Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp

lệ tử vong cao 20 - 50% trong bệnh cảnh suy đa tạng.Trong thực hành lâm sàng, sau khi chẩn đoán viêm tụy cấp đượckhẳng định, việc đánh giá về mức độ bệnh trong thời gian sớm nhất sẽ có l

lệ tử vong cao 20 - 50% trong bệnh cảnh suy đa tạng.

Trong thực hành lâm sàng, sau khi chẩn đoán viêm tụy cấp đượckhẳng định, việc đánh giá về mức độ bệnh trong thời gian sớm nhất sẽ

có lợi rất lớn, nó quyết định việc lựa chọn cách thức điều trị thích hợp,

từ đó có thể ngăn chặn sự phát triển của các biến chứng và làm giảm tỷ

lệ tử vong Tuy nhiên, các biện pháp điều trị chỉ thực sự có hiệu quả khiđược tiến hành sớm trong vòng 24 - 48 giờ kể từ khi bệnh bắt đầu cácbiến chứng toàn thân, hội chứng suy đa tạng (MOFS) trong VTC.Việc chẩn đoán, đánh giá, theo dõi và tiên lượng VTC rất khókhăn, có nhiều bảng điểm được xây dựng để đánh giá độ nặng và tiênlượng bệnh VTC như APACHEII, Ranson, Imire, Balthazar-Score (CTSI).Nhưng các bảng điểm này thường phức tạp và chỉ đánh giá lúc mớinhập viện và trong vòng 48 giờ

Từ cuối thập kỷ 90 các nghiên cứu về áp lực ổ bụng (ALOB) trongVTC được nhiều tác giả Âu, Mỹ đề cập, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằngALOB có liên quan đến độ nặng và tiên lượng của VTC Điều đó được giảithích trong VTC có sự giải phóng các yếu tố viêm, các cytokine gây giãnmạch, tăng tính thấm thành mạch, thoát dịch vào ruột, và ổ bụng Liệt ruộtdẫn đến tăng ALOB lại gây ra giảm tưới máu ở bụng, thiếu máu lại giảiphóng các cytokine tạo thành vòng xoắn bệnh lý làm ALOB ngày càngtăng cao ALOB tăng cao còn làm tăng áp lực nội sọ, giảm cung lượng tim,giảm thông khí phế nang giảm dòng máu tới gan, thận, ruột dẫn tới suy đatạng và làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng trong VTC

Hiểu biết mới này đã giúp các nhà lâm sàng có thêm biện phápmới để đánh giá, theo dõi diễn biến và hiệu quả điều trị VTC Cácnghiên cứu gần đây ngày càng cho thấy áp lực ổ bụng có giá trị đánhgiá mức độ, theo dõi diễn biến và hiệu quả trong điều trị VTC Ở ViệtNam các công trình nghiên cứu về áp lực ổ bụng nói chung và áp lực ổbụng trong VTC nói riêng còn rất ít Chính vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu giá trị của áp lực ổ bụng trong phân loại mức độ nặng ở bệnh nhân viêm tụy cấp" nhằm 2 mục tiêu:

1 Đánh giá mối tương quan giữa ALOB với mức độ nặng bệnh nhân VTC.

2 Đánh giá sự thay đổi của ALOB trong điều trị VTC nặng có lọc máu liên tục kết hợp dẫn lưu ổ bụng.

- Nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam và là một trong những nghiên cứutrên thế giới với số liệu tương đối lớn về sử dụng ALOB trong đánhgiá mức độ nặng của bệnh nhân VTC.

- Kết quả nghiên cứu cho thấy đo ALOB là phương pháp đơn giản, dễthực hiện nhưng hữu hiệu trong đánh giá mức độ VTC và theo dõi diễnbiến VTC Kỹ thuật đơn giản có thể thực hiện ở nhiều cơ sở y tế

- Kết quả nghiên cứu cho thấy LMLT kết hợp DLOB làm giảmnhanh ALOB và cải thiện lâm sàng giảm tỷ lệ biến chứng và tửvong ở bệnh nhân VTC nặng

- Kết quả nghiên cứu bước đầu cho thấy theo dõi ALOB góp phầnhướng dẫn các biện pháp hồi sức, điều trị cho bệnh nhân VTC

- Luận án là công trình công phu, không trùng lặp nên có thể sử dụngnhư một tài liệu cho các công trình về sau

* Cấu trúc của luận án:

Luận án có 133 trang, ngoài phần đặt vấn đề, kết luận và kiến nghịluận án có bốn chương gồm: chương 1 tổng quan 39 trang, chương 2đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang, chương 3 kết quảnghiên cứu 35 trang và chương 4 bàn luận 36 trang

Luận án có 27 biểu đồ, 41 bảng, 11 hình ảnh và 139 tài liệu thamkhảo (22 tài liệu tiếng Việt, 117 tài liệu tiếng Anh)

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VTC

Sơ đồ 1.1.Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L)

1.3 CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP

Chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2007

- Lâm sàng: Đau thượng vị đột ngột, đau dữ dội, đau xuyên ra sau

lưng kèm theo buồn nôn và nôn

- Cận lâm sàng: Amylase và /hoặc lipasemáu tăng cao trên 3 lần

so với giá trị bình thường

* Chẩn đoán hình ảnh: có hình ảnh điển hình của VTC trên siêu

âm hoặc chụp CT

1.5 PHÂN LOẠI VIÊM TỤY CẤP THEO TIÊU CHUẨN ATLANTA SỬA ĐỔI 2007 (APCWG)

1.5.1 Phân loại theo lâm sàng

* Giai đoạn sớm (tuần đầu) dựa theo lâm sàng hơn là tổn thươnghình thái học

- VTC nặng được định nghĩa khi bệnh nhân có hội chứng đáp ứngviêm hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng

-Ngoài ra, nếu bệnh nhân VTC trên cơ địa: suy thận, bệnh lý timmạch, suy giảm miễn dịch đều được coi là VTC nặng

* Giai đoạn sau 1 tuần

Sau 1 tuần, VTC nặng được định nghĩa khi có suy ít nhất 1 tạng vàkéo dài trên 48 giờ

Suy tạng được định nghĩa khi điểm Marshall hoặc điểm SOFA chotạng đó ≥ 2 điểm

Suy đa tạng được định nghĩa khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài ≥ 48 giờ

1.6 TIÊN LƯỢNG TRONG VTC

1.6.2 Dựa vào các bảng điểm tiên lượng: Ranson, Imrie (Glasgow),

APACHE II,Điểm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), điểmBISAP, bảng điểm suy đa tạng, bảng điểm Balthazar(CTSI)

1.6.3 Dựa vào các marker chỉ điểm sinh học trong huyết thanh: Các

marker hoạt hóa protease, các marker đáp ứng viêm: Yếu tố hoại tử u –alpha (TNF -α),Interleukin – 6 (IL-6), Interleukin – 8, Interleukin – 10,),Interleukin – 6 (IL-6), Interleukin – 8, Interleukin – 10,Protein phản ứng C (CRP)

- Amylase và lipase không có giá trị chẩn đoán mức độ VTC

- Peptide hoạt hoá trypsinogen (TAP)

1.6.5 Áp lực ổ bụng và giá trị của nó trong đánh giá mức độ VTC

1.6.5.1 Khái niệm áp lực ổ bụng

Áp lực ổ bụng (ALOB) là áp lực ở trạng thái cân bằng động trongkhoang ổ bụng, tăng lên khi hít vào, giảm khi thở ra Bình thường ALOB daođộng từ 0 - 5 mmHg (7 cm H2O) nhưng có thể cao hơn ở người béo phì

Áp lực tưới máu bụng (ALTMB) được tính bằng: huyết áp trungbình động mạch (MAP) trừ đi ALOB (IAP)

ALTMB = MAP - IAP

Nhiều cách đo ALOB trực tiếp hoặc gián tiếp qua nhiều đườngkhác nhau đã được nêu lên trong y văn

1.6.5.3 Tăng ALOB

* Khái niệm về tăng ALOB

Tăng ALOB là giá trị của ALOB ≥ 16 cmH20 trong ít nhất 3 lần đocách nhau mỗi 4 - 6 giờ

* Phân độ tăng ALOB

Hiệp hộikhoang bụng thế giới năm 2006 đã đưa ra bảng phân loạităng ALOB như sau: Độ I: 12 - 15 mmHg (16 - 20 cmH20), độ II : 16 -

20 mmHg (21 - 27 cmH20), độ III: 21 - 25 mmHg (28 - 34 cmH20), độIV: > 25 mmHg (> 34cmH20)

* Ảnh hưởng của tăng ALOB tới các cơ quan

Tăng ALOB gây ra rối loạn chức năng tạng theo 2 cách khác biệt:

- Thứ nhất, trong giai đoạn sớm của bệnh, chủ yếu là liên quan đếntác động của tăng áp lực tác động đến chức năng cơ quan và tưới máu

cơ quan

- Thứ hai, theo thời gian tiến triển, tăng ALOB không được điều trị

sẽ gây lên hiệu ứng miễn dịch và phản ứng viêm, kết cục là quá trìnhtổn thương và suy tạng gây ra hội chứng rối loạn chức năng nhiều cơquan (MODS) MODS là hậu quả của phản ứng đáp ứng viêm toàn thểquá mức, sản xuất ra một khối lượng lớn cytokine

1.7 ĐIỀU TRỊ VTC

- Các biện pháp điều trị hồi sức chung bao gồm:Hồi sức tuần

hoàn,hồi sức hô hấp,hồi sức thận,hồi sức chống đau,kháng sinh,nuôidưỡng, các biện pháp khác (Thuốc giảm tiết dịch tiêu hóa, ức chế mentụy: Stilamin, Sandostatin, thuốc chống đông dự phòng tắc mạch đối với

BN nặng, nằm lâu, thở máy)

- Lọc máu liên tục

Chỉ định: Bệnh nhân VTC nặng đến sớm trong vòng 48h đầu hoặcVTC nặng có suy tạng.Chống chỉ định: Tình trạng sốc nặng chưa đưahuyết áp trung bình lên được,bệnh nhân và gia đình không hợp tác

- Điều trị nguyên nhân

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán VTC tuổi ≥ 18 được điều trịtại khoa Tiêu hóa, khoa Hồi sức tích cực -Bệnh viện Bạch Mai từ tháng6/2008 đến tháng 6/2011 được chia làm hai nhóm: có tăng ALOB vàkhông tăng ALOB

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tiêu chuẩn chẩn đoán VTC: theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi

2007 (APCWG)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp VTC dưới đây: Bệnhnhân hoặc gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu, đã được phẫuthuật hoặc dẫn lưu ổ bụng trước khi nhập viện, có bệnh lý bất thường ởbàng quang, có bệnh lý khác gây tăng ALOB, bệnh nhân dưới 16 tuổi,bệnh nhân có bệnh lý mạn tính nặng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả, theo dõi dọc, có can thiệp, tự chứng.

2.3.1 Thu thập số liệu chung cho nghiên cứu (lâm sàng và cận lâm sàng)

2.3.2 Nghiên cứu mục tiêu 1

2.3.2.1 Đo ALOB khi bệnh nhân nhập viện theo kỹ thuật Cheatham

Bước 1:Chuẩn bị bệnh nhân:Giải thích cho BN để BN hợp tác khi

làm thủ thuật, đặt BN nằm ngửa, tư thế ngay ngắn, hai chân duỗi thẳng,đầu bằng, vệ sinh BN tại vùng hậu môn, sinh dục (như thủ thuật đặtsonde Foley bàng quang) Thầy thuốc: rửa tay, mặc áo như làm thủ

thuật vô khuẩn.Bước 2: Đặt sonde Foley dẫn lưu hết nước tiểu.Bước 3:

Kết nối hệ thống khóa ba chạc với nhau Chạc ba thứ nhất nối một cổngvới sonde Foley, một cổng nối với túi đựng 1.000ml dung dịch muốiđẳng trương; chạc ba thứ 2 nối với chạc ba thứ nhất và một bơm tiêm60ml; chạc ba thứ 3 nối với chạc ba thứ 2 và hệ thống đo áp lực, và túi

chứa nước tiểu Bước 4: mở khóa thứ 1, 2, 3 để dẫn lưu hết nước tiểu ra túi.Bước 5:Đóng đường dẫn túi nước tiểu ở khóa thứ 3, mở đường tới cổng áp lực Bước 6:Khóa đường tới sonde bàng quang ở khóa thứ nhất

và mở đường tới túi dịch Bước 7:Hút 50ml dịch vào bơm tiêm tại chạc

ba thứ 2 Bước 8:Khóa đường tới túi dịch Bước 9:Mở đường tới sonde bàng quang Bước 10:Bơm 50ml dịch vào bàng quang Bước 11:Sau 1 phút, theo dõi áp lực tại đồng hồ đo áp lực Bước 12:ghi nhận thông số

áp lực của lần đo

Hình 2.1 Kỹ thuật đo ALOB theo Cheatham

- Đánh giá mức độ tăng ALOB: phân độ theo Hội khoang bụngthế giới 2006

Bảng 2.1 Phân độ tăng ALOB

Mức

ALOB

cmH2O < 16 16 – 20 21 – 27 28 – 34 > 34mmHg < 12 12 - 15 16 - 20 21 - 25 > 25

2.3.2.2 Phân loại mức độ VTC theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007 (APCWG)

* Giai đoạn sớm (tuần đầu) dựa theo lâm sàng VTC nặng đượcđịnh nghĩa khi bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)và/hoặc phát triển thành suy tạng.Ngoài ra, nếu bệnh nhân VTC trên cơđịa: suy thận, bệnh lý tim mạch, suy giảm miễn dịch đều được coi làVTC nặng

* Giai đoạn sau 1 tuần: VTC nặng được định nghĩa khi có suy ítnhất 1 tạng và kéo dài trên 48 giờ.Suy tạng được định nghĩa khi điểmSOFA cho tạng đó ≥ 2 điểm.Suy đa tạng được định nghĩa khi có ≥ 2tạng suy kéo dài ≥ 48 giờ

2.3.2.3 Đánh giá mức độ nặng nhẹ theo các thang điểm tiên lượng của VTC

* Đánh giá dựa vào bảng yếu tố tiên lượng của Ranson: < 6 yếu tố

 viêm tụy cấp nhẹ, ≥6 yếu tố  viêm tụy cấp nặng

* Đánh giá mức độ VTC dựa vào bảng yếu tố tiên lượngcủa Imrie: Sau khi vào viên 48 giờ: 0 – 2 yếu tố  viêm tụy cấp nhẹ,

≥3 yếu tố  viêm tụy cấp nặng

* Đánh giá mức độ VTC theo thang điểm APACHEII: ≥8 điểm viêm tụy cấp nặng, <8 điểm  viêm tụy cấp nhẹ

* Đánh giá mức độ VTC dựa vào thang điểm Balthazar (CTSI): ≥7điểm  viêm tụy cấp nặng, <7 điểm  viêm tụy cấp nhẹ

2.3.2.4 Đánh giá suy tạng dựa theo thang điểm SOFA

2.3.3.2 Theo dõi diễn biến ALOB hàng ngày (8 giờ đo 1 lần)

2.3.3.Nghiên cứu mục tiêu 2

2.3.3.1 Điều trị bệnh nhân VTC bao gồm:

- Các biện pháp hồi sức cơ bản:Hồi sức tuần hoàn, hồi sức hô

hấp, hồi sức thận, hồi sức chống đau, kháng sinh, nuôi dưỡng, các biệnpháp khác

-Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch:Chỉ định: Bệnh nhân

VTC nặng đến sớm trong vòng 48h đầu hoặc VTC nặng có suy tạng.Chống chỉ định: Tình trạng sốc nặng chưa đưa huyết áp trung bình lênđược, bệnh nhân và gia đình không hợp tác Sử dụng thể tích thay thế cao

45 ml/kg/giờ, sử dụng thuốc chống đông bằng heparin Tiêu chuẩn ngừnglọc máu: cải thiện tình trạng suy tạng: thoát sốc; giảm tình trạng suy thận:

có nước tiểu >50ml/h và creatinin<150; P/F>250; ALOB < 21 cmH2O

+ Dẫn lưu là catheter 1 nòng kích thước 12F – 16F

+ Dịch ổ bụng được dẫn lưu liên tục đồng thời được đánh giá vềmàu sắc, số lượng, xét nghiệm tế bào, định lượng protein, phản ứngRivalta, nhuộm soi và nuôi cấy vi khuẩn

+ Vị trí, số lượng dẫn lưu tùy thuộc vị trí, số lượng ổ dịch

+ Bệnh nhân được kiểm tra siêu âm ổ bụng tại giường hàng ngày.+ Bệnh nhân được rút DLOB khi lượng dịch qua dẫn lưu < 20m/24giờ và trên siêu âm thấy không còn dịch.

* Phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật:Biến chứng áp xe, chảy máu, sỏi, ALOB tăngcao ≥ 35 cmH20, can thiệp các biện pháp trên nhưng ALOB không giảm

và suy tạng tiến triển

* Điều trị nguyên nhân(sỏi mật, sỏi tụy, tăng triglycerid, cai rượu ) 2.3.3.2 Đánh giá hiệu quả

- Các thông số sử dụng để đánh giá:

+ Điểm SOFA hàng ngày, áp lực ổ bụng 8 giờ/lần

+ Tạng suy: số tạng suy, mức độ suy tạng, thời gian hồi phục cáctạng suy

+ Thời gian điều trị,tỉ lệ tử vong

2.4 Phương pháp xử lý số liệu: Bằng thuật toán thống kê y học.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Có 133 BN được đưa vào nghiên cứu, trong đó 106 BN nam và 27

BN nữ

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo các độ tuổi và giới

Tuổi TB là: 45,4±13,8; gặp nhiềunhất từ 30 - 49; tỷ lệ nam/nữ: 106/27, nam chiếm 79,7%, nữ 21,3%

3.2 Mối tương quan giữa ALOB với mức độ nặng của bệnh nhân VTC

3.2.1 Đặc điểm tăng ALOB trong nhóm BN nghiên cứu

Bảng 3.9 Tỷ lệ tăng ALOB lúc nhập viện theo phân chia của

Hiệp hội khoang bụng thế giới 2006

Bảng 3.10 Một số đặc điểm giữa hai nhóm tăng ALOB

và không tăng ALOBĐặc điểm Tăng ALOB (n=91) Không tăng ALOB (n=42) p

Ranson 6,50 ± 3,85 3,71 ± 1,58 <0,05Imrie 4,37  1,24 1,60 0,55 < 0,05APACHE II 12,61 ± 3,82 5,6  3,80 <0,01CTSI (Balthazar) 8,50 ± 1,93 4,58 ± 1,76 <0,05Amylase 1.258 ± 952,5 1.218 ± 890,4 >0,05Lipase 1550  650,5 1495  750,5 >0,05Hematocrit 46,5 ± 4,80 38,4 ± 4,8 <0,05

Suy tuần hoàn 60,4% (n=55) 14,3% (n=5) < 0,001Suy hô hấp 64,8% (n=59) 11,9% (n=4) < 0,001Suy thận 65,9% (n=60) 11,9% (n=4) < 0,001Điểm Ranson, APACHE II, CTSI, Imrie ở nhóm tăng ALOB caohơn ở nhóm không tăng ALOB Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tỷ

lệ suy tạng ở nhóm tăng ALOB lớn hơn so với nhóm không tăngALOB p <0,001

3.2.4 Mối tương quantuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với các thang điểm độ nặng

Biểu đồ 3.2 Tương quan tuyến tính

giữa ALOB lúc nhập việnvới điểm

Ranson

Có mối tương quan rất chặt chẽ

giữa giá trị của ALOB ngày đầu nhập

viện với thang điểm Ranson, p < 0,001

Biểu đồ 3.3 Tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với điểm

Imrie

Có mối tương quan chặt chẽgiữa giá trị của ALOB ngày đầu nhậpviện với thang điểm Imrie, p < 0,001

y = 1,6x +12,56

r = 0,72

y = 2,53x + 11,44

r = 0,7

Biểu đồ 3.4 Tương quan tuyến tính

giữa ALOB lúc nhập viện với

APACHE II

Có mối tương quan rất chặt chẽ

giữa giá trị của ALOB với thang điểm

APACHEII, p < 0,001

Biểu đồ 3.5 Tương quan tuyến tính giữa ALOB lúc nhập viện với điểm

Balthazar (CTSI)

Không có tương quan giữa ALOB

và điểm Balthazar (CTSI), p > 0,05

3.2.5 Giá trị của ALOB lúc nhập viện trong dự báo mức độ của VTC

Bảng 3.16 Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB theo thang điểm

APACHE IICut - off

(cmH 2 O)

Độ nhạy

Độ đặc hiệu GTDB(+) GTDB(-)

Tỷ lệ chính xác

ALOB ngày thứ nhất với điểm cut - off 23,2 cmH 2 O có khả năng

dự báo sớm các trường hợp VTC nặng (theo thang điểm APACHEII)với độ nhạy 98,55%; độ đặc hiệu 86,88%, giá trị chẩn đoán dương tính86,67%, giá trị chẩn đoán âm tính 96,77% và tỷ lệ chính xác 83,68%.Bảng 3.17: Giá trị dự báo mức độ VTC của ALOB theo

thang điểm RansonCut - off

(cmH 2 O)

Độ nhạy

Độ đặc hiệu GTDB(+) GTDB(-)

Tỷ lệ chính xác

y = 0,97x + 10,83

r =0,78 y = 0,7x + 17,31

r = 0,15