2.4.1. Phương pháp chung cho tất cả các nhóm nghiên cứu:
Đặt thuốc tê lidocain 2% và co mạch rhinex 0,01% trong vòng 10 phút trước khi khám nội soi.
Dùng ống nội soi cứng 4mm với góc nhìn 0o khám và chụp hình hốc mũi và các vùng liên quan.
Chụp hình nội soi và in ra giấy in Kodak gồm 4 ô hình .
Chú thích và điền nhận xét vào phiếu khám nội soi. Chỉ định điều trị nội khoa hay phẫu thuật.
Làm xét nghiệm tiền phẫu:
Cho làm XN tiền phẫu tổng quát như: Công thức máu, tiểu cầu, máu chảy máu đông, chức năng gan, thận, test nhanh HIV, tổng phân tích nước tiểu, ghi điện tim, xquang lồng ngực thẳng.
Cho làm XN chuyên biệt như IgE toàn phần trong máu, IgA, IgM, IgG trong máu, đếm bạch cầu ái toan trong máu.
Cho chụp CT scan vùng xoang trước mổ.
Trao đổi với bệnh nhân và gia đình về hướng giải quyết điều trị phẫu thuật và theo dõi, săn sóc sau mổ:
Công tác chuẩn bị trước mổ: Lập hồ sơ phẫu thuật gồm bệnh án TMH với đầy đủ các XN tiền phẫu, giấy cam kết mổ.
Ngay trước mổ:
Tất cả được mổ dưới gây mê nội khí quản đặt qua đường miệng.
Vô trùng vùng mũi má miệng bằng cồn.
Gây mê bằng Foral + Profol.
Chích thuốc tê lidocain 2% có pha adrénaline 1/100.000 vào các vùng xoang sàng và vùng lân cận khoảng 15 phút trước mổ nhằm giảm chảy máu khi mổ.
2.4.2. Các thì phẫu thuật:
2.4.2.1. Phẫu thuật nội soi xoang chức năng: a/. Lấy mỏm móc:
Dùng dao nhỏ hình liềm rạch dọc chỗ chân bám mỏm móc từ chỗ bám trên tới hết giới hạn dưới của mỏm móc.
Lấy đi cả phần xương và niêm mạc phủ mỏm móc đã được cắt.
b/. Mở rộng lỗ thông tự nhiên của xoang hàm:
Dùng que thăm dò hình móc, hoặc ống hút cong thám sát lỗ thông tự nhiên xoang hàm.
Dùng kìm gặm ngược mở rộng lỗ thông. Mở rộng dần theo hướng dưới và ra sau vùng thóp sau (posterior fontanelle). Đường kính lỗ thông mới rộng khoảng 6 mm.
Nếu có lỗ thông phụ cần nối liền hai lỗ thông phụ và chính, tránh hiện tượng dẫn lưu lòng vòng của dịch viêm trở vào xoang.
c/. Mở bóng sàng:
Tìm lỗ dẫn lưu bóng sàng.
Dùng kìm lấy phần xương và niêm mạc ngoài và trong bóng sàng.
Khi niêm mạc bị thoái hóa pôlýp, phải lấy sạch bệnh tích này.
d/. Lấy tế bào sàng trước và sau:
Lấy tế bào sàng trước. Từ thành sau bóng sàng, mở vào tế bào sàng sau bằng kìm nhỏ.
Trong khi lấy đi các tế bào sàng sau tránh làm tổn thương phần ngang
của chân bám xương cuốn mũi giữa để tránh sự mất bền vững của
cuốn mũi giữa và dính vào hố mổ.
Lấy đi pôlýp của niêm mạc thoái hóa ở từng tế bào sàng một. Thử giải phẫu bệnh niêm mạc và pôlýp.
2.4.2.2. Phẫu thuật nội soi xoang triệt để:
Tiến hành những bước cơ bản giống như PTNSXCN như lấy mỏm móc, bóng sàng, lấy hết các tế bào sàng trước và sau. Cần chú ý làm thêm các điểm sau:
Đường kính lỗ thông mới được mở rộng từ 8-10mm.
Lấy đi các mô mềm phù nề hay thoái hóa pôlýp vùng xung quanh lỗ thông xoang hàm.
Đặc biệt chú ý tế bào sàng dễ bị bỏ sót làm cho tái phát bệnh như tế bào gần hốc mắt (tế bào Haller).
Mở rộng ngách mũi trán:
Dùng ống soi 30o hoặc 45o để nhìn thấy bệnh tích vùng ngách và phễu xoang trán.
Dùng kìm cong 45o hoặc kìm xoang trán (Giraffe) lấy bệnh tích vùng ngách mũi trán như pôlýp, mảnh xương vụn, niêm mạc dày thoái hóa gây tắc nghẽn, ứ dịch bên trong xoang.
Tránh can thiệp nhiều vào vùng phễu trán, là vùng tương ứng với mặt trong tế bào đê mũi, nơi chân bám của cuốn mũi giữa nếu
không có bệnh tích để tránh gây sẹo hẹp ống dẫn lưu xoang trán sau mổ.
Khi có ứ dịch mủ nhầy bên trong xoang trán, sau khi giải phóng đường dẫn lưu ta sẽ thấy dịch mủ chảy xuống từ phễu trán.
Hút sạch chất mủ nhầy này.
Lấy bệnh tích vùng xoang bướm:
Vùng này bao gồm tế bào sàng sau, tế bào Onodi (là tế bào sàng sau to nhất, tế bào này dễ lầm lẫn với xoang bướm), cuốn mũi trên ngay trước xoang bướm, vách trước xoang bướm.
Lấy đi niêm mạc phù nề thoái hóa pôlýp ở vùng tiền phòng.
Lấy đi chất mucin do nấm, pôlýp ngay lỗ thông hay bên trong lòng xoang bướm.
Mở rộng lỗ thông xoang bướm nếu lỗ thông bị hẹp.
Hạn chế hút hay bóc tách niêm mạc trong lòng xoang bướm vì dễ gây tổn thương thần kinh thị, vỡ động mạch cảnh trong.
2.4.2.3. Các thì mổ khác kèm theo:
Mổ xén vách ngăn mũi: Trong trường hợp dày vách ngăn mũi phần cao, vẹo vách ngăn mũi nhiều gây cản trở dẫn lưu của xoang hay cản trở đường vào lúc mổ.
Túi hơi cuốn mũi giữa (concha bullosa): Lấy đi túi hơi tránh gây tắc nghẽn đường dẫn lưu xoang.
Phì đại cuốn mũi giữa và dưới: Cắt đi một phần cuốn mũi giữa nếu nó phù nề, thoái hóa pôlýp, hạn chế cắt toàn phần vì dễ gây sẹo hẹp đường dẫn lưu xoang trán, hoặc rối loạn khí lưu thông qua hốc mũi. Với những ca phì đại niêm mạc hay xương cuốn mũi dưới dày cần nắn xương cuốn mũi hay cắt bớt niêm mạc hoặc lấy đi xương phì đại để tạo sự dẫn lưu tốt.
2.4.2.4. Lấy bệnh phẩm:
Lấy dịch và các chất chứa bên trong lòng xoang hàm (bằng ống hút tự chế) soi tươi vi sinh tìm nấm và đơn bào dạng amíp tại Bộ môn Vi sinh của Đại học Y Dược Tp. HCM. Cần phải lấy mẫu trước khi hút đi hay bơm rửa xoang. Bệnh phẩm được mang đi thử ngay sau khi lấy.
Thử giải phẫu bệnh: Niêm mạc xoang sàng-hàm và pôlýp mũi (bệnh phẩm được xét nghiệm tại Bộ môn Giải phẫu bệnh Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh)..
2.4.2.5. Viết tường trình phẫu thuật:
Mô tả toàn bộ cuộc mổ. Đánh giá lại mức độ lan tràn bệnh tích. Độ lan rộng của pôlýp mũi.
Ghi lại số lượng máu mất, thời gian cuộc mổ. Thuốc và liều lượng sử dụng trong lúc mổ.
2.4.2.6. Theo dõi và săn sóc tại phòng hồi sức:
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn ngay sau mổ.
Bồi hoàn nước - điện giải và các dung dịch cao phân tử khi mất máu.
Dùng các thuốc sau mổ: kháng sinh, giảm đau...
2.4.2.7. Chế độ điều trị trong thời gian nằm viện sau mổ:
Dịch truyền mặn ngọt ( glucose-lactate) 02 ngày đầu sau mổ.
Dùng thuốc kháng sinh, giảm đau sau mổ. Hạn chế dùng kháng viêm các loại vì dễ gây chảy máu.
Cho thuốc tiêu nhầy đàm nhớt như Eprazinone, Ambroxol, thuốc cầm máu uống như Adrenoxyl và Transamin sau mổ.
Sau mổ có thể ăn cháo nguội và uống sữa 02 ngày đầu.
Hút sạch máu đọng và chất tiết trong mũi sau khi rút Merocel. bệnh nhân xuất viện sau khi rút Merocel hai bên.
2.4.2.8. Chế độ điều trị sau khi xuất viện:
Ghi toa dùng thuốc tại nhà gồm kháng sinh (một trong các loại sau đây: Augmentine 625mg 03viên/ngày, Zinnat 500mg 02 viên/ngày/02 tuần, Avelox 400mg 01 viên ngày/ 05 ngày, Tequin hoặc Tavanic 01 viên/ ngày/ 07 ngày).
Thuốc kháng dị ứng và giảm xuất tiết như Telfast, Cezil.
Thuốc tiêu đàm như Eprazinone, Ambroxol trong khoảng 03 tuần.
Thuốc cầm máu như Transamin 250mg/03 viên/ ngày/03 tuần.
Rửa mũi bằng dung dịch muối sinh lý như Physiomer, Sterimar hoặc nước muối NaCl 9 o/oo.
Dùng thuốc corticoid tại chỗ sau mổ như Flixonase, Rhinocort liên tục khoảng 02 tháng sau mổ. Chúng tôi ít dùng corticoid toàn thân.
Chế độ ăn tránh những thức ăn gây dị ứng. Kiêng cữ chất kích thích như cay, nóng, thuốc lá, rượu bia. Tránh thức khuya, làm việc nặng trong 02 tuần đầu sau mổ.
2.4.2.9. Chế độ tái khám và theo dõi sau mổ:
Sau khi xuất viện 02 ngày tái khám để lấy vảy mũi nếu có nhằm tránh nghẹt nhiềâu sau mổ.
Sau một tuần tái khám để theo dõi hố mổ tránh nhiễm trùng, và lấy vảy mũi. Thay đổi thuốc dùng nếu cần.
Tái khám sau 02 tuần, 04 tuần sau mổ. Chụp hình nội soi sau mổ sau 01 tháng. Thời gian này đủ để hố mổ lành hết.
Tái khám định kỳ 03 tháng, 06 tháng, 01 năm sau mổ. Chụp hình nội soi mỗi khi tái khám.
Ghi nhận những biến chứng, di chứng và tái phát sau mổ. Xử trí những trường hợp này.
2.4.3. Phần tiến hành nghiên cứu cho từng mục tiêu cụ thể: 2.4.3.1. Cho VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm:
Tham số nghiên cứu bao gồm:
Bệnh cảnh LS gồm triệu chứng cơ năng (chảy mũi, nghẹt mũi, ngứa mũi, nhảy mũi, nhức đầu nhức mặt, hỉ máu). Triệu chứng thực thể (pôlýp mũi, giãn tháp mũi, triệu chứng mắt), nội soi mũi xoang và kết quả CT scan trên 2 tư thế axial và coronal.
Kết quả soi tươi tìm nấm trong dịch xoang hàm (được xét nghiệm tại Bộ môn Ký sinh trùng Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh)
Kết quả cấy nấm dịch nhầy mủ trong xoang hàm (được xét nghiệm tại Bộ môn Ký sinh trùng Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh).
Kết quả giải phẫu bệnh của niêm mạc xoang sàng và pôlýp mũi (bệnh phẩm được xét nghiệm tại Bộ môn Giải phẫu bệnh Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh).
2.4.3.2. Cho VMXMT pôlýp mũi có nhiễm đơn bào dạng amíp:
Tham số nghiên cứu bao gồm:
Bệnh cảnh LS và CLS tương tự như đối với nhiễm nấm.
Kết quả soi tươi tìm đơn bào dạng amíp dịch nhầy mủ trong xoang hàm (bệnh phẩm được xét nghiệm tại Bộ môn Ký sinh trùng Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh).
Kết quả giải phẫu bệnh của niêm mạc xoang sàng và pôlýp mũi (bệnh phẩm được xét nghiệm tại Bộ môn Giải phẫu bệnh Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh).
2.4.4. Phương pháp đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi:
Chúng tôi đánh giá kết quả mổ dựa theo phương pháp đánh giá trong công trình nghiên cứu cấp bộ của Nguyễn Hữu Khôi [6] như sau:
Kết quả và mức độ
Tiêu chí và điểm triệu chứng Tổng số điểm Triệu chứng chính
Điểm tr.ch chính
Dấu hiệu nội soi Điểm nội soi
Triệu chứng phụ Điểm triệu chứng phụ Rất tốt
(khỏi)
Hết hoàn toàn hoặc còn 1 triệu chứng chính, giảm rõ rệt.
0-1
Niêm mạc hồi phục
0
Hết hoàn toàn hoặc còn triệu chứng phụ, giảm rõ rệt.
0-a
0 đến
1a
Đở bệnh Có giảm bớt
(còn 1-2 triệu chứng ở mức độ nhẹ).
1±1
Niêm mạc phù nề.
1
Có giảm bớt, còn vài triệu chứng phụ. a 2a đến 3a Không kết quả Giảm ít hoặc như cũ. ≥ 2
Aùp dính niêm mạc. Tắc hẹp phức hợp lỗ thông-khe.
Hình thành và tái phát pôlýp. 2 Giảm ít hoặc như cũ. b ≥ 4b
Tuy nhiên, trong thực tiễn nghiên cứu chúng tôi thấy để dễ dàng đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi đối với VMXMT có pôlýp mũi chúng tôi đề nghị dựa trên 2 tiêu chuẩn như sau:
Triệu chứng chủ quan chính: Nhức đầu nhức mặt, nghẹt mũi, chảy
mũi trước và sau, giảm khứu giác.
Kết quả nội soi mũi sau mổ 1 năm .
Với 2 tiêu chuẩn trên chúng tôi có bảng đánh giá kết quả mổ như sau:
Bảng 2.5: Bảng điểm đánh giá kết quả mổ.
Kết quả Khỏi bệnh Đỡ bệnh Xấu
Triệu chứng chủ quan chính
Không có
(0 điểm)
Còn một hoặc nhiều triệu chứng chính
(1 điểm)
Còn một hoặc nhiều triệu chứng chính
(1 điểm) Kết quả nội soi
mũi
Không có pôlýp mũi tái phát
(1 điểm)
Không có pôlýp mũi tái phát
(1 điểm)
Tái phát pôlýp mũi
(2 điểm)
Bảng điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm
2.5. THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH DỮ LIỆU: 2.5.1. Nguồn cung cấp dữ liệu:
Các dữ liệu được thu thập từ bệnh nhân khi khám lâm sàng (hồ sơ khám TMH tổng quát và phiếu khám nội soi).
Các kết quả xét nghiệm thường qui và chuyên biệt trước và sau khi phẫu thuật (CT scan, giải phẫu bệnh lý, vi sinh, dị ứng, huyết học, test nhanh HIV).
Các biên bản tường trình phẫu thuật.
Biên bản theo dõi và điều trị trước và sau mổ.
Những hình chụp, băng thu hình cuộc mổ.
2.5.2. Xử lý và phân tích dữ liệu:
Tất cả những thông tin cung cấp từ nguồn dữ liệu được tổng kết theo mục tiêu yêu cầu của nghiên cứu đề ra.
Từ những bản kê khai này các số liệu sẽ được xử lý bằng phần mềm S.P.S.S 10.5 và kết quả thống kê sẽ được trình bày dưới nhiều hình thức bảng số, biểu đồ, sơ đồ. Những thuật toán thống kê chúng tôi nêu ở phần phụ lục.
CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN BỊ VIÊM XOANG
MẠN TÍNH CÓ PÔLÝP MŨI:
3.1.1. Phân bố theo giới của những bệnh nhân VMXMT có pôlýp mũi:
Bảng 3.6: Sự phân bố theo giới của 62 bệnh nhân VMXMT có pôlýp mũi.
Giới Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nam 37 59,7
Nữ 25 40,3
Tổng số 62 100
Nhận xét: Bảng 3.6 cho thấy số bệnh nhân bị VMXMT có pôlýp mũi ở nam cao hơn ở nữ. Phép kiểm χ2 với ρ = 0,128. Như vậy sự khác biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê.
3.1.2. Sự phân bố theo tuổi của các bệnh nhân VMXMT có pôlýp mũi.
Bảng 3.7: Sự phân bố 62 bệnh nhân (25 bệnh nhân nữ và 37 bệnh nhân nam)
theo từng nhóm tuổi.
Tuổi bệnh nhân nam bệnh nhân nữ Tổng số Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ %
18-20 2 3,2 3 4,8 5 8 21-30 9 14,6 5 8 14 22,6 31-40 15 24,2 9 14,6 24 38,8 41-50 8 12,9 6 9,7 14 22,6 51-60 2 3,2 2 3,2 4 6,4 61-70 1 1,6 0 0 1 1,6 Tổng số 37 59,7 25 40,3 62 100
Nhận xét: ở nhóm tuổi từ 21-50 tỉ lệ chung cả nam nữ là cao nhất, trong đó ở lứa tuổi này tỉ lệ bệnh nhân nam cao hơn nữ.
Bảng 3.7 được minh họa bằng biểu đồ dưới đây:
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi của các bệnh nhân VMXMT có pôlýp mũi.
Nhận xét: Bảng 3.7 và biểu đồ 3.1 cho thấy hai đặc điểm nổi bật như sau: Số bệnh nhân bị pôlýp ở cả hai phái nam và nữ đều tăng giảm đồng bộ
tùy theo lứa tuổi tạo cho biểu đồ có dạng hình tháp.
Đỉnh hình tháp nằm ở nhóm tuổi 31 - 40 với số bệnh nhân ở cả hai phái là 24 người (chiếm 38,8%). Như vậy số bệnh nhân trong nhóm tuổi từ 21 – 50 chiếm hết 54 / 62 ca mổ (chiếm 87%).
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 nhóm tuổi số ca NAM NỮ
3.1.3. Sự thay đổi của BC ái toan trong VMXMT có pôlýp mũi:
Bình thường BC ái toan chiếm khoảng 1-4% tổng số lượng BC trong máu.
Bảng 3.8: Kết quả tỉ lệ của BC ái toan trong máu ngoại vi.
VMXMT có pôlýp mũi
Số lượng BC ái toan (bt: 1-4%) Tổng số 1-4% 5-10% >11%
Số ca 30 32 0 62
Tỉ lệ % 48,4 51,6 0 100
Nhận xét: Bảng 3.8 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có tăng BC ái toan trong máu chiếm tỉ lệ 51,6% (bệnh nhân có số lượng BC ái toan tăng cao nhất là 10%), số bệnh nhân còn lại BC ái toan trong giới hạn bình thường (48,4%).
3.1.4. Các bệnh mạn tính kèm theo (tiểu đường, lao phổi, AIDS…)
Bảng 3.9: Các bệnh mạn tính kèm theo.
VMXMT có pôlýp mũi Bệnh mạn tính kèm theo Tổng số
Có Không
Số ca 0 62 62
Tỉ lệ % 0 100 100
Nhận xét: Bảng 3.9 cho thấy tất cả 62 ca VMXMT có pôlýp mũi không có các bệnh mạn tính kèm theo.
3.2. VIÊM XOANG MẠN TÍNH PÔLÝP MŨI CÓ NHIỄM NẤM:
3.2.1. Đặc điểm của các bệnh nhân VMXMT pôlýp mũi có nhiễm nấm: 3.2.1.1. Tỉ lệ nhiễm nấm của bệnh nhân VMXMT pôlýp mũi.
