỳ thuộc vào tỷ lệ cắt cụt trực tràng của các nghiên cứu.
4.4.4. Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 8,2 ± 3,7 ngày, ít nhất là 5 và nhiều nhất là 28 ngày, Theo nghiên cứu của Triệu Triều D−ơng [7], thời gian nằm viện trung bình là 15 ngày, trong đó có 5 ngày truyền hoá chất. Theo Nguyễn Hoàng Bắc [3], thời gian nằm viện trung bình là 8,3 ngày, theo Lechaux [103], thời gian này là 14 ngày. Ngoài ra, có một số nghiên cứu của các tác giả khác nh−: nghiên cứu của Lâm Việt Trung [69], thời gian nằm viện trung bình là 7 ngày và theo Degiuli [54], thời gian nằm viện trung bình là 7,2 ngày.
Khi so sánh với thời gian nằm viện trung bình trong cắt ung th− trực tràng bằng ph−ơng pháp mổ mở, Vũ Đức Long [33] cho rằng, thời gian nằm viện trung bình là 12±5,4 ngày, Theo Zhou[96], thời gian nằm viện trung bình của mổ mở là 13,3 ngày, trong khi đó của mổ nội soi là 8,1 ngày. Nghiên cứu của Braga cũng cho kết quả t−ơng tự, thời gian nằm viện trung bình của nhóm mổ mở là 12,5 ngày và của nhóm mổ nội soi là 8,4 ngày [51].
Qua đó, nói lên phẫu thuật nội soi trong điều trị ung th− trực tràng đã rút ngắn đ−ợc thời gian nằm viện sau mổ cho bệnh nhân [86]. Quan trọng hơn nữa là giảm chi phí trong điều trị và thời gian chăm sóc bệnh nhân.
4.4.5. Thời gian hồi phục sức khoẻ sau mổ
Theo nghiên cứu của chúng tôi, thời gian hồi phục sức khoẻ sau 3 ngày chiếm 45,8%, trung bình là 4,2 ngày. Theo Phạm Đức Huấn, thời gian hồi phục trung bình là 4,5 ngày [30]. Theo nghiên cứu của Santoro [88], các bệnh nhân đều ăn tr−ớc 72 giờ, thời gian hồi phục sức khoẻ trung bình là 4 ngày. Các tác giả đều cho rằng PTNS làm bệnh nhân hồi phục sức khoẻ sớm hơn từ 4-7 ngày. Nghiên cứu của chúng tôi có 2,7% hồi phục sức khoẻ sau 7 ngày, trong đó có 1 bệnh nhân hồi phục sức khoẻ ở ngày thứ 11. Bệnh nhân này có các biến chứng là tắc ruột sau mổ.
4.5. Kết quả xa
4.5.1. Chất l−ợng cuộc sống sau mổ và chức năng sinh dục
Chất l−ợng cuộc sống chung: trong số 44 bệnh nhân liên lạc và đ−ợc khám lại, chúng tôi thấy 5 bệnh nhân (11,4%) có chất l−ợng cuộc sống kém. Chất l−ợng cuộc sống tốt cao nhất từ 6 – 24 tháng sau mổ (> 50%). Theo chúng tôi, thời gian này do bệnh nhân đ−ợc mổ đã lâu, không còn đau vết mổ, tiêu hoá gần trở lại bình th−ờng, bệnh nhân đã đ−ợc điều trị xong hoá chất nên không còn tác dụng phụ. Bệnh nhân ăn uống tốt, đại tiện bình th−ờng, không đau bụng, lên cân, trở lại làm việc bình th−ờng.
Chất l−ợng cuộc sống trung bình cao nhất trong 6 tháng đầu sau mổ (61,5%): do bệnh nhân còn đau vết mổ, tiêu hoá ch−a trở lại bình th−ờng, th−ờng có rối loạn tiêu hoá nhẹ. Mặt khác, đa số bệnh nhân còn đang điều trị hoá chất nên có những tác dụng phụ: nh− mệt mỏi, giảm hấp thu khi ăn uống.
Chất l−ợng cuộc sống tốt giảm dần theo thời gian, (>36 tháng còn 40%), do bệnh nhân đ−ợc mổ đã lâu, một số bệnh nhân xuất hiện di căn và tái phát bệnh. Hơn nữa, một số bệnh nhân già yếu đi theo thời gian nên chất l−ợng sống giảm dần.
Chức năng sinh dục sau mổ bị ảnh h−ởng rõ rệt đặc biệt là các bệnh nhân nam còn ở độ tuổi hoạt động tình dục. Chúng tôi chỉ nghiên cứu, theo dõi ở những bệnh nhân nam < 60 tuổi, có chức năng tình dục tr−ớc mổ t−ơng đối bình th−ờng. Đối với ng−ời Việt Nam đây là vấn đề tế nhị, do đó việc đánh giá và theo dõi cũng gặp một số khó khăn. Tỷ lệ bảo tồn chức năng tình dục trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 75% (9/12 bệnh nhân). Theo nghiên cứu của Lâm Việt Trung, tỷ lệ này 71% [45]. Sterk khi nghiên cứu 52 bệnh nhân cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, trong đó có 29 bệnh nhân nam, thấy tỷ lệ bảo tồn chức năng tình dục là 70% [91], ngoài ra còn có nghiên cứu khác cũng cho kết quả t−ơng tự [65]. Đặc biệt theo nghiên cứu của Pocard, khi nghiên cứu tiền cứu trên 20 bệnh nhân phẫu thuật ung th− trực tràng đã cho thấy kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu không làm ảnh h−ởng đến chức năng tiết niệu và tình dục sau mổ [84].
4.5.2. Tỷ lệ di căn, tái phát và thời gian sống thêm sau mổ chung cho các giai đoạn giai đoạn
Những thảo luận hiện nay vẫn ch−a đ−ợc thống nhất chủ yếu là khía cạnh ung th− học. Đó là vấn đề tái phát, di căn và thời gian sống 5 năm sau mổ của phẫu thuật nội soi. ở Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu đề cập tới tính khả thi và kết quả sớm sau mổ, ch−a có nhiều nghiên cứu đánh giá về kết quả xa sau mổ.
Trong 72 bệnh nhân của chúng tôi, có 44 bệnh nhân khai thác đ−ợc thông tin. Trong 44 bệnh nhân này có 5 bệnh nhân di căn và tái phát sau mổ chiếm 11,3% trong đó: 2 bệnh nhân di căn gan, 1 bệnh nhân di căn phúc mạc, 1 bệnh nhân di căn phổi, 1 bệnh nhân tái phát tại tầng sinh môn, không có bệnh nhân nào di căn lỗ trocart. Thời gian sống trung bình là 22,6 tháng, bệnh nhân có thời gian tham gia nghiên cứu lâu nhất là 58 tháng, ngắn nhất là 1 tháng. 24/44 bệnh nhân đ−ợc khám định kỳ chiếm 54,5%, 32/44 bệnh nhân
đ−ợc điều trị hỗ trợ hoá chất chiếm 72,7%, có 2 bệnh nhân sa lồi thành bụng cạnh hậu môn nhân tạo chiếm 4,5%. Một bệnh nhân đã đ−ợc phẫu thuật phục hồi thành bụng, một bệnh nhân khác đ−ợc khám và hẹn phẫu thuật. Nhìn chung, các nghiên cứu của các tác giả khác đều cho rằng tỷ lệ di căn tại lỗ trocart rất thấp từ 0%-2,6%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Tsang, Zhou, Bretagnol, Leroy và cộng sự, không có bệnh nhân nào di căn lỗ trocart [52], [72], [80], [97]. Theo Morino, tỷ lệ di căn lỗ trocart chiếm 1,4% [80]. Theo Michael, tỷ lệ này là 0%, và trong 13% bệnh nhân ở giai đoạn Dukes C có di căn: 2 bệnh nhân chết do di căn, 1 bệnh nhân chết không rõ lý do [78]. Theo nghiên cứu của Chung trong 91 bệnh nhân, thời gian sống trung bình sau mổ là 22 tháng (1-56 tháng), tỷ lệ di căn và tái phát là 19% trong đó 4% tái phát ở khung chậu [53]. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của Dulucq, từ tháng 12/1992 đến tháng 12 năm 2004 nghiên cứu 218 bệnh nhân thấy tỷ lệ tái phát sau mổ là 6,7%, thời gian sống trung bình sau mổ là 57 tháng, tỷ lệ sống thêm không bệnh sau 5 năm là 67%, sau 10 năm là 53,5% [55]. Theo Lumley [75], nghiên cứu 309 bệnh nhân trong 10 năm. Kết quả không có bệnh nhân nào di căn lỗ trocart, 8 bênh nhân có di căn gan hoặc phổi chiếm 2,6%. Sự khác nhau có thể do thời gian nghiên cứu của tác giả dài và số l−ợng bệnh nhân lớn hơn của chúng tôi.
Các nghiên cứu về tỷ lệ tái phát và thời gian sống thêm 5 năm sau mổ nội soi ch−a nhiều và số liệu nghiên cứu ch−a đủ lớn, nh−ng kết quả b−ớc đầu cho thấy tỷ lệ tái phát và sống thêm 5 năm sau PTNS có thể so sánh ngang với mổ mở. Theo đánh giá 10 năm của mổ mở trong cắt toàn bộ mạc treo trực tràng đ−ợc thực hiện bởi Heald, tỷ lệ tái phát là 4% [47], [61]. Theo dõi các bệnh nhân cắt toàn bộ mạc treo trực tràng của Hartley và cộng sự, trong khoảng thời gian 38 tháng, tỷ lệ tái phát của mổ nội soi là 5%, của mổ mở là 4,5%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê [57]. Một nghiên cứu khác
so sánh kết quả giữa mổ nội soi và mổ mở của Patankar và cộng sự, 172 bệnh nhân đ−ợc mổ nội soi, 172 bệnh nhân mổ mở. Trong cả hai nhóm, tác giả thấy thời gian sống sau mổ trung bình là 52 tháng (3-128). Trong nhóm mổ nội soi có 6 bệnh nhân tái phát chiếm tỷ 3,4%, trong nhóm mổ mở có 5 bệnh nhân tái phát chiếm 2,9%. Trong nhóm mổ nội soi có 18 bệnh nhân di căn chiếm 10,5%, trong nhóm mổ mở có 21 bệnh nhân di căn chiếm 12,2%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [82]. Theo nghiên cứu của Baker, khi nghiên cứu 28 bệnh nhân mổ nội soi và 61 bệnh nhân mổ mở thấy thời gian sống sau mổ của hai nhóm không có sự khác biệt p > 0,05 [50].
4.5.3. Các yếu tố ảnh h−ởng đến thời gian sống sau mổ
4.5.3.1. Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn Dukes
Theo biểu đồ 3.5, thời gian sống thêm sau mổ trung bình của bệnh ở giai đoạn Dukes A là 26,6 tháng, giai đoạn Dukes B là 18,4 tháng, giai đoạn Dukes C là 13,0 tháng. Sự khác biệt về thời gian sống thêm sau mổ giữa các giai đoạn bệnh là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Theo nghiên cứu của Lumley và cộng sự, thời gian sống sau mổ trung bình là 71 tháng (7-108): ở Dukes A tỷ lệ tái phát là 3,5%, Dukes B là 15% và Dukes C tỷ lệ tái phát là 26% và thời gian sống sau mổ giảm đi theo từng giai đoạn [74]. Theo nghiên cứu của Hoffman, thời gian sống sau mổ của những bệnh nhân ở giai đoạn Dukes D trong khoảng từ 4-14 tháng, có 2 bệnh nhân di căn xa nh−ng không có bệnh nhân nào di căn lỗ trocart [62].
4.5.3.2. Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn bệnh (TNM)
Theo nghiên cứu của chúng tôi, thời gian sống thêm sau mổ trung bình ở T2 là 25,9 tháng, T3 là 24,7 tháng, T4 là 10,4 tháng. ở những bệnh nhân ch−a có di căn hạch là 24,4 tháng, đã có di căn hạch là 18,4 tháng. Thời gian sống thêm sau mổ trung bình của bệnh ở giai đoạn I là 24,5 tháng, giai đoạn II là 23,8 tháng, giai đoạn III là 18,4 tháng.
Theo nghiên cứu của tác giả Takeshi và cộng sự [92], trong 30 bệnh nhân ung th− trực tràng đ−ợc phẫu thuật nội soi có 6 bệnh nhân ở T1, 4 bệnh nhân ở T2, 16 bệnh nhân ở T3, 4 bệnh nhân ở T4. Về di căn hạch, có 9 bệnh nhân ch−a có di căn hạch và 21 bệnh nhân đã có di căn hạch. Về phân chia giai đoạn theo AJCC, có 9 bệnh nhân ở giai đoạn II, 20 bệnh nhân ở giai đoạn IIIAB, 1 bệnh nhân ở giai đoạn IIIC. Kết quả nghiên cứu về thời gian sống 5 năm sau mổ cho thấy, ở giai đoạn II có 95,7% số bệnh nhân sống 5 năm sau mổ, giai đoạn IIIAB là 84,1%, giai đoạn IIIC là 70%.
Một nghiên cứu khác của Dullucq và cộng sự [55], có 23 bệnh nhân ở giai đoạn I, 62 bệnh nhân ở giai đoạn II, 119 bệnh nhân ở giai đoạn III, 14 bệnh nhân ở giai đoạn IV. Kết quả cho thấy, thời gian sống trung bình sau mổ là 57 tháng, ngắn nhất là 1 tháng, dài nhất là 144 tháng. Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ là 67%, 10 năm là 53,5%. ở giai đoạn I, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ là 92%, ở giai đoạn II là 90%, giai đoạn III là 46%, ở giai đoạn IV không có bệnh nhân nào sống trên 5 năm.
Đã có một số nghiên cứu so sánh thời gian sống sau mổ giữa phẫu thuật nội soi với mổ mở. Nghiên cứu 265 bệnh nhân của Law và cộng sự [71], cho thấy kết quả sống 3 năm sau mổ ở giai đoạn I, II của nhóm mổ mở và mổ nội soi lần l−ợt là 89,8%, 88,6%, ở giai đoạn III là 65,6% và 55,5%. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Qua đó, chúng tôi thấy rằng, giai đoạn bệnh có ảnh h−ởng đến thời gian sống thêm sau mổ, sự khác biệt giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tuy nhiên, khi nghiên cứu thời gian sống thêm sau mổ giữa mổ mở và mổ nội soi, chúng tôi thấy sự khác biệt ch−a có ý nghĩa thống kê. Có thể giải thích do thời gian nghiên cứu ch−a đủ dài, số l−ợng nghiên cứu ch−a đủ lớn.
kết luận
Qua kết quả nghiên cứu 78 tr−ờng hợp ung th− trực tràng đ−ợc điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Việt Đức, cho phép rút ra kết luận sau:
- Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung th− trực tràng là ph−ơng pháp điều trị an toàn, có tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp.
+ Tỷ lệ tử vong là 0%.
+ Tỷ lệ biến chứng là 23,6%. Trong đó, 2,8% chảy máu trong ổ bụng; 2,8% rò miệng nối; 2,8% chảy máu miệng nối sau mổ; 2,8% áp xe trong ổ bụng; 11% nhiễm trùng vết mổ; 1,4% tắc ruột sau mổ.
- Kết quả xa sau phẫu thuật cho thấy thời gian sống trung bình sau mổ là 22,6 tháng. Tỷ lệ sống trên 1 năm là 62%, trên 2 năm là 48%, trên 3 năm là 23%, trên 4 năm là 10%.
- Các yếu tố ảnh h−ởng đến thời gian sống sau mổ là giai đoạn bệnh, T và theo di căn hạch.
Tuy vậy, do số liệu ch−a đủ lớn và thời gian ch−a đủ dài nên cần tiếp tục nghiên cứu để có kết luận chính xác hơn về mặt ung th− học của ph−ơng pháp này.
Tμi liệu Tham khảo
Tiếng việt
1. Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại (2003), “Laparoscopic Total
Mesorectal Excision”, Hội thảo chuyên đề hậu môn-trực tràng
TP.H.C.M, 11: tr 229-233.
2. Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Lê Quan Anh Tuấn, Ung Văn
Việt (2003), “Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng”, Hội thảo chuyên đề
bệnh hậu môn đại trực tràng TP Hồ Chí Minh 11: tr 160-165.
3. Nguyễn Hoàmg Bắc (2006), “ Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung th− trực tràng thấp”, Tạp chí Y học
Việt Nam, tập 319, tr 131-138.
4. Phạm Văn Bình, Phạm Duy Hiển, Nguyễn Văn Hiếu và cs (2008), “
Kết quả b−ớc đầu phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đ−ờng bụng tầng sinh môn điều trị ung th− trực tràng thấp tại bệnh viện K”, Tạp chí ung
th− học Việt Nam, số 1-2008, tr 187-190.
5. Phạm Ngọc Dũng (2006), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị ung th− trực tràng tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn
thạc sỹ Y học, Tr−ờng Đại học y Hà Nội.
6. Trần Đức Dũng (2005), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong
điều trị ung th− đai trực tràng tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2003-2005,