Nghiên cứu nồng độ lp-pla2 ở bệnh nhân tăng huyết áp Báo cáo nghiên cứu khoa học

MỤC LỤC Trang THÔNG TIN VỀ ĐỀ TÀI…………………………… 3 Phần thứ nhất: TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG 1, Phân công nhiệm vụ thực hiện................................................... 4 2, Tiến độ thực hiện các nhiệm vụ chính ..................................... 5 3,Sản phẩm đã hoàn thành ........................................................... 7 4, Tài chính ................................................................................... 7 Phần thứ hai: BÁO CÁO KẾT QUẢ KHOA HỌC A, MỞ ĐẦU: 1, Tính cấp thiết của đề tài ............................................................ 8 2, Mục tiêu đề tài............................................................................ 9 3, Phạm vi nghiên cứu ................................................................... 9 4, Đối tượng nghiên cứu ................................................................ 9 5, Phương pháp thực hiện .............................................................. 9 6, Nội dung thực hiện .................................................................... 9 A, CÁC KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG Chương I : TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 1, Tổng quan các vấn đề nghiên cứu ............................................. 11 1.1, Đại cương về tăng huyết áp .................................................... 11 1.2, Đại cương về hội chứng chuyển hóa ...................................... 14 1.3, Mối liên hệ giữa tăng huyết áp và hội chứng chuyển h óa ...... 17 1.4, Đại cương về LP-PLA2 .......................................................... 21 1.5, Một số ông tringf nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến nồng độ Lp-PLA2 và đột quị và bệnh mạch vành ....................... . 24 3 Chương II : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU , ỨNG DỤNG 1, Phân bố bệnh nhân tăng huyết áp theo tuổi và giới ........................... 29 2, Nồng độ Lp-PLA2 trong nhóm nghiên cứu ...................................... 30 3, Nồng độ Lp-PLA2 theo tuối .............................................................. 30 4, Nồng độ Lp-PLA2 theo giới ................................................................31 5, Nồng độ Lp-PLA2 theo phân độ tăng huyết áp .................................. 32 6, Nồng độ Lp-PLA2 theo mức độ béo phì ............... ............................. 32 7, Tương quan Lp-PLA2 với HDL-C ..................................................... 33 8, Tương quan Lp-PLA2 với LDL-C ...................................................... 34 9, Tương quan Lp-PLA2 với Triglyxeride ............................................. 35 10, Tương quan Lp-PLA2 với Cholesterone ........................................... 36 11, Tương quan Lp-PLA2 với Glucose máu ........................................... 37 12, Tương quan Lp-PLA2 với Hs-CRP máu .......................................... 38 13, Tương quan Lp-PLA2 với Hội chứng chuyển hóa ............................ 40 KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ 1, Kết luận ............................................................................................. 43 2, Kiến nghị ........................................................................................... 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................. 47

Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP"

Chủ nhiệm đề tài:

Họ và tên : BS Đỗ Việt Hùng (Đỗ Văn Hùng).

Đồng chủ nhiệm đề tài: BS Trần Văn Thành

Đông Hà ,2013

MỤC LỤC

Trang

THÔNG TIN VỀ ĐỀ TÀI……… 3

Phần thứ nhất: TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG 1, Phân công nhiệm vụ thực hiện 4

2, Tiến độ thực hiện các nhiệm vụ chính 5

3,Sản phẩm đã hoàn thành 7

4, Tài chính 7

Phần thứ hai: BÁO CÁO KẾT QUẢ KHOA HỌC A, MỞ ĐẦU: 1, Tính cấp thiết của đề tài 8

2, Mục tiêu đề tài 9

3, Phạm vi nghiên cứu 9

4, Đối tượng nghiên cứu 9

5, Phương pháp thực hiện 9

6, Nội dung thực hiện 9

A, CÁC KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG Chương I :TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 1, Tổng quan các vấn đề nghiên cứu 11

1.1, Đại cương về tăng huyết áp 11

1.2, Đại cương về hội chứng chuyển hóa 14

1.3, Mối liên hệ giữa tăng huyết áp và hội chứng chuyển h óa 17

1.4, Đại cương về LP -PLA2 21

1.5, Một số ông tringf nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến nồng độ Lp-PLA2 và đột quị và bệnh mạch vành 24

Chương II :KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU , ỨNG DỤNG

1, Phân bố bệnh nhân tăng huyết áp theo tuổi và giới 29

2, Nồng độ Lp-PLA2 trong nhóm nghiên cứu 30

3, Nồng độ Lp-PLA2 theo tuối 30

4, Nồng độ Lp-PLA2 theo giới 31

5, Nồng độ Lp-PLA2 theo phân độ tăng huyết áp 32

6, Nồng độ Lp-PLA2 theo mức độ béo phì 32

7, Tương quan Lp-PLA2 với HDL-C 33

8, Tương quan Lp-PLA2 với LDL-C 34

9, Tương quan Lp-PLA2 với Triglyxeride 35

10, Tương quan Lp-PLA2 với Cholesterone 36

11, Tương quan Lp-PLA2 với Glucose máu 37

12, Tương quan Lp-PLA2 với Hs-CRP máu 38

13, Tương quan Lp-PLA2 với Hội chứng chuyển hóa 40

KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ 1, Kết luận 43

2, Kiến nghị 46

TÀI LIỆU THAM KHẢO 47

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

ATP III : Program Adult Treatment Panel III

NCEP : National Cholesterol Education

Lp-PLA2 : Lipoprotein-Associated phospholipase A2

THA : Tăng huyết áp

HCCH : Hội chứng chuyển hóa

ADA : Hội đái tháo đường Mỹ(American Diabetes Association)

BMI : (Body Mass Index): Chỉ số khối cơ thể

BMV : Bệnh mạch vành

HDLC : Lipoprotein trọng lương phân tử cao(Hight Density Lipo protein Cholesterol )

-ĐTĐ : Đái tháo đường

LDL-C : Lipoprotein trọng lương phân tử thấp(Low Density Cholesterol)

Lipoprotein-NCEP-ATPIII : Chương trình giáo dục Quốc gia (Hoa kỳ) về Cholesterol-Hướng

dẫn điều trị cho người lần thứ III(National Cholesterol Education Program -TheAdult Treatment Panel III)

RLLP: Rối loạn Lipid máu

THA : Tăng huyết áp

THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỀ TÀI:

Tên Đề tài : “Nghiên cứu nồng độ Lp- PLA2 ở bệnh nhân tăng huyết áp”.

Mã số:

Thuộc chương trình hoạt động KHCN năm 2012

Chủ nhiệm đề tài:

Họ và tên : BS Đỗ Việt Hùng (Đỗ Văn Hùng)

Đồng chủ nhiệm đề tài: BS Trần Văn Thành

Đơn vị chủ trì: Phòng Quản lý sức khỏe Cán bộ Tỉnh Quảng Trị.

Cơ quan quản lý: Sở Khoa học và Công nghệ Quảng Trị

Phần thứ nhất

TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG

1 Phân công nhiệm vụ thực hiện

1 Xây dựng thuyết minh chi tiết đề

tài

Phòng QLSK cánbộTỉnh

Phòng khám Hoàn MỹBệnh viện TrungƯơng Huế

7) BS Nguyễn Văn Nghĩa

8) BS Nguyễn Năng Thuận

9) ĐD Văn Thị Thùy Linh

10) BS Trần Quốc Dính

Các đơn vị phối hợp khác:

1,Sở Khoa Học và Công Nghệ Tỉnh Quảng Trị

2, Bệnh viện Trung ương Huế

2 Tiến độ thực hiện các nhiệm vụ chính:

ST

T

1 Xây dựng thuyết minh chi

Phổ biến được cáchchọn mẫu, cách lấy mẫu.cách bảo quản mẫu máu

Lựa chọn được nhữngbệnh nhân đạt chỉ tiêu.Tìm hiểu tiền sử dùngthuốc, các yếu tố nguy

T

Kết quả các xét nghiệm:Glucose máu,

- Giúp xác định đốitượng mắc bệnh THA

có nguy cơ đợt quỵ-Bảng chỉ dẩn phươngpháp điều trị cho bệnhnhân THA có lượng Lp-PLA2 cao

- Bảng hướng dẩnphương pháp ngăn ngừacác biến cố có thể xảy

ra ở bệnh nhân THA cólượng Lp-PLA2 cao nóiriêng và nhũng bệnhnhân THA nói chung

nhóm bệnh nhân tăng huyết áp có

Lp-PLA2 tăng cao

01

2

- Khuyến cáo phương pháp ngăn

ngừa các biến cố có thể xảy ra ở

bệnh nhân THA có lượn g

Lp-PLA2 cao nói riêng và những

bệnh nhân THA nói chung

01

4 Tài chính: Tổng kinh phí đã nhận theo hợp đồng: 70 triệu đồng

Đã sử dụng, đưa vào quyết toán: 70 triệu đồng

Số kinh phí chưa sử dụng : 0

Tổng kinh phí thu hồi : 0

Tổng kinh phí phải nộp : 0

Phần thứ haiBÁO CÁO KẾT QUẢ KHOA HỌC

A MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài:

Bệnh tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch và hội chứng chuyển hóa hiện nayđang là vấn đề thời sự của các nước đang phát triển Các nghiên cứu gần đây chothấy tỷ lệ người mắc bệnh tăng huyết áp ngày càng gia tăng trên thế giới, tỷ lệ tửvong do các bệnh lý tim mạch trong đó: tăng huyết áp và những biến chứng của nóđứng hàng thứ hai sau các tai biến sản khoa.[2]

Ở nước ta theo các nghiên cứu gần đây của các tác giả như : P hạm Gia Khải,Phạm Tử Dương, GS Đặng Vạn Phước, đã cho thấy tỷ lệ tử vong do b ệnh tim mạchngày càng gia tăng Thống kê năm 1996 cho thấy tử vong do thai sản 11,3%; Tửvong do tim mạch chiếm 7,7% [2] Trong đó tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch

mà hàng đầu vẫn là các tai biến do bệnh lý mạch vành.[1],[2]

Hiện nay, bệnh lý tim mạch - chuyển hóa đang có xu hướng ngày càng gia tăngsong song với sự phát triển kinh tế xã hội trên thế giới, đặc biệt ở các nước đangphát triển.Hội chứng chuyển hoá là một chuỗi các bất thường về chuyển hoá baogồm béo bụng, rối loạn chuyển hoá lipid máu, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hoáglucose [5],[6],[9]

Nghiên cứu của Viện dinh dưỡng Việt Nam tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ởngười trưởng thành tai cộng đồng khoảng 13,1%, tại Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệnày là 18%.Theo Nguyễn Thy Khê,Nguyễn Thu Thảo- ĐHYD TP Hồ Chí Minh thìhội chứng chuyển hóa gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ II mới chẩn đoán là 69,2% TheoTrần Văn Huy và Huỳnh Viết Kháng nghiên cứu tần suất HCCH ở bệnh nhânTHA trong cộng đồng là 38,2%.[6]

Gần đây, các tác giả nước ngoài đã chú ý đến một yếu tố nguy cơ ra các bệnh lýliên quan đến nguy cơ tiềm ẩn có thể thay đổi được đó là Lipoprotein -associatedphospholipase A2(Lp-PLA2) Bằng cách đo lượng Lp -PLA2 là một enzym viêm

đặc hiệu về tim mạch liên quan đến sự hình thành các mãng xơ vữa giòn, dễ vỡ.Xét nghiệm này đem đến cho thầy thuốc những thông tin chuyên biệt và quan trọng

về nguy cơ đột quị và biến cố mạch vành của bệnh nhân Nó độc lập về mặt thống

kê với các yếu tố nguy cơ kinh điển khác và với những chỉ điểm (markers) cho tìnhtrạng viêm hệ thống như CRP và fibrinogen [17],[18],[20],[36],[37]

Xét nghiệm định lượng nồng độ Lipoprotein-associated phospholipase A2 PLA2) máu ở bệnh nhân tăng huyết áp là một xét nghiệm có độ chính xác cao Quakết quả xét nghiệm giúp cho chúng ta có thể dự phòng được một trong nhữngnguyên nhân ra các biến chứng về mạch máu Khi nồng độ Lp-PLA2 máu tăng cao

(Lp-ở người tăng huyết áp có hội chứng chuyển hóa mặc dù chưa mắc bệnh lý mạchvành hay tai biến mạch máu não thì có thể có thể giảm nồng độ Lp-PLA2 máu bằng

sử dụng các thuốc có tác dụng giảm tai biến tim mạch như: statin và fibrate…Điềunày có ý nghĩa để dự phòng tiên phát và thứ phát bệnh mạch vành và tai biến mạchmáu não.[35],[36]

Qua việc định lượng nồng độ Lp -PLA2 máu, có thể xác định được mối liênquan giữa nồng độ đó với các yếu tố khác (tuổi, giới, huyết áp, cholesterol,triglyceride, LDL-C…)[7], [9], [12], 36],[37]

Tại Quảng trị chưa có công trì nh nghiên cứu nào về vấn đề này Chính vì vậy đểhiểu rõ hơn về vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nồng độ Lipoprotein -associated phospholipase A2 máu ở bệnh nhân tăng huyết áp với các mục tiêu:

1.Xác định nồng độ Lp-PLA2 ở bệnh nhân tăng huyết áp nhằm điều trị vàngăn ngừa các biến chứng của bệnh tăng huyết áp như : Tai biến mạch máu não,biến cố mạch vành như : Nhồi máu cơ tim , thiếu máu cơ tim, thiểu năng vànhthông qua đánh giá nồng độ Lp-PLA2 cao hơn bình thường

2 Xác định mối liên quan giữa Lp-PLA2 với các yếu tố khác : Độ tăng huyết

áp, tuổi, giới, nồng độ cholesteron, triglyxerit, glucose máu, Hs-CRP…Nhằm dựphòng có hiệu quả các bệnh lý mạch máu tắc nghẽn như : Đột quị, nhồi máu cơ tim,nghẽn mạch vành, mạch chi

2 Mục tiêu Mục tiêu của đề tài:

2.1 Mục tiêu tổng quát: Xác định nồng độ Lp-PLA2 ở bệnh nhân tăng huyết áp

và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ khác

2.2 Mục tiêu cụ thể :

2.2.1 Xác định nồng độ Lp-PLA2 ở bệnh nhân Tăng huyết áp : Nhằm khuyến

cáo điều trị và ngăn ngừa các biến chứng của nó như: Tai biến mạch máu não, biến

cố mạch vành như: nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim, thiểu năng vành …

2.2.2 Xác định mối liên quan giữa Lp-PLA2 với các yếu tố nguy cơ khác: Độ

tăng huyết áp, hội chứng chuyển hóa, tuổi, giới, nồng độ cholesteron, triglyxerit,glucose máu, hs-CRP…Từ đó đề nghị các phương pháp dự phòng các biến cố cóthể xảy ra

3 Phạm vi nghiên cứu: Phòng quản lý sức khỏe cán bộ Tỉnh.

4 Đối tượng nghiên cứu : Nhóm bệnh nhân THA đến khám tại Phòng QLSK Cán

bộ Tỉnh đạt những tiêu chuẩn đã đưa ra của đề tài

5 Phương pháp thực hiện: Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

6 Nội dung thực hiện:

- Xây dựng thuyết minh chi tiết đề tài

- Tập huấn nghiên cứu: cách chọn mẫu, cách lấy mẫu, cách bảo quản và vậnchuyễn mẫu

- Lựa chon bệnh nhân để tiến hành nghiên cứu: Bệnh nhân đủ c ác chỉ tiêu đã trìnhbáy sẽ được lựa chọn để nghiên cứu

- Khám tổng quát : Cân nặng, chiều cao, tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng và

chuyên khoa để tìm hiểu các bệnh lý liên quan , ti ền sử dùng thuốc, các yếu tố nguy

cơ liên quan để phục vụ cho công tác nghiên cứu ( Nồng độ Lp-PLA2 với các yếu

tố liên quan)

- Tiến hành làm các xét nghiệm cần thiết để có các dữ liệu phục vụ cho quá trình

nghiên cứu: xét nghiêm Lp-PLA2, Hs-CRP, Glucose máu, Bilan Lipide

- Tổng hợp số liệu, xử lý số liệu , viết báo cáo kết quả thực hiện đề tài.

B CÁC KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU, ỨNG DỤNG.

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

1.1/ ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP

Theo JNC VI chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp như sau :

HA tâm thu( mmHg)

HA tâm trương9mmHg)

≥180

90-99100-109

≥110

1.1.1,Tình hình bệnh tăng huyết áp và bệnh lý tim mạch hiện nay :

Tăng huyết áp ngày càng được quan tâm là do tỷ lệ mắc ngày càng tăng cao

và tỷ lệ tử vong cũng đang gia tăng Đây là một trong những vấn đề sức khỏe cộngđồng quan trọng trên thế giới Tăng HA đang là vấn đề quan tâm của các nước đãphát triển và đang phát triển [1].Theo ước tính đến năm 2025, khoảng 1,56 Tỷngười trên thế giới mắc bệnh tăng HA và trên 7,1 triệu người tử vong TheoJNCVII hiện có khoảng 50 triệu dân Hoa kỳ bị tăng HA và con số này tại Việt nam

là 10 triệu dân hay 14,9% ( Theo Nguyễn Ngọc Phương Thư và cộng sự - Bệnhviện Nhân dân 115 ,TP Hồ Chí Minh- 2007).[4]

Bệnh Tăng HA không được kiểm soát tốt thường dẫn đến các biến cố timmạch nặng như: suy tim, nhồi máu cơ tim hoặc tử vong

Bệnh lý mạch vành được rất nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm.William Heberden là người đầu tiên mô tả Thuật ngữ “Đau thắt ngực “ từ hơn 220năm nay Cho đến bây giờ, đây là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển

và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển Theo ước tính ở Hoa

kỳ có gần 7 triệu người bị bệnh động mạch vành (đau thắt ngực ), và hàng năm cóthêm khoảng 350 000 người bị đau thắt ngực mới.Ở châu Âu có 600 000 bệnh nhân

tử vong mỗi năm do bệnh mạch vành.[1]

Đối với các nước đang phát triển trong đó có Việt nam bệnh mạch vành đang

có xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô hình bệnh timmạch ( GS-TS Phạm Gia Khải -2007)[1]

Bảng 1

(Tình hình bệnh tim mạch ở Việt nam hiện nay )[2]

 Số liệu thống kê của Bộ y tế trong năm 2000, tỷ lệ mắc và tử vong của một

số bệnh tim mạch ( tính trên 100 000 dân )

Bảng 2

( Điều tra dịch tể Tăng Huyết áp gia tăng cao tại cộng đồng)[2]

 Điều tra dịch tể cho thấy :

- 1960 : 1% dân số trưởng thành ở miền Bắc bị tăng HA

- 1976 : 1,9% dân số trưởng thành ở miền Bắc bị tăng HA

- 1992 :11,7% dân số trưởng thành trong cả nước

- 1999 : 16,05% Nội và Ngoại thành Hà nội

- 2004 : 23,3% Tại nội thành Hà nội

- Thống kê gần đây nhất của Viện tim mạch học tại Miền Bắc Việt Nam chothấy tỷ lệ THA là 16,3%(2002), Tại thủ đô Hà Nội là 23,3%(2004) và tạiHuế là 21%(2007).

Từ những số liệu trên cho thấy bệnh tăng HA và bệnh mạch vànhđang song hành gia tăng ,là mối quan tâm của các nước phát triển và đang pháttriển trong đó có nước ta.[1]

Mối liên quan giữa tăng HA và các bệnh lý tim mạch khác đang là mối quan tâmcủa nhiều tác giả Phạm vi nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến mối liên quangiữa tăng HA và bệ nh lý mạch vành tim và chỉ số Lp-PLA2

Theo Dorobantu và Galinier ,cơ tim thiếu máu cục bộ và loạn nhịp tim ởbệnh nhân tăng HA đẫ làm tăng nguy cơ đột tử ở nhóm bệnh này [6].Cũng theo 2tác giả này cơ tim thiếu máu do liên hệ với 2 cơ chế : Xơ vữa mạch vành ( Nó vừa

là nguyên nhân gây tăng HA và đồng thời tăng HA là yếu tố nguy cơ gây xơ vữa và

sự mất ổn định mãng xơ vữa ) , và sự suy giảm dự trử vành.[6]

1.1.2 Tình hình bệnh tăng huyết áp và tai biến mạch máu não:

Tăng huyết áp được coi là yếu tố nguy c ơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh củaTBMMN THA lâu dài gây tổn thương thành mạch, hình thành các mảng x ơ vữa,tạo huyết khối tắc mạch, tạo các phình mạch nhỏ trong não, dễ gây trạng thái nh ồimáu lỗ khuyết, xuất huyết não và các rối loạn khác Nhiều nghiên cứu dịch tễ họcnhư của R.Collin, R.Peto, S.MacMahon, A.Rogers khi theo dõi trên 40.000 cá thểtrong 5 năm đưa đến kết luận sự khác biệt huyết áp tâm trương trung bình giữanhóm điều trị và nhóm chứng [4], [6] Ngoài ra tăng huyết áp kèm với các yếu tốnguy cơ khác như : Rối loạn chuyển hóa Lipid, Đái tháo đường , béo phì , nghiệnrượu…đều gây tăng yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não Những nghiên cứucho thấy có liên quan nghịch giữa nồng độ cholesterol và chảy máu não, tử vongtăng gặp ở bệnh nhân chảy máu não có nồng độ cholesterol dưới 160mg/dl [4], [6]

Sự hình thành của XVĐM liên quan mật thiết với mức độ tăng lipid máu Mộtthuyết đã được xác định từ lâu đưa ra ý kiến là mức lipo protein lưu hành càng cao

thì chúng càng có thể đi vào thành động mạch Bằng sự tăng nhanh vận chuyểnthông thường xuyên nội mô nên nồng độ lipoprotein trong thành động mạch tăngcao do đó khả năng chuyển hoá chúng bởi các đại thực bào ngày càng kém.Lipoprotein tỷ trọng cao có tính bảo vệ liên quan đến khả năng thúc đẩy cholesterolrời khỏi các tế bào thành động mạch Các lipoprotein biến đổi hoá học hay bị oxyhoá có thể được sản xuất trong các bệnh tăng lipid huyết, có thể đi vào các đại thựcbào thu dọn của thành động mạch, dẫn đến sự tạo thành các tế bào bọt Càng lớntuổi thì việc tích luỹ lipid trong thành động mạch càng tăng Như vậy, tổn thươngXVĐM là sự kết hợp giữa sự gia tăng lipid trong thành động mạch và tổn thươngnội mạc mạch máu [6], [8], [24].

Bệnh xơ vữa động mạch (XVĐM) là một trong những nguyên nhân chính củanhồi máu não trên lâm sàng Tổn thương XVĐM có nhiều dạng khác nhau, tuỳ theotừng bệnh nhân, tuỳ theo giai đoạn phát triển của bệnh, tổn thương chính xảy ra ởnội mạc động mạch, kế đến là lớp trung mạc

Vữa xơ động mạch xảy ra chủ yếu ở các động mạch lớn và ở những nơi có áplực cao Các tổn thương thường định vị ở các vùng có dòng xoáy, trên các chổ chẻđôi, chỗ gấp khúc nơi sinh ra các tuần hoàn bàng hệ Mảng xơ vữa không bao giờxảy ra đơn độc mà có nhiều chỗ trên động mạch và xảy ra cùng lúc trên nhiều độngmạch Sự thay đổi hướng dòng chảy kéo theo rối loạn dòng chảy tại chổ phân chiagây những luồng chảy đập vào hành cảnh gây dòng chảy xoáy dễ tạo điều kiện hìnhthành tổn thương xơ vữa [1], [4], [6]

1.2/ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA :

Hội chúng chuyển hóa là một chuỗi các rối loạn rất phức tạp, vì vừa bao gồm cácyếu tố đan xen có liên quan vơi nhau như: béo phì và rối loạn hoạt động của mô

mỡ, tình trạng kháng Insulin lại vừa có các yếu tố độc lập như: Bệnh lý phân tử ởgen, bệnh lý mạch máu, bệnh có nguồn gốc miễn dịch Sự phối hợp của các yếu tốnhư tuổi, tình trạng viêm nhiễm, sự thay đổi nồng độ hormon… đều có ảnh hưởngđến sự phát triển của bệnh

Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa:

Chưa có các tiêu chuẩn được thừa nhận rộng rãi trong chẩn đoán hội chứngchuyển hóa Hiện nay, các tiêu chuẩn Adult Treatment Panel III (ATP III) NationalCholesterol Educationdo Program (NCEP) đề xuất với những thay đổi nhỏ, đangđược dùng làm cơ bản khuyến cáo và sử dụng rộng rãi

Theo khuyến cáo của American Heart Association và National Heart, Lung andBlood Institute thì hội chứng chuyển hóa được xác định khi có sự hiện diện từ batrở lên trong các thành phẩn sau đây:

1.2.1,Béo phì và sự phân bố mỡ bất thường của cơ thể:

ATP III coi béo phì như một yếu tố chính làm tăng hội chứng chuyển hoá, ít nhất

là về khía cạnh dịch tể Béo phì còn là yếu tố thuận lợi góp phần làm tăng huyết áp,tăng nồng độ cholesterol máu, hạ thấp nồng độ HDL-C, làm tăng nồng độ Glucosemáu Tất cả những yếu tố này kết hợp lại làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch

Trong các thể loại béo phì, thể béo bụng có liên quan tới hội chứng chuyển hoáchặt chẽ hơn cả Các mô mỡ dư thừa là nguồn phóng thích vào tuần hoàn các acid

béo không este hoá (NEFA: non esterified factty acid) các cytokin; PAI-1(plasiminogen activator inhibitor – 1) và adiponectin.các yếu tố này đã làm tăng đềkháng Insulin Tăng tạo khả năng gây viêm của lớp tế bào nội mô mạch máu, tạothuận lợi cho mảng xơ vữa hình thành và phát triển.

1.2.2, Kháng Insulin:

Tuy người ta còn tranh cãi nhiều về tính thống nhất của những hội chứng nàynhưng lại đều thừa nhận vai trò của kháng Insulin có liên quan rất chặt chẽ, thậmchí có vai trò trung tâm trong mối liên quan với các rối loạn khác trong hội chứng

Vị trí hoạt động chính của insulin là ở cơ xương, mô mỡ, gan và có thể là hệthống thần kinh trung ương

Ở cơ xương, insulin tăng vận chuyển glucose, tăng oxy hóa glucose và tăng tổnghợp glucose, ức chế phân hủy các protein và lipid

Ở mô mỡ, insulin tăng vận động chuyển hóa glucose và các acid béo thông quahoạt động của enzym lipoprotein lipaza, nhưng lại ức chế phân hủy lipid

Ở gan, insulin ức chế phân hủy glucozen, kích thích tạo mỡ và bài tiết VLDL-C(lipoprotein có tỷ trọng rất thấp)

Kháng insulin cùng với chuỗi chuyển hoá của nó gồm tăng glucose máu, rối loạnchuyển hoá lipid, tăng huyết áp Đây đều là những nguy cơ tiềm tàng; đặc biệt vớicác bệnh lý tim mạch, bệnh mạch máu ngoại vi gây tỉ lệ tử vong cao

Ngày càng có nhiều bằng chứng về vai trò của kháng insulin trong hội chứngchuyển hoá Một nghiên cứu của Laoksonen (2002) cho thấy có tới 95% nam giớitrong quần thể nghiên cứu có kháng insulin

Người ta cũng biết rằng kháng insulin không phải là nguyên nhân gây ra béo phì,kháng insulin, tăng insulin máu còn là nguyên nhân của nhiều yếu tố nguy cơ kháctrong hội chứng chuyển hoá

Kháng insulin cũng làm tăng nồng độ insulin (và proinsulin) trong máu; gây rahậu quả là làm tăng lượng PAI-1 Mc Gill đã chứng minh ở người béo phì nồng độ

PAI-1 cao gấp 3 lần người bình thường Chính việc tăng bất thường nồng độ PAI-1

sẽ làm quá trình tiêu fibrin bị rối loạn, tạo điều kiện thuận lợi cho các tổn thươngmạch máu dễ dàng hơn

Nhiều tác giả cho rằng kháng insulin là yếu tố chính, yếu tố cốt lõi của hội chứngchuyển hoá Kháng insulin vừa là một yếu tố độc lập, vừa là yếu tố liên kết các yếu

tố khác để tạo ra hội chứng này; vì người bệnh có kháng insulin lâu ngày sẽ gâyhậu quả sẽ làm rối loạn dung nạp glucose, tức là đã đẩy mức yếu tố nguy cơ vớibệnh lý mạch vành từ nhẹ lên rất nặng, theo phân loại của ATP III, lúc này chínhbản thân việc tăng glucose máu lại là yếu tố nguy cơ gây ra bệnh lý mạch vành

1.3/ MỐI LIÊN HỆ GIỮA TĂNG HUYẾT ÁP VÀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA:

HCCH liên quan đến nhiều Rối loạn khác nhau trong cơ thể Một trongnhững mối liên quan mà chúng ta đang xét đó là Tăng Huyết áp và HCCH mà cụthể thông qua cơ chế hình thành mãng xơ vữa cũng như sự ổn định của mãng xơvữa

1.3.1,Hình thành các mãng xơ vữa:

Mãng xơ vữa được hình thành và tiến triẻn theo thời gian và sự ổn định haykhông ổn định của mãng xơ vữa theo các hình ảnh sau đây:

Quá trình diễn tiến xơ vữa động mạch

Foam

Cells

Fatty Streak

Intermediate Lesion Atheroma

Fibrous Plaque

Complicated Lesion/

Rupture

Adapted from Pepine CJ Am J Cardiol 1998;82(suppl 104).

Th ập niên thứ nhất Th ập niênthứ hai T ừ thập niên thứ tư

Rối loạ chức năng n i mạ mạch má

Mãng xơ vữa ổn định

Libby P. Circulation.1995;91:2844-2850.

– T lymphocyte – Macrophage foam cell (tis sue factor + ) – “ Activated” intimal S MC (HL A-DR + ) – Normal medial S MC

L òng mạch

L ßng m¹ ch

L âi

L ipid

L âi

L ipid

Các hình thái của mãng xơ vữa

M ãng xơ vữa ổ định

M ãng xơ vữa không

ổ định

M ãng xơ vữa bong ra

Braunwald Eet al.J Am Coll Cardiol2000;36:970– 1062.

Là cả một quá trình từ rối loạn các tế bào nội mạc thành mạch tạo ra các tế bàoviêm, phối hợp với các yếu tố khác để tạo mãng xơ vữa

Quá trình này từ lúc bắt đầu (tích tụ các lipoprotein trên bề mặt tế bào nội mô)cho đến khi kết thúc (tạo ra mãng xơ vữa) đều có sự tham dự của kháng insulin và/hoặc các yếu tố khác tạo nên hội chứng chuyển hoá

1.3.2, Huỷ hoại tế b ào nội mạc mạch máu

Tế bào nội mạc có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc duy trì chức năng mạchmáu, chúng vừa bài tiết các chất làm co mạch (như Endothelin-1, Angiotensin –II);lại vừa bài tiết các chất gây giãn mạch (như Prostacylin và nitric oxide) để điều hoàtrương lực thành mạch và dòng chảy của máu Ngoài ra, nó còn điều hoà phân huỷcác fibrin thông qua quá trình hoạt hoá và ức chế hoạt hoá các plasminogen môđược tiết ra từ tế bào nội mô (tPA – endothelium - derived tissue plasminogenactivator; PAI-1: Plasiminogen activator inhibitor – 1) Người ta cho rằng ở nhữngngười có tình trạng kháng insulin, sẽ có tăng tiết các PAI-1 sẽ làm khởi phát quá

trình tạo các mảng xơ vữa.

Ngoài ra các tế bào nội mô còn tăng tiết các hormon tăng trưởng có tác dụngkích thích sự tăng trưởng và phát triển của các tế bào cơ trơn thành mạch, tạo điềukiện cho sự kết bám và kết dính từ đây sẽ phát triển quá trình viêm nhiễm để tạomãng xơ vữa

1.3.3, Béo phì, tăng triglycerid và sự thúc đẩy qúa trình xơ vữa mạch

Quá trình chuyển hoá của lipoprotein xảy ra tại gan chủ yếu được kiểm soát bởiinsulin Người có hội chứng kháng insulin thường kết hợp chặt chẽ với rối loạnchuyển hoá lipid (tăng triglycerid hạ HDL-C)

Sự phát triển của béo phì, insulin còn giảm tác động lên quá trình phân hủy lipid,làm tăng lượng acid béo tự do trong tuần hoàn Nghiên cứu ở 200 người có khánginsulin bị đái tháo đường hoặc có rối loạn dung nạp glucose thấy nồng độtriglycerid liên quan đến nồng độ Endothalin-1; Tăng triglycerid kết hợp với sựhình thành các mẫu LDL-C nhỏ, nặng có vai trò đặc biệt trong các mảng xơ vữa.Nhận xét này còn được chứng minh khi nghiên cứu ở 391 người được xem là khỏemạnh, trong đó có 58 người có hội chứng chuyển hóa, 81 người có rối loạn đườnghuyết lúc đói và hoặc có tình trạng tăng insulin máu Những người này đều có dàylớp nội trung mạc của động mạch đùi và động mạch cảnh, những tổn thương này cóliên quan chặt chẽ với nồng độ các VLDL-C(P < 0,001)

Các receptor của LDL-C thường gắn trên bề mặt các tiểu cầu khi hoạt độngchúng sẽ làm tăng nồng độ calci nội bào Trong trường hợp này sẽ làm tăng tốc độlắng và gắn của tiểu cầu vào tế bào nội mô Quá trình này làm tăng khả năng hìnhthành cục máu đông Nhiều ngiên cứu cũng đã chứng minh hoạt động của tiểu cầuchịu ảnh hưởng của LDL-C ở người đái tháo đường typ II mạnh hơn so với ngườibình thường

Ngoài ra các chất tách ra từ mô mỡ như adiponectin, leptin, TNF-alpha vàresistin đều có ảnh hưởng đến độ nhạy cảm của insulin

chuyển hoá và bệnh lý tim mạch Quá trình suy giảm chức năng của tế bào nội mô,tăng các stress, rối loạn chuyển hoá lipid luôn gắn với những rối loạn khác về tìnhtrạng mạch máu và huyết động Những rối loạn này, trở lại, làm tăng yếu tố nguy

cơ cho bệnh lý tim mạch; tăng nguy cơ xảy ra biến chứng cho những người tưởngchừng như khoẻ mạnh (thật ra họ bị mắc bệnh - hội chứng chuyển hoá) và đặc biệtnặng nề đối với những người đái tháo đường typ II có kháng insulin

Xơ vữa mạch vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của Tăng huyết áp nó liên quanchặt chẻ đến HCCH Trong đó Mãng xơ vữa và tính ổn định của nó là yếu tố quyếtđịnh tạo ra các biến cố tim mạch

1.4/ ĐẠI CƯƠNG VỀ Lp-PLA2 :

1.4.1, Lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2): Yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch và tai biến mạch máu não :

1.4.1.1,Lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) là gì?

Lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2), còn được gọi là yếu tốkích hoạt tiểu cầu acetylhydrolase (PAF-AH), là một phân tử protein có trọnglượng 50kDa, Ca-Insensitive lipase ( Lipase không nhạy cảm với canxi )

Lp-PLA2 được sản xuất chủ yếu bởi các đại thực bào ( Macrophages) Là mộtenzym lưu thông chủ yếu dưới dạng kết dính trên LDL ở huyết thanh người (80%).Nó khác biệt hoàn toàn với secretory Phospholipase ( sPLA2) Nồng độ Lp-PLA2 không bị ảnh hưởng bởi các tình trạng viêm cấp tính ở hệ thống Nó biếnthiên trong từng người tương tự các thông số lipid khác như LDL -C và Triglycerite.Lp-PLA2 liên quan đến xơ vữa mạch máu Nó tăng cao khi có mãng xơ vữa không

ổn định Trị số Lp-PLA2 tăng gắn liền với nguy cơ b ệnh mạch vành và đột quị[11].Enzym Lp-PLA2 là nguyên nhân của mãng xơ vữa viêm dễ vỡ Khi ức chếenzym Lp-PLA2 sẽ làm chậm diễn tiến của bệnh xơ vữa mạ ch máu Nó liên quanmột loạt các tác động bất lợi sau:

- Rối loạn thư giãn liên quan đến nội mạc mạch máu

- Thúc đẩy hoạt động của các phân tử kết dính tại mạch máu

- Chất thu hút hóa học( chemoattractant) đối với những tế bào viêm

- Tăng cường hoạt động của Cytokines và CD 40 Ligant

- Kích thích sinh sản Đại thực bào

- Gây độc tế bào cơ trơn thành mạch máu

Lp-PLA2 là một mục tiêu tiềm năng trong điều trị chống xơ vữa

Lp-PLA2 là một calcium serine lipase độc lập, liên kết với cả hai lipoprotein

tỷ trọng thấp (LDL) và một mức độ thấp hơn lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) tronghuyết tương và huyết thanh người Lp -PLA2 được sản xuất bởi các đại thực bào vàcác tế bào viêm khác và được biểu hiện nồng độ rất cao trong các tổn thương xơvữa động mạch [8], [24]

1.4.1.2, Bệnh sinh của Lipoprotein-associated phospholipase A2

Lp-PLA2 là một enzyme tiền viêm đặc hiệu về mạch máu, enzyme Lp -PLA2

có hoạt động sinh lý trong nội mạc động mạch (hình 1), Lp-PLA2 định vị trongmảng bám xơ vữa động mạch, đặc biệt là ở những người có một trung tâm hoại tử vàtrong các mảng vỡ Nồng độ cao của Lp-PLA2 được tìm thấy trong mảng bám dễ bị

vỡ, và Lp-PLA2 được phóng thích từ các mảng bám này đi vào tuần hoàn

Lp-PLA2 chịu trách nhiệm trong việc khởi động 2 chất trung gian tiền viêmtrong sự oxyd-hoá LDL.Lp-PLA2 thuỷ phân phospholipids thành:Lysophosphatidylcholine (Lyso-PC) và acid béo bị oxy hoá (hình 2).Lysophosphatidylcholine (Lyso-PC) làm thúc đẩy hoạt động các phân tử kết dínhtại mạch máu, thu hút hoá học đối với các tế bào viêm, tăng cường hoạt động củaCytokines và CD 40 Ligand và kích thích sinh sản đại thực bào, gây độc tế bào cơtrơn mạch máu

Sự tích lũy Lp-PLA2 trong các mảng xơ vữa gây nên sự không ổn định củacác mảng xơ vữa này dẫn đến bong mảng xơ vữa về s au cũng như hình thành cáccục nghẽn mạch [8], [13], [14], [16], [18], [20], [24]

Hình 1 Lp-PLA2 và sự tạo xơ vữa động mạch

Hình 2 Lp-PLA2 thủy phân lipoprotein tỷ trọng thấp bị oxi hoá để phóng thích cáclipid tiền viêm.

Nồng độ Lp-PLA2 trong máu: [14]

Gía trị bình thường 3,49-14,7 IU/ml

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy Lp-PLA2 liên quan đến sự gia tăng nguy

cơ bệnh nhồi máu não, bệnh tim do động mạch vành và cũng có nhiều nghiên cứudịch tể học cung cấp bằng chứng về mối quan hê giữa Lp-PLA2 và nguy cơTBMMN và bệnh tim mạch Mức độ tăng Lp-PLA2 huyết thanh cho thấy tình trạngbong mãng xơ vữa và là yếu tố tiên lượng độc lập mạnh mẻ của nguy cơ bệnh lýtim mạch, bao gồm: nhồi máu cơ tim, TBMMN và bệnh động mạch vành Lp-PLA2

điểm (markers) cho tình trạng viêm hệ thống như CRP và fibrinogen [12], [23],[29].

Lp-PLA2 là mục tiêu tiềm năng trong điều trị chống xơ vữa, GlaxoSmithKline(GSK) hiện đang nghiên cứu phát triển những phân tử ức chế nhỏ để điều trị bệnh

xơ vữa động mạch Các thuốc đang dùng có tác dụng giảm tai biến tim mạch nhưstatin và fibrate cũng làm giảm lượng Lp -PLA2 [11], [28]

1.4.2, Một số chứng cứ lâm sàng về đột quị và Lp -PLA2:

Đột quị là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 3 và là nguyên nhân gây phế tậthàng đầu ở Mỹ.Gần 90% là do thiếu máu bắt nguồn từ xơ vữa động mạch Thếnhưng các chỉ số dự báo dùng cho bệnh tim mạch như chỉ số nguy cơ Framingham

và Adult Treament panel III ( ATP typ III) lại xác định tất cả các yếu tố nguy cơ vànhững khuyến cáo điều trị hoàn toàn dựa trên bệnh lý mạch vành mà không baogồm đột quị.Trong khi tăng cholestẻol có mối liên quan chặt chẻ đến các biến cốmạch vành , Lipid lại chưa được xem là yếu tố dự báo của các t ai biến đột quị

1.4.2.1, Nghiên cứu ARIC về đột quị;

- Nghiên cứu đánh giá theo nhóm dân số dựa trên nghiên cứu về nguy cơ

xơ vữa mạch máu ở cộng đồng = Atheosclerois Risk in Commuities (ARIC)

- Viện Y tế Quốc Gia Mỹ ( NIH) bảo trợ nghiên cứu này ở 4 nhóm cộ ngđồng dân cư Mỹ gồm 12 773 người Mỹ gốc Phi ,cả 2 giới tuổi từ 45 -65

- Lp-PLA2 được đánh giá để xác định khả năng của nó trong việc dự báođột quị trong tương lai

- Thời gian theo dõi 6 năm: Có 194 ca đột quị

Như đã nhận thấy ở một số nghiên cứu khác , lượng Lipid không khác biệt nhiềulắm giữa đột quị và không đột quị trong nhóm dân số ARIC Nhưng trị số Lp -PLA2tăng cao tương ứng với tăng gấp đôi đột quị so với người không bệnh Trị số Lp-PLA2 tăng cao tương ứng với tăng gấp đôi nguy cơ đột quị Các phân tích sau nàycho thấy các bệnh nhân có Huyết áp tâm thu cao nhất kèm theo lp-PLA2 cao thì có

nguy cơ đột quị cao nhất, khoảng 6 lần.[11]

1.4.2.2, Nghiên cứu Rotterdam:

Là nghiên cứu theo nhóm dân số Nghiên cứu quan sát 7983 nam và nữ , bắt đầu

từ năm 1990 Đại diện cho 78% số dân tuổi từ 55 trở lên ở một vùng ngoại ô củaRotterdam Tổng cộng có 110 ca đột quị do thiếu máu

Phân tích nghiên cứu Rotterdam cho thấy, sự kết hợp của Lp-PLA2 với đột quỵ là

có ý nghĩa thống kê và độc lập với các yếu tố nguy cơ về tim mạch khác Nhữngngười có trị số Lp-PLA2 cao nhất có tăng 77% nguy cơ đột quỵ so với những

người có hoạt động của Lp-PLA2 thấp nhất, sau khi đã điều chỉnh các yếu tố nguy

cơ tim mạch khác

1.4.2.3,Chứng cứ lâm sàng về bệnh mạch vành và Lp -PLA2

Nhiều nghiên cứu lớn đã chứng minh rằng các chất trung gian của phản ứng viêmđóng vai trò quan trọng trong việc hình thành xơ vữa mạch máu và là chỉ dẫn chothấy nguy cơ bệnh mạch vành ở người Gần đây, Lp -PLA2 (lipoprotein-associatedphospholipase A2) đã được chứng minh có liên quan đến xơ vữa mạch máu và cókhả năng dự báo một cách độc lập nguy cơ bệnh mạch vành[11]

1.4.2.4, Nghiên cứu WOSCOPS

- Nghiên cứu Dự phòng bệnh mạch vành Tây Scotland (The West of Scotland

Coronary Prevention Study =WOSCOPS)

- Thử nghiệm trong vòng 5 năm trên 6,595 đàn ông có tăng cholesterol và khôngtiền sử nhồi máu cơ tim

- Tổng cộng 580 đàn ông có nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật tái tạo mạch vành(revascularization) được so sánh với 1,160 đàn ông lớn tuổi và có hút thuố c không

có tai biến nào (đối chứng)

- 4 chỉ điểm sinh học (biomarkers) cho phản ứng viêm được đánh giá là yếu tố dựbáo cho tai biến mạch vành

Lp-PLA2 được chứng minh là chất dự báo tốt nhất trong số 4 chất chỉ điểm sinhhọc được thử nghiệm Các kết qủa cho thấy những người có trị số Lp-PLA2 caonhất có nguy cơ biến cố tăng gấp đôi so với những người có trị số thấp nhất ngay cảsau khi đã điều chỉnh với các yếu tố nguy cơ kinh điển và các markers của phảnứng viêm hệ thống.

1.4.2.5, Nghiên cứu về bệnh lý mạch vành ARIC (ARIC CHD Study)

- Đánh giá theo nhóm dân số dựa trên nguy cơ xơ vữa mạch máu ở cộng đồng

(Atherosclerosis Risk in Communities =ARIC) Study

- Viện Y Tế Quốc Gia Mỹ (NIH) bảo trợ nghiên cứu này ở 4 cộng đồng dân cư Mỹvới 12,819 ngưòi Mỹ gốc Châu Phi và nam, nữ da trắng, tuổi từ 45 -65

- Lp-PLA2 được đánh giá để xác định khả năng dự báo bệnh mạch vành

- Thời gian theo dõi trong khoảng 6 năm

- Tổng cộng 608 ca bệnh mạch vành và 740 ca không bệnh mạch vành được đánhgiá

Kết quả cho thấy trị số Lp-PLA2 cao hơn ở những trường hợp có biến cố mạchvành [11]

Như vậy sự ổn định của mãng xơ vữa được báo hiệu bởi sự tăng nồng độLp-PLA2 có một ý nghĩa vô cùng quan trọng Trong đó xơ vữa mạch là hậu quả tấtyêu của HCCH đồng thời xơ vữa mạch là nguyên nhân và cũng là hậu quả của tănghuyết áp Mối liên quan này rất chặt chẻ , các yếu tố đan xen nhau nhưng chủ yếunhất ,trọng tâm nhất vẫn là mãng xơ vữa với sự ổn định hay không ổn định của nó

Trong nước;

Rất tiếc hiện nay nghiên cứu về nồng độ LP-PLA2 còn rất mới mẻ ở nước ta.Nhiều công trình đang trong thời gian nghiên cứu Năm 2011 mới có công trình củanhóm tác giả : Lê Văn Tâm , Hoàng Khánh, Nguyễn Duy Thăng ở Bệnh việnTrung ương Huế và Trường Đại học Y Dược Huế được báo cá o: “ Khảo sát nồng

độ LP-PLA2 ở bệnh nhân nhồi máu não cấp “

Kết quả nghiên cứu cho thấy :