nghiên cứu giá trị của điện tâm đồ trong chuẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có đối chiếu với siêu âm tim

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn BỘ Y TẾ - BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ VĂN TÚ NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG CHẨN ĐOÁN PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT CÓ ĐỐI CHIẾU VỚI SIÊU ÂM TIM LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Chuyên nghành: Nội khoa Mã số: NT 62 72 20 50 Hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Trọng Hiếu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn Lời cảm ơn Để hoàn thành bản luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới: Ban giám hiệu, Khoa sau đại học, Bộ môn Nội – Trường đại học Y – Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Ban giám đốc, các Phòng, Ban - Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Ban lãnh đạo Viện Tim Mạch quốc gia Việt Nam đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tiến sĩ Nguyễn Trọng Hiếu, người dã tận tình chỉ bảo, trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này. Tiến sĩ Dương Hồng Thái, Phó giám đốc Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên, trưởng bộ môn Nội trường đại học Y – Dược Thái Nguyên, người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Thạc sĩ Nguyễn Thị Lan, nguyên trưởng khoa Nội Tim Mạch – Cơ Xương Khớp Bệnh việ đa khoa trung ương Thái Nguyên, người đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tiến sĩ Nguyễn Kim Lương, trưởng khoa Nội Tiết – Hô hấp Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên người đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn: Các Thầy, Cô bộ môn Nội trường đại học Y – Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn Cán bộ nhân viên khoa Nội Tim Mạch – Cơ Xương Khớp, Khoa Nội Tiêu hóa, Tiết niệu và Huyết học lâm sàng, Khoa Nội tiết – Hô hấp, khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Cán bộ nhân viên Phòng điều trị, phòng Điện tim, phòng Siêu âm tim, phòng hành chính Viện Tim Mạch quốc gia Việt Nam đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi vô cùng biết ơn Bố, Mẹ tôi, người đã nuôi dạy tôi trưởng thành ngày hôm nay. Cảm ơn vợ và con vô cùng thân yêu của tôi đã luôn cổ vũ, động viên và hết lòng giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này. Xin cảm ơn các anh, chị, em tôi đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Thái Nguyên, Tháng 12 năm 2010 Lê Văn Tú Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn TỪ VIẾT TẮT BSA Diện tích bề mặt cơ thể (Body Surface Area) ĐMC Động Mạch Chủ ĐTĐ Điện Tâm Đồ HA Huyết Áp HATT Huyết Áp Tâm Thu HATTr Huyết Áp Tâm Trương ISH Hội Tăng huyết áp thế giới (International Soeiety of Hypertention) LVM Khối lượng cơ thất trái ( KLCTT) ( Left ventricular Mass) LVMI Chỉ số khối lượng cơ thất trái ( Left ventricular Mass Index) PĐTT Phì Đại Thất Trái RWT Chỉ số liên quan kích thước thành tim (Relative Wall Thickness) SAT Siêu âm tim THA Tăng Huyết Áp VLTTT ( IVSs) Kích thước vách liên thất tâm thu ( Inter Ventricular Septal end systolic wall thickness) VLTTr ( IVSd) Kích thước vách liên thất tâm trương (Inter Ventricular Septal end Diastolic wall thickness) WHO Would health organization Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Trang Hình 2.1 Hình dạng các sóng trên điện tâm đồ 23 Hình 2.2 Phương pháp đo kích thước tim trên siêu âm tim theo ASE 24 Biểu đồ 3.1 Phân bố huyết áp khi vào viện 33 Biểu đồ 3.2 Phì đại thất trái trên điện tâm đồ phân bố theo BMI 35 Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa tiêu chuẩn Sokolow – Lyon và LVMI 37 Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa tiêu chuẩn Rolmilt – Este và LVMI 38 Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa tiêu chuẩn Cornell và LVMI 39 Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa tiêu chuẩn Gubner và LVMI 39 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân độ Tăng huyết áp theo JNC VI 4 Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT của AHA/ACCF/HRS năm 2009 9 Bảng 3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 32 Bảng 3.2 Thời gian phát hiện tăng huyết áp 32 Bảng 3.3 Tỷ lệ tăng huyết áp theo phân loại JNC VI 33 Bảng 3.4 Chỉ số BMI ở bệnh nhân nghiên cứu 34 Bảng 3.5 Tỷ lệ phì đại thất trái trên điện tâm đồ phân bố theo giới. 34 Bảng 3.6 Tỷ lệ phì đại thất trái trên điện tâm đồ phân bố theo BMI 35 Bảng 3.7 Tỷ lệ phì đại thất trái trên siêu âm tim phân bố theo giới 36 Bảng 3.8 Hình thái thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp 36 Bảng 3.9 Tỷ lệ phì đại thất trái trên siêu âm tim phân bố theo BMI 37 Bảng 3.10 Giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái 40 Bảng 3.11 Giá trị phối hợp 2 tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái 41 Bảng 3.12 Giá trị phối hợp của 3 tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái 42 Bảng 3.13 Giá trị phối hợp của 4 tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái 43 Bảng 3.14 Giá trị của tiêu chuẩn điện tâm đồ phân theo giới 43 Bảng 3.15 Giá trị của tiêu chuẩn điện tâm đồ phân theo thể trạnga 44 Bảng 3.16 Độ phù hợp giữa các tiêu chuẩn điện tâm đồ 45 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3 1.1 Tăng huyết áp và phì đại thất trái 3 1.1.1 Tăng huyết áp 3 1.1.2 Phì đại thất trái và tăng huyết áp 5 1.2 Điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái 8 1.2.1 Điện thế phức bộ QRS và phì đại thất trái 11 1.2.2 Vai trò của thời gian QRS trong chẩn đoán phì đại thất trái. 13 1.2.3 Sự bất thường ST-T với phì đại thất trái. 14 1.2.4 Bất thường nhĩ trái với phì đại thất trái 14 1.2.5 Trục trái với phì đại thất trái. 15 1.2.6 Một số nghiên cứu về điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái 15 1.3 Vai trò của siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại thất trái. 17 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20 2.3 Phương pháp nghiên cứu 20 2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 20 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 21 2.6 Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 25 2.7 Vật liệu nghiên cứu 28 2.8 Xử lý số liệu 28 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm trung của các đối tượng nghiên cứu 32 3.2 Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp 34 3.3 Giá trị của điện tâm đồ so với siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp 40 Chƣơng 4. BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm về đối tượng nghiên cứu 47 4.2 Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp 52 4.3 Giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát 57 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ THÔNG QUA NGHIÊN CỨU 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO 68 Phụ lục 1. Mẫu bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 1 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp là một bệnh phổ biến và ngày càng gia tăng, bệnh chiếm tỷ lệ 8-18% dân số thế giới, năm 2002 tỷ lệ tăng huyết áp ở miền bắc Việt Nam là 16,3% thì đến năm 2008 con số này là 25,1% [9],[14]. Tăng huyết áp làm tăng sức cản thành mạch dẫn đến áp lực buồng tim tăng, để duy trì cung lượng tim cũng như là sức chịu tải của cơ tim thì phì đại cơ tim là biện pháp thích nghi tối ưu nhất của tim [24] vì vậy phì đại thất trái là biến chứng sớm của bệnh tăng huyết áp, tuy nhiên trên 90% bệnh nhân tăng huyết áp có phì đại thất trái mà hoàn toàn không có triệu chứng [55]. Phát hiện phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp có vai trò hết sức quan trọng vì phì đại thất trái làm tăng nguy cơ tử vong gấp 6.9 lần so với bệnh nhân không có phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp [37] và việc điều trị sớm có thể làm giảm đến 20% biến chứng tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp có phì đại thất trái [56]. Có nhiều phương pháp đang được sử dụng để chẩn đoán phì đại thất trái như mổ tử thi chẩn đoán hồi cứu, chụp cộng hưởng từ hoặc chụp xạ hình tim, siêu âm tim, điện tâm đồ, tùy thuộc từng điều kiện trang thiết bị y tế mà cán bộ y tế có thể lựa chọn phương pháp nào cho thích hợp. Siêu âm tim đánh giá được hình thái học và sự hoạt động của tim, đo được kích thước các thành, buồng của tim, nhờ đó có thể xác định được khối lượng cơ thất trái từ đó phát hiện phì đại thất trái, khối lượng cơ thất trái trên siêu âm tương tương với với khối lượng cơ thất trái trên phẫu thuật tử thi trong nghiên cứu của Devereux với r = 0.9 với p < 0.01 [28],[54], trong nghiên cứu của Nathaniel Reichek với r = 0.96 với p< 0.01 [42], siêu âm tim trong chẩn đoán phì Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn 2 2 đại thất trái có độ chính xác như trong chụp cộng hưởng từ [40], trong chụp hạt nhân phóng xạ thất trái [32]. Điện tâm đồ là một kỹ thuật đơn giản, chi phí thấp từ lâu đã là một thăm dò rất phổ biến để chẩn đoán sớm phì đại thất trái, do điện tâm đồ do dòng điện gián tiếp của tim, nên kết quả phụ thuộc nhiều vào nhiều yếu tố như tuổi, giới, thể trạng cũng như là chủng tộc [21],[25],[43],[41] vì vậy mà có nhiều tác giả đã đưa ra nhiều tiêu chuẩn khác nhau trong chẩn đoán phì đại thất trái, khuyến cáo của Hội tim mạch hoa kỳ năm 2009 đã đưa ra 36 tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau trong chẩn đoán phì đại thất trái [30], tuy nhiên giá trị chẩn đoán của điện tâm đồ trong phì đại thất trái còn chưa cao và có sự khác biệt giữa các tiêu chuẩn [5],[50],[59],[42]. Điều kiện về trang thiết bị y tế của nước ta còn rất khó khăn, máy siêu âm tim còn rất hạn chế do vậy việc phát hiện phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp bằng siêu âm tim ở cộng đồng còn rất hạn chế, vì vậy việc tìm ra một tiêu chuẩn điện tâm đồ có giá trị để chẩn đoán phì đại thất trái là rất cần thiết. Chính vì vậy tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có đối chiếu với siêu âm tim” với mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát bằng điện tâm đồ và siêu âm tim. 2. So sánh giá trị của một số tiêu chuẩn trên điện tâm đồ với siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. [...]... 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu  Bệnh nhân được chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn JNC VI [9],[60]: HATT ≥ 140mmHg và hoặc HATTr ≥ 90 mmHg  Loại trừ bệnh nhân THA: THA có nguyên nhân Bệnh nhân không được làm siêu âm tim, điện tâm đồ Bệnh nhân có các bệnh lý làm sai lệch kết quả điện tâm đồ và siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại thất trái: bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim, ... 2009, Prakash O nghiên cứu mối tương quan điện tâm đồ và siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp, kết quả của Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 7 Http://www.lrc-tnu.edu.vn 8 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phì đại thất trái là 13 % ( Romhilt – Este) và 34 % (Sokolow – Lyon), theo tiêu chuẩn siêu âm tim đạt 64% [52] Nghiên cứu MAVI theo dõi 1033 bệnh nhân THA trong thời gian... trục lệch trái như sự gia tăng tuổi ngay cả khi không có PĐTT, do vậy trục điện tim chỉ có giá trị hỗ trợ hơn là giá trị chẩn đoán trong PĐTT 1.2.6 Một số nghiên cứu về điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái Nghiên cứu Waqas Hameed và Muhammad Shamaun Razi khi so sánh tiêu chuẩn điện tâm đồ (Romhilt – Este) với tiêu chuẩn siêu âm Doppler tim trong chẩn đoán PĐTT, tác giả thấy tiêu chuẩn Romhilt... cơ thất trái theo tiêu chuẩn Sokolow – Lyon, và nhóm dùng Lorsartan giảm được được 25% biến chứng tim mạch và tử vong so với nhóm dùng Atenolol [34] 1.2 Điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái Điện tâm đồ là một đồ thị ghi lại các biến thiên của các điện lực do tim phát ra trong hoạt động co bóp Điện lực của tim sinh ra là do có sự biến đổi điện thế giữa mặt trong và mặt ngoài màng tế bào cơ tim, ... béo phì lớn hơn [26],[ 43] 1.2.2 Vai trò của khoảng thời gian QRS trong chẩn đoán phì đại thất trái Khoảng QRS tăng lên trong PĐTT, sự gia tăng thời gian QRS là sự gia tăng thời gian từ khởi phát QRS tới đỉnh của sóng R ở V5 hoặc V6 nguyên nhân là do sự gia tăng kích thước thành thất trái, hoặc là phì đại các sợi cơ dẫn đến thay đổi và kéo dài dẫn truyền xung động trong tim Điện tâm đồ của bệnh nhân. .. làm siêu âm tim Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 24 Http://www.lrc-tnu.edu.vn 25 - Tại Viện Tim Mạch Quốc gia : Bác sỹ phòng siêu âm tim của Viện Tim Mạch Quốc Gia - Các bác sỹ làm siêu âm tim đều thống nhất một cách siêu âm theo hướng dẫn của Hội siêu âm tim Hoa kỳ Sau khi bệnh nhân được làm điện tâm đồ, siêu âm tim thì tiến hành tính các thông số về tiêu chuẩn điện tâm đồ bao gồm Sokolow – Lyon,... chế thích nghi lâu dài của cơ tim đối với sự quá tải về thể thể tích và áp lực Phì đại thất trái (PĐTT) làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch cũng như tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân THA, tỷ lệ tử vong tăng 3 – 4 lần ở bệnh nhân có bằng chứng PĐTT so với bệnh nhân THA không có PĐTT [29] Nghiên cứu Frammingham với 6148 người tham gia thì tỷ lệ PĐTT là 16% ở nữ và 19 % ở nam [37], ở bệnh nhân THA tỷ lệ này khoảng... theo khuyến cáo của hội siêu âm Hoa kỳ và từ đó tính các thông số trên siêu âm tim: Đường kính thất trái cuối tâm trương (LVIDd) Đường kính thất trái cuối tâm thu (LVIDs) Thể tích thất trái cuối tâm trương (Vd) Thể tích thất trái cuối tâm thu (Vs) Bề dày vách liên thất cuối tâm thu (IVSs) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 23 Http://www.lrc-tnu.edu.vn 24 Bề dày vách liên thất cuối tâm trương (IVSd)... đạt 85% khi sử dụng cả tiêu chuẩn ở chuyển đạo đơn cực chi và chuyển đạo trước tim [53] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung so sánh giữa điện tâm đồ, siêu âm tim và xquang tim phổi thẳng trong đánh giá PĐTT ở bệnh nhân THA nguyên phát, tác giả nhận thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của các tiêu chuẩn điện tâm đồ bao gồm Sokolow – Lyon, Romhilt – Este, Cornell, Casale so với siêu âm tim (LVMI ≥ 125g/m2) lần lượt... [50] Trong nghiên cứu về mối tương quan giữa giải phẫu, siêu âm tim và điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTT của Nathaniel Reichek, Richard B [42], tác giả chia đối tượng nghiên cứu làm 04 nhóm: Nhóm bệnh nhân được làm siêu âm và điện tim trước khi chết (34 bệnh nhân - BN), nhóm 2 là những bệnh nhân bình thường (100 BN), nhóm 3 là bệnh nhân hẹp van động mạch chủ (ĐMC- 28 BN) và nhóm 4 là những bệnh nhân . đối tượng nghiên cứu 32 3.2 Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp 34 3.3 Giá trị của điện tâm đồ so với siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp. điểm về đối tượng nghiên cứu 47 4.2 Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp 52 4.3 Giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có đối chiếu với siêu âm tim với mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát bằng điện tâm đồ và siêu âm tim. 2.