Nghiên cứu sự hiện diện của nấm và đơn bào dạng amíp trong viêm mũi xoang mạn tính có pôlýp ở người lớn và đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị

NGUYỄN NGỌC MINH NGHIÊN CỨU SỰ HIỆN DIỆN CỦA NẤM VÀ ĐƠN BÀO DẠNG AMÍP TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ PÔLÝP Ở NGƯỜI LỚN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ LUẬN

NGUYỄN NGỌC MINH

NGHIÊN CỨU SỰ HIỆN DIỆN CỦA NẤM VÀ ĐƠN BÀO DẠNG AMÍP TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ PÔLÝP Ở NGƯỜI LỚN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA

PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh ­ Năm 2007

NGUYỄN NGỌC MINH

NGHIÊN CỨU SỰ HIỆN DIỆN CỦA NẤM VÀ ĐƠN BÀO DẠNG AMÍP TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ PÔLÝP Ở NGƯỜI LỚN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA

PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng Mã số: 3 01 30

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS NGUYỄN HỮU KHÔI

2 PGS TS PHẠM KIÊN HỮU

TP Hồ Chí Minh ­ Năm 2007

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào

Tác giả luận án

NGUYỄN NGỌC MINH

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các hình

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ và sơ đồø

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Thuật ngữ và định nghĩa 4

1.2 Tóm tắt về giải phẫu ứng dụng trong PTNS mũi xoang 6

1.3 Viêm mũi xoang mạn và viêm mũi xoang mạn có pôlýp mũi 8

1.4 Điều trị VMXMT có pôlýp mũi và phẫu thuật nội soi mũi xoang 30

1.5 Về hiệu quả của PTNS mũi xoang trong điều trị viêm mũi xoang mạn có pôlýp mũi 38

1.6 Nghiên cứu về VMXMT pôlýp mũi có nhiễm vi nấm và đơn bào dạng amíp ở nước ta 43

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45

2.1 Thiết kế nghiên cứu 45

2.2 Đối tượng nghiên cứu và chọn mẫu 45

2.3 Phương tiện nghiên cứu 47

2.4 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 51

3.1 Các đặc điểm chung của BN bị VMXMT có pôlýp mũi 63

3.2 Viêm mũi xoang mạn tính pôlýp mũi có nhiễm nấm 67

3.3 Viêm mũi xoang mạn tính pôlýp mũi có nhiễm amíp 79

3.4 Kết quả của PTNS trong điều trị VMXMT có pôlýp mũi 95

Chương 4: BÀN LUẬN 108

4.1 Các đặc điểm chung của các BN bị VMXMT có pôlýp mũi 108

4.2 Nhiễm nấm trong VMXMT có pôlýp mũi 109

4.3 Nhiễm amíp trong VMXMT có pôlýp mũi 119

4.4 Về hiệu quả của PTNS trong điều trị VMXMT có pôlýp mũi 129

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 137 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1- ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT –ANH

PHỤ LỤC 2 - CÁC BÀI TOÁN KIỂM ĐỊNH TRONG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3 - BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU VMXMT CÓ PÔLÝP MŨI PHỤ LỤC 4 - LỊCH THEO DÕI BN SAU MỔ

PHỤ LỤC 5 - DANH SÁCH BN TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU

 ASA Acetylsalicylic acid

 CF Cystic fibrosis (bệnh xơ nang)

 CLS Cận lâm sàng

 GPH Giải phẫu học

 DNA Deoxynucleic acid

 ECP Eosinophil cationic protein

 ESS Endoscopic sinus surgery (Phẫu thuật nội soi xoang)

 FESS Functional endoscopic sinus surgery (Phẫu thuật nội soi

 PCR: Polymerase chain reaction (phản ứng chuỗi polymerase)

 PTNS(XCN) Phẫu thuật nội soi (xoang chức năng)

 PTNSXTĐ Phẫu thuật nội soi xoang triệt để

 Prick skin test Thử nghiệm da Prick

 PT Phẫu thuật

 RAST Radioallergosorbent test

 RESS Radical endoscopic sinus surgery (Phẫu thuật nội soi

xoang triệt để)

 RNA Ribonucleic acid

 TM: Tĩnh mạch

 VN Vách ngăn

 VMXDƯ Viêm (mũi) xoang dị ứng

 VMXMT Viêm (mũi) xoang mạn tính

 VX (MT) Viêm xoang (mạn tính)

 VXNDƯ Viêm xoang nấm dị ứng

 VXNLR(CT) Viêm xoang nấm lan rộng (cấp tính)

 XN Xét nghiệm

1.1 Vách mũi xoang 6

1.3 Phân loại các giai đoạn pôlýp mũi theo đai học Munich 13 1.4 Khối nấm chiếm toàn bộ xoang hàm trái 18

1.8 Khối nấm xâm lấn xoang sàng và hốc mắt 22

1.15 Acanthamoeba rhysodes trong mô tế bào 29

1.17 Ống soi bàng quang được cải tiến để dùng soi xoang hàm 33

2.19 Bộ dụng cụ tự chế lấy mẫu thử vi sinh 48 2.20 Ống hút dịch trong xoang tự chế để thử vi sinh 49 2.21 Bộ nội soi nguồn sáng Xenon của hãng Wolf 50

3.23 Nấm Candida trong hộp cấy và sợi nấm 70

3.24 Nấm Aspergillus trong hộp cấy và sợi nấm 70

3.25 Nấm Penicillinum trong hộp cấy và sợi nấm 70 3.26 Lắng đọng calci trong xoang hàm của BN Khun D.N 31

tuổi bị nhiễm Aspergillus

73

3.27 Hình nội soi mũi trước mổ của BN Lâm Phước H 36 tuổi 75 3.28 Hình nội soi mũi trước mổ của BN Bùi Minh Thiên V 23 t 75

3.32 Hình nội soi mũi trước mổ của BN Nguyễn Văn C 47 tuổi 84 3.33 Hình nội soi mũi trước mổ của BN Ngô Thế P 32 tuổi 85 3.34 Hình nội soi mũi trước mổ của BN Châu Hồng H 29 tuổi 85 3.35 Hình giãn rộng tháp mũi của BN Nguyễn Anh T 16 tuổi 86 3.36 Giải phẫu bệnh pôlýp mũi của BN Trần Văn Đ 41 tuổi 91 3.37 GPB niêm mạc xoang, pôlýp mũi của BN Tạ Văn T 33t 91 3.38 Giải phẫu bệnh niêm mạc xoang và pôlýp mũi của BN

Trần Long P 37 tuổi

92

3.39 GPB niêm mạc xoang của BN Châu Hồng H 29 tuổi 92 3.40 Hình nhiễm đơn bào dạng amíp ở BN Chu Ánh L 32 tuổi 94 3.41 Hình nhiễm đơn bào dạng amíp ở BN Chu Aùnh L 32 tuổi 94 3.42 Hình nhiễm đơn bào dạng amíp ở BN Ngô Thế P 32 tuổi 94 3.43 CT scan xoang trước mổ của BN Nguyễn Trung C 28 tuổi 97 3.44 CT scan xoang trước mổ của BN Nguyễn Trung C 28 tuổi 98 3.45 CT scan xoang trước mổ của BN Ngô Thế P 32 tuổi 99 3.46 CT scan xoang trước mổ của BN Ngô Thế P 32 tuổi 100 3.47 Tái phát sau mổ của BN Bùi Minh Thiên V 23 tuổi 104 3.48 Hố mổ PTNSXTĐ sau mổ 2 năm của BN Khun DN 31 tuổi 104 3.49 Hố mổ PTNSXTĐ sau mổ 2 năm của BN Châu Hồng H.29t 105 3.50 Hố mổ trong PTNSXTĐ sau mổ 2 năm của BN Ngô Thế P

32 tuổi

105

3.51 Giải phẫu bệnh của niêm mạc hố mổ sau 2 năm của BN

Nguyễn Văn C 47 tuổi

106

3.52 Giải phẫu bệnh của niêm mạc hố mổ sau 2 năm của BN

Ngô Thế P 32 tuổi

107

3.53 Giải phẫu bệnh của niêm mạc hố mổ sau 2 năm của BN Tạ

Văn T 33 tuổi

107

1.1 Đánh giá kết quả sau mổ theo mức độ khỏi bệnh theo các

1.3 Đánh giá mức độ khỏi bệnh của VXMT theo dấu hiệu

khám nội soi

41

1.4 Hiệu quả phẫu thuật nội soi trong điều trị VXMT 42

3.6 Sự phân bố theo giới của 62 Bn VMXMT có pôlýp mũi 63 3.7 Sự phân bố của 62 Bn gồm 25 Bn nữ và 37 Bn nam theo

từng khoảng tuổi

64

3.8 Kết quả sự thay đổi của BC ái toan trong máu 66

3.10 Tỉ lệ nhiễm nấm của số Bn VMXMT pôlýp mũi 67 3.11 Phân bố số Bn VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm được mổ

tùy theo giới

68

3.12 Số ca VMXMT pôlýp mũi bị nhiễm nấm đã từng được can

thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật vào vùng mũi xoang

68

3.13 Kết quả cấy nấm những ca VXMT có pôlýp mũi 69 3.14 Triệu chứng lâm sàng của VXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm 71 3.15 Những bất thường về giải phẫu hốc mũi kèm theo 72 3.16 CT scan của VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm 72 3.17 Phân độ pôlýp mũi của những ca VMXMT pôlýp mũi có

nhiễm nấm

73

3.18 Bên mũi có pôlýp của những ca VMXMT có nhiễm nấm 74 3.19 Vị trí của pôlýp mũi trong VMXMT có nhiễm nấm 74 3.20 Những tổn thương GPB của niêm mạc xoang 76 3.21 Những tổn thương GPB của pôlýp mũi 76

nhiễm đơn bào dạng amíp

3.25 Sự phân bố 62 ca VMXMT có pôlýp mũi theo nơi cư trú 81 3.26 Sự phân bố 39 ca VMXMT có pôlýp mũi nhiễm đơn bào

dạng amíp theo nơi cư trú

3.31 Tỉ lệ VMXMT pôlýp mũi có nhiễm đơn bào dạng amíp tùy

theo độ pôlýp

86

3.32 Triệu chứng LS của VMXMT pôlýp mũi có nhiễm đơn bào

dạng amíp

87

3.33 Triệu chứng của VMXMT pôlýp mũi có nhiễm đơn bào

dạng amíp trên phim CT scan

88

3.34 Những tổn thương vi thể ở niêm mạc xoang 89

3.35 Những tổn thương vi thể của pôlýp mũi 90 3.36 Thay đổi của globulin miễn dịch trong VMXMT pôlýp mũi

có nhiễm đơn bào dạng amíp

93

3.37 Phân loại các nhóm Bn được phẫu thuật nội soi 95 3.38 Kết quả điều trị của VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm 95 3.39 Kết quả điều trị của VMXMT pôlýp mũi có nhiễm đơn bào

dạng amíp

96

3.40 Các thuốc điều trị sau mổ của những ca mổ nội soi 96 3.41 Các loại phẫu thuật nội soi đã được tiến hành 97 3.42 Tổng kết kết quả mổ của các nhóm sau mổ một năm 101 3.43 Lượng máu mất trong khi mổ của PTNS xoang triệt để 101 3.44 Thời gian cuộc mổ của phẫu thuật nội soi xoang triệt để 102

soi xoang triệt để sau mổ khoảng 2 năm

4.48 So sánh tỉ lệ VMXMT do nhiễm nấm ở trong và ngoài nước 110

4.50 So sánh kết quả của VMXMT mổ bằng phẫu thuật nội soi 131

4.52 Kết quả sau mổ 5 năm của 2 phương pháp mở lỗ dẫn lưu

xoang hàm của Lawson

132

3.1 Phân bố theo tuổi của các Bn VMXMT có pôlýp mũi 65 3.2 Phân bố theo tuổi số ca VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm 67 3.3 Phân bố theo tuổi số ca VMXMT pôlýp mũi có nhiễm đơn

bào dạng amíp

80

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

4.1 Đường lây nhiễm đơn bào dạng amíp vào cơ thể con người 119 4.2 Phác đồ điều trị VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm và đơn

bào dạng amíp

136

MỞ ĐẦU

Trong điều kiện sinh hoạt, xã hội và môi sinh hiện nay, viêm mũi xoang mạn tính ngày càng gia tăng và trở thành một bệnh chiếm tỉ lệ cao trong chuyên khoa tai mũi họng, gây tốn kém rất nhiều cho bản thân bệnh nhân và gia đình Ngay cả trong các nước phát triển như Mỹ, Pháp, Anh, Đức, tần xuất của viêm mũi xoang mạn tính cũng rất cao như ở Đức tỉ lệ này chiếm khoảng 5% dân số [6] Theo thống kê của Mỹ vào năm 1997, số người tới khám bệnh

vì viêm mũi xoang nói chung chiếm tỉ lệ 15% tổng số bệnh nhân tới khám[6] bao gồm viêm xoang cấp và mạn Riêng ở Thành phố Hồ Chí Minh theo nghiên cứu của bệnh viện Nhân Dân Gia Định thì tỉ lệ bệnh nhân đến khám tai mũi họng chiếm 10% tổng số bệnh nhân đến khám và trong đó viêm mũi xoang chiếm hơn 1/3 [6]

Viêm mũi xoang mạn tính là thể bệnh diễn biến kéo dài và gây nhiều biến chứng và di chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và rất khó điều trị dứt hẳn Do đó vấn đề điều trị viêm mũi xoang mạn tính cũng là vấn đề được đặt ra của nhiều công trình nghiên cứu sâu rộng từ nhiều thế kỷ nay

Nhìn lại quá trình hình thành và phát triển của các phương pháp điều trị phẫu thuật viêm mũi xoang mạn tính từ những phẫu thuật kinh điển như phẫu thuật Caldwell-Luc, nạo sàng hàm cho đến nay là các phẫu thuật nội soi với trang thiết bị hiện đại, cho thấy rằng đó là do sự phát triển trong quan điểm

về giải phẫu học, cơ chế bệnh sinh, tác nhân gây bệnh đồng thời là sự phát triển các kỹ thuật gây mê, trang thiết bị phẫu thuật chuyên khoa kỹ thuật cao Viêm mũi xoang mạn tính nói chung đã là một thể bệnh rất khó trị dứt điểm, cho nên thể bệnh viêm mũi xoang mạn tính có pôlýp mũi lại càng phức tạp và khó giải quyết hơn nữa Nhờ vào rất nhiều tiến bộ về sinh hóa, vi sinh và miễn dịch học, nguyên nhân và bệnh sinh của pôlýp mũi ngày càng được phát hiện nhiều nhằm giải thích được sự hình thành và phát triển của pôlýp mũi Từ sự phức tạp trong cơ chế bệnh sinh của VMXMT có pôlýp mũi đã dẫn đến nhiều phương pháp điều trị nội khoa và ngoại khoa nhằm cố gắng giải quyết tốt bệnh này

Tại Mỹ tỉ lệ pôlýp mũi trong VMXMT trong dân số là 0,3% và từ 0,2-3%

ở Anh [24, 51] không phân biệt chủng tộc hay giới Tỉ lệ này ở châu Âu theo Hosemann[118], 1994 là 1-2% số người trưởng thành và theo Hedmann[118],

1999 là 4,3% ở Phần Lan Theo Drake-Lee, 1987 tỉ lệ nam : nữ là 2:1 tới 4:1[118]

Nước ta nằm trong vùng cận xích đạo, nóng và ẩm, là điều kiện thuận lợi cho sự phát triển một số bệnh, trong đó các bệnh do siêu vi trùng, vi trùng, vi nấm và ký sinh trùng

Dù cho điều trị nội khoa hay ngoại khoa tỉ lệ tái phát của pôlýp mũi xoang rất cao, ghi nhận từ 7-50% (Blumstein và Tuft 1957, Alanko và cộng sự 1985, Larsen và Tos 1994)[118] Điều đó cho thấy còn có những yếu tố khác tham gia vào làm cho việc điều trị bị thất bại ở nhiều trường hợp và qua

nhiều công bố mới đây thì ngoài nguyên nhân viêm mũi xoang do vi khuẩn thì còn nguyên nhân khác gây viêm xoang làm cho điều trị thất bại là vi nấm VMXMT có nhiễm nấm ít gặp, và hầu hết không xâm lấn trừ phi cơ thể

bị suy giảm miễn dịch Ngày nay VMXMT có nhiễm nấm ở bệnh nhân không suy giảm miễn dịch ngày càng nhiều và triệu chứng giống như triệu chứng ở bệnh nhân viêm mũi dị ứng, đó là thể viêm xoang nấm dị ứng

Tuy nhiên ngoài VMXMT có nhiễm nấm, chúng tôi mong rằng còn tìm

ra một vài nguyên nhân khác nữa có thể đồng bộ hay biệt lập với các thể viêm xoang do nguyên nhân khác như VMXMT có nhiễm đơn bào dạng amíp

Chính vì vậy để đáp ứng những vấn đề trên, chúng tôi đề ra những mục tiêu nghiên cứu như sau:

1/ Nghiên cứu nhiễm nấm trong viêm mũi xoang mạn tính có pôlýp mũi ở người lớn

2/ Nghiên cứu nhiễm đơn bào dạng amíp trong viêm mũi xoang mạn tính có pôlýp mũi ở người lớn

3/ Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm mũi xoang mạn tính pôlýp có nhiễm nấm và đơn bào dạng amíp ở người lớn.

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 THUẬT NGỮ VÀ ĐỊNH NGHĨA:

1.1.1 Pôlýp và pôlýp mũi:

Từ pôlýp về mặt thuật ngữ có vài ý nghĩa khác nhau:

 Pôlýp là một sinh vật ruột khoang (coelenterate) như thủy tức (hydra) hoặc san hô (coral) có một thân hình trụ và có một lỗ miệng xung quanh có nhiều xúc tu (tentacle)

 Pôlýp thường là sự phát triển lành tính của mô phình ra từ niêm mạc của một cơ quan như mũi xoang, bàng quang, ruột, và thường gây tắc nghẽn các cơ quan này

1.1.2 Viêm mũi xoang mạn và viêm mũi xoang mạn có pôlýp mũi:

VMXMT là bệnh viêm niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi biểu hiện bởi những triệu chứng như nghẹt mũi, chảy mũi trước hoặc sau, những cơn đau đầu hay nặng vùng mặt và những tình trạng rối loạn khứu giác kéo dài hơn 12 tuần Các yếu tố nguy cơ và thuận lợi gây nên VMXMT đa dạng như rối loạn miễn dịch, cơ học, hóa học, ô nhiễm môi trường

Pôlýp mũi là một thể nặng của VMXMT

1.1.3 Amíp và đơn bào dạng amíp:

Amíp là những nguyên sinh vật (protozoa) mà cơ thể của chúng chỉ có một tế bào và di chuyển bằng chân giả nhô ra từ tế bàøo chất

Đơn bào dạng amíp là tế bào giống như amíp di chuyển bằng chân giả nhô ra từ tế bào chất Tùy theo hình dạng và cấu trúc của chân giả chúng được chia thành nhiều nhóm khác, thí dụ loại chân giả hình tia nhỏ

(microtubule) gọi là chân tia (actinopods) trong đó có bộ Heliozoida

Để định danh chính xác các loại amíp và các đơn bào dạng amíp cần có nhiều xét nghiệm kết hợp như soi tươi dưới kính hiển vi, nhuộm gram, nuôi cấy và các xét nghiệm phức tạp như sinh hóa tế bào, các men tế bào, các phản ứng miễn dịch…

1.1.4 Những bệnh liên quan đến pôlýp mũi:

 Tam chứng Samter (Fernand-Widal)

 Bệnh xơ nang (cystic fibrosis)

 Hội chứng rối loạn vận động lông chuyển nguyên phát (Primary ciliary dyskinesia syndrome)

 Hội chứng Churg-Strauss

 Viêm mũi không dị ứng với hội chứng tăng bạch cầu ái toan (nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome) (NARES)

 Hội chứng Woakes

1.2 TÓM TẮT VỀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT

NỘI SOI MŨI XOANG:

Cấu trúc vùng mũi xoang bao gồm hốc mũi và các xoang cạnh mũi Trong hốc mũi quan trọng nhất và phức tạp nhất là thành ngoài hốc mũi hay còn gọi là vách mũi xoang Đây là nơi các xoang thông vào hốc mũi qua các lỗ thông tự nhiên (ostium) và chính vách mũi xoang là điểm đột phá của các phẫu thuật nội soi mũi xoang hiện nay

Hình 1.1: Vách mũi xoang

“Nguồn: Internet CME demonstration Grand round Ronald Kuppersmith, 1995”

Chú thích: 1: Xương lệ 2: Xương hàm trên 3: Cuốn mũi trên 4: Cuốn mũi

giữa 5: Cuốn mũi dưới 6: Xương khẩu cái 7: Chân bướm hàm 8: xoang

bướm 9: Xương chính mũi 10: Xoang trán

Hình 1.2: Vách mũi xoang

“Nguồn: “Internet CME demonstration Grand round Ronald Kuppersmith, 1995”

Chú thích: 1: Hố não trước 2: Xương giấy 3: Xoang hàm 4: Xương khẩu cái

5: Xoang trán 6: Hốc mắt 7: Xương cuốn mũi giữa 8: Vách ngăn mũi

Nắm vững các mốc giải phẫu ở vách mũi xoang để có thể tiến hành an

toàn và hiệu quả các phẫu thuật ở vùng này Các cấu trúc giải phẫu chính của

vách mũi xoang bao gồm:

 Mỏm móc: Mỏm móc là 1 mảnh xương hình liềm, mỏng, chạy theo

hướng trước-trên đến sau-dưới

 Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm: Lỗ thông tự nhiên của xoang

hàm nằm trên mặt phẳng hơi chếch so với vách mũi xoang Từ lỗ

thông xoang hàm có thể thông với khe mũi giữa qua một vùng hình phễu Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm cùng với các cấu trúc giải phẫu lân cận tạo thành phức hợp lỗ thông – khe Đây là vùng dễ bị bít tắc, phù nề gây ra bệnh mũi xoang và cũng là điểm mốc quan trọng trong mục tiêu điều trị của các phẫu thuật nội soi mũi xoang

 Bóng sàng:

 Là mốc giải phẫu ổn định nhất và là tế bào sàng trước lớn nhất

 Có kích thước thu nhỏ tối thiểu hoặc không chứa khí trong 8% trường hợp (theo Stammberger)[116]

 Mảnh nền của cuốn mũi giữa: Mảnh nền của cuốn mũi giữa được

xem là phần quan trọng nhất của cuốn mũi giữa, nó chia xoang sàng thành xoang sàng trước và xoang sàng sau, có vị trí thay đổi tùy thuộc vào sự thông khí của xoang sàng

 Các cuốn mũi và khe mũi: bao gồm cuốn mũi dưới, giữa và trên

Tương ứng có khe mũi dưới, giữa và trên

1.3 VIÊM MŨI XOANG MẠN VÀ VIÊM MŨI XOANG MẠN CÓ

PÔLÝP MŨI:

1.3.1 Sơ lược lịch sử điều trị VMXMT và pôlýp mũi:

Từ 5000 năm trước, Vệ Đà (Ayurveda) người Ấn Độ đã viết nhiều sách về y học trong đó ông đã từng nói đến viêm mũi và pôlýp mũi

Lịch sử về pôlýp mũi ghi lại trên 4000 năm trong lịch sử Ai cập cổ đại,

Hy Lạp cổ và thời châu Âu Phục sinh

Thầy thuốc đầu tiên điều trị pôlýp mũi được ghi nhận là một người Ai Cập Ni-Ankh Sekhmet, Ông là thầy thuốc của vua Sahura

Người Ai Cập đã gọi là chùm nho trong mũi, và điều trị bằng những loại thuốc chứa rượu và có nhiều dụng cụ để lấy pôlýp mũi

Hippocrates (460-370 B.C.), Cha đẻ của y học cho rằng pôlýp mũi là do mất cân bằng của 4 khí chất (humours) Ông đã từng cắt pôlýp bằng dây kéo ngược qua đường họng và cắt bằng thòng lọng (loop technique) Vì vậy có thể coi ông là tổ sư của ngành mũi học (Rhinology)

Paulus Aegina (625-690 A.D.) cho rằng tế bào sàng là nguồn gốc của pôlýp mũi, ông cắt pôlýp mũi đi và sau đó nhét bấc vào mũi Sau mổ bơm nước vào mũi, nếu thấy chảy xuống họng coi như phẫu thuật thành công.Abulcasis (1013-1106 A.D.), một nhà phẫu thuật Ả Rập đã dùng đốt nóng (cautery) để đốt pôlýp hoặc kéo pôlýp mũi ra ngoài bằng móc và dùng kéo cắt ngay cuống, sau đó dùng giấm để rửa hốc mũi

Aranzi (1571) chế tạo ra kềm (forceps) để cắt pôlýp mũi

Fallopius (1523-1562 A.D.) dùùng dây thòng lọng bằng bạc cột pôlýp mũi và để đó trong 2-3 ngày, sau đó pôlýp tự rơi ra

Voltolini 1888 (Vancil 1969) đã đưa ra phương pháp cắt pôlýp mũi bằng thòng lọng, dùng bột đồng để bôi vào chỗ cắt và sau mổ đưa vào mũi một miếng chì có tẩm dầu và mật ong

1901 Hirschman dùng ống soi bàng quang 4mm để thấy rõ trong hốc mũi, và vòm họng

1925, Maltz đã đề xuất nội soi mũi xoang áp dụng cho việc chẩn đoán bệnh mũi xoang

Đầu năm 1970 ở Graz (Austria), GS Messerklinger phát triển kỹ thuật nội soi đầy đủ

David Kennedy và Jim Zinreich là người đã nắm vững và phổ biến kỹ thuật này tại Mỹ

Sau Messerklinger, tại Áo và Đức nhiều nhà phẫu thuật nội soi đã đóng góp rất lớn vào sự phát triển kỹ thuật của Messerklinger và ứng dụng nó vào việc điều trị phức tạp vượt ngoài phạm vi nhiễm trùng mũi xoang nữa Trong đó phải kể tới Giáo sư Stammberger, Bác sĩ Wolf, Kainz, Schrockenfuchs, Anderhuber…

Từ năm 1985, nhiều báo cáo của Stammberger, Kennedy và nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu ứng dụng ống nội soi cứng để chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh vùng mũi-xoang

Các tác giả Schaefer, Close và Manning vào năm 1989 đã nêu lên các

ưu điểm của phẫu thuật nội soi mũi xoang là:

 Không chấn thương ngoài da hay xương kế cận, ít gây tổn thương mô lành trong quá trình phẫu thuật mũi- xoang

 Quan sát rõ được các chi tiết giải phẫu học của mũi

 Bảo tồn được niêm mạc (còn vẻ bình thường) để tái lập lại sự bình thường của dịch nhầy và lông chuyển

1.3.2 Viêm mũi xoang mạn tính:

VMXMT (kể cả có pôlýp mũi) được xác định như sau:

 Tình trạng viêm của niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi đặc trưng bởi hai hay nhiều triệu chứng:

 Ngẹt mũi hay xung huyết niêm mạc mũi

 Chảy mũi trước và/hoặc sau

 Đau và nặng mặt

 Giảm hay mất khứu giác

 Và cả triệu chứng thực thể:

 Pôlýp mũi

 Chảy nhầy mủ từ khe mũi giữa

 Phù nề niêm mạc hay tắc nghẽn lỗ thông các xoang do niêm mạc ở khe mũi giữa

 Thay đổi trên phim CT scan: Dày niêm mạc ở phức hợp lỗ thông – khe và/hoặc ở các xoang

 VMXMT thường diễn biến qua ba mức độ: nhẹ, trung bình và nặng VMXMT có pôlýp được coi như là giai đoạn nặng của bệnh này Pôlýp mũi thường có hai bên, và có thể thấy được ở khe mũi giữa qua khám thường hay nội soi chẩn đoán VMXMT có thể xảy

ra hai bên nhưng chưa có pôlýp mũi

 Triệu chứng VMXMT kéo dài trên 12 tuần mà không giảm

 Trong VMXMT có nhiều yếu tố bệnh sinh tham gia như: suy giảm hệ nhầy lông chuyển, nhiễm trùng, dị ứng, sưng phồng niêm mạc vì

những lý do khác nhau, nhưng hiếm khi do tắc nghẽn cơ học gây ra bởi những thay đổi hình thái và/hoặc giải phẫu trong hốc mũi và các xoang cạnh mũi Một vai trò trong bệnh sinh của VMXMT chắc chắn là do phức hợp lỗ thông – khe, là một vùng bao gồm lỗ thông tự nhiên xoang hàm, tế bào sàng trước và các lỗ dẫn lưu của chúng, phễu sàng, rãnh bán nguyệt và khe mũi giữa

1.3.3 Pôlýp mũi trong VMXMT:

 Pôlýp mũi và VMXMT được xếp chung trong một thực thể bệnh lý vì khó mà có ranh giới phân biệt rõ ràng giữa hai thể bệnh này

 Pôlýp mũi có khuynh hướng tái phát sau mổ rất cao ngay cả khi hiện tượng thông khí các xoang và hốc mũi rất tốt sau mổ

 Có nhiều nghiên cứu chứng minh có các tế bào như bạch cầu ái toan và chất trung gian gây ra pôlýp như IL5 Ngoài ra còn có các tế bào khác như bạch cầu trung tính, tương bào, dưỡng bào (mast cells), lymphô bào, bạch cầu đơn nhân và tế bào sợi non Các chất trung gian tham gia trong bệnh sinh của pôlýp ngày càng được phát hiện rất nhiều: histamine, cytokines Th1 và Th2, RANTES,ø eotaxin, IL-8…

 Giai đoạn sớm hình thành pôlýp:

 Tổn thương biểu mô, hoại tử và phá vỡ niêm mạc do áp lực mô (tissue pressure)

 Sa lớp màng nền (propria lamina) do phù nề

 Biểu mô hóa phần sa xuống này

 Hình thành tuyến

 Kéo dài và nở lớn những tuyến này do trọng lực

 Thay đổi lớp biểu mô và lớp đệm của pôlýp

 Stammberger chia pôlýp thành năm nhóm dựa trên tiêu chuẩn LS và nội soi, đáp ứng với điều trị và tình trạng kết hợp với các bệnh khác:

 Pôlýp mũi sau

 Pôlýp mũi to, đơn độc

 Pôlýp mũi kèm theo VMXMT, không tăng bạch cầu ái toan, không liên quan đến những hội chứng đường hô hấp tăng phản ứng (non-eosinophil dominated, non-related to hyper-reactive airway syndromes)

 Pôlýp mũi kèm theo VMXMT có tăng bạch cầu ái toan

 Pôlýp mũi đi kèm với các bệnh đặc biệt (bệnh xơ nang, VX nấm không dị ứng và không lan tràn, khối u)

 Về mặt phát triển pôlýp mũi được phân thành 4 giai đoạn theo Đại học Munich, Đức:

Giai đoạn 1 Giai đoạn 2

Giai đoạn 3 Giai đoạn 4

Hình 1.3: Phân loại các giai đoạn pôlýp mũi theo đai học Munich, Đức

 Giai đoạn 1: Pôlýp mũi khu trú trong khe mũi giữa

 Giai đoạn 2: Pôlýp mũi khu trú ở khe mũi giữa và khe mũi trên

 Giai đoạn 3: Pôlýp mũi vượt ra khỏi khe mũi giữa và trên

 Giai đoạn 4: Pôlýp ở nhiều vị trí khác nhau trong hốc mũi

 Sự hình thành của pôlýp mũi: Có nhiều yếu tố tham gia:

 Di truyền

 Phản ứng niêm mạc mũi: Viêm dị ứng và nhiễm trùng

 Hóa chất trung gian do viêm, thoái hóa của mô liên kết

 Bất thường về giải phẫu của khối tế bào sàng, bóng hơi cuốn giữa phức hợp lỗ thông khe (mỏm móc to)

 Thay đổi thần kinh mạch máu: Thiếu mạch máu, mất kiểm soát thần kinh thực vật

 bạch cầu ái toan và tương bào: Có nhiều trong pôlýp mũi và cuốn mũi dưới kế cận Những tế bào này sản xuất hóa chất trung gian gây ra tình trạng viêm mạn tính

 Về mặt GPB Hellquist H.B phân loại pôlýp thành 4 típ:

 TÍP I (chiếm 90%): Phù nề, nhiều bạch cầu ái toan Lớp đệm phù nề, tăng sản tế bào ly (goblet cells) Tương bào, bạch cầu ái toan và nhiều tế bào lymphô T thâm nhập Màng đáy bị hyaline hóa và dày

 TÍP II (<10%): Pôlýp viêm mạn tính, không tăng sinh tế bào ly

 TÍP III: Pôlýp tăng sinh tuyến thanh nhầy và nhiều ống tuyến

 TÍP IV: Pôlýp với hình dạng mô đệm (stroma) không đặc hiệu, dễ lầm lẫn với bướu

1.3.4 Viêm xoang có nhiễm nấm:

1.3.3.1 Phân loại và nguyên nhân: hiện nay, thống nhất theo các

tài liệu giáo khoa có 5 loại:

 Viêm xoang dị ứng có nhiễm nấm

 Khối nấm trong xoang

 Viêm xoang nấm cấp tính lan rộng

 Viêm xoang nấm mạn tính lan rộng

 Viêm xoang nấm mô hạt lan rộng

 5 loại viêm xoang có nhiễm nấm có thể chia thanh hai nhóm:

 Nhóm VX có nhiễm nấm không lan rộng: Có hai dạng lâm sàng:

 Viêm xoang nấm dị ứng (allergic fungal sinusitis: AFS):

 Thường do: Curvularia lunata, Aspergillus fumigatus, và

Bipolaris, Eserohilum, Altermaria, Helminthosporium, Fusarium và chủng loại Drechslera

 Xuất độ của VX nấm dị ứng cũng như xuất độ loại nấm thay đổi rất nhiều tùy theo báo cáo, theo Schubert MS Goetz DW

thì Bipolaris chiếm 67%

 Khối nấm trong xoang (sinus mycetoma/ball) thường do A

fumigatus, dematiaceous fungi

 Viêm xoang có nhiễm nấm thể lan rộng:

 Thường có nhiễm nấm thối (Saprophytic fungi) của chủng

Mucorales, bao gồm Rhizopus, Rhizomucor, Absidia, Mucor, Cunninghamella, Mortierella, Saksenaea, Apophysomyces

 Aspergillus fugamitus là loại duy nhất gây cả hai thể viêm xoang

Và Aspergillus flavus gây ra viêm xoang mô hạt lan rộng.

1.3.3.2 Bệnh sinh của viêm xoang có nhiễm nấm:

 Sự tắc nghẽn lỗ thông xoang, sự kém thông khí các xoang

 Khí hậu nóng và khô, bụi bậm nhiều làm cho viêm mũi và viêm xoang tái phát từ đó làm cho vi nấm dễ phát triển

 Những yếu tố thuận lợi cho viêm xoang có nhiễm nấm phát triển như suy giảm miễn dịch, nhiễm siêu vi, bệnh tiểu đường, xơ gan do rượu, suy tủy, ung thư, bỏng, chấn thương, ở người dùng corticoid lâu dài và những người được ghép cấy cơ quan, AIDS, ung thư máu, u lym-phô Burkitt hay u ác tính nguyên phát vùng đầu mặt cổ Những bệnh nhân dùng hóa trị liệu ung thư thường nhiễm nấm và diễn biến rất nhanh

 Có thể những chất trám răng chứa oxide kẽm hoặc paraformaldehyde

cũng làm cho Aspergillus phát triển

1.3.3.3 Giải phẫu bệnh:

 Dùng phương pháp nhuộm H&E hoặc nhuộm theo phương pháp Grocott-Gomori bằng chất methenamine bạc Phương pháp nhuộm rất quan trọng trong nhận dạng nấm

 XN GPB có thể chẩn đoán VX có nhiễm nấm nhất là thể lan rộng

1.3.3.4 Viêm xoang nấm dị ứng (allergic fungal sinusitis):

 Lâm sàng:

 Bệnh nhân có triệu chứng của viêm xoang mạn tính: căng mặt, nhức đầu, nghẹt mũi, sổ mũi, chảy mũi sau và ho, hỉ ra dịch mũi sệt Đau nhức mũi ít thấy, nếu có thường kèm theo nhiễm trùng Bệnh thường không đáp ứng với điều trị nội khoa

 Đến khi viêm xoang nấm dị ứng lây lan vào những vùng lân cận sẽ gây bệnh cảnh lâm sàng phức tạp gồm các triệu chứng giảm thị lực, chèn ép TK thị, song thị

 Cận lâm sàng:

 Xét nghiệm dị ứng:

 Tăng nồng độ IgE toàn phần chuyên biệt với nấm trong những bệnh nhân VX dị ứng có nhiễm nấm, nhưng lại tăng ít trong khối nấm xoang

 IgE toàn phần thường tăng >1000 đơn vị /ml

 Thử nghiệm da (skin-test)

 Xét nghiệm thử sức đề kháng của bệnh nhân với nấm

 Hình ảnh học:

 Có dấu hiệu dày niêm mạc hình nốt, mờ xoang không có mức nước hơi

Có thể thấy mức nước hơi trong viêm xoang nhiễm Aspergillus Trong

viêm xoang không lan rộng thường biểu hiện phần mềm dày hơn

 Dấu hiệu khối nấm trên phim là dấu hiệu đặc trưng, trong khối nấm này có thể có lắng đọng calcium hoặc oxide kẽm do điều trị răng Stammberger cho rằng sự lắng đọng phốt-phát canci trong khối nấm

Aspergillus có thể gây ra mờ đặc trên phim CT scan

Hình 1.4: Khối nấm chiếm toàn bộ xoang hàm trái (có hiện tượng lắng calci)

“Nguồn: Allergic Fungal Sinusitis của John E McClay, 2004”[82]

 MRI hữu ích trong viêm xoang dị ứng có nhiễm nấm và viêm xoang nấm lan rộng Hữu ích trong đánh giá tình trạng lan tràn lên hệ TK trung ương trong viêm xoang nấm lan rộng Dấu hiệu mờ lan ra phần mềm hốc mắt hay não là dấu hiệu lan rộng

 Phim CT scan giúp chẩn đoán sự tiêu xương, nhưng MRI lại cung cấp nhiều thông tin chính xác về tĩnh mạch xoang hang và não

 Giải phẫu bệnh: Tổn thương của niêm mạc xoang và pôlýp là các dấu

hiệu điển hình của viêm mạn tính, thường không thấy nấm lan rộng

dưới niêm mạc Tế bào viêm nhiều chủ yếu là bạch cầu ái toan

 Nuôi cấy: lấy bệnh phẩm trong xoang hàm đem nuôi cấy trong phòng

XN vi sinh Kết quả theo dõi trong vòng 30 ngày

 Dựa vào nội soi

 Điều trị phẫu thuật:

 Điều trị phẫu thuật là tốt nhất

 Thậm chí các phẫu thuật mở được sử dụng như mở xoang hàm lấy tận gốc niêm mạc, nạo sàng bướm qua mũi, nạo sàng trán theo phương pháp Lynch Với những ca VX có lan rộng có thể phẫu thuật mở cạnh

mũi, kỹ thuật lột găng vùng mặt, mở sàn sọ…

 Điều trị nội khoa kết hợp sau mổ:

 Corticoid có thể dùng ngay sau khi mổ khi có chẩn đoán xác định : 0,5mg/kg trong thời hạn 3 tháng (có thể kéo dài 12 tháng)

 Rửa mũi xoang với nước muối sinh lý nhiều lần sau mổ

 Điều trị miễn dịch đối với những dị nguyên đặc biệt vẫn còn bàn cãi

 Thuốc kháng nấm (amphotericine B, ketoconazole, miconazole…): Dạng uống, rửa mũi, xịt mũi

 Kết quả và tiên lượng:

 VX dị ứng có nhiễm nấm tái phát sau mổ trong khoảng 10-100% dưới dạng phù nề, pôlýp, sẹo dính, mucin dị ứng, mảnh nấm

 Thời gian giảm bệnh lâu dài nếu phẫu thuật tiệt căn và xoang thông thoáng tốt Tuy nhiên, pôlýp có thể tái phát cho dù đã điều trị nội - ngoại khoa đúng mức

 Điều trị miễn dịch không đúng càng làm cho điều trị thất bại hơn

1.3.3.5 Khối nấm trong xoang:

 Lâm sàng: có triệu chứng giống như viêm xoang thông thường

 Hình ảnh học: Khối nấm thường phát hiện tình cờ trên phim CT scan

Hình 1.5: Khối nấm trong xoang hàm

“Nguồn: Allergic Fungal Sinusitis của John E McClay, 2004”[82]

Hình 1.6: Hình khối nấm trong xoang bướm

“Nguồn: Allergic Fungal Sinusitis của John E McClay, 2004”[82]

 Điều trị:

 Điều trị phẫu thuật

 Lấy khối nấm và làm thông thoáng cho xoang là quan trọng nhất

 Diễn biến: Khối nấm nếu không được điều trị thường làm viêm xoang nặng hơn và nhiều khả năng biến chứng vào hốc mắt và hệ thần kinh

1.3.3.6 Viêm xoang có nhiễm nấm cấp tính lan rộng:

 Lâm sàng:

 Bệnh nhân thường nhập viện vì sốt, ho, sổ mũi, nhức đầu, thay đổi tình trạng tâm thần Phải nghi ngờ thể này ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

 Khám thấy loét vách ngăn mũi, cuốn mũi, và khẩu cái mềm Giai đoạn muộn thường gây thuyên tắc xoang tĩnh mạch bên

Hình 1.7: Hình nấm lan rộng khẩu cái mềm

“Nguồn: Allergic Fungal Sinusitis của John E McClay, 2004”[82]

Hình 1.8: Hình khối nấm lan rộng xoang sàng và hốc mắt (VXNXL)

“Nguồn: Allergic Fungal Sinusitis của John E McClay, 2004”[82]

 Điều trị:

 Phẫu thuật: Khẩn cấp khi được chẩn đoán hay nghi ngờ Thường

phải lấy bỏ khối nấm bằng đường ngoài mũi Một số trường hợp phải mở hộp sọ

 Nội khoa:

 Cho thuốc kháng nấm sau khi mổ: Amphotericin B Sau khi giai đoạn cấp qua rồi dùng itraconazole 400mg/ngày

 Điều trị suy giảm miễn dịch nếu có

 Diễn biến: Bệnh thường diễn biến nhanh và lan rộng vào cấu trúc lân

cận gây tổn thương mô và hoại tử Thuyên tắc TM xoang hang và lan rộng vào hệ TK trung ương là thường gặp và gây tử vong từ 50-80%

1.3.3.7 Viêm xoang nấm mạn tính lan rộng:

 Lâm sàng: Kém ồ ạt hơn giai đoạn cấp tính Hội chứng đỉnh hốc mắt thường xảy ra trong bệnh này Triệu chứng khi khám mũi rất ít

 Điều trị:

 Điều trị phẫu thuật là bắt buộc

 Nội khoa: Cho bệnh nhân thuốc kháng nấm khi có lan rộng:

amphotericin B, itraconazol hoặc ketoconazole

 Diễn biến: lan rộng vào các cấu trúc kế cận ít gặp, đôi khi lan tràn vào

hốc mắt và hệ TK TƯ nếu bệnh không được điều trị Bệnh thường có khuynh hướng tái phát vì vậy cần theo dõi lâu dài

1.3.3.8 Viêm xoang nấm mô hạt lan rộng:

 Lâm sàng: có triệu chứng VMXMT và bị sụp mi Triệu chứng mũi ít

 Điều trị:

 Phẫu thuật qua nội soi hoặc tiếp cận qua đường ngoài mũi

 Cho thuốc kháng nấm sau mổ

 Diễn biến: lan rộng vào các cấu trúc lân cận là chắc chắn nên phải

điều trị tấn công ngay từ đầu để tránh tình trạng này Diễn biến bệnh không nguy hiểm, nhưng có khuynh hướng tái phát

1.3.5 Nhiễm amíp và đơn bào dạng amíp trong VMXMT:

 Tác nhân gây bệnh: Amíp là chủng Acanthamoeba, Naegleria và đơn

bào dạng amíp như Heliozoida

 Bệnh lý: Các chủng amíp này thường gây ra bệnh viêm não, viêm não

- màng não nguyên phát và viêm kết mạc mắt, nhưng chưa có y văn ghi nhận bệnh cảnh nhiễm đơn bào dạng amíp Amíp và đơn bào dạng amíp có nhiều trong môi trường đất, nước, và không khí Nhiễm amíp ở người hiếm gặp và có thể bị nhiễm do nước vào mũi lúc bơi lội hoặc hít không khí có mang amíp vào mũi xoang Ca nhiễm amíp phát hiện đầu tiên năm 1985 trong một trường hợp chấn thương mắt, sau đó 24 trường hợp nữa từ 1985-1986 trong những bệnh nhân đeo kính sát tròng Để chẩn đoán bệnh này dựa vào XN soi tươi, nhuộm tìm amíp hoặc đơn bào dạng amíp Điều trị bằng cách vệ sinh mắt và các thuốc như ketoconazole, microconazole, propamidine isothionate

Hình 1.9: Các hình thái của amíp

“Nguồn: Free-Living Amoebas, Augusto Julio Martinez,1995”[79]

DƯỠNG BÀO

NAEGLERIA FOWLERI

DƯỠNG BÀO CÓ ROI

KÉN

CHỦNG

ACANTHAMOEBA

Hình 1.10: Chu kỳ sống của Naegleria

“Nguồn: Naegleria, John W King, 2003”[67]

 Acanthamoeba, Naegleria, và Balamuthia là ba loại amíp sống tự do và

phân biệt với các amíp khác là tính chất sống tự do không có vật trung gian truyền bệnh hay người lành mang bệnh tuy nhiên có một chút liên quan giữa việc vệ sinh và sự lan tràn bệnh Ở người, chúng có thể được tìm thấy trong họng, mũi, kết mạc mắt Chúng cũng có thể được tìm thấy trong nước hồ bơi và chúng rất đề kháng với chất chlorine

Hình 1.11: Hình của Acanthamoeba dưới kính hiển vi dưới độ phóng đại x100

“Nguồn: Acanthamoeba, Hector F Bonilla, 1999”[33]

 Sự phân lập đầu tiên của Naegleria gây bệnh từ hốc mũi của người

(Chang SL, Healy GR, McCabe L, Shumaker JB, Schultz MG Health Lab Sci 1975)

 Bộ Heliozoida là đơn bào dạng amíp, chúng thường sống tự do, tế bào

hình cầu với nhiều chân giả thẳng, thanh mảnh, tỏa xung quanh tế bào giống như tia lử mặt trời, các chân này được gọi là chân trục (axopodia)

Hình 1.12: Hình của Heliozoida dưới kính hiển vi

“Nguồn: Heliozoida, Online Image Gallery 2007”