Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp

Mối liên quan giữa mức độ tăng áp lực ổ bụng với thời gian cần tiến hành lọc máu liên tục và số lượng quả lọc .... Mức độ tăng áp lực ổ bụng liên quan đến các biện pháp hồi sức bệnh nhân

ĐÀO XUÂN CƠ

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA ÁP LỰC Ổ BỤNG TRONG PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP

Chuyên ngành : HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC

Mã số : 62.72.01.22

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn:

PGS TS TRẦN DUY ANH PGS.TS NGUYỄN GIA BÌNH

Hà Nội - 2012

MỤC LỤC

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục bảng, biểu đồ, hình ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 NGUYÊN NHÂN CỦA VTC 3

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VTC 4

1.3 CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP 5

1.4 BIẾN CHỨNG CỦA VTC 6

1.4.1 Biến chứng toàn thân 6

1.4.2 Biến chứng trong ổ bụng 6

1.5 PHÂN LOẠI VIÊM TỤY CẤP THEO TIÊU CHUẨN ATLANTA SỬA ĐỔI 2007 (APCWG) 6

1.5.1 Phân loại theo lâm sàng 7

1.5.2 Phân loại theo tổn thương hình thái 8

1.6 TIÊN LƯỢNG TRONG VTC 8

1.6.1 Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng 8

1.6.2 Dựa vào các bảng điểm tiên lượng 9

1.6.3 Dựa vào các marker chỉ điểm sinh học trong huyết thanh 14

1.6.4 Các sản phẩm được giải phóng bởi tụy 16

1.7 ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ GIÁ TRỊ CỦA NÓ TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ VTC 16

1.7.1 Khái niệm áp lực ổ bụng 16

1.7.2 Các phương pháp đo ALOB 17

1.7.3 Tăng ALOB 20

1.7.4 Tăng ALOB trong VTC 29

1.8 ĐIỀU TRỊ VTC 30

1.8.1 Các biện pháp điều trị hồi sức chung 30

1.8.2 Phẫu thuật ở bệnh nhân VTC không do sỏi 39

1.8.3 Điều trị nguyên nhân gây VTC 40

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 Đối tượng nghiên cứu 42

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 43

2.2 Phương pháp nghiên cứu 43

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu 43

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 44

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 45

2.3.1 Thu thập số liệu chung cho nghiên cứu 45

2.3.2 Nghiên cứu mục tiêu 1 48

2.3.3 Nghiên cứu mục tiêu 2 53

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 57

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 58

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 60

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 60

3.1.2 Nguyên nhân 61

3.1.3 Mức độ VTC theo dự báo của các thang điểm 61

3.1.4 Phân loại VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 63

3.2 Mối tương quan giữa ALOB với mức độ nặng của bệnh nhân VTC 63

3.2.1 Đặc điểm tăng ALOB trong nhóm BN nghiên cứu 63

3.2.2 Liên quan áp lực ổ bụng với các thang điểm độ nặng 65 3.2.3 Liên quan ALOB với mức độ VTC theo phân loại Atlanta sửa đổi 2007 67

3.2.4 Mối tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với các thang

điểm độ nặng 67

3.2.5 Giá trị của ALOB lúc nhập viện trong dự báo mức độ của VTC 69

3.2.6 Liên quan giữa ALOB với diễn biến suy tạng, hoại tử và tử vong của bệnh nhân VTC 75

3.3 Sự thay đổi của áp lực ổ bụng trong điều trị VTC nặng có lọc máu

liên tục kết hợp dẫn lưu ổ bụng 85

3.3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân VTC nặng được điều trị kết hợp dẫn lưu ổ bụng và lọc máu liên tục 85

3.3.2 Liên quan mức độ tăng ALOB với các biện pháp hồi sức cơ bản 86

3.3.3 Mối liên quan giữa mức độ tăng áp lực ổ bụng với thời gian cần tiến hành lọc máu liên tục và số lượng quả lọc 91

3.3.4 Mối liên quan giữa mức độ tăng áp lực ổ bụng với dẫn lưu ổ bụng 92

3.3.5 Thay đổi ALOB và diễn biến tổn thương các tạng của nhóm BN VTC nặng được điều trị kết hợp dẫn lưu ổ bụng và LMLT 93

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 97

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN VTC 97

4.1.1 Giới và tuổi 97

4.1.2 Nguyên nhân 98

4.1.3 Dự báo mức độ nặng VTC bằng các thang điểm độ nặng 99

4.1.4 Phân loại VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2007 102

4.2 ALOB VÀ ĐỘ NẶNG CỦA VTC KHI VÀO VIỆN 103

4.2.1 Tăng ALOB trong VTC 103

4.2.2 ALOB và các thang điểm độ nặng 104

4.2.3 Tăng ALOB và diễn biến suy tạng trong VTC nặng theo thang điểm SOFA 111

4.2.4 Liên quan giữa ALOB với hoại tử tụy trên phim chụp cắt lớp 117

4.2.5 Liên quan ALOB và tử vong 118

4.3 SỰ THAY ĐỔI CỦA ÁP LỰC Ổ BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VTC NẶNG CÓ LỌC MÁU LIÊN TỤC KẾT HỢP VỚI DẪN LƯU Ổ BỤNG 119 4.3.1 Mức độ tăng áp lực ổ bụng liên quan đến các biện pháp hồi sức bệnh nhân VTC nặng 119 4.3.2 Thay đổi về áp lực ổ bụng và diễn biến tổn thương tạng trong điều trị VTC nặng có kết hợp dẫn lưu ổ bụng với lọc máu liên tục 130

KẾT LUẬN 133 KIẾN NGHỊ 135 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson 9

Bảng 1.2 Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie 10

Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ nặng của VTC theo APACHE II 11

Bảng 1.4 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống 12

Bảng 1.5 Bảng phân loại của Balthazar 13

Bảng 2.1 Phân độ tăng ALOB 50

Bảng 2.2 Bảng đánh giá suy tạng (SOFA) 52

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo các độ tuổi và giới 60

Bảng 3.2 Nguyên nhân thuận lợi gây VTC 61

Bảng 3.3 Mức độ VTC dự báo dựa vào bảng tiên lượng Imrie 61

Bảng 3.4 Mức độ VTC dựa theo bảng tiên lượng Ranson 62

Bảng 3.5 Mức độ VTC dự báo theo bảng APACHE II 62

Bảng 3.6 Mức độ VTC phân loại theo tiêu chuẩn Balthazar 62

Bảng 3.7 Phân loại VTC theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007 63

Bảng 3.8 Tỷ lệ tăng ALOB lúc nhập viện theo phân chia của Hiệp hội khoang bụng thế giới 2006 63

Bảng 3.9 Một số đặc điểm giữa hai nhóm tăng ALOB và không tăng ALOB 64 Bảng 3.10 Liên quan ALOB lúc nhập viện với điểm Ranson 65

Bảng 3.11 Liên quan ALOB lúc nhập viện với điểm Imrie 66

Bảng 3.12 Liên quan ALOB lúc nhập viện với thang điểm Balthazar 66

Bảng 3.13 Liên quan ALOB lúc nhập viện với điểm APACHEII 66

Bảng 3.14 Liên quan ALOB lúc nhập viện với phân loại VTC theo Atlanta sửa đổi 2007 67

Bảng 3.15 Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB theo thang điểm APACHE II 69 Bảng 3.16 Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB theo thang điểm Ranson 70 Bảng 3.17 Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB theo thang điểm độ nặng Imrie 71

Bảng Tên bảng Trang

Bảng 3.18 Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB theo phân loại của thang

điểm Balthazar 72

Bảng 3.19 Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB theo phân loại VTC nặng nhẹ của Atlanta sửa đổi 2007 73

Bảng 3.20 So sánh giá trị diện tích dưới đường cong nhận dạng của ALOB trong dự báo mức độ VTC với các thang điểm độ nặng 74

Bảng 3.21 Tỷ lệ suy tạng ở 2 nhóm tăng ALOB và không tăng ALOB 75

Bảng 3.22 Giá trị ALOB lúc nhập viện trong dự báo biến chứng suy tạng 81 Bảng 3.23 Mức độ hoại tử tụy theo mức độ tăng ALOB 83

Bảng 3.24 So sánh mức độ tăng ALOB ở nhóm tử vong và sống 84

Bảng 3.25 Giá trị ALOB lúc nhập viện trong dự báo tử vong 84

Bảng 3.26 Đặc điểm chung của các thông số độ nặng nhóm BN lúc nhập viện của nhóm BN VTC nặng được điều trị HS cơ bản kết hợp LMLT+DLOB 85

Bảng 3.27 Mức độ tăng ALOB khi nhập viện của nhóm bệnh nhân VTC nặng được điều trị kết hợp LMLT + DLOB 86

Bảng 3.28 Lượng dịch bù trong 24 giờ đầu 86

Bảng 3.29 Thuốc vận mạch, trợ tim 88

Bảng 3.30 Thông khí nhân tạo 89

Bảng 3.31 Thời gian nhịn ăn 89

Bảng 3.32 Sử dụng kháng sinh ở nhóm BN nghiên cứu 90

Bảng 3.33 Mối liên quan giữa mức độ tăng áp lực ổ bụng với thời gian cần tiến hành lọc máu liên tục và số lượng quả lọc 91

Bảng 3.34 Đặc điểm dẫn lưu dịch ổ bụng 92

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ % bệnh nhân VTC nặng, nhẹ, theo mức độ tăng ALOB 65

Biểu đồ 3.2 Tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với điểm Ranson 67

Biểu đồ 3.3 Tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với điểm Imrie 68

Biểu đồ 3.4 Tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với APACHE II 68

Biểu đồ 3.5 Tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với điểm Balthazar (CTSI) 69

Biểu đồ 3.6 Đường cong nhận dạng ROC Curve của áp lực ổ bụng trong dự báo các trường hợp VTC nặng theo thang điểm APACHEII 70

Biểu đồ 3.7 Đường cong nhận dạng ROC Curve của áp lực ổ bụng trong dự báo các trường hợp VTC nặng theo thang điểm Ranson 71

Biểu đồ 3.8 Đường cong nhận dạng ROC Curve của áp lực ổ bụng trong dự báo các trường hợp VTC nặng theo thang điểm Imrie 72

Biểu đồ 3.9 Đường cong nhận dạng ROC Curve của áp lực ổ bụng trong dự báo các trường hợp VTC nặng theo thang điểm Balthazar 73

Biểu đồ 3.10 Đường cong nhận dạng ROC Curve của áp lực ổ bụng trong dự báo các trường hợp VTC nặng theo phân loại Atlanta sửa đổi 2007 74

Biểu đồ 3.11 So sánh giá trị dự báo độ nặng VTC của ALOB với các thang điểm 75

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ suy thận theo mức độ tăng ALOB 76

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ suy tuần hoàn theo mức độ tăng ALOB 77

Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân suy hô hấp theo mức độ tăng ALOB 78

Biểu đồ 3.15 Liên quan giữa số tạng suy với mức độ tăng ALOB 79

Biểu đồ 3.16 Liên quan giữa tăng ALOB với mức độ suy tạng 79

Biểu đồ 3.17 Tương quan giữa ALOB với điểm SOFA trong 7 ngày đầu nhập viện 81

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.18 Diện tích dưới đường cong của ALOB trong dự báo biến

chứng suy tạng 82

Biểu đồ 3.19 Liên quan giữa ALOB với tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương hoại tử tụy trên phim chụp cắt lớp 82

Biểu đồ 3.20 ALOB lúc nhập viện liên quan với tỷ lệ tử vong ở BN VTC 83

Biểu đồ 3.21 Diện tích dưới đường cong của giá trị ALOB trong tiên lượng tử vong 85

Biểu đồ 3.22 Diễn biến của ALOB trong nhóm sống và nhóm tử vong ở bệnh nhân được điều trị kết hợp với LMLT và DLOB 93

Biểu đồ 3.23 Diễn biến của huyết áp TB của BN 94

Biểu đồ 3.24 Diễn biến của tỷ lệ PaO2/FiO2 94

Biểu đồ 3.25 Diễn biến của Creatinin máu 95

Biểu đồ 3.26 Diễn biến của điểm SOFA của BN được kết hợp điều trị LMLT và DLOB 95

Biểu đồ 3.27 Tương quan giữa ALOB với điểm SOFA trong 7 ngày đầu nhập viện 96

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Dụng cụ đo theo kỹ thuật Cheatham 18

Hình 1.2 Dụng cụ cho kỹ thuật đo bằng hệ thống kín sửa đổi 18

Hình 1.3 Đo bằng FoleyManometer 19

Hình 1.4 Dụng cụ của kỹ thuật đo qua dạ dày 19

Hình 1.5 Ảnh hưởng của tăng ALOB tới các cơ quan 23

Hình 1.6 Ảnh hưởng của tăng ALOB lên tim mạch 25

Hình 1.7 Ảnh hưởng của tăng ALOB lên chức năng hô hấp 26

Hình 1.8 Ảnh hưởng của tăng ALOB lên chức năng thận 27

Hình 1.9 So sánh nồng độ IL-6 huyết thanh, tổn thương giải phẫu bệnh của phổi ở hai nhóm bệnh nhân tăng ALOB được dẫn lưu dịch ổ bụng và không được dẫn lưu ổ bụng 37

Hình 1.10 So sánh nồng độ IL-6 huyết thanh, tổn thương giải phẫu bệnh của thận ở hai nhóm bệnh nhân tăng ALOB được dẫn lưu dịch ổ bụng và không được dẫn lưu ổ bụng 37

Hình 2.1 Kỹ thuật đo ALOB theo Cheatham 50

GTDB(-) : Giá trị dự báo âm tính

GTDB(+) : Giá trị dự báo dương tính

APACHEII: Acute Physiology Chronic Health Evaluation

APCWG : Acute Pancreatitis Classification Working Group

Nhóm làm việc phân loại viêm tụy cấp ARDS : Adult Respiratory Distress Syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển BISAP : Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis

Thang điểm đánh giá độ nặng viêm tụy cấp tại giường CRP : C-reactive protein

Protein C hoạt hóa

CT : Computed Tomography

Chụp cắt lớp vi tính CTSI : Computed Tomography Score Index

Thang điểm chụp cắt lớp vi tính

CVP : Central Venous Pressure

Áp lực tĩnh mạch trung tâm CVVH : Continuous Veno-Veno Hemofiltration

Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch

ERCP : Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi

FiO2 : Fraction of Inspired Oxygen

Tỷ lệ oxy khi thở vào

IL : Interleukin

MODS : Multiple Organ Dysfuntion Syndrome

Hội chứng rối loạn chức năng các tạng

MOFS : Multiple Organ Failure Syndrome

Hội chứng suy đa tạng

PaO2 : Partial Pressure of Oxygen

Phân áp oxy máu động mạch

PAWP : Pulmonary Artery Wedge Pressure

SOFA : Sequential Organ Failure Assessment

Thang điểm đánh giá suy tạng liên tục

SVV : Stroke Volume Variation

Thể tích nhát bóp

TNFα : Tumor Necrosis Factor

Yếu tố hoại tử u

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình viêm cấp tính của tụy Bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ thường ít biến chứng, chỉ cần nằm viện ngắn ngày Trong khi đó mức độ nặng thì diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng và tỷ lệ tử vong cao 20 - 50% trong bệnh cảnh suy đa tạng [4],[10],[18]

Trong thực hành lâm sàng, sau khi chẩn đoán viêm tụy cấp được khẳng định, việc đánh giá về mức độ bệnh trong thời gian sớm nhất sẽ có lợi rất lớn,

nó quyết định việc lựa chọn cách thức điều trị thích hợp, từ đó có thể ngăn chặn sự phát triển của các biến chứng và làm giảm tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, các biện pháp điều trị chỉ thực sự có hiệu quả khi được tiến hành sớm trong vòng 24 - 48 giờ kể từ khi bệnh bắt đầu các biến chứng toàn thân, hội chứng suy đa tạng (MOFS) trong VTC [23],[71],[137]

Việc chẩn đoán, đánh giá, theo dõi và tiên lượng VTC rất khó khăn, có nhiều bảng điểm được xây dựng để đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh VTC như APACHEII, Ranson, Imire, Balthazar-Score (CTSI) Nhưng các bảng điểm này thường phức tạp và chỉ đánh giá lúc mới nhập viện và trong vòng 48 giờ [14],[15],[17],[30],[43],[81],[115]

Từ cuối thập kỷ 90 các nghiên cứu về áp lực ổ bụng (ALOB) trong VTC được nhiều tác giả Âu, Mỹ đề cập, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ALOB

có liên quan đến độ nặng và tiên lượng của VTC Điều đó được giải thích trong VTC có sự giải phóng các yếu tố viêm, các cytokine gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, thoát dịch vào ruột, và ổ bụng Liệt ruột dẫn đến tăng ALOB lại gây ra giảm tưới máu ở bụng, thiếu máu lại giải phóng các cytokine tạo thành vòng xoắn bệnh lý làm ALOB ngày càng tăng cao ALOB tăng cao còn làm tăng áp lực nội sọ, giảm cung lượng tim, giảm thông khí phế

nang giảm dòng máu tới gan, thận, ruột dẫn tới suy đa tạng và làm tăng tỷ lệ

tử vong và biến chứng trong VTC [11],[14],[25],[37],[60],[79],[105],[135] Hiểu biết mới này đã giúp các nhà lâm sàng có thêm biện pháp mới để đánh giá, theo dõi diễn biến và hiệu quả điều trị VTC Các nghiên cứu gần đây ngày càng cho thấy áp lực ổ bụng có giá trị đánh giá mức độ, theo dõi diễn biến và hiệu quả trong điều trị VTC Ở Việt Nam các công trình nghiên cứu về áp lực ổ bụng nói chung và áp lực ổ bụng trong VTC nói riêng còn rất

ít Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp" nhằm 2 mục tiêu:

1 Đánh giá mối tương quan giữa ALOB với mức độ nặng bệnh nhân VTC

2 Đánh giá sự thay đổi của ALOB trong điều trị VTC nặng có lọc máu liên tục kết hợp dẫn lưu ổ bụng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NGUYÊN NHÂN CỦA VTC

Hiện nay người ta chưa hiểu biết đầy đủ về nguyên nhân của VTC Tuy nhiên đều thống nhất VTC do nhiều nguyên nhân gây ra [2],[7],[14],[26], [33],[117]

* Các nguyên nhân hay gặp

- Sỏi đường mật: tắc một phần hoặc hoàn toàn đường mật thấp, sỏi Choledoque, giun chui đường mật, viêm chít hẹp cơ Oddi, sỏi tụy

- Lạm dụng rượu

Đó là hai nguyên nhân chính, chiếm đến hơn 75% các trường hợp [5], [18],[22],[117]

* Các nguyên nhân khác:

- Sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy

- Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)

- Do chấn thương, bầm dập vùng bụng

- Do rối loạn chuyển hóa:

+ Tăng tryglycerit máu: tăng > 1000 mg/dl có nguy cơ gây VTC

+ Tăng canxi máu: như u tuyến giáp, cường cận giáp

- Sau ghép tạng: như các biến chứng sau ghép gan, thận

- Gan nhiễm mỡ cấp ở thời kỳ có thai

- Do nhiễm trùng: quai bị, viêm gan virus

- Do thuốc: sulfonamid, 6MP, furosemid, ethanol, oestrogen

- Bệnh lý tổ chức liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại

tử, Schonlein Henock

- Do giải phẫu bất thường: ống tụy chia đôi: ống tụy chính (Wirsung) nhỏ hơn ống phụ Santorini Do vậy áp lực trong ống Wirsung cao, tạo yếu tố thuận lợi cho VTC

* Không rõ nguyên nhân: 10% các trường hợp

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VTC

Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống kinin Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm như IL-1, IL-6, IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại thực bào và các tế bào lympho [14], [35],[65], [66]

Sau khởi đầu với sự tổn thương các tế bào tuyến tụy, các tế bào viêm dính vào lớp nội mô do có sự xuất hiện của nhiều loại phân tử kết dính như ICAM-1, L và E-selectin… dẫn đến tăng cường khả năng thâm nhiễm của các

tế bào bạch cầu vào mô tụy viêm Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất các chất trung gian viêm trong VTC là các tế bào tuyến tụy, tế bào nội mạch, bạch cầu trung tính, tế bào lympho và các đại thực bào, tế bào đơn nhân Có rất nhiều chất trung gian khác nhau về hóa học và chức năng được sản xuất ra trong quá trình viêm như nitric oxide (NO), các cytokine, các chất oxy hóa, các chất chuyển hóa của acide arachidonic Các đáp ứng này dẫn đến tăng tính thấm mạch, điều biến sự di chuyển của các bạch cầu, phá hủy mô tại chỗ,

và gây phản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi và các cơ quan khác Khởi đầu đáp ứng lâm sàng với VTC là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, mà khi tồn tại dai dẳng sẽ gây tổn thương tổ chức nặng thêm và nhiễm trùng, hậu quả cuối cùng là gây hội chứng suy đa tạng và tử vong Các chất trung gian chủ yếu của quá trình này là IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8… Quá trình viêm được đối trọng bởi phản ứng chống viêm, với vai trò quan trọng của IL-10 và IL-4, có khả năng ức chế sự phân bào của các tế bào lympho T và giảm sản xuất các cytokine

Sơ đồ 1.1 Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L [66])

1.3 CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2007 [23], [29]

- Lâm sàng: Đau thượng vị đột ngột, đau dữ dội, đau xuyên ra sau lưng

kèm theo buồn nôn và nôn

- Cận lâm sàng: Amylase và /hoặc lipase máu tăng cao trên 3 lần so

với giá trị bình thường

* Chẩn đoán hình ảnh: có hình ảnh điển hình của VTC trên siêu âm

* Chẩn đoán xác định khi có:

Triệu chứng lâm sàng kết hợp với amylase và/ hoặc lipase máu tăng trên 3 lần so với giá trị bình thường hoặc kết hợp với hình ảnh điển hình của VTC trên siêu âm hoặc chụp CT Nếu có đau bụng kiểu VTC và chẩn đoán hình ảnh xác định tụy viêm vì trong một số trường hợp nhất định amylase máu có thể không tăng đến mức đó do bệnh nhẹ hoặc quá nặng

1.4 BIẾN CHỨNG CỦA VTC

1.4.1 Biến chứng toàn thân

Biến chứng toàn thân của VTC có thể đi từ suy giảm tuần hoàn, suy hô hấp nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong những thể tối cấp với tỷ lệ tử vong rất cao Tử vong sớm do VTC thường do suy đa tạng, trong khi tử vong muộn thường liên quan với nhiễm khuẩn [2],[21],[22],[23]

1.4.2 Biến chứng trong ổ bụng [18],[21],[22],[40]

* Ổ hoại tử tụy

* Apxe tụy

* Nang giả tụy cấp tính

1.5 PHÂN LOẠI VIÊM TỤY CẤP THEO TIÊU CHUẨN ATLANTA SỬA ĐỔI 2007 (APCWG)

Hội nghị Atlanta 1992 đã đưa ra thống nhất toàn cầu về phân loại viêm tụy cấp Đây là một bước tiến quan trọng trong chẩn đoán, phân loại và điều trị VTC Trước đó hầu hết đều sử dụng mô tả hình thái học trong chẩn đoán hình ảnh và trong phẫu thuật Sự hiểu biết rất khác nhau giữa các chuyên gia

về tụy học, đặc biệt là về tổn thương tại tụy và quanh tụy [23],[40]

Mặc dù Hội nghị phân loại Atlanta đã trải qua gần 20 năm, chứng minh được sự hữu ích trong phân loại nhưng nhiều khái niệm, định nghĩa rất khó hiểu và không được chấp nhận hoặc sử dụng trong cộng đồng các nhà tụy học (nội khoa, phẫu thuật và chẩn đoán hình ảnh) Sự hiểu biết về sinh lý bệnh học của VTC hoại tử, tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán tổn thương nhu mô tụy và quanh tụy, sự phát triển của can thiệp tối thiểu dựa vào

chẩn đoán hình ảnh, nội soi và kỹ thuật phẫu thuật cho các trường hợp biến chứng đã tạo ra sự cần thiết phải sửa đổi phân loại Atlanta 1992

Các vấn đề toàn cầu quan tâm trong phân loại là:

1 Đánh giá mức độ nặng trong lâm sàng

2 Đánh giá tổn thương trong chẩn đoán hình ảnh

3 Phân biệt giữa hoại tử tụy đơn thuần và hoại tử quanh tụy

Và đặc biệt chỉ ra không có mối tương quan trực tiếp giữa đặc điểm lâm sàng và đặc điểm tổn thương hình thái học của tụy trong giai đoạn sớm của bệnh Ngoài ra VTC là một quá trình động, phát triển và thay đổi, có 2 đỉnh thời gian gặp tỷ lệ tử vong cao là trong tuần đầu và 2 – 6 tuần từ khi khởi phát, phản ánh rõ ràng các giai đoạn khác nhau của VTC mà chưa được đề cập tại Hội nghị Atlanta 1992

1.5.1 Phân loại theo lâm sàng

* Giai đoạn sớm (tuần đầu) dựa theo lâm sàng hơn là tổn thương hình thái học [23]

- VTC nặng được định nghĩa khi bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm

hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng

- Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được xác định khi có trên 2 tiêu chuẩn trong các tiêu chuẩn sau tồn tại, kéo dài >48 giờ:

+ Ngoài ra, nếu bệnh nhân VTC trên cơ địa: suy thận, bệnh lý tim mạch, suy giảm miễn dịch đều được coi là VTC nặng

* Giai đoạn sau 1 tuần

Sau 1 tuần, VTC nặng được định nghĩa khi có suy ít nhất 1 tạng và kéo dài trên 48 giờ (tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng dựa vào thang điểm Marshall chung cho quần thể bệnh nhân viêm tụy và thực hiện ở tất cả các đơn vị, như

lâm sàng, điều trị Với bệnh nhân nằm ở HSTC cần sử dụng thang điểm SOFA để đánh giá vào theo dõi suy tạng

Suy tạng được định nghĩa khi điểm Marshall hoặc điểm SOFA cho tạng

đó ≥ 2 điểm

Suy đa tạng được định nghĩa khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài ≥ 48 giờ

1.5.2 Phân loại theo tổn thương hình thái [23]

Phân loại Atlanta 1992 Phân loại Atlanta sửa đổi 2007

1 Viêm cấp tổ chức kẽ tụy (interstitial

pancreatitis)

1 Viêm phù cấp tổ chức kẽ tụy (interstitial edamatous pancreatitis)

2 VTC hoại tử 2 VTC cấp hoại tử (hoại tử tại tụy và/

hoặc tổ chức quanh tụy) 2.1 Hoại tử vô khuẩn 2.2 Hoại tử nhiễm khuẩn

3 VTC hoại tử nhiễm khuẩn

1.6 TIÊN LƯỢNG TRONG VTC

1.6.1 Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng

- Tuổi : Tuổi cao là một tiên lượng của bệnh, ngưỡng giá trị tuổi thay đổi

từ 5575 theo các nghiên cứu khác nhau [21]

- Giới tính: Giới tính không phải là yếu tố tiên lượng trong các nghiên cứu

- Nguyên nhân: Nguyên nhân VTC thường được xem không có liên quan

đến tiên lượng của bệnh Một số nghiên cứu xem rượu là nguyên nhân gia tăng nguy cơ VTC hoại tử [21]

- Triệu chứng thực thể: Sốt, mảng cứng thượng vị, phản ứng thành bụng

hay cảm ứng phúc mạc, liệt ruột cơ năng, dấu hiệu Grey và Turner thường có liên quan đến tiên lượng VTC [21],[22]

- Triệu chứng toàn thân: VTC được coi là nặng khi có các dấu hiệu suy

tạng: HA tối đa < 90 mmHg; suy hô hấp: Pa02 < 60 mmHg; suy thận: creatinin > 2mg/dl; nhiễm khuẩn: Sốt > 380C, BC máu > 20 G/l [10],[23]

1.6.2 Dựa vào các bảng điểm tiên lượng

1.6.2.1 Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson

Năm 1974, dựa trên nghiên cứu 100 bệnh nhân viêm tụy cấp, sau khi phân tích 43 thông số, Ranson thấy có 11 yếu có liên quan đến tình trạng nặng của bệnh

và có thể cho phép đánh giá tiên lượng bệnh trong vòng 48 giờ đầu [14], [43]

Ban đầu, bảng tiên lượng Ranson (bảng 1.1) được thiết lập trên cơ sở là

các bệnh nhân viêm tụy cấp do rượu, sau đó có sửa đổi để áp dụng cho viêm tụy cấp do sỏi mật Vì nguyên nhân của bệnh không phải lúc nào cũng rõ ràng, do đó bảng Ranson không được chấp nhận rộng rãi trên lâm sàng

Bảng 1.1 Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson (1974)

Do rượu và nguyên nhân khác Do sỏi mật

Lúc vào viện

Bạch cầu >16.000/mm3 >18.000/mm3 Glucose máu >200mg/dL (11 mmol/L) >220mg/dL(12,2 mmol/L)

Trong 48 giờ đầu

Calci máu <8mg/dL (2mmol/L) <8mg/dL (2mmol/L)

Giảm HCO3 > 4 mmol/L (4mEq/L) >5mmol/L(5mEq/L)

Đánh giá: < 6 yếu tố  viêm tụy cấp nhẹ

≥ 6 yếu tố  viêm tụy cấp nặng

1.6.2.2 Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie (Glasgow)

Năm 1984, Imrie là một phẫu thuật viên ở Glasgow (Anh) đã đưa ra một

bảng yếu tố tiên lượng bao gồm 8 yếu tố, đánh giá sau 48 giờ (bảng 1.2)

Bảng điểm này có ưu điểm so với bảng điểm Ranson là đơn giản hơn mà lại

có thể áp dụng như nhau đối với tất cả các trường hợp viêm tụy cấp [17]

Bảng 1.2 Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie (Glasgow)

Số lượng bạch cầu >15.000/mL

Glucose máu lúc đói >10mmol/L (> 180mg/dL)

Ure máu >16mmol/L(>45mg/dL)

Lactic Dehydrogenase (LDH) >600U/L

Calci máu <2 mmol/L (<80mg/L)

Đánh giá sau khi vào viên 48 giờ: 0 – 2 yếu tố  viêm tụy cấp nhẹ

≥ 3 yếu tố  viêm tụy cấp nặng

1.6.2.3 Tiêu chuẩn APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)

Năm 1981, Knaus và cộng sự đưa ra bảng APACHE để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh nhân ở các đơn vị Hồi sức Bảng này gồm 34 yếu tố

về lâm sàng và XN nên rất phức tạp, khó áp dụng Đến năm 1985, bảng này được sửa đổi và đơn giản hóa chỉ còn 12 yếu tố và được điều chỉnh theo tuổi

và tình trạng sức khỏe trước khi vào viện, gọi tắt là APACHE II [81] Đây có

lẽ là hệ thống được nghiên cứu rộng rãi nhất trong tiên lượng VTC Ưu điểm chính của bảng điểm APACHE II là có thể tính toán ngay thời điểm nhập viện, trong khi đó các bảng điểm Imrie và Ranson cần tính toán trong vòng 48 giờ đầu Một ưu điểm nữa của APACHE II là có thể đánh giá tiến triển của VTC trong suốt quá trình điều trị của bệnh nhân Theo cách này, bảng điểm

APACHE II có thể hữu ích trong tiên lượng sớm VTC cũng như theo dõi sát diễn biến bệnh lâm sàng [84]

Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ nặng của VTC theo APACHE II

14.900

3000-

Điểm Glasgow= 15 điểm – điểm Glasgow của bệnh nhân

B- Điểm cho tuổi: ≤ 44: 0 điểm, từ 45-54 : 2 điểm, từ 55-64 : 3 điểm, từ

65-74: 5 điểm, ≥75: 6 điểm

C- Điểm cho các bệnh mạn tính trong tiền sử

Điểm APACHE II = A+B+C

Đánh giá: < 8 điểm  VTC nhẹ

≥ 8 điểm  VTC nặng

1.6.2.4 Điểm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

Sự hiện diện của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) là yếu tố quan trọng dự báo suy đa chức năng các cơ quan (MODS) và tử vong ở bệnh nhân VTC, đặc biệt khi SIRS tồn tại quá 48h kể từ thời điểm khởi phát bệnh

Bảng 1.4 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)

1 Nhiệt độ > 38 0 hoặc < 36 0

C

2 Nhịp tim > 90 lần/phút

3 Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaC02 động mạch < 32 mm Hg

4 Bạch cầu > 12.000 hoặc < 4000 tế bào/mm3

(SIRS hiện diện nếu có 2 hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn trên)

Sự tồn tại của SIRS có liên quan đến sự phát triển của MODS Tỷ lệ tử vong là 0,7% ở các bệnh nhân không có SIRS, 8% ở các bệnh nhân có SIRS thoáng qua và 25% ở những bệnh nhân tồn tại SIRS trên 48 giờ Các nghiên cứu ban đầu gợi ý SIRS có thể là yếu tố dự báo tin cậy độ nặng VTC, thuận lợi khác là nó có thể áp dụng dễ dàng tại các thời điểm trong ngày [14], [23],[95]

1.6.2.5 Hệ thống BISAP:

Các bệnh nhân được cho 1 điểm cho mỗi dấu hiệu sau trong vòng 24 giờ đầu: Ure máu > 25 mg/dl, rối loạn ý thức, SIRS, tuổi > 60 hoặc tràn dịch màng phổi Một nghiên cứu cho thấy bảng điểm BISAP có khả năng dự báo

tử vong tương tự APACHE II [103]

1.6.2.6 Bảng điểm suy đa tạng

Có nhiều bảng điểm đánh giá tiên lượng dựa trên số tạng suy như bảng Goris, Marshall hay bảng điểm suy đa tạng Bernard, bảng theo dõi và đánh giá liên tục suy tạng (SOFA), bảng điểm hội chứng suy tạng logistic Tất cả các bảng điểm trên tính đến số tạng suy và mức độ suy mỗi cơ quan Suy tạng tồn tại kéo dài trên 48h dường như đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng VTC Bảng điểm SOFA vẫn được áp dụng rộng rãi tại các đơn vị HSTC để đánh giá theo dõi liên tục diễn biến và mức độ suy tạng: hô hấp, tuần hoàn, thận, gan, thần kinh và máu Suy đa tạng khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài trên 24 giờ

1.6.2.7 Tiêu chuẩn Balthazar (CTSI)

Năm 2000, Balthazar đưa ra bảng điểm đánh giá độ nặng VTC dựa vào

CT, phát triển dựa vào mức độ hoại tử, mức độ viêm và các ổ tụ dịch, gọi là

“CT severity index” (CTSI) Phương pháp này được coi là “tiêu chuẩn vàng”

để xác định tình trạng hoại tử và các biến chứng tại chỗ của viêm tụy qua đó giúp tiên lượng bệnh Điểm phân loại mức độ nặng chia làm 3 nhóm chính (0-3, 4-6, 7-10 điểm) liên hệ mật thiết với tỷ lệ tử vong và sự phát triển các biến cố tại chỗ Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong là 23% với bất kì mức

độ hoại tử nào, 0% nếu không có hoại tử, và có mối liên quan chặt giữa độ hoại tử trên 30% với tỷ lệ biến chứng và tử vong Bệnh nhân có CTSI là 0-1 điểm không có biến chứng trong khi các bệnh nhân có CTSI từ 7-10 điểm có

tỷ lệ tử vong là 17% và tỷ lệ biến chứng là 92% Các bệnh nhân có CTSI > 5 điểm gia tăng 8 lần nguy cơ tử vong, 17 lần nguy cơ nằm viện kéo dài so với các bệnh nhân có CTSI < 5 điểm [15],[17],[22],[30],[69]

Bảng 1.5 Bảng phân loại của Balthazar [32]

Độ B: Tụy to toàn bộ hay từng phần, đường viền bờ

Độ C: Viêm và thâm nhiễm mô mỡ quanh tụy và

Độ E: Nhiều ổ dịch quanh tụy và xa tụy 4

Mặc dù các phương pháp trên đã được sử dụng trong lâm sàng từ nhiều năm nay nhưng không phương pháp nào tỏ ra tối ưu Có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá, so sánh các phương pháp này với nhau và các kết quả thu được rất khác nhau

1.6.3 Dựa vào các marker chỉ điểm sinh học trong huyết thanh

1.6.3.1 Các marker hoạt hóa protease

Vai trò các marker hoạt hóa protease trong đánh giá tiên lượng sớm VTC dựa trên mối tương quan đồng biến giữa mức độ hoạt hóa protease và mức độ tổn thương tụy trong tiến triển của bệnh

Peptide hoạt hóa procarboxypeptidase (CAPAP) máu và nước tiểu có tương quan chặt với mức độ nặng của bệnh và cho thấy tính chính xác trong tiên lượng VTC dường như cao hơn so với TAP Tương tự như TAP, tính hữu ích trong tiên lượng của CAPAP bị giới hạn trong vòng 24 - 48h từ thời điểm khởi phát bệnh và nồng độ của nó giảm nhanh do đó không hữu ích trong đánh giá lâm sàng hàng ngày [14],[66]

1.6.3.2 Các marker đáp ứng viêm

* Yếu tố hoại tử u –alpha (TNF -α)

TNF - α là một cytokine có nguồn gốc chủ yếu từ các đại thực bào và có vai trò quan trọng trong cơ chế đáp ứng của các cơ quan trong cơ thể với các tổn thương và nhiễm trùng TNF - α có thời gian bán huỷ rất ngắn (14 -18 phút), do đó việc xác định nồng độ TNF - α rất khó và không phản ánh đúng tình trạng viêm thực sự của bệnh nhân [13], [66], [71],[74]

* Interleukin – 6 (IL-6)

IL- 6 là một cytokine được giải phóng bởi nhiều loại tế bào Nó đóng vai trò chất trung gian chủ chốt của quá trình tổng hợp các protein giai đoạn cấp trong đó có CRP, fibrinogen Trong những năm gần đây, có rất nhiều nghiên cứu tập trung vào xác định vai trò của IL – 6 trong đánh giá mức độ và tiên lượng của viêm tụy cấp Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, xét nghiệm IL – 6

là một trong những phương pháp tốt nhất có thể giúp phân biệt các trường hợp viêm tụy cấp nặng với thể nhẹ ngay từ đầu của bệnh với độ nhạy 82 – 100%, độ

đặc hiệu 71-91% và tỷ lệ chẩn đoán chính xác đạt 80-94% [8], [14], [35], [55],[66],[74],[95],[100],[102]

* Interleukin – 8

Các nghiên cứu về viêm tụy cấp ở người cho thấy, cùng với các cytokine khác, nồng độ IL – 8 tăng cao trong những ngày đầu của bệnh Mức độ tăng IL-8 liên quan có ý nghĩa với mức độ của viêm tụy cấp Các nghiên cứu cũng cho thấy, IL-8 có khả năng tiên lượng viêm tụy cấp có biến chứng tốt hơn so với CRP Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu mới đây người ta thấy, chỉ có IL-6 có khả năng tiên lượng chính xác các trường hợp viêm tụy cấp nặng, còn với IL-8 và IL-10 thì không [52], [66], [123]

* Interleukin – 10

Interleukin – 10 là một cytokine chống viêm quan trọng nhất được sản xuất bởi các tế bào T, tế bào B, tế bào đơn nhân và các đại thực bào IL-10 có khả năng ức chế sự giải phóng và chức năng của các cytokine viêm chủ chốt như IL-1, TNF- α, IL-6 và IL-8

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, cùng với các cytokine viêm khác, nồng độ IL-10 tăng có ý nghĩa ngay trong những ngày đầu tiên của bệnh sau

đó giảm nhanh ở các bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ trong khi vẫn tăng cao dai dẳng trong những ngày sau trong nhóm viêm tụy cấp nặng, đặc biệt ở các bệnh nhân tử vong [66],[100]

Hiện nay, CRP đang được khuyến cáo là xét nghiệm chuẩn trong đánh giá mức độ và tiên lượng của viêm tụy cấp với mức cut-off được đề nghị là

> 150mg/L [14]

1.6.4 Các sản phẩm được giải phóng bởi tụy

* Amylase và lipase

Mặc dù amylase và lipase có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định viêm tụy cấp, nhưng chúng đều rất ít liên quan với mức độ và tiên lượng của viêm tụy cấp [21],[80], [136]

* Peptide hoạt hoá trypsinogen (TAP)

TAP là một peptide được giải phóng trong quá trình hoạt hoá trypsinogen thành trypsin Trong viêm tụy cấp, sự hoạt hoá không thích hợp của trypsinogen xảy ra ngay bên trong tụy dẫn đến sự giải phóng của TAP vào máu, nước tiểu Vì thế, TAP dường như là marker tốt nhất và sớm nhất của viêm tụy cấp Vì TAP nhanh chóng được tiết vào trong nước tiểu, phát hiện TAP trong nước tiểu dễ hơn trong huyết thanh, nên xét nghiệm này hiện

đã sẵn có và dễ dàng áp dụng vào lâm sàng

1.7 ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ GIÁ TRỊ CỦA NÓ TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ VTC

1.7.1 Khái niệm áp lực ổ bụng

Áp lực ổ bụng (ALOB) là áp lực ở trạng thái cân bằng động trong khoang

ổ bụng, tăng lên khi hít vào, giảm khi thở ra Bình thường ALOB dao động

từ 0 - 5 mmHg (7 cm H2O) nhưng có thể cao hơn ở người béo phì [90]

Áp lực tưới máu bụng (ALTMB) được tính bằng: huyết áp trung bình động mạch (MAP) trừ đi ALOB (IAP) [37]

ALTMB = MAP - IAP

Nhiều cách đo ALOB trực tiếp hoặc gián tiếp qua nhiều đường khác nhau đã được nêu lên trong y văn [5], [50], [72], [82], [86], [87], [124]

1.7.2 Các phương pháp đo ALOB

* Đo áp lực trong khoang màng bụng trực tiếp là tiêu chuẩn vàng

Tuy nhiên người ta không đo áp lực trực tiếp trong ổ bụng vì các nguy

cơ và biến chứng như: chảy máu, nhiễm trùng Vì vậy phương pháp đo ALOB gián tiếp qua áp lực bàng quang được coi là là phương pháp thông dụng

* Đo ALOB gián tiếp qua đường bàng quang

- Kỹ thuật đo bằng hệ thống đơn mở

Do Kron và cs [82] mô tả, dùng một hệ thống vô trùng kín không nối với

BN và nhỏ giọt vào đó 50 - 100 ml nước muối sinh lý, sau đó nối lại với sonde

BQ BN, kẹp đường túi thải nước tiểu Đưa vào BQ BN 50 - 100ml nước muối sinh lý từ hệ thống vô trùng, dùng một kim cỡ số 16 nối bộ chuyển áp lực với sonde BQ BN để đo ALOB Mức 0 được lấy ngang bờ trên khớp mu

- Kỹ thuật đo bằng hệ thống đơn kín

Iberti và cs [73] mô tả, dùng một hệ thống kín, truyền vào BQ 250ml nước muối đẳng trương qua sonde BQ, dùng kim số 20 nối bộ chuyển đổi áp lực với sonde BQ để đo ALOB Mức 0 được lấy ngang bờ trên khớp mu và đọc kết quả sau 2 phút

- Kỹ thuật đo lặp lại hệ thống kín

Cheatham và Safcsak [45] mô tả, một bộ gồm ba khoá ba chạc nối với sonde BQ và túi dẫn lưu nước tiểu, một túi đựng 1000ml dung dịch Nacl 0,9% nối với chạc ba đầu tiên, một bơm tiêm 60ml nối với chạc ba thứ hai, chạc ba cuối cùng nối với bộ chuyển đổi áp lực, mức 0 được lấy ngang bờ trên khớp

mu Để đo thì nước tiểu phải được dẫn lưu hết ra túi đựng nước tiểu, tại khoá thứ 3 khoá đường nước tiểu ra và mở đường tới cổng áp lực, tại khoá thứ 1 khoá đường tới sonde BQ và mở đường tới túi dịch, hút 50 ml dịch vào bơm tiêm, khoá đường túi dịch mở đường sonde BQ bơm 50 ml dịch vào BQ và theo dõi áp lực trên monitor

Hình 1.1 Dụng cụ đo theo kỹ thuật Cheatham

- Kỹ thuật đo bằng hệ thống kín sửa đổi [5], [86]

Ở những bệnh nhân vô niệu đo ALOB liên tục qua BQ có thể được thực hiện bằng hệ thống kín nối với sonde BQ qua bộ chuyển đổi áp lực Để tiến hành đo phải đưa vào BQ 50 ml dịch muối, mức 0 được lấy ngang khớp

mu và có thể theo dõi liên tục giá trị ALOB thu được

Hình 1.2 Dụng cụ cho kỹ thuật đo bằng hệ thống kín sửa đổi

- Kỹ thuật Foley Manometer [5],[86]

Sử dụng nước tiểu của chính bệnh nhân như là môi trường truyền áp lực Một túi đựng 50ml với màng lọc sinh học nối giữa sonde BQ và túi thải nước tiểu, túi được làm đầy khi nước tiểu chảy ra, khi túi được nâng lên 50 ml nước tiểu đẩy lùi về BQ ALOB là chiều cao cột nước của dây nối giữa túi đựng 50 ml nước tiểu và sonde bàng quang, tính từ bờ trên xương mu

Hình 1.3 Đo bằng FoleyManometer

Hình 1.4 Dụng cụ của kỹ thuật đo qua dạ dày

- Đo qua dạ dày [124]

ALOB có thể được đo bằng ống thông dạ dày Phương pháp này được

áp dụng khi không đặt được sonde BQ hoặc khi áp lực BQ không thể chính xác do thiếu sự chuyển động tự do của BQ như chấn thương BQ, chảy máu trong ổ bụng, gãy vỡ xương chậu, rối loạn vận động cơ BQ do bệnh thần kinh Một catheter có bóng chèn thực quản được đưa vào trong dạ dày Một khóa ba chạc, một đầu nối với bộ chuyển đổi áp lực, một đầu nối với bơm tiêm thuỷ tinh, đầu còn lại nối với catheter dạ dày Tất cả không khí được hút

ra qua bơm tiêm thuỷ tinh và 1 - 2 ml khí lại được đưa lại vào dạ dày Mức 0 lấy ngang đường nách giữa và ALOB được đọc ở cuối thì thở ra (hình 1.4)

- Các kỹ thuật khác

Người ta còn có thể đo qua áp lực trực tràng, tử cung, áp lực tĩnh mạch chủ dưới Tuy nhiên hiện nay coi đo ALOB qua sonde BQ là tiêu chuẩn vàng của phương pháp đo gián tiếp [86]

Cho đến hiện nay phương pháp đo ALOB được sử dụng nhiều nhất là phương pháp đo gián tiếp qua áp lực trong BQ của Chaetham và đo bằng FoleyMamometer Thể tích dịch đưa vào bàng quang được thống nhất là 50 ml [45],[47] Vì đơn giản dễ thực hiện, và không có biến chứng

1.7.3 Tăng ALOB

* Khái niệm về tăng ALOB

Ngưỡng ALOB (giá trị trung bình hoặc tối đa) cho định nghĩa tăng ALOB dao động giữa 16 - 34 cmH2O Một số nghiên cứu cho thấy mức ALOB thấp nhất bắt đầu có ảnh hưởng trên cơ quan là 13 hoặc 20 cmH2O Gần đây nhiều trung tâm nghiên cứu đã tiến hành nghiên cứu tỷ lệ, các yếu tố làm phát triển tăng ALOB ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu và định nghĩa tăng ALOB là giá trị của ALOB ≥ 16 cmH2O (12 mmHg) tại ít nhất một lần đo Để loại trừ tăng ALOB thoáng qua không quan trọng về mặt lâm sàng Malbrain đưa ra định nghĩa tăng ALOB là giá trị của ALOB ≥ 16 cmH20 trong ít nhất 3 lần đo cách nhau mỗi 4 - 6 giờ [90]

* Phân loại tăng ALOB

+ Phân loại theo tính chất tăng ALOB

Tăng ALOB chia thành: cấp, bán cấp, mạn, thoáng qua

- Thoáng qua trong vài giây, vài phút: cười, ho, hắt hơi, đại tiện

- Cấp: xuất hiện trong những giờ đầu gặp trong chảy máu trong ổ bụng, chấn thương bụng, vỡ phình động mạch chủ bụng

- Bán cấp: xuất hiện trong vài ngày trong hầu hết các nguyên nhân nội khoa (hồi sức dịch và tăng tính thấm thành mạch)

- Mạn: xuất hiện trong sau nhiều tháng, năm gặp trong béo phì, khối u trong ổ bụng, xơ gan, thai nghén, lọc màng bụng mạn tính

- Tăng ALOB tiên phát: bao gồm những nguyên nhân hoặc bệnh nằm trong ổ bụng và vùng hố chậu (ví dụ: viêm tuỵ cấp nặng, vỡ lách)

- Tăng ALOB thứ phát: bao gồm những nguyên nhân không bắt nguồn

từ khoang bụng (ví dụ: viêm phổi có nhiễm trùng huyết và thoát quản, bỏng

và các nguyên nhân khác đòi hỏi phải truyền nhiều dịch)

+ Phân loại theo mức độ tăng ALOB

Hiệp hội khoang bụng thế giới năm 2006 đã đưa ra bảng phân loại tăng ALOB như sau [90]:

Độ I: 12 - 15 mmHg (16 - 20 cmH2O)

Độ II : 16 - 20 mmHg (21 - 27 cmH2O)

Độ III: 21 - 25 mmHg (28 - 34 cmH2O)

Độ IV: > 25 mmHg (> 34 cmH2O)

* Sinh lý bệnh của tăng ALOB

Dấu hiệu sinh lý bệnh khởi phát dẫn tới chứng tăng ALOB là phù ở khoảng giữa hai tổ chức trong ruột và mạc treo vì tổn thương nội mô mao

mạch Tổn thương nội mô mao mạch này xuất hiện do các nguyên nhân như nhiễm trùng, chảy máu, v.v dẫn tới thiếu máu cục bộ và giải phóng cytokines gây giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch Một lượng lớn dịch

có thể tích lũy bên trong khoang bụng qua cơ chế này Dịch tích lũy ở bụng và mạc treo làm ổ bụng căng dần lên, giảm sự co dãn, là nguyên nhân gây ra tăng áp lực trong ổ bụng ALOB tăng cao ảnh hưởng nghiêm trọng tới sự tưới máu của tất cả các cơ quan [5], [41], [79], [99]

Ruột là cơ quan dễ bị tổn thương do thiếu máu tổ chức, thoát mạch và phù Thể tích trong ổ bụng được giới hạn bởi thành bụng Trong khi ruột giãn

ra, sức ép bên trong bụng dưới cũng tăng thêm là nguyên nhân gây tắc nghẽn dòng máu mao mạch và cuối cùng gây tổn thương tĩnh mạch trở về và dòng động mạch Kết quả thiếu máu tổ chức lại thúc đẩy một vòng xoắn của quá trình viêm, sự thoát mạch, phù ruột và áp lực trong ổ bụng ngày càng tăng ALOB bình thường là 0 - 7 cmH2O Tổn thương sinh lý bắt đầu khi áp lực lên

10 - 13 cmH2O Khi áp lực tăng > 26 cmH2O làm xuất hiện tổn thương tổ chức không phục hồi, cuối cùng dẫn tới suy đa tạng [56],[79]

* Ảnh hưởng của tăng ALOB tới các cơ quan

Tăng ALOB gây ra rối loạn chức năng tạng theo 2 cách khác biệt [67], [92]:

- Thứ nhất, trong giai đoạn sớm của bệnh, chủ yếu là liên quan đến tác động của tăng áp lực tác động đến chức năng cơ quan và tưới máu cơ quan

- Thứ hai, theo thời gian tiến triển, tăng ALOB không được điều trị sẽ gây lên hiệu ứng miễn dịch và phản ứng viêm, kết cục là quá trình tổn thương

và suy tạng gây ra hội chứng rối loạn chức năng nhiều cơ quan (MODS) MODS là hậu quả của phản ứng đáp ứng viêm toàn thể quá mức, sản xuất ra

một khối lượng lớn cytokine

Hình 1.5 Ảnh hưởng của tăng ALOB tới các cơ quan

Nguồn: World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS), http://www.wsacs.org

Đáp ứng viêm của hệ thống cơ quan ở các BN nặng dẫn đến giải phóng một lượng lớn cytokines Các cytokine làm tổn thương giường mao mạch, dẫn đến tăng tính thấm, rò rỉ của các mao mạch, làm dịch từ lòng mạch thoát ra khoảng kẽ, dẫn đến thiếu dịch trong lòng mạch Việc điều trị bằng cách truyền dịch để cố gắng duy trì tưới máu mô nhưng phần lớn dịch truyền vào lại rò ra khoảng kẽ và tích lũy, tập trung vào khoang thứ 3 mà chủ yếu là trong ổ bụng

và khoang sau phúc mạc, hậu quả làm ở bụng phù và chướng căng dần lên, làm gia tăng ALOB lại làm tác động áp lực lên mạch máu trong ổ bụng [59]

ALOB tác động lên tiền gánh

Khi ALOB lớn hơn áp lực tĩnh mạch chủ dưới (10-12 mmHg) sẽ đè nén

hệ tĩnh mạch chủ dưới và làm cản trở lưu thông máu trở về tim từ tĩnh mạch chủ dưới Cơ hoành bị đẩy lên cao do tăng ALOB còn làm giảm thể tích lồng ngực dẫn đến làm tăng áp lực lồng ngực, kết hợp với thông khí nhân tạo áp lực dương càng làm tăng áp lực lồng ngực và giảm đàn hồi thành ngực Tăng

áp lực lồng ngực sẽ làm cản trở máu trở về từ tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới Hậu quả cuối cùng là làm giảm tiền gánh và giảm cung lượng tim

và sẽ giảm rất nặng ở các BN thiếu thể tích dịch lòng mạch Ở giai đoạn đầu, việc hồi sức bù dịch sẽ đáp ứng tốt, đảm bảo thể tích dịch lòng mạch sẽ duy trì được cung lượng tim Tuy nhiên, các thông số áp lực như áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) sẽ không còn chính xác

để đánh giá tiền gánh [42],[44],[77]

Co bóp cơ tim

Phổi bị cơ hoành đẩy lên cao cùng với tăng áp lực lồng ngực làm tăng sức cản mạch phổi và làm giảm dòng máu trở về tim trái Tăng áp lực động mạch phổi làm dãn thất phải và tăng gánh tim phải Hậu quả là tăng nhu cầu oxy cơ tim, giảm cung lượng thất trái, giảm lưu lượng máu đến mạch vành và

có thể gây thiếu máu cục bộ mạch vành, chức năng tim giảm trong các vòng xoắn bệnh lý đó [44],[97]

ALOB tác động lên hậu gánh

Hậu quả của giảm cung lượng tim dễn đến tăng sức cản hệ thống khi cơ thể cố gắng giữ ổn định huyết áp và tưới máu não Điều đó dẫn đến tăng công làm việc của tim đồng thời giảm lưu lượng máu đến ruột, lại gây ra thiếu máu cục bộ hơn nữa ở ruột và tăng tính thấm mao mạch ở ruột lại làm tăng hơn nữa ALOB và làm trầm trọng thêm rối loạn chức năng tim [34]

Tăng ALOB và ảnh

hưởng lên tim mạch

Thay đổi các thông số

huyết động:

- ↑ CVP và PCWP

- Tăng áp lực lồng ngực

ALOB

khoang màng phổi Đồng thời xẹp phế nang do giảm thể tích trong lồng ngực

và tăng áp lực trong lồng ngực Điều đó dẫn đến xẹp phổi tăng shunt phổi, hậu quả thiếu oxy, tăng CO2 và toan hô hấp để giữ được thông khí áp lực đường thở phải tăng và áp lực đỉnh, áp lực cao ngừng thường xuyên tạo ra khi gắng sức thở Sự kết hợp đồng thời tăng áp lực trong lồng ngực và co mạch phổi do thiếu oxy có thể dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi

Tình trạng thiếu máu cục bộ và tăng áp lực cục bộ thường xuyên làm tăng giải phóng các yếu tố gây viêm là do tổn thương phế nang cũng như từ ruột Các yếu tố gây viêm làm tổn thương mao mạch phổi dẫn đến phù nề và hội chứng giống như ARDS [37],[51],[105],[112]

độ renin và aldosterone, tăng cytokine trong máu [11],[25],[36],[38],[51]

- Tưới máu thận giảm do nhiều nguyên nhân, lý do cơ bản của giảm tưới máu thận là do cung lượng tim giảm là hậu quả của tăng ALOB Khi

ALOB tăng hơn ALTMTT làm cho xẹp tĩnh mạch chủ dưới và giảm máu về tim (giảm tiền gánh, sự kết hợp giữa tăng áp lực trong lồng ngực cùng với giảm tiền gánh dẫn đến giảm cung lượng tim và gia tăng sức cản hệ thống mạch máu, co thắt hệ thống tiểu động mạch đến bao gân cả động mạch thận Mặt khác động mạch thận bị tác động đè nén trực tiếp do tăng ALOB Tăng ALOB cũng đồng thời tác động trực tiếp lên tĩnh mạch thận dẫn đến nghẽn tĩnh mạch thận

- Giảm tưới máu thận còn do tác động làm nặng thêm từ yếu tố thể dịch như tăng lọc máu lấy bài niệu, tăng renin huyết tương và tăng hoạt động của aldosterone

- Các yếu tố tiền viêm là nguyên nhân khác gây suy thận vì quá trình tăng ALOB và các Cytokine gây viêm giải phóng từ thiếu máu tổ chức đặc biệt từ ruột lưu hành trong máu gây tổn thương cho các cơ quan đích bao gồm

cả thận [25],[71]

PTP: Proximal tubular pressure (Áp lực ống lượn gần)

IAP: Intra-abdominal pressure (Áp lực ổ bụng)

APP: Abdominal perfusion pressure (Áp lực tưới máu bụng)

MAP: Mean arterial pressure (Huyết áp trung bình động mạch)

GFP: Glomerular filtration pressure (Áp lực lọc cầu thận)

Hình 1.8 Ảnh hưởng của tăng ALOB lên chức năng thận [125]

- Chức năng tiêu hoá:

+ Tăng ALOB làm giảm thiếu máu lách do co giảm và sức cản trong lách tăng [60],[61]

+ Ruột non với hệ thống tế bào có nhung mao rất dễ bị tổn thương làm đổi chiều trao đổi oxy bên trong các dung mao Thiếu oxy làm rối loạn hấp thu tổn thương dung mao và mất chức năng hàng rào bảo vệ của ruột [28], [79]

+ Tưới máu ruột có thể đánh giá bằng từng loại dịch vị Giảm pH xuyên thành dạ dày (pHi), tăng áp lực của CO2 dạ dày- ruột riêng phần (PgCO2) tăng khoảng trống PCO2 riêng phần dạ dày- ruột với PaCO2 (PCO2 gap) là những chỉ điểm cho tình trạng tưới máu trong ổ bụng giảm [126]

Nghiên cứu cho thấy ruột rất nhạy cảm với tăng ALOB ở ngay mức 14

cm H2O Nhiều nghiên cứu trên động vật đã cho thấy mối liên quan giữa áp lực ổ bụng và thiếu máu cục bộ dạ dày, ruột dẫn đến loét và dịch chuyển của

vi khuẩn, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và suy tạng [79],[114],[126]

+ Gan: tăng ALOB làm giảm dòng máu động mạch gan và tĩnh mạch cửa, giảm độ thanh thải lactat, giảm chuyển hoá Glucose, giảm chức năng của Cytochrome P450 [61]

- Thần kinh: Nghiên cứu trên động vật đã tìm thấy mối liên quan có ý

nghĩa giữa ALOB và áp lực nội soi (ALNS) ALOB tăng lên làm tăng áp lực trong lồng ngực, áp lực trong lồng ngực tăng cao làm tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, cản trở lưu lượng máu từ não trở về Như vậy, áp lực nội sọ tăng lên [57], [58], [118]

Trên người, Citerio G và cộng sự tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa ALOB và ALNS bằng cách đo liên tục hai thông số này ở những bệnh nhân tổn thương não không do chấn thương được thông khí nhân tạo và không can thiệp sọ não [58]

- Tưới máu của chi: tăng ALOB làm tăng áp lực tĩnh mạch đùi, sức cản

ngoại vi và giảm dòng máu qua động mạch đùi tới 65%

Tăng ALOB sẽ gây ảnh hưởng chức năng từ mức độ tổn thương tới suy thực sự Tăng ALOB cần được coi như một suy tạng đặc biệt và dựa vào mức