4.2.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân bị VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm:
Bảng 3.11 cho thấy tỉ lệ nhiễm nấm ở nam là 4/7 nhiều hơn nữ 3/7. Theo John E McClay [82] ở Mỹ tỉ lệ nam và nữ khác nhau tùy theo tuổi. Trong lứa tuổi 13 thì tỉ lệ này là 2,1 nam / 1 nữ, ở lứa tuổi 25-27 thì tỉ lệ nam > nữ, đến tuổi 36 tỉ lệ bị đảo ngược 1,4 nữ / 1 nam. Nhìn chung tuổi bệnh nhân càng trẻ thì nam giới dễ bị VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm hơn nữ giới.
Nhìn biểu đồ 3.2 ta thấy có hai điểm khá nổi bật:
Lứa tuổi dễ nhiễm nấm nhất là 30-40 tuổi ở cả nam và nữ.
Cả hai đặc điểm này rất giống với nhận xét của John McClay. Dưới đây là ghi nhận của tác giả khác về tỉ lệ VMXMT có nhiễm nấm:
Theo tác giả Huỳnh Vĩ Sơn [16], ở lứa tuổi từ 15-30 chiếm tỉ lệ 9,37%, từ 31-60 chiếm 78,12% và >60 tuổi chiếm 12,5%.
Bảng 3.11 cho thấy tỉ lệ nhiễm nấm ở cả hai giới nam (10,8%) và nữ (12%). Hai tỉ lệ này không khác biệt nhiều, điều này nói lên cả nam và nữ đều có thể bị VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm như nhau. Theo Huỳnh Vĩ Sơn [16] thì tỉ lệ VMXMT có nhiễm nấm ở cả hai giới nam và nữ bằng nhau. Tỉ lệ nhiễm nấm của chúng tôi cao hơn tỉ lệ nhiễm nấm của tác giả này vì:
Chúng tôi nghiên cứu trên những ca VMXMT có pôlýp vì vậy tình trạng viêm nhiễm kèo dài và vì vậy khả năng nhiễm nấm cũng cao hơn. Tác giả Huỳnh Vĩ Sơn chỉ nghiên cứu trên VXMT mà thôi.
Tất cả những ca bị nhiễm nấm của chúng tôi đều đã từng có can thiệp vào hốc mũi vì vậy khả năng bị lây nhiễm nấm cũng nhiều hơn.
Bảng 4.48: So sánh tỉ lệ VMXMT có nhiễm nấm trong và ngoài nước:
Tác giả Tỉ lệ %
NGUYỄN NGỌC MINH HUỲNH VĨ SƠN [16] McCLAY [82] PONIKAU [97] CHAKRABARTI [37] KOSTAMO [68] 11,3 6,6 5-10 96 6-8 23%
Tỉ lệ nhiễm nấm trong nghiên cứu này khác hơn số liệu của một số tác giả khác. Qua bảng 4.48 các số liệu về nhiễm nấm trong VMXMT có khác nhau từ 6-10% tùy theo tác giả, nhưng có một tác giả nêu lên tỉ lệ nhiễm nấm trong VMXMT khác biệt rất lớn: 96%.
Ponikau [97] trình bày có 2 điểm khác nhau trong phương pháp thực hiện vì vậy đưa đến kết quả sẽ khác nhau:
Một là tác giả cho rửa mũi bằng dung dịch sau đó đem xét nghiệm tìm nấm. Vì vậy vi nấm có trong nhiều vùng của mũi như tiền đình mũi, hốc mũi, thậm chí từ phía sau mũi như vòm họng và như vậy chúng sẽ có rất nhiều trong dịch rửa mũi này.
Hai là do tác giả dùng kết hợp nhiều kỹ thuật định danh rất hiện đại như PCR, DNA, phương pháp nuôi cấy và nhuộm đặc biệt cho nên có tỉ lệ rất cao như vậy.
Nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ nhiễm nấm trong VMXMT có pôlýp mũi là 11,3%, có hai điểm khác với số liệu khác:
Thứ nhất đây là tỉ lệ nhiễm nấm ở bệnh nhân bị VMXMT có pôlýp mũi. Mà pôlýp mũi là giai đoạn sau của VMXMT với tình trạng bệnh lý đã kéo dài và lan rộng. Có thể do điều kiện môi trường và thể tạng của bệnh nhân ảnh hưởng lên tình trạng nhiễm nấm.
Thứ hai là chúng tôi dùng phương pháp lấy bệnh phẩm từ dịch nhầy bên trong lòng xoang hàm trong lúc mổ. Vì vậy tỉ lệ của chúng tôi có tính chính xác và tin cậy đối với tình trạng nhiễm nấm bên trong xoang.
Trong nghiên cứu này không trường hợp nào VMXMT pôlýp mũi có rối loạn miễn dịch hay bị bệnh mạn tính khác. Như vậy tất cả 7 trường hợp VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm đều không trên cơ địa suy giảm miễn dịch hay có bệnh mạn tính kèm theo.
Vi nấm xâm nhập vào trong vùng mũi xoang từ môi trường bên ngoài. Điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vi nấm là tình trạng viêm nhiễm dẫn tới kém dẫn lưu và kém thông thoáng của các xoang [97, 98, 116].
Tình trạng nhiễm nấm có thể do từ môi trường bên ngoài nhiễm vào mũi xoang. Bảng 3.12 cho thấy hầu hết bệnh nhân đều đã có can thiệp ở vùng mũi xoang như chọc xoang hay rửa mũi xoang, phương pháp Proetz… Vì vậy, đây là đường vào dễ dàng nhất của nấm, bên cạnh các yếu tố khác như cơ địa dị ứng, bất thường cơ thể học hốc mũi. Không có ca nào liên quan tới chất trám răng amangam cả.
Chúng tôi tìm nấm với kỹ thuật lấy nấm rất chặt chẽ: lấy chất tiết bên trong xoang ngay trong lúc mổ, không lây nhiễm từ hốc mũi hay môi trường bên ngoài, vì vậy loại trừ được những ca nhiễm nấm do tạp nhiễm. Phương pháp lấy dịch rửa mũi tìm nấm sẽ cho kết quả cấy nấm dương tính rất cao có thể lên tới >96% [115], tuy nhiên không thể hiện chính xác tình trạng viêm xoang do nấm. Những phương pháp chẩn đoán nhiễm nấm khác như PCR, DNA, IgE chuyên biệt… còn chưa được sử dụng nhiều ở Việt Nam.
Số liệu chúng tôi chưa nhiều nhưng rất đặc trưng và nêu bật được vài loại nấm thường gặp gây bệnh trong VMXMT. Giống như các báo cáo của các tác giả khác, nhiễm Aspergillus chiếm đa số.
Bảng 4.49: So sánh tỉ lệ nhiễm Aspergillus của một số tác giả.
Tác giả Tỉ lệ %
NGUYỄN NGỌC MINH HUỲNH VĨ SƠN [16] McCLAY [82]
CHAKRABARTI [37] PONIKAU [97]
RUPA & JACOB [107]
42,8 93,75 13 80 – 90 15 95,8
Qua bảng 4.49, ta thấy tỉ lệ nhiễm Aspergillus rất khác nhau tùy tác giả, có
thể thay đổi từ 13% tới 96%, nhưng tất cả đều ghi nhận rằng tỉ lệ nhiễm
Aspergillus là nhiều nhất. Đây là loại nấm phổ biến nhất trong VMXMT
pôlýp mũi có nhiễm nấm. Ngoài Aspergillus trong nghiên cứu của chúng tôi còn có nấm Penicillium (2 ca), Candida (1 ca) và Trichophyton (1 ca).
4.2.2. Triệu chứng của VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm:
Các triệu chứng lâm sàng trong giai đoạn đầu của VXDƯ do nấm giống như một triệu chứng của viêm mũi xoang dị ứng mạn tính như ngứa mũi hắt hơi, nhức đầu, chảy mũi, nghẹt mũi [82,97]. Bảng 3.14 cho thấy các triệu chứng trên hầu như xuất hiện thường xuyên, tuy nhiên có vài triệu chứng ít gặp như chảy máu mũi (1 ca). Ngoài ra, các triệu chứng mất xương, làm biến dạng mặt, lan rộng vào mắt, nội sọ không ghi nhận ca nào.
Những triệu chứng giãn tháp mũi, các triệu chứng mắt, triệu chứng nội sọ nhằm theo dõi những diễn biến của VX do nấm.
Một đặc điểm trong VMXMT do nấm là không đáp ứng với điều trị nội khoa dù cho bệnh nhân đã dùng những kháng sinh đắt tiền và hiệu quả như Avelox, Tequin…Vì vậy trước một bệnh nhân bị VMX tái phát nhiều lần và không đáp ứng với điều trị thông thường như kháng sinh, corticoid tại chỗ hoặc toàn thân, ta phải nghĩ nhiều đến VMXMT do nấm.
Các triệu chứng hình ảnh trên CT Scan của một viêm mũi xoang pôlýp như mờ xoang, đa số là mờ kiểu dày niêm mạc, pôlýp trong hốc mũi và trong xoang. Theo John E McClay [82] hầu hết triệu chứng CT Scan không đối xứng (78%) và hiện tượng xói mòn xương và xâm lấn các cấu trúc lân cận chỉ chiếm 20% mà thôi. Tất cả các ca của chúng tôi đều mờ xoang trên CT scan, tuy nhiên dấu hiệu lắng đọng calci trong xoang hàm không phải ca nào cũng có. Những ca có dấu lắng calci trên CT Scan thì trong lúc mổ luôn có nhiều chất mủ đặc, nhiều khối nấm màu vàng lẫn đen trong xoang hàm. Chúng tôi có 2/7 ca có triệu chứng lắng đọng calci trong xoang hàm trên phim CT Scan và khi mổ thấy nhiều chất tiết giống như bã đậu, màu nâu đen bên trong xoang hàm.
Mặc dầu triệu chứng trên CT Scan mờ nhiều xoang, xuất hiện ở hai bên, nhưng mức độ dày niêm mạc các xoang không đối xứng.
Triệu chứng lâm sàng của VMXMT pôlýp do nấm không nhiều lắm. Một số trường hợp khám nội soi trước mổ không phát hiện được toàn bộ tổn thương trong các vùng của xoang nhất là các ca có quá phát cuốn mũi dưới,
cuốn mũi giữa hoặc phù nề, thoái hoá pôlýp nhiều nên khó nhìn thấy được các tổn thương sâu bên trong.
Pôlýp trong VMXMT có nhiễm nấm chỉ ở khoảng độ 1-2 theo phân loại pôlýp của đại học Munich, Đức. Trong cả 7 ca VMXMT có nhiễm nấm, pôlýp đều xuất hiện ở vùng dẫn lưu xoang hàm như lỗ dẫn lưu tự nhiên của xoang hàm, mỏm móc, mặt trước bóng sàng, trong tế bào sàng trước. Với độ I và II pôlýp có thể có ở vùng phức hợp lỗ-khe như mỏm móc, lỗ thông xoang hàm, bóng sàng. Một số ca khi mổ tìm thấy pôlýp trong các tế bào sàng trước và sau nhưng không thấy pôlýp khi khám lâm sàng. Và tất cả 7 ca VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm, pôlýp đều xuất hiện 2 bên, điều này cho thấy đây là phản ứng toàn thân: phản ứng dị ứng. Theo các nghiên cứu khác, pôlýp ở trẻ em thường xuất hiện một bên hơn là hai bên [82].
Chúng tôi gặp những bất thường về vách ngăn mũi như vẹo VN mũi, gai VN, mào VN thường là vẹo nhiều (5/7 ca). Những bất thường của cuốn mũi như bóng hơi cuốn mũi giữa, cuốn mũi giữa đảo ngược (2/7 ca). Những bất thường cuốn mũi dưới như cuốn mũi dưới phì đại nhiều gây cản trở dẫn lưu xoang hàm (5/7 ca). Một số bất thường như kém phát triển xoang (2 ca).
4.2.3. Những tổn thương GPB của VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm:
Những tổn thương GPB ở cả niêm mạc và pôlýp mũi có nhiễm nấm giống như những tổn thương pôlýp thông thường bao gồm các đặc điểm:
Ngấm tế bào viêm rất nhiều, nhất là BC ái toan (100% số ca).
Niêm mạc các xoang dày. Biểu mô pôlýp mỏng. Tuy nhiên có 2 tổn thương mà ta không thấy:
Không có nấm lan rộng xuống vùng dưới niêm mạc hay mạch máu.
Khó thấy sợi nấm trong bệnh phẩm sinh thiết niêm mạc và pôlýp.
4.2.4. Chỉ định phẫu thuật của VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm:
Với những ca VX pôlýp mũi độ 1-2 có thể điều trị nội khoa bảo tồn trong vòng 2 tuần. Nếu đáp ứng điều trị tốt, pôlýp mũi sẽ nhỏ lại hoặc mất hẳn, để lại đường dẫn lưu xoang thông thoáng. Nếu không đáp ứng điều trị thì chỉ định mổ. Những ca nghi ngờ có u nấm trong xoang phải chỉ định mổ bắt buộc. Những ca pôlýp mũi độ 3-4 thường không đáp ứng điều trị nội khoa, nên có chỉ định mổ sau khi điều trị kháng sinh và corticoid trước mổ ít nhất 02 tuần, điều trị này nhằm giảm viêm và giảm chảy máu lúc mổ.
Tất cả các ca của chúng tôi được mổ nội soi qua mũi. Tuy nhiên đối với các ca nấm trong xoang nhiều, nằm ở các ngóc ngách mà kỹ thuật nội soi không vươn tới được, ta có thể dùng phẫu thuật kinh điển mở mặt trước xoang hàm kết hợp lấy cho sạch các mảng nấm gây bệnh để tránh tái phát sau mổ.
4.2.5. Điều trị sau mổ của VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm:
Sau phẫu thuật tất cả các ca mổ đều được điều trị theo một phác đồ mà chúng tôi đã áp dụng bao gồm các bước như sau:
2-3 ngày sau mổ bệnh nhân nằm viện và dùng các thuốc kháng sinh chích kèm các thuốc điều trị triệu chứng khác.
Sau khi rút hết merocel ở hốc mũi hai bên, bệnh nhân xuất viện và dùng các thuốc uống như kháng sinh (Augmentine, Zinnat, Avelox, Tequin…trong vòng 5 ngày), giảm đau, kháng viêm chống phù nề (Betonase, serratiopeptidase…trong vòng 7-10 ngày), corticoid tại chỗ (Flixonase, Rhinocort liên tục trong 2-3 tháng), những ca phù nề niêm mạc nhiều, xuất tiết nhiều, pôlýp nặng chúng tôi dùng corticoid uống dexamethasone 0,5 mg 03 viên/ngày trong vòng 2-3 tuần, sau đó giảm liều và dùng liều duy trì 1 viên/ngày/2 tháng. Các thuốc dùng kèm như multivitamine, MgB6, vitamine C…
Rửa mũi bằng các dung dịch nước muối sinh lý như Physiomer, Sterimar, hoặc dung dịch tự pha chế (nước muối hoặc betadine pha loãng) trong vòng 2-3 tháng sau mổ. bệnh nhân có thể tự làm tại nhà.
4.2.6. Kết quả điều trị của VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm:
Tất cả các ca VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm trong nghiên cứu này đều được mổ nội soi. Không ca nào cần kết hợp với phẫu thuật kinh điển như Caldwell-Luc, mở xoang trán…
Sau một năm theo dõi, chúng tôi không ghi nhận ca nào tái phát pôlýp. Tuy nhiên bệnh nhân vẫn có những đợt tái phát triệu chứng viêm mũi xoang dị ứng và sau khoảng 7 ngày điều trị dị ứng các triệu chứng giảm rõ rệt.
Không trường hợp nào phải dùng thuốc kháng nấm Amphotericine B.
Tuy nhiên, có 2 ca dùng Sporal uống 200 mg/ ngày trong 2 tháng sau mổ khi
các triệu chứng như chảy mũi mủ không dứt. Chỉ cho bệnh nhân dùng thuốc
khi thấy sau mổ trên 02 tuần mà bệnh nhân vẫn chảy mũi vàng đặc, có lợn cợn các chất bã đậu, nhức mũi, sưng đau vùng mặt. Việc chỉ định thuốc kháng nấm phải thật chính xác vì độc tính của thuốc.
Kết quả ghi nhận được là dính sau mổ 3/7 ca (42,8%). Không trường hợp nào phải mổ lại vì tái phát pôlýp hay tắc lỗ dẫn lưu của xoang hàm vì chúng tôi mở lỗ thông tương đối rộng (> 6mm) nhằm tạo sự thông khí và dẫn lưu tốt cho các xoang.
Những biến chứng khác như chảy máu tức thì hay thứ phát, nhiễm trùng hậu phẫu, biến chứng mắt, nội sọ, chảy dịch não tủy không ghi nhận trong nghiên cứu này.
Tóm lại VMXMT pôlýp có nhiễm nấm có vài đặc điểm quan trọng:
Với phương pháp cấy nấm dịch trong xoang, tỉ lệ nhiễm nấm sẽ trung thực hơn. Thể lâm sàng chính của loại viêm xoang này là viêm xoang nấm dị ứng chiếm 11,3% số ca mổ vì VMXMT có pôlýp mũi.
Trong giai đoạn viêm xoang chưa có pôlýp mũi, bệnh nhân được điều trị như một viêm mũi xoang dị ứng như chống phù nề cương tụ, chống dị ứng. Tuy nhiên tình trạng tái phát triệu chứng từng đợt vẫn thường xảy ra. Khi niêm mạc xoang thoái hóa pôlýp hoặc sự phù nề, quá phát niêm mạc gây tắc lỗ thông xoang lúc đó có chỉ định mổ.
Điều trị tốt nhất là phẫu thuật nội soi. Mục đích chính của phẫu thuật là lấy đi khối pôlýp, giải quyết bệnh tích viêm ở các nhóm tế bào sàng, tạo sự thông khí và dẫn lưu tốt cho xoang.
Mũi xoang Các cơ quan khác
Tổn thương niêm mạc xoang
bệnh lý khác VMXMT và pôlýp mũi
4.3. NHIỄM ĐƠN BÀO DẠNG AMÍP TRONG VMXMT CÓ PÔLÝP MŨI:
4.3.1. Các loại đơn bào dạng amíp gây bệnh:
Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định được đơn bào dạng amíp dựa vào hình dạng trong lúc soi tươi.
Tuy nhiên để xác định chính xác các chủng và dòng đơn bào dạng amíp [99] cần có nhiều XN rất hiện đại mà hiện chưa có tại Việt Nam.
4.3.2. Đường xâm nhập của đơn bào dạng amíp như sau: Chúng tôi tóm tắt bằng sơ đồ dưới đây:
Sơ đồ 4.1: Đường lây nhiễm đơn bào dạng amíp vào cơ thể con người. Đơn bào dạng amíp
Quá trình xâm nhập của đơn bào dạng amíp là nhiễm trực tiếp từ môi trường bên ngoài vào mũi xoang. Tuy nhiên, ở một người bình thường, không có điều kiện thuận lợi do cơ địa hoặc bất thường trong hốc mũi thì đơn bào dạng amíp không thể định cư và phát triển được. Sự phát triển của đơn bào dạng amíp trong xoang thường đi kèm với nhiễm trùng làm cho bệnh VMXMT pôlýp mũi nặng hơn.
Đơn bào dạng amíp trong xoang ăn các thành phần trong dịch viêm của xoang như vi trùng, bạch cầu, hồng cầu…(hình 1.18 tr. 25) vì vậy trong tế bào chất của chúng có rất nhiều không bào (vacuoles) cũng như nhiều chất vùi có thể nhìn thấy dưới kính hiển vi độ phóng đại x100.
Ngoài bệnh cảnh kinh điển của amíp nặng nề như vừa trình bày, bệnh VXMT có nhiễm amíp trên cơ địa bị suy giảm miễn dịch đã được phát hiện
