NGHIÊN cứu NỒNG độ CYSTATIN c máu ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT áp có BIẾN CHỨNG THẬN

Theo Ssố liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới cho thấy, tăng huyết ápTHA ảnh hưởng đến sức khỏe của hơn 1 tỷ người trên toàn thế giới và làyếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất liên

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM THIỆN NGỌC

HÀ NỘI - 2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BTP Beta trac Protein

GFR Glomerular filtration rate HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương MAU Microalbumin niệu

THA Tăng huyết áp

ĐẶT VẤN ĐỀ .1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3

1.1 Tăng huyết áp .3

1.1.1 Đại cương về bệnh THA 3

1.1.2 Định nghĩa và phân loại THA 4

1.1.3 Các yếu tố liên quan đến bệnh THA 5

1.1.4 Biến chứng của THA .8

1.2 Biến chứng thận do tăng huyết áp .9

1.2.1 Bệnh sinh của tổn thương thận do tăng huyết áp .9

1.2.2 Xơ hóa thận ở người tăng huyết áp .12

1.2.3 Lâm sàng .14

1.2.4 Một số xét nghiệm đánh giá chức năng thận .17

1.3 Cystatin C .21

1.3.1 Đại cương về Cystatin C .21

1.3.2 Chức năng của cystatin C .22

1.3.3 Ý nghĩa lâm sàng của cystatin C - một chỉ tố sinh học .23

1.3.4 Các yếu tố ả nh hưởng đến nồ ng độ cystatin C .25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu .26

2.2.Đối tượng nghiên cứu .26

2.2.1.Cỡ mẫu nghiên cứu .26

2.2.2 Lựa chọn đối tượng nghiên cứu .26

2.2.3 Chất liệu nghiên cứu .27

2.3 Phương pháp nghiên cứu .27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .27

2.3.3 Quy trình nghiên cứu .27

2.3.4 Phương pháp xác định các chỉ số nghiên cứu .28

2.3.5 Xử lý số liệu .30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .31

3.2 Nồng độ Cystatin C ở các nhóm nghiên cứu .32

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .34

DỰ KIẾN KẾT LUẬN .35

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới .31

Bảng 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi và giới .31

Bảng 3.3 Kết quả một số chỉ số hóa sinh .31

Bảng 3.4 Nồng độ cystatin C theo các nhóm tuổi và giới .32

Bảng 3.5: Nồng độ cystatin C ở các nhóm THA với thời gian mắc bệnh khác nhau .32

Bảng 3.6.: Nồng độ cystatin C và creatinin ở 3 nhóm .33

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh khá phổ biến trên thế giới cũng như ở ViệtNam, là mối đe dọa rất lớn đối với sức khỏe của con người, là nguyên nhân gây tànphế và tử vong hàng đầu đối với những người lớn tuổi [1] THA đang trở thành vấn đềthời sự hiện nay vì sự gia tăng bệnh nhanh chóng trong cộng đồng.

Theo thống kê tại Hoa Kỳ, có khoảng trên 50 triệu người Mỹ bị THA (năm1991) chiếm 20% dân số nói chung và chiếm trên 30% trong số người lớn trên 18tuổi Nhưng đến năm 2006 đã có khoảng 74,5 triệu người Mỹ bị THA Nhưngmột điều đáng lưu tâm hơn là tỷ lệ những người bị THA còn đang gia tăngnhanh chóng ở các nước đang phát triển thuộc châu Á, châu Phi [2]

Ở Việt Nam, theo điều tra của Đặng Văn Chung, năm 1960 ở Miền Bắc cókhoảng 2% THA Năm 1992 có 11,7%, năm 2001 là 16,3%, năm 2005 là 18,3%.Nhưng theo điều tra mới nhất (2008) của Viện Tim Mạch tiến hành ở những người lớn(≥ 25 tuổi ) tại 8 tỉnh thành ở nước ta thì thấy tỷ lệ THA đã lên đến 25,1%

Theo Ssố liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới cho thấy, tăng huyết áp(THA) ảnh hưởng đến sức khỏe của hơn 1 tỷ người trên toàn thế giới và làyếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất liên quan đến bệnh mạch vành, suytim, bệnh mạch máu não và bệnh thận mạn tính Năm 2005, trong số 17,5 triệu người tử vong do các bệnh tim mạch thì tăng huyết áp là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong của 7,1 triệu người

Theo thống kê, có đến 30% bệnh nhân suy thận là do tăng huyết áp.Cùng với

sự gia tăng đáng kể số người bị tăng huyết áp, số bệnh nhân có tổn thương thậndẫn đến suy thận mạn do bệnh này ngày càng tăng tạo gánh nặng lớn cho bệnhnhân trong điều trị và theo dõi.Hơn nữa bệnh diễn biến từ từ trong nhiều nămnên rất nhiều người bệnh không phát hiện được ở giai đoạn sớm, chỉ đếnkhám khi đã suy thận giai đoạn muộn, chức năng thận đã mất gần hoàn toàn,

và hậu quả cuối cùng là phải điều trị thay thế bằng chạy thận nhân tạo, lọc màngbụng hoặc ghép thận Suy thận làm cho huyết áp khó kiểm soát, THA cànglàm tổn thương thận nặng nề hơn tạo thành một vòng xoắn bệnh lý Do đó, việcchẩn đoán phát hiện sớm sự suy giảm chức năng thận đối với bệnh nhânTHAĐTĐ là rất cần thiết

Hiện nay các xét nghiệm được dùng sàng lọc bệnh thận do THAĐTĐ làtheo dõi microalbumin niệu, đánh giá chức năng lọc cầu thận bằng định lượngnồng độ creatinin máu và độ thanh thải creatinin Tuy nhiên, creatinin khôngphải là xét nghiệm đủ nhạy để phát hiện sớm suy giảm chức năng thận Hơnnữa, có những bệnh nhân THA có thể chưa xuất hiện albumin niệu vi lượngnhưng vẫn có thể suy giảm chức năng thận Nhiều nghiên cứu cho thấy suygiảm chức năng thận liên quan đến gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do cácbệnh tim mạch Vì vậy, việc tìm ra một chỉ điểm sinh học nhạy và đặc hiệu đểphát hiện sớm suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân THA là rất có ý nghĩa.Gần đây một số công trình nghiên cứu chứng minh rằng trị số cystatin C có thểđánh giá mức lọc cầu thận chính xác hơn những thông số vẫn dùng trước đây vàcystatin C có thể phát hiện sớm mức độ tổn thương của thận mà không bị ảnh hưởngcủa một số yếu tố nhiễu như: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, khối lượng cơ, chủng tộc[32,63] Cystatin C là một protein huyết thanh có trọng lượng phân tử nhỏ và đượcsản xuất ở hầu hết các tế bào có nhân trong cơ thể Cystatin C có thể giúp sàng lọcbệnh thận rộng hơn và sớm hơn trước cả khi trị số creatinin tăng, cystatin C còn cókhả năng cảnh báo những nhóm có nguy cơ cao về bệnh tim mạch, đột qụy và suygiảm chức năng thận đặc biệt ở bệnh nhân là người cao tuổi.

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu xác nhận giá trị của cystatin Cnhư là một chỉ tố sinh học mới Ở Việt Nam, cũng đã có một vài nghiên cứu vềCystatin C trong đái tháo đường hay bệnh thận mạn tính nhưng chưa có nghiên cứu

nào thực hiện trên bệnh nhân tăng huyết áp.Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:“Nghiên cứu nồng độ Cystatin C máu ở bệnh nhân tăng huyết áp có biến chứng thận”với

32 mục tiêu:

huyết áp không có biến chứng thận (MAU âm tính) và có biến chứng tổn thương thận (MAU dương tính).

nhân tăng huyết áp có biến chứng thận (so sánh với giá trị của Creatinin)

3 Nghiên cứu mối liên quan giữa Cystatin C với các thông số khác và các

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tăng huyết áp

1.1.1 Đại cương về bệnh THA.

1.1.1.1 Tình hình THA trên thế giới.

THA là một bệnh rất thường gặp ở nhiều nước trên thế giới Ở Châu Âu vàBắc Mỹ, tỷ lệ THA đều khá cao, chiếm từ 15 đến 20% Tại Mỹ (2002) có28,6% người trưởng thành bị bệnh; ở Canada (1995) là 22%; Tây Ban Nha(1996) là 30%; tại Pháp tỷ lệ THA lên tới 41% (1994); Trung Quốc ( 2002) là27%; Mexico (1998) là 19,4%; Venezuela (1997) là 36,9%; Cu Ba (1998) là44%; Hungari (1996) là 26,2%; Albani (2003) 31,9%; Philipin (2000) 23%;Malaysia (2004) 32,9% [4], [5], [6], [7], [8]

Năm 2000, theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), toàn thế giới có

972 triệu người THA bao gồm cả nam và nữ, chiếm 26,4% người lớn Ước tínhđến năm 2025, số THA là khoảng 1,56 tỷ người, chiếm 29,2% dân số

Những nghiên cứu trước đây cũng làm sáng tỏ sự nguy hại của THA đếncác cơ quan đích như đối với hệ thống tim mạch, mắt, não, thận

1.1.1.2 Ở Việt Nam

Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ THA ở người lớn ngày càng gia tăng Năm

1975, theo điều tra của Bộ y tế, tỷ lệ THA là 2,4% Năm 1980, theo nghiêncứu của Phạm Khuê và các cộng sự cho biết tỷ lệ THA ở người trên 60 tuổi là9,2% [9] Năm 1984, theo điều tra của Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai, tỷ

lệ THA là 4,5% Năm 1992, theo điều tra của Trần Đỗ Trinh và cộng sự, tỷ lệTHA tại Việt Nam là 11,7% [10] Năm 1999, theo điều tra của Phạm Gia Khải

và cộng sự, tỷ lệ THA chiếm 16,1% Độ tuổi càng cao thì tỷ lệ THA càngtăng, đặc biệt lứa tuổi từ 55 trở lên với nam và 65 tuổi trở lên với nữ, có khoảngmột nửa số người cao tuổi bị THA [11] Năm 2002, theo điều tra của Phạm ThịKim Lan, tỷ lệ THA ở người trên 25 tuổi tại nội thành Hà Nội là 23,2% [12]

Và theo một điều tra gần nhất (2008) của Viện Tim mạch Việt Nam tại 8 tỉnhthành phố, tỷ lệ THA lên tới 25,1% ở nhóm người ≥ 25 tuổi.

1.1.2 Định nghĩa và phân loại THA.

1.1.2.1 Định nghĩa.

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội tăng huyết ápquốc tế năm 1999, gọi là THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và / hoặchuyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

1.1.2.2 Phân loại THA

Giai đoạn I: có THA nhưng không có dấu hiệu khách quan về tổn thương

thực thể

Giai đoạn II: Có ít nhất một biến chứng trong số các biến chứng sau:

Phì đại thất trái phát hiện bằng lâm sàng, trên điện tim, X quang, siêu âm tim

Co thắt, hẹp toàn thể hay khu trú động mạch võng mạc, dấu hiệu Gunn (+)Protein niệu và/hoặc creatinin máu tăng nhẹ 1-2 mg/dl (106 – 170 µmol/l)

Có dấu hiệu mảng xơ vữa được chẩn đoán bằng siêu âm, X quang (ởđộng mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch chậu hoặc động mạch đùi)

Giai đoạn III: triệu chứng cơ năng và thực thể sau các tổn thương trên do

bệnh THA:

Tim: suy tim trái, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.

Não: chảy máu não, tiểu não, thân não, bệnh não do THA

Đáy mắt: chảy máu võng mạc, xuất huyết, xuất tiết, có thể phù gai thị

Một số biểu hiện có thể thấy ở giai đoạn III nhưng không đặc hiệu cho bệnh THA:

Tim: cơn đau thăat ngực, nhồi máu cơ tim Não: nhồi máu não

Mạch máu: phồng tách động mạch, tắc mạch

Thận: suy thận, creatinin máu tăng cao > 2mg/dl (170 µmol/l)

Phân loại theo nguyên nhân gây THA:

Tăng huyết áp thứ phát: là THA triệu chứng nếu tìm thấy nguyên nhân Tănghuyết áp nguyên phát: là bệnh THA, nếu không tìm thấy nguyên nhân

1.1.3 Các yếu tố liên quannguy cơ của đến bệnh THA ()

1.1.3.1 Tuổi

Tỷ lệ THA tăng lên theo tuổi Có hơn một nửa số người ở độ tuổi 60 – 69 và 3/4 số người 70 tuổi trở lên bị THA Huyết áp tăng đáng kể tới mức cao theo tuổi cũng đã được chứng minh theo số liệu cho thấy tỷ lệ tiến triển thành THA trong 4năm là 50% cho nhóm người trên 60 tuổi và có huyết áp ở mức 130 – 139/ 89 mmHg; và là 26% ở những người có huyết áp trong khoảng 120 – 129/80 – 84mmHg

1.1.3.2 Giới

Chỉ một số ít nghiên cứu tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ THA theo giới.Theo nghiên cứu này, trong nhóm người trưởng thành, nam bị THA cao hơn nữ[11] Nhưng nhóm trẻ ( tuổi 18- 59) dường như nhận thức tốt hơn và được điều trị THA nhiều hơn

Phụ nữ trên 60 tuổi có mức độ nhận thức và được điều trị THA giống như nhóm nam Tuy nhiên trong các phụ nữ được điều trị độ tuổi 60 trở lên, việc kiểm soát huyết áp ít hơn ở nam giới ở cùng độ tuổi

1.1.3.3 Cân nặng

Những người có cân nặng quá mức chuẩn hoặc béo phì có nhiều khả năng bị THA hơn Nhiều tài liệu đã công bố về mối liên quan chặt chẽ giữa huyết áp động mạch và cân nặng cơ thể Với người cân nặng cao, nếu giảm

bớt câận nặng thì huyết áp động mạch cũng giảm xuống [12]

1.1.3.4 Ăn m ặ n

Những người dùng ít muối (< 3g/ng) thường có trị số huyết áp trung bình thấp và ít có xu hướng tăng theo tuổi, khi người đó đi đến những vùng ăn nhiều muối (7-8g/ngày) thì huyết áp động mạch cũng tăng dần song song (tuy nhiên còn nhiều yếu tố khác như thay đổi lối sống, thay đổi chế độ ăn ….tác động đồng thời) [9]

Có rất nhiều bằng chứng cho thấy hấp thu muối quá mức gây THA Mức ăn kiêng được khuyến cáo chung là ≤ 2,4 g natri (hay 6g muối ăn natri)/ngày Thử nghiệm TONE (The Trial of Nonpharmacologic Intervention inthe Elderly) đã khẳng định nếu giảm bớt muối ăn khoảng 40mg/ngày so với ban đầu thì giảm một nửa nguy cơ THA

1.1.3.5 Uống nhiều rượu

Nghiện rượu ảnh hưởng xấu đến chức năng hoạt động thần kinh cao cấp, gâyTHA tâm thu, tâm trương, đặc biệt ở người già, với tỷ lệ THA ở người nghiện rượu gấp 3-4 lần người bình thường Ngoài ra, uống rượu còn làm tim đập nhanh, mạnh dẫn đến THA Theo Phan Thị Kim, uống nhiều rượu có nguy

cơ THA gấp 2-3 lần bình thường [17] Nếu giảm uống rượu từ 450ml xuống còn 60ml/1 tuần có thể giảm huyết áp 5 – 3 mmHg với huyết áp tâm thu vàtâm trương và có hiệu quả cao hơn so với chế độ ăn kiêng muối [18]

1.1.3.6 Ít hoạt động thể lực

Nghiên cứu thử nghiệm trên các bệnh nhân THA cao tuổi bằng bài thể dục Aerobic mức nhẹ trong 9 tháng [19], huyết áp khi nghỉ ngơi, huyết áp trung bình và huyết áp tâm trương giảm có ý nghĩa sau 3 tháng luyện tập Khi kết thúc can thiệp, huyết áp của họ tiếp tục ổn định ở mức thấp hơn đáng kể so vớithời điểm trước can thiệp, trong khi đó ở nhóm chứng, huyết áp không hềthay đổi

Hiện nay trên thế giới, đời sống kinh tế cao, điều kiện vật chất đầy đủlàm cho con người dễ sa vào lối sống ít vận động thể lực Thêm vào đó chế độ ănquá nhiều chất dinh dưỡng, nhiều yếu tố tâm thần bất lợi, lối sống luôn căng thẳng… đã tạo điều kiện cho các bệnh lý tim mạch phát triển trong đó có

THA Theo tính toán của hội tim Michigan, nếu ở người luyện tập tốt, mức độnguy hại là 1 thì người không luyện tập mức độ nguy hại là 8 Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng hoạt động thể lực có thể giảm huyết áp tâm trương xuống 6-7 mmHg

1.1.3.7 Hút thuốc

Jose và cộng sự [13] đã thực hiện nghiên cứu trên 2021 người ở độ tuổi

34-64 ở Tây Ban Nha và kết quả cho thấy hút thuốc lá có liên quan đến THA có ýnghĩa thống kê (p < 0,005) Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy các kết quảtương tự

Thuốc lá là một trong số những yếu tố ảnh hưởng xấu đến nội mạc gây ranhững rối loạn chức năng nội mạc và ảnh hưởng không tốt đến đến chức năng điều hòa vận mạch cũng như một số chức năng khác của nội mạc mạch máu gây THA Hút thuốc lá không phải là nguyên nhân nhưng là một yếu tố đe dọa qua trọng của bệnh, nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở bệnh nhân THA có hút thuốc cao hơn 50-60% so với những người THA không hút thuốc [20], [9], [21] Các thống kê dịch tễ học cho rằng ở nam giới hút một bao thuốc/ngày thì

tỷ lệ tử vong tăng 70% và nguy cơ bệnh động mạch vành tăng gấp 3-5 lần so với những người không hút thuốc [22]

1.1.3.8 Các yếu tố nguy cơ khác

Tiền sử gia đình có người bị THA thì cũng có nguy cơ THA Những người có bố mẹ hoặc anh chị em bị THA thì có khả năng bị THA hơn những người khác [21], [6]

Bị căng thẳng trong thời gian dài cũng làm chúng ta có nguy cơ bịTHA [6], [20]

Yếu tố tâm lý xã hội cũng còn tranh cãi nhiều, còn nhiều vấn đề phải tiếp tục nghiên cứu Tâm lý gây ra phản ứng rất nhạy, co thắt hoặc làm giãn rộng các động mạch nhỏ, đặc biệt ở người già do các trung ương thần kinh củaphản ứng xúc cảm trùng với thần kinh điều chỉnh hoạt động tim và động mạch [20] Chưa có một chứng minh nào là những cơn THA ngắn do kích thích tâm

lý nặng, có thể để lại bệnh THA thường xuyên sau này Ngược lại ở những môi trường luôn luôn có những yếu tố bất lợi về tâm lý xã hội kéo dài có thể gâyTHA thường xuyên

Những người trong tình trạng tiền THA, tức là HA ở khoảng 120-139/80-89 mmHg cũng có nguy cơ bị THA cao hơn những người không bị tiền THA [18]

1.1.4 Biến chứng của THA

1.1.4.1 Biến chứng tại động mạch.

Giai đoạn đầu: Chỉ có tăng trương lực đơn thuần, áp lực lòng mạch tăng.Giai đoạn sau: Có tổn thương, thể phổ biến là xơ các tiểu động mạch, làm hẹplòng hoặc tắc nghẽn gây tăng sức cản ngoại vi Ở giai đoạn này, dễ có thêmcác mảng xơ vữa động mạch lớn và vừa Sự phát triển của hai bệnh THA và xơvữa động mạch thúc đẩy sự phát triển của nhau và làm nặng thêm tình trạng bệnh[18]

1.1.4.3 Biến chứng tại tim [18].

THA gây tăng áp lực bên trong thất trái, dẫn đến xơ cứng và phì đại cơtim, làm tăng nhanh sự tiến triển của xơ vữa động mạch vành Việc kết hợptăng nhu cầu và giảm cung cấp oxy cơ tim gây thiếu máu cơ tim dẫn đến nhồimáu cơ tim, đột quỵ, loạn nhịp và suy tim Những biến chứng tại tim do THA:Mất bình thường chức năng thất trái Phì đại thất trái

Bệnh lý mạch vành, nhồi máu cơ tim Suy tim sung huyết của THA

1.1.4.4 Biến chứng não.

Bao gồm những biểu hiện thiếu máu não thoáng qua (TransientIschaemic Attracks), bệnh não do THA, đột quỵ (nhồi máu não và xuất huyết

não, màng não) gây ra tỷ lệ tử vong rất cao và di chứng về sau rất nặng nề.THA nếu không được điều trị có 33% bị đột quỵ, khoảng 42% bị biến chứngnão Điều trị THA đem lại hiệu quả rõ rệt, giảm tỷ lệ đột quỵ Theo Colingiảm huyết áp tâm trương 5 - 6 mmHg thì tỷ lệ đột quỵ giảm khoảng 40%.

1.2 Biến chứng thận do tăng huyết áp

1.2.1 Bệnh sinh của tổn thương thận do tăng huyết áp

Tổn thương thận do tăng huyết áp, là do tăng huyết áp gây tổn thương mạchmáu thận dẫn tới xơ hóa thận Để hiểu được cơ chế tăng huyết áp gây tổn thươngthận, trước hết cần xem xét bệnh sinh tổn thương mạch máu do tăng huyết áp.Tăng huyết áp động mạch hệ thống mạn tính gây tổn thương mạch máu liênquan đến ba cơ chế, đó là áp lực dòng chảy trong lòng mạch, biến đổi tế bào nội

mô mạch máu, tái cấu trúc thành mạch máu

Dòng chảy với áp lực cao làm thành mạch trở nên cứng hơn, thấy ở cả độngvật thực nghiệm và người Động mạch bị cứng làm lan truyền sóng mạch nhanhhơn, do đó áp lực mạch phản hồi trở lại thất từ các động mạch ngoại vi sớm hơn

so với người không tăng huyết áp cùng tuổi Sóng phản hồi nhanh trở thành một

sự kiện, vì sóng phản hồi xảy ra trong kỳ tâm trương nên làm tăng áp lực trongđộng mạch chủ và thất trái trong thì tâm thu Vì vậy tăng huyết áp gây quá tải thấttrái bởi ba tác nhân, đó là tăng sức cản mạch ngoại vi do thành động mạch cứng,giảm tính đàn hồi của động mạch chủ, và sóng phản hồi sớm từ ngoại vi

Biến đổi tế bào nội mô mạch máu do áp lực dòng chảy tăng: biến đổi tế bàonội mô bao gồm dày và xơ hóa nội mô, khe giữa các tế bào nội mô giãn rộng, xơ

tăng sinh tế bào cơ trơn thành mạch: các tế bào cơ trơn thành mạch tăng sinh, làmdày lớp áo giữa động mạch và di trchú ra lớp dưới tế bào nội mạc Các biến đổitrên làm cho thành động mạch trở nên dày và cứng hơn.Bệnh tiến triển sẽ làmxuất hiện hyalin hóa lớp giữa thành động mạch và xơ hóa thành động mạch, làmhẹp lòng động mạch.Tổn thương lớp áo giữa tiếp tục tiến triển, có thể dẫn tới hoại

tử lớp áo giữa, và hình thành các phình mạch

Hình ảnh tái cấu trúc thành mạch máu do tăng huyết áp

Ở thận, tổn thương sớm thấy ở các mạch máu trước cầu thận và động mạchđến, bao gồm cả các động mạch trong cầu thận Tổn thương động mạch trước cầuthận là đặc trưng của tổn thương thận do tăng huyết áp, nhưng không đặc hiệu vìcòn thấy trong các bệnh lý mạch máu thận Trong xơ mạch thận lành tính, tổn

thương cơ bản là hyalin hóa lớp áo giữa thành động mạch trong cầu thận, dẫn tớitổn thương đoạn búi mao mạch cầu thận Trong xơ mạch thận ác tính, đặc trưng

cơ bản là tổn thương lớp nội mạc Tế bào nội mạc có chỗ bị bong khỏi màng nền,tạo ra các khoang được lấp đầy các chất liệu huyết tương và collagen, gây hẹplòng động mạch Ngoài ra còn hoại tử lớp áo giữa, xẹp các búi mao mạch cầuthận do thiếu máu Giai đoạn đầu của tăng huyết áp, thấy tăng lưu lượng dònghuyết tương qua thận, và tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận, làm xuấthiện microalbumin niệu Khi tổn thương đoạn búi mao mạch cầu thận, làm xuấthiện macroalbumin niệu và dẫn tới xơ hóa cầu thận, mức lọc cầu thận giảm vàdần dần dẫn tới suy thận Trong xơ mạch thận ác tính, do hẹp lòng động mạchtrước cầu thận và trong cầu thận, gây xẹp các búi mao mạch cầu thận do thiếumáu, dẫn đến thiểu niệu, vô niệu, và suy thận cấp

1.2.2 Xơ hóa thận ở người tăng huyết áp

Tổn thương mô bệnh học thận ở người tăng huyết áp là không đặc hiệu Tổnthương bao gồm xơ hóa cầu thận, teo ống thận và xơ hóa kẽ thận.Tổn thương cònthấy ở các động mạch trước cầu thận, đây là tổn thương đặc trưng nhưng khôngđặc hiệu, vì không thể phân biệt được với các tổn thương thận do các bệnh mạchmáu

Kính hiển vi quang học cho thấy hyalin hóa lớp áo giữa các động mạchtrong cầu thận và động mạch đến của cầu thận, giống như thực nghiệm trên độngvật Hyalin hóa kiểu đoạn hay gặp nhất trong xơ mạch thận lành tính Tổn thươngchủ yếu thấy ở lớp áo giữa của thành động mạch, lòng mạch ở đoạn hyalin hóakhông bị hẹp

Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang và kính hiển vi điện tử cho thấy có tích tụcác chất rỉ huyết tương, một ít globulin miễn dịch (IgM), và thành phần bổ thể(C1q, C3) trong vùng hyalin hóa Tích tụ các chất rỉ huyết tương là do biến đổicấu trúc thành mạch và tăng tính thấm thành mạch Nếu thấy hyalin hóa thànhmạch ở mẫu sinh thiết thận người trẻ tuổi, không bị đái tháo đường, có thể nghĩđến tổn thương thận do tăng huyết áp

Mặc dù tăng huyết áp có thể không liên tục, chỉ phát hiện được khi theo dõiHolter huyết áp 24 giờ, tổn thương hyalin hóa thành mạch của xơ cầu thận lành

tính là dấu hiệu thường thấy nhất khi quan sát trên kính hiển vi quang học Hyalinhóa đoạn của động mạch trong cầu thận và động mạch đến, thường quan sát thấytại thời điểm mà cấu trúc cầu thận và ống kẽ thận vẫn bình thường Điều này phảnánh tổn thương động mạch trước cầu thận và động mạch đến, thường đi trước tổnthương búi mao mạch cầu thận Tiếp theo thấy tổn thương cầu thận ổ đoạn Xơhóa cầu thận ổ đoạn được quan sát thấy ở các bệnh nhân bị tăng huyết áp nhiềunăm Trong giai đoạn sớm của tổn thương cầu thận, thấy khoang gian mạch nởrộng, sưng phồng tế bào nội mô, đôi khi lòng mao mạch được lấp đầy các chấtliệu của huyết tương Có thể thấy các tế bào ngoài mao mạch tăng sinh, tiền đềtạo thành hình liềm và dính búi mao mạch với nang Bowman, ống thận bị teo và

xơ hóa kẽ thận phát triển cùng với xơ hóa cầu thận, làm thận mất dần chức năng.Trong týp xơ mạch thận ác tính, thấy động mạch trước cầu thận và độngmạch đến bị hẹp nặng, có những động mạch gần như bị chít hẹp gần hoàn toàn,thành động mạch rất dày với nhiều vòng xơ hình vỏ hành Các búi mao mạch cầuthận bị xẹp do thiếu máu, trường hợp này có nguy cơ cao teo các ống thận và xơhóa kẽ thận

Xơ mạch thận lành tính thì tổn thương sớm thấy ở lớp áo giữa của thànhđộng mạch.Trong khi đó, xơ mạch thận ác tính thì tổn thương sớm thấy ở màngtrong mạch.Tế bào nội mô bị tách khỏi màng nền, tạo ra các khoang rộng dưới tếbào nội mô của thành mạch.Khởi đầu các khoang này được lấp đầy bởi các chấtliệu huyết tương, nhưng giai đoạn muộn thấy chứa nhiều tế bào cũng như các sợicollagen.Hoại tử fibrin ở lớp áo giữa cũng xảy ra.Quá trình tổn thương màngtrong mạch dẫn đến hẹp lòng động mạch.Ở động vật thực nghiệm, tăng huyết áp

ác tính cũng gây tổn thương xơ mạch thận ác tính giống như ở người Tổn thươngđộng mạch đến và động mạch trong cầu thận gây hẹp lòng động mạch, gây thiếumáu và xẹp búi mao mạch cầu thận, sau đó là teo ống thận và xơ hóa kẽ thận

1.2.3 Lâm sàng

Tăng huyết áp được coi là kẻ giết người thầm lặng (silent killer) Một thờigian dài tăng huyết áp không có triệu chứng Các triệu chứng của tăng huyết áp làtriệu chứng đi mượn của các cơ quan đích bị tổn thương Các cơ quan bị tổnthương sớm nhất là mạch máu nhỏ, tim, não, thận, đáy mắt, các động mạch lớn

phải chịu áp lực cao như quai động mạch chủ, động mạch chủ ngực, động mạchchủ bụng.

Rối loạn cả cấu trúc và chức năng thận hầu như luôn hiện diện ở bệnh nhântăng huyết áp, ngay cả tăng huyết áp nhẹ.Phản ứng dày thành động mạch xảy ratrước tiên, sau đó là hyalin hóa và xơ hóa lớp áo giữa ở động mạch đến và độngmạch trong cầu thận Tổn thương thận giai đoạn sớm không có triệu chứng vàkhông phát hiện được bằng các xét nghiệm cận lâm sàng thông thường.Microalbumin niệu là một dấu hiệu sớm, phản ánh sự tăng áp lực trong cầuthận.Mọi mức độ protein niệu đều là nguy cơ tử vong Mất dần chức năng thậnphát triển khi huyết áp tăng và tiếp tục tăng, nhưng chỉ có một tỉ lệ nhỏ khoảng 3-15% bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát tử vong do suy thận Tuy nhiên tănghuyết áp vẫn là một nguy cơ dẫn đến suy thận giai đoạn cuối Tổn thương thận dotăng huyết áp bao gồm hai thể, xơ mạch thận lành tính do tăng huyết áp gây nên

và xơ mạch thận ác tính do tăng huyết áp ác tính gây nên

1.2.3.1 Xơ mạch thận lành tính

Biểu hiện lâm sàng của xơ mạch thận lành tính gồm hai giai đoạn, giai đoạnlâm sàng im lặng chỉ có microalbumin niệu, sau đó là giai đoạn lâm sàng biểuhiện bằng hội chứng cầu thận mạn tính, cuối cùng là suy thận mạn

Giai đoạn lâm sàng im lặng, phát hiện được chỉ bằng xét nghiệm nước tiểuthấy microalbumin niệu Thời kỳ đầu microalbumin niệu xuất hiện không thườngxuyên, microalbumin niệu xuất hiện khi huyết áp tăng, nếu huyết áp được điềuchỉnh và duy trì ở mức bình thường thì microalbumin niệu trở về âm tính.Microalbumin niệu là biểu hiện sớm của tổn thương thận, nó phản ánh thời kỳtăng lưu lượng dòng huyết tương qua thận và tăng áp lực trong mao mạch cầuthận Microalbumin niệu xuất hiện cũng là một dấu chứng (marker) phản ánhmức độ tổn thương các mạch mạch máu nhỏ và mao mạch ở các cơ quan khác.Khi có microalbumin niệu, chứng tỏ các mạch máu đã qua giai đoạn dày thànhmạch máu thích nghi, và đến giai đoạn tổn thương hyalin hóa, hoại tử lớp áo giữa,tăng tính thấm thành mạch Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, khi xuất hiệnmicroalbumin niệu thì nguy cơ biến chứng tim mạch tăng lên 5-7 lần Điều trịbằng thuốc ức chế men chuyển có tác dụng làm giảm hoặc hết microalbumin

niệu Thuốc vừa có tác dụng làm giảm huyết áp hệ thống, vừa làm giảm áp lựcthủy tĩnh trong mao mạch cầu thận Tuy nhiên, khi sử dụng các thuốc hạ huyết ápkhác, duy trì huyết áp ở mức bình thường cũng làm giảm được microalbuminniệu.Khi bệnh tiến triển, nhất là những người kiểm soát huyết áp kém,microalbumin niệu trở nên thường xuyên hơn và nồng độ tăng lên rồi xuất hiệnmacroalbumin niệu.

Giai đoạn lâm sàng, giai đoạn này xơ hóa cầu thận phát triển Protein niệuthường dưới 1g/24 giờ, có thể có phù, mức lọc cầu thận giảm Lâm sàng ở giaiđoạn này là biểu hiện của hội chứng viêm cầu thận mạn Tiến triển đến suy thậngiai đoạn cuối nhanh hay chậm tùy thuộc vào mức độ kiểm soát huyết áp Tổnthương thận vừa là hậu quả vừa là nguyên nhân của tăng huyết áp, đồng thời tănghuyết áp thường không có triệu chứng cho đến khi tổn thương các cơ quan đíchxuất hiện.Vì vậy, nhiều trường hợp rất khó chẩn đoán phân biệt giữa xơ mạchthận lành tính và viêm cầu thận mạn Một số yếu tố sau có thể giúp cho quyếtđịnh chẩn đoán

Tiền sử bệnh: nếu xơ mạch thận lành tính thì tiền sử có tăng huyết áp mộtthời gian dài không có kèm theo protein niệu, và hồng cầu niệu âm tính, không cóphù Nếu là viêm cầu thận mạn thì có tiền sử phù, protein niệu, hồng cầu niệudương tính, trước khi có tăng huyết áp

Mức độ tổn thương cơ quan đích: nếu là xơ mạch thận lành tính thì các cơ quanđích như tim, đáy mắt, cũng bị tổn thương nặng tương ứng với mức độ nặng của tổnthương thận Chẳng hạn dày thất trái, tổn thương đáy mắt từ độ II trở lên khi đã cómicroalbumin niệu.Nếu là viêm cầu thận mạn thì mức độ tổn thương các cơ quan đíchkhác thường nhẹ hơn mức độ tổn thương thận

Protein niệu: nếu là xơ mạch thận lành tính, lượng protein niệu thường thấpdưới 1g/24 giờ Nếu là viêm cầu thận mạn, lượng protein niệu thường nhiều, trên2g/24giờ, có thể ở mức thận hư (3,5g/24 giờ)

Tuy nhiên các biểu hiện trên cũng chỉ mang tính gợi ý, sinh thiết thận chophép chẩn đoán xác định, nhưng khó tiến hành sinh thiết thận vì tăng huyết áp làmột chống chỉ định của sinh thiết thận

1.2.3.2 Xơ mạch thận ác tính

Xơ mạch thận ác tính là hậu quả của tăng huyết áp ác tính Tăng huyết áp áctính xảy ra ở người bệnh đã tăng huyết áp từ trước và thường có liên quan đếnhoạt hóa quá mức hệ renin-angiotensin-aldosteron Chẩn đoán tăng huyết áp áctính dựa vào:

(1) Người tăng huyết áp không thường thường xuyên: huyết áp tâm trươngtrên 130 mmHg, người tăng huyết áp thường xuyên: huyết áp tâm trương trên140mmHg

(2) Có biểu hiện não do tăng huyết áp: đau đầu dữ dội, đột quỵ não

(3) Suy tim trái cấp: khó thở, hen tim, phù phổi cấp

(4) Đáy mắt tổn thương độ III, độ IV (xuất tiết, xuất huyết; phù gai thị)

(5) Suy thận cấp

(6) Phình bóc tách hoặc vỡ quai động mạch chủ, động mạch chủ ngực, độngmạch chủ bụng

(7) Xuất huyết hệ động mạch cảnh ngoài: chảy máu mũi

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn (1) cộng với ít nhất một trong sáu tiêuchuẩn còn lại.Đây là một điều trị cấp cứu vì đe dọa tính mạng bệnh nhân Biểuhiện lâm sàng của xơ mạch thận ác tính khởi đầu là suy thận cấp, nếu bệnh nhânsống sót sẽ tiến triển nhanh đến suy thận giai đoạn cuối

1.2.4 Một số xét nghiệm đánh giá chức năng thận

1.2.4.1 Microalbumin niệu và biến chứng thận do THA

Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu và microalbumin niệu

Bình thường lượng albumin được bài xuất trong nước tiểu < 10 mg/ngày.Tổn thương màng lọc cầu thận sẽ làm cho lượng albumin xuất hiện nhiềuhơn trong nước tiểu Bằng các phương pháp thông thường người ta chỉ đánh giáđược khi có protein niệu 300 mg/24h

Microalbuminuria (MAU) phản ánh lượng albumin bài tiết trên mức bìnhthường nhưng dưới ngưỡng phát hiện của xét nghiệm định tính thường xuyêncho tổng số protein

Định nghĩa Microalbumin niệu.

MAU được xác định bằng tốc độ bài xuất albumin qua nước tiểu trongkhoảng 20 - 199 µg/phút hoặc 30 - 299 mg/24h

Theo Hiệp hội Đái tháo đường (ĐTĐ) Hoa Kỳ, có 3 phương pháp tìmalbumin niệu vi lượng là:

(1) Đo tỉ số albumin/creatinin trong nước tiểu với mẫu nước tiểu lấy ngẫunhiên;

(2) Đo lượng albumin trong nước tiểu 24 giờ (phải lưu nước tiểu 24 giờ);

(3) Đo lượng albumin bài tiết trong 1 phút (lấy nước tiểu 4 giờ hoặc nướctiểu qua đêm)

Định nghĩa các bất thường bài tiết albumin trong nước tiểu (theo HiệpHội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2005)

Lấy mẫu nước tiểungẫu nhiên (mg/mgcreatinin)

Lấy nước tiểu 24giờ (mg/24 giờ)

Lấy nước tiểu qua đêmhoặc trong 4 giờ(mg/phút)

Urê:

Là một thông số cổ điển trong các xét nghiệm hóa sinh, urê là sản phẩm chuyểnhóa của protein và các acid nucleic, được tổng hợp ở gan trong chu trình urê Nồng độurê thay đổi theo thời gian trong ngày và phụ thuộc vào chức năng thận, tỷ lệ proteinthức ăn và khối lượng protein chuyển hóa

1.2.4.3 Một số xét nghiệm mới:

Beta trac protein (BTP):

Beta trac protein còn gọi là prostaglandin D synthase, là phân tử protein có

trọng lượng phân tử thấp thuộc họ gia đình lipocalin protein BTP được lọc tự doqua màng thận và được bài tiết hoàn toàn qua thận, nồng độ BTP huyết thanhphụ thuộc vào mức lọc cầu thận, vì vậy nó được coi là một marker mới để ướctính mức lọc cầu thận [25].

β2 microglobulin (B2M):

B2M là phân tử protein có trọng lượng phân tử thấp (11,8 kDa), tìm thấy ởtất cả các tế bào có nhân và được đưa vào máu tuần hoàn khi tế bào lymphođược hoạt hóa trong quá trình viêm hay nhiễm trùng B2M có trọng lượngphân tử thấp nên được lọc tự do qua cầu thận và tái hấp thu hoàn toàn ở ốngthận (99,9%) Bình thường nồng độ B2M huyết thanh và nước tiểu rất thấp, nótăng lên đáng kể ở bệnh nhân suy thận mạn do giảm đào thải B2M [26]

1.2.4.4 Mức lọc cầu thận (GFR) và ước tính mức lọc cầu thận:

Mức lọc cầu thận (GFR)

Mức lọc cầu thận được đánh giá bằng con số cụ thể bằng cách đo độ lọccầu thận Độ thanh lọc hay độ thanh thải của 1 chất là thể tích huyết tương đượcthận lọc sạch chất đó trong thời gian 1 phút

Công thức tính độ thanh thải (clearance -C) : C = UV/P

– U (Nồng độ chất đó trong nước tiểu)

– V (tốc độ bài niệu hay thể tích nước tiểu: mL/phút hoặc ml/giây)

– P (Nồng độ chất đó trong huyết thanh)

Đánh giá GFR, cơ chất có thể là chất ngoại sinh như: inulin, 51Cr-EDTA, iothalamate…, hoặc chất nội sinh như creatinin, ure, cystatin C, và BTP.Inulin được lọc tự do qua màng lọc cầu thận, không bị tái hấp thu, không bị bàitiết, vì vậy độ thanh thải inulin tương đương với mức lọc cầu thận Độ thanhthải hanh

I-thải inulin là tiêu chuẩn vàng đánh giá chức năng lọc cầu thận, của 51EDTA, I-iothalamate được coi là tiêu chuẩn bạc, của cystatin C được xếp vàotiêu chuẩn đồng [3140].

Cr-Ước tính mức lọc cầu thận:

Một số công thức ước tính mức lọc cầu thận thường dùng:

Công thức ước tính mức lọc cầu thận của Cookcroft và Gault [19]:

GFR =[ 14[140-tuổi (năm)]

× cân nặng (kg)0,813 × Creatinin huyết thanh (µmol/L)

Với nữ giới phải trừ đi 15% tức là phải nhân thêm với 0,85

Công thức của Schwartz: Thường áp dụng cho trẻ em, ước tính theo nồng

độ creatinin huyết thanh và chiều cao:

GFR (mL/phút/1,73m2) = Creatinin huyết thanh (mg/dL)K.chiều cao (cm)

K là hằng số, thay đổi theo tuổi K = 0,33 ở trẻ sơ sinh

K = 0,45 ở trẻ sinh non tháng K = 0,55 ở trẻ < 13 tuổi

K = 0,65 ở trẻ vị thành niên nam (với nữ hằng số này vẫn là 0,55)

Công thức tính GFR theo Cystatin C:

1.3 Các yếu tố nguy cơ của THA

1.3.1.Tuổi

Tỷ lệ THA tăng lên theo tuổi Có hơn một nửa số người ở độ tuổi 60 – 69

và 3/4 số người 70 tuổi trở lên bị THA Huyết áp tăng đáng kể tới mức cao theo tuổi cũng đã được chứng minh theo số liệu cho thấy tỷ lệ tiến triển thành THA trong 4 năm là 50% cho nhóm người trên 60 tuổi và có huyết áp ở mức 130 –139/ 89 mmHg; và là 26% ở những người có huyết áp trong khoảng 120 –129/80 – 84 mmHg

1.3.3.Cân nặng

Những người có cân nặng quá mức chuẩn hoặc béo phì có nhiều khả năng bị THA hơn Nhiều tài liệu đã công bố về mối liên quan chặt chẽ giữa huyết áp động mạch và cân nặng cơ thể Với người cân nặng cao, nếu giảmbớt cận nặng thì huyết áp động mạch cũng giảm xuống [12]

Nghiên cứu của Jose [13] cho thấy béo phì và hàm lượng cholesterol cao đều có mối liên quan thuận với THA Những người có BMI cao trên 30 cónguy cơ bị THA cao gấp 4 lần so với người có BMI < 25, còn những người có BMI từ 25 đến dưới 30 có nguy cơ cao gấp 2 lần Điều tri THA ở người béophì cho thấy tỷ lệ kiểm soát huyết áp khó hơn nhóm có cân nặng bình thường Stemler (1978), Dyer và Elliot (1989) chứng minh cho mối liên quan chặt chẽ giữa béo phì và THA, giảm cân sẽ giảm huyết áp Các nghiên cứu cho thấy THA có tỷ lệ cao ở nhóm người có chỉ số BMI > 25kg/m² ở Châu

Âu, > 23kg/ m² ở Hồng Kông và > 22,6 kg/ m² ở người Việt Nam [14], [15]