Nghiên cứu giá trị của phương pháp điện quang can thiệp trong điều trị thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội bùi văn giang Nghiên cứu giá trị của phơng pháp điện quang can thiệp trong điều trị thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp Chuyên ngnh : X quang Mã số : 62.72.05.01 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội - 2009 Công trình đợc hoàn thành tại : Khoa chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện bạch mai Ngời hớng dẫn khoa học : PGS. Ts. Phạm minh thông GS. dơng chạm uyên Phản biện 1 : PGS.TSKH. Nguyễn Đình Tuấn Phản biện 2 : PGS.TS. Đỗ Nh Hơn Phản biện 3 : PGS.TS. Phạm Ngọc Hoa Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ chức tại : TRƯờNG ĐạI HọC y hà NộI. Vào hồi: 14 giờ, ngày 18 tháng 01 năm 2010 Có thể tìm hiểu luận án tại : - Th viện Quốc gia - Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội. - Th viện Thông tin Y học Trung ơng Danh mục các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án đ công bố 1. Bùi Văn Giang, Phạm Minh Thông, D Đức Chiến, H.Deramond (2001), Giá trị của phơng pháp nút thông động mạch cảnh xoang hang bằng điện quang can thiệp, Tạp chí Y học Việt nam, 265(11), tr. 73-79. 2. Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang (2003), Điều trị thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp bằng điện quang can thiệp nội mạch, Tạp chí Y học thực hành, 459(9), tr. 54-56. 3. Bùi Văn Giang, Phạm Minh Thông, Phạm Hồng Đức, D Đức Chiến, H.Deramond (2008), Giá trị của phơng pháp nút mạch trong điều trị thông động mạch cảnh xoang hang. Tạp chí Y học Việt nam, 349(2), tr. 140-145. 1 Đặt vấn đề Tính cấp thiết của đề tài : Thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp còn đợc gọi là thông động mạch cảnh xoang hang (ĐMC-XH) là một bệnh lý khá thờng gặp ở các nớc đang phát triển, nơi có nhiều tai nạn giao thông với tốc độ thấp. Số lợng bệnh nhân trong các báo cáo ở các nớc đang phát triển lớn hơn rất nhiều so với các báo cáo ở các nớc phát triển. Bệnh gây ra các triệu chứng kinh điển nh ù tai, lồi mắt, cơng tụ kết mạc, ảnh hởng nghiêm trọng tới cuộc sống của ngời bệnh, đòi hỏi biện pháp điều trị triệt để, an toàn. Nút mạch bằng phơng pháp điện quang can thiệp đã đợc áp dụng trên thế giới từ những năm 1970 trong điều trị thông ĐMC-XH nhng mới đợc phát triển ở Việt nam từ đầu thế kỷ 21. Thực tế này đòi hỏi có những nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phơng pháp, rút kinh nghiệm để triển khai rộng rãi hơn phơng pháp nút mạch điện quang can thiệp ở Việt nam. Mục tiêu nghiên cứu : Các phơng pháp điều trị cũ nh thắt động mạch cảnh, thả miếng cơ tự thân bộc lộ nhiều nhợc điểm nh: tính may rủi của cuộc phẫu thuật cao, có khả năng gây các biến chứng thần kinh thậm chí tử vong , tỷ lệ thành công hạn chế. ở Việt Nam, trớc năm 1999, phơng pháp điều trị duy nhất đối với các thông ĐMC-XH lu lợng lớn là phẫu thuật. Các phơng pháp phẫu thuật này cũng gặp phải những biến chứng do hạn chế của bản thân phơng pháp. Từ tháng 11 năm 1999, các kỹ thuật nút mạch qua đờng điện quang can thiệp đã đợc triển khai ở khoa Xquang bệnh viện Bạch mai để điều trị thông ĐMC-XH. Các kết quả ban đầu tỏ ra đầy khích 2 lệ: tỷ lệ thành công cao, không có biến chứng nặng, loại trừ yếu tố may rủi trong thủ thuật Kỹ thuật này đợc phát triển nhanh chóng ở bệnh viện Bạch mai, hiện nay đã đợc áp dụng ở một số bệnh viện lớn có can thiệp mạch máu: trờng Đại học Y Dợc thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Trung ơng Quân đội 108, bệnh viện 115, bệnh viện Pháp - Việt Hà nội Ngoài vật liệu là bóng tách rời, vòng cuộn kim loại đã đợc đa vào sử dụng. Việc tìm hiểu giá trị của phơng pháp này là một nhu cầu cần thiết, vì vậy đề tài này đợc thực hiện với mục tiêu: 1. Đánh giá giá trị của phơng pháp điện quang can thiệp trong điều trị thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp. 2. Đề xuất chỉ định kỹ thuật điều trị nội mạch đối với các thể thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp. Đóng góp của luận án: Đây là công trình đầu tiên nghiên cứu một cách hệ thống trên số lợng lớn bệnh nhân thông ĐMC-XH: 1. Đóng góp trong CĐHA: Phát triển kỹ thuật điện quang thần kinh can thiệp. 2. Đóng góp trong điều trị: Góp phần thay đổi hoàn toàn tiên lợng và phơng pháp điều trị thông ĐMC-XH. Bố cục luận án : Luận án gồm 104 trang: Đặt vấn đề 2 trang, Chơng 1: Tổng quan 38 trang; Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 15 trang; Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 19 trang; Chơng 4: Bàn luận 27 trang. Kết luận: 2 trang, Kiến nghị: 1 trang. Luận án gồm 26 bảng; 30 hình; 3 biểu đồ, 101 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt 5; Tiếng Anh 89; Tiếng Pháp 7). 3 Chơng 1 Tổng quan ti liệu 1.1. Giải phẫu phức hợp xoang hang và động mạch cảnh vùng xoang hang 1.1.1. Phôi thai xoang tĩnh mạch hang Có hai quan niệm kinh điển về cấu trúc xoang hang : + Xoang tĩnh mạch hang (XTMH) là xoang tĩnh mạch lớn chứa nhiều vách, cột, trụ (trabeculations) trong lòng xoang. + XTMH là đám rối tĩnh mạch chứa phức hợp các nhánh tĩnh mạch. 1.1.2. Giải phẫu XTMH ở ngời trởng thành 1.1.2.1. Giới hạn xoang tĩnh mạch hang: XTMH có cấu trúc dạng phức hợp chạy dọc hai bên bờ thân xơng bớm. Ban đầu xoang tĩnh mạch hang đợc mô tả nh một xoang trong đó có động mạch cảnh trong chạy qua. Các nghiên cứu về sau mô tả xoang hang nh một dạng đám rỗi tĩnh mạch. Trong xoang có các vách ngăn do các biểu mô nội mạc tĩnh mạch tạo thành chia tĩnh mạch xoang hang thành các xoang nhỏ thông với nhau và thông với các xoang khác của sọ tạo thành một phức hợp xoang. 1.1.2.2. Giải phẫu động mạch cảnh trong đoạn xoang hang: 1.1.3. Các nhánh liên quan và vòng nối của xoang hang 1.1.3.1. Các tĩnh mạch dẫn máu về XTMH - Phía ngoài: xoang bớm - đỉnh (còn gọi là xoang Breschet) chạy dọc bờ cánh nhỏ xơng bớm và hợp vào phía trớc của XTMH. - Phía trong: các tĩnh mạch của xoang bớm đặc biệt là các xoang vành (gian hang). - Phía dới: các tĩnh mạch mắt đổ vào XTMH dới nhiều dạng: các tĩnh mạch mắt trên, dới, giữa đổ riêng biệt hoặc hợp thành thân chung trớc khi đổ vào XTMH. 4 1.1.3.2. Các tĩnh mạch dẫn máu khỏi xoang hang Chiều dòng chảy trong XTMH phụ thuộc vào chênh áp tại chỗ, tuy nhiên, thông thờng thấy chiều dòng chảy từ trớc ra sau. Các tĩnh mạch dẫn lu của XTMH tập hợp tạo thành hội lu bớm - đá nằm ở phía sau XTMH. Hội lu này bao gồm: - Phía trong: xoang tĩnh mạch chẩm ngang chạy ngang qua rãnh nền, dẫn máu về đám rối lỗ chẩm. - Phía dới: các tĩnh mạch bớm, tĩnh mạch qua lỗ tròn lớn, lỗ bầu dục, lỗ rách trớc rồi tập hợp vào đám rối tĩnh mạch chân bớm. - Phía trên và ngoài: xoang tĩnh mạch đá trên dẫn máu tới xoang tĩnh mạch bên. - Phía dới ngoài: xoang tĩnh mạch đá dới, xoang này chạy theo rãnh đá nền, dẫn lu về hội lu của tĩnh mạch cảnh trong. - Xoang quanh động mạch cảnh trong, dẫn máu về tĩnh mạch cảnh trong. 1.1.4. ứng dụng giải phẫu trong lâm sàng: Các đờng vào xoang hang để can thiệp nội mạch 1.1.4.1. Nút mạch qua đờng vào động mạch. 1.1.4.2. Nút mạch qua đờng tĩnh mạch. 1.2. Thay đổi giải phẫu và huyết động khi có thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp Vùng xoang hang có thể gặp hai hình thái thông động - tĩnh mạch: Thông động cảnh xoang tĩnh mạch hang (fistule carotido caverneuse - thông ĐMC-XH) còn đợc gọi là thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp và thông động - tĩnh mạch màng cứng (fistule durale) vùng xoang hang. Tuy có thể biểu hiện lâm sàng giống nhau nhng thông động - tĩnh mạch màng cứng có bản chất bệnh học và tổn thơng khác hẳn với thông ĐMC-XH, thờng có luồng thông nhỏ giữa các động mạch cấp máu cho màng não và các xoang tĩnh mạch còn thông ĐMC-XH có luồng thông đi trực tiếp từ động mạch cảnh trong vào xoang hang. 5 Sự thay đổi huyết động trong thông ĐMC-XH dẫn đến các triệu chứng nh: tiếng thổi liên tục, lồi mắt, cơng tụ kết mạc, ảnh hởng nặng nề đến cuộc sống bệnh nhân. 1.3. Chẩn đoán thông động mạch cảnh - xoang hang 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng 1.3.1.1. Dấu hiệu cơ năng: ù tai do có tiếng thổi liên tục gây ra bởi luồng thông động mạch cảnh xoang hang. 1.3.1.2. Dấu hiệu thực thể: Lồi mắt là triệu chứng gặp muộn hơn so với ù tai. Cơng tụ kết mạc là dấu hiệu thờng đợc chú ý nhiều nhất do dễ dàng đợc nhận thấy bởi ngời bệnh và khi thăm khám. Liệt dây thần kinh vận nhãn cũng là triệu chứng thờng gặp 1.3.2. Các thăm dò hình thái và huyết động chẩn đoán 1.3.2.1. Siêu âm Doppler 1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hởng từ 1.3.2.3. Chụp mạch chọn lọc theo phơng pháp Seldinger 1.3.3. Chẩn đoán phân biệt 1.4. Điều trị thông động mạch cảnh - xoang hang 1.4.1. Lịch sử các phơng pháp điều trị thông ĐMC-XH 1.4.1.1. Các phơng pháp ngoại khoa Hai phơng pháp phẫu thuật chính để điều trị thông ĐMC-XH đợc nhắc tới trong y văn: thắt động mạch và nút bằng mảnh tổ chức tự thân (phẫu thuật Brooks). - Phơng pháp thắt động mạch cảnh Cơ sở lý thuyết của phơng pháp : thắt động mạch cảnh nhằm làm giảm lu lợng của luồng thông. Phơng pháp này không đem lại tác dụng điều trị nh mong muốn. Các triệu chứng luôn tồn tại vì dòng tuần hoàn bàng hệ qua đa giác Willis nhanh chóng đạt đợc lu lợng nh khi trớc thắt bởi vậy việc thắt động mạch cảnh không đem lại giá trị lâm sàng mà còn gây hậu quả: tắc đờng vào can thiệp nội mạch. Điều này cần đợc các nhà phẫu thuật sơ cứu ban đầu lu ý để bảo tồn lòng mạch cảnh, tạo điều kiện cho thủ thuật nút mạch đợc thuận lợi về sau. 6 - Phơng pháp nút bằng thả mẩu tổ chức tự thân Nguyên lý phơng pháp Brooks : lấy mẩu tổ chức cơ tự thân của bệnh nhân thả vào động mạch cảnh trong bên tổn thơng, dòng chảy động mạch sẽ mang miếng tổ chức tự thân vào trong sọ và chính luồng máu của thông động - tĩnh mạch sẽ hút miếng tổ chức tự thân vào vị trí thông. Tại Việt nam, các tác giả Lê Xuân Trung , Nguyễn Thờng Xuân đã thực hiện thành công phẫu thuật Brooks từ những năm 70 và kỹ thuật này trở thành phơng pháp duy nhất có hiệu quả trong thời gian dài trớc khi phơng pháp nút mạch qua đờng nội mạch đợc áp dụng (từ năm 1999). Tuy nhiên phơng pháp Brooks có một số nhợc điểm lớn: - Kết quả mang tính may rủi. - Có thể có các biến chứng nặng. Tác giả Trơng Văn Việt đã cải tiến phơng pháp Brooks bằng cách: kiểm soát miếng tổ chức tự thân thả vào động mạch cảnh bằng cách cố định miếng cơ tự thân vào một ống thông với một sợi chỉ và theo dõi quá trình nút mạch bằng màn X quang tăng sáng. Cải tiến này đem lại kết quả khả quan rõ rệt (tỷ lệ thành công không có biến chứng 85%) và tỷ lệ tử vong 1%, liệt nửa ngời 2%. 1.4.1.2. Các phơng pháp nút mạch 1. Phát kiến ban đầu của Serbinenko: vào những năm 1970. 2. Các cải tiến về vật liệu, trang bị và phơng pháp: Các loại vật liệu nhanh chóng phát triển. Hiện tại có các loại bóng Balt, GoldValve và Silicone (Cook) đợc dùng phổ biến. Các trờng hợp đờng vào vị trí thông bị hẹp, tắc, cần phải có dụng cụ nhỏ hơn bóng để có thể đa vào vị trí thông ĐMC-XH qua các đờng bàng hệ (qua nhánh thông sau) hoặc ngợc dòng qua đờng tĩnh mạch. Cuộn kim loại là vật liệu đợc lựa chọn trong trờng hợp này. Ngoài ra có thể dùng giá kim loại (stent), và các vật liệu nút mạch khác nh keo sinh học (histoacryl, Onyx), hạt nhựa 7 1.4.2. Các phơng pháp nút mạch hiện nay 1.4.2.1. Nút mạch bằng bóng tách rời 1.4.2.2. Nút mạch bằng cuộn kim loại (coil) 1.4.2.3. Nút bằng các vật liệu khác 1.4.2.4. Kết quả và biến chứng Kết quả nút mạch có thể thấy rõ trên lâm sàng ngay khi bệnh nhân còn nằm trên bàn thủ thuật: không nghe thấy tiếng thổi liên tục. Các dấu hiệu khác (lồi mắt, cơng tụ kết mạc) sẽ hết vào ngày hôm sau. Dấu hiệu liệt vận nhãn thờng tồn tại lâu. Huyết khối tĩnh mạch xoang hang không phải là một biến chứng nguy hiểm trong thủ thuật nút thông ĐMC-XH. Thờng các tác giả không gặp biến chứng nhồi máu não vì thủ thuật đợc kiểm soát dới màn tăng sáng. Tỷ lệ liệt và tử vong do thủ thuật nút mạch theo phơng pháp điện quang can thiệp là 0%. Kết quả nút mạch trên thế giới và ở Việt nam: Sau phát kiến của Serbinenko, các cải tiến kỹ thuật đã làm cho thủ thuật nút mạch ngày càng an toàn và dễ thực hiện hơn nhờ vậy đợc áp dụng rộng khắp trên thế giới với kết quả bớc đầu khiêm tốn (tỷ lệ thành công 59%) nhng sau đó đạt đợc kết quả tốt trong 88%-90% các trờng hợp . Nút thông ĐMC-XH là một trong số ít thủ thuật có tỷ lệ thành công cao (98%-100%), tỷ lệ tái phát và biến chứng thấp (3%) và không có biến chứng nguy hiểm đến tính mạng nh nhồi máu, chảy máu, liệt. Chơng 2 Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân đáp ứng đợc các tiêu chuẩn sau: - Có hình ảnh chụp mạch xác định thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp. - Đợc nút mạch tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch mai. - Đợc theo dõi ít nhất 01 tuần sau thủ thuật hoặc có biến chứng 8 liên quan. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Đối tợng nghiên cứu không bao gồm các trờng hợp: - Thông động - tĩnh mạch màng cứng (fistule durale) đơn thuần vùng xoang hang. - Không có phim chụp mạch, các trờng hợp này cũng không đợc xếp vào đối tợng nghiên cứu. Phim chụp mạch theo kỹ thuật Seldinger đợc dùng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thông ĐMC-XH. - Không đợc điều trị bằng phơng pháp nút mạch. 2.1.3. Cỡ mẫu: Đợc tính theo công thức cỡ mẫu ngẫu nhiên đơn của nghiên cứu dịch tễ học mô tả: 2 1/2 2 p q n d = Cỡ mấu tối thiểu cần đạt đợc với = 0,05, Z 1- /2 =2,58, d= 0,1; tỷ lệ kết quả tốt mong muốn 88% thì cỡ mẫu tối thiểu cần thiết = 71 bệnh nhân. 2.2. Phơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu đợc tiến hành theo phơng pháp mô tả tiến cứu. 2.2.1. Nghiên cứu mô tả về mẫu Mức độ thông đợc phân loại theo bảng sau Dựa vào kết quả chụp mạch chẩn đoán, tổn thơng đợc phân thành 3 mức độ: Bảng 2.1: Phân loại lu lợng thông Lu lợng Dấu hiệu Lu lợng cao Lu lợng vừa Lu lợng thấp Hình động mạch sau vị trí thông Không thấy Có thấy, mờ nhạt so với bên bình thờng Có thấy, giống bên bình thờng 9 + Lu lợng thông cao : tất cả máu động mạch bên tổn thơng bị chảy vào xoang tĩnh mạch hang, không thấy hiện hình động mạch não khi chụp động mạch cảnh bên tổn thơng. + Lu lợng thông vừa : khi chụp động mạch cảnh bên tổn thơng có thấy hình các động mạch não cùng bên kèm hình dãn tĩnh mạch mắt hoặc tĩnh mạch xoang hang. Các nhánh động mạch sau chỗ thông ngấm thuốc không bằng bên đối diện, lới mạch máu tha. + Lu lợng thông thấp : hình các động mạch não hiện hình nh bên không bị tổn thơng. Đờng kính xoang tĩnh mạch hang là một yếu tố ảnh hởng tới thủ thuật nút mạch, đợc đo bằng cách so với đờng kính động mạch cảnh trong đoạn sát xoang hang và đợc chia thành 3 mức độ: - Xoang hang dãn lớn: đờng kính xoang hang >3 lần đờng kính động mạch cảnh trong. - Xoang hang dãn vừa: đờng kính xoang hang >2 lần đờng kính động mạch cảnh trong và < 3. - Xoang hang dãn nhẹ: đờng kính xoang hang < 2 lần đờng kính động mạch cảnh trong. Bảng 2.2: Phân loại mức độ dn tĩnh mạch xoang hang Mức độ dãn XTMH Dấu hiệu Dãn lớn Dãn vừa Dãn nhẹ Kích thớc xoang tĩnh mạch hang so với đờng kính động mạch cảnh trong cùng bên >3 lần đờng kính động mạch cảnh trong đờng kính xoang hang >2 lần đờng kính động mạch cảnh trong và < 3 < 2 lần đờng kính động mạch cảnh trong 2.2.2. Qui trình kỹ thuật nút thông động mạch cảnh - xoang hang 2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân: 2.2.2.2. Chuẩn bị dụng cụ để nút mạch: 10 2.2.2.3. Vật liêu nút: 2 loại vật liệu chính đợc dùng là bóng tách rời và cuộn kim loại (coils). 1. Bóng tách rời: 2. Cuộn kim loại (Coils): 2.2.2.4. Các thì thủ thuật nút thông ĐMC-XH trực tiếp: 1. Với vật liệu nút là bóng tách rời: 2. Với vật liệu nút là cuộn kim loại: 2.2.2.5. Đánh giá kết quả Dựa theo hình ảnh của chụp mạch sau khi thả bóng hoặc đặt cuộn kim loại, kết quả của thủ thuật đợc xếp loại nh sau: A- Nếu: + Bít hoàn toàn chỗ thông. + Không tắc lòng động mạch cảnh trong. B- Nếu : + Bít hoàn toàn chỗ thông. + Gây tắc lòng động mạch cảnh. C - Không gây tắc hoàn toàn đợc lỗ thông nhng lu lợng thông còn rất nhỏ. Dấu hiệu thể hiện lu lợng thông còn nhỏ: - Tĩnh mạch xoang hang hiện hình muộn. - Có hiện tợng lu thuốc muộn ở xoang hang. D - (thất bại): luồng thông còn cao. Kết quả nút mạch với vật liệu là vòng cuộn kim loại đợc xếp loại nh trên (nh với bóng tách rời). Kết quả nút mạch đợc thống kê cùng với các biến chứng có thể gặp: - Biến chứng về thần kinh trên lâm sàng - Biến chứng tắc mạch trong khi làm thủ thuật (trên hình ảnh chụp mạch). 2.2.2.6. Theo dõi sau nút mạch 2.2.3. Đánh giá kết quả trong thủ thuật 2.2.3.1. Đánh giá kết quả thủ thuật nút mạch: Dựa theo hình ảnh chụp mạch sau khi thả bóng, tiến triển lâm sàng sau nút mạch và các dấu hiệu biến chứng (nếu có), kết quả của thủ thuật đợc xếp loại nh sau: + Kết quả tốt: Nút hoàn toàn chỗ thông (kể cả phải nút hoàn toàn động mạch cảnh), không có biến chứng sớm. + Kết quả cha hoàn hảo: còn luồng thông với lu lợng thấp. + Thất bại: luồng thông còn cao, có biến chứng. 2.2.3.2. Theo dõi biến chứng: 11 2.2.4. Xử lý số liệu Kết quả đợc xử lý theo chơng trình SPSS 10.0, tìm sự tơng quan giữa các biến qua hệ số chênh (Odd Ratio) với bảng thống kê 2x2. So sánh các kết quả thu đợc với các tác giả khác (so sách tỷ lệ) bằng test X 2 . Chơng 3 Kết quả 3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu + Số lợng bệnh nhân, nguyên nhân Trong thời gian từ tháng 11 năm 1999 tới tháng 5 năm 2008, có 206 bệnh nhân thông ĐMC-XH đợc nút mạch và đáp ứng đủ các yêu cầu chọn lựa để đợc đa vào đề tài nghiên cứu. Tuổi trung bình 32,6 12,6 Trong đó tuổi lớn nhất: 81, tuổi nhỏ nhất 05. Tuổi tập trung nhiều nhất ở khoảng 16-50 tuổi, tuổi hoạt động nhiều. 91,8% số bệnh nhân nằm trong khoảng tuổi này (bảng 3.1). Nhóm có số lợng cao nhất là nhóm trong độ tuổi 20-25 tuổi, có 49 trờng hợp chiếm tỷ lệ 23,8%. Bảng 3.1: Số bệnh nhân theo phân bố tuổi Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1. Dới 5 tuổi 1 0,5 2. Từ 5-10 tuổi 1 0,5 3. Từ 11-15 tuổi 3 1,5 4. Từ 16- 20 tuổi 25 12,1 5. Từ 21-25 tuổi 49 23,8 6. Từ 26-30 tuổi 32 15,5 7. Từ 31-35 tuổi 18 8,7 8. Từ 36-40 tuổi 19 9,2 9. Từ 41-45 tuổi 26 12,6 10. Từ 46-50 tuổi 20 9,7 11. Từ 51-55 tuổi 4 1,9 12. Từ 56-60 tuổi 3 1,5 13. Trên 60 5 2,4 Tổng số 206 100 Giới: Nam 154 chiếm 74,8% và nữ 52 chiếm 25,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,001). 12 Nguyên nhân Bảng 3.2: Nguyên nhân Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1. Tai nạn giao thông 182 88,3 2. Tai nạn sinh hoạt và lao động 13 6,3 3. Tự phát, không rõ nguyên nhân 11 5,6 Tổng số 206 100 Dấu hiệu lâm sàng của thông ĐMC-XH và các dấu hiệu kèm theo. Các dấu hiệu lâm sàng thờng đặc trng với chủ yếu 3 dấu hiệu sau: Bảng 3.3: Các dấu hiệu lâm sàng STT Dấu hiệu lâm sàng Số trờng hợp Tỷ lệ % 1. ù tai 187 90.8 2. Lồi mắt 183 88.8 3. Cơng tụ kết mạc 175 85 Trên tổng số bệnh nhân 206 + Lu lợng thông trên phim chụp mạch, các hình thái tổn thơng. Lu lợng thông đợc đánh giá theo tiêu chuẩn trong bảng 2.1, trong số 206 bệnh nhân đợc chụp mạch trớc khi nút, lu lợng thông đợc phân bố: Bảng 3.4: Hình thái tổn thơng theo lu lợng (trớc nút mạch lần 1) Lu lợng thông Số trờng hợp Tỷ lệ % 1. Lu lợng thông cao 75 36,4 2. Lu lợng thông vừa 101 49 3. Lu lợng thông thấp 30 14.6 Tổng số 206 100 % Bảng 3.5: Hình thái tổn thơng theo lu lợng (trớc nút mạch lần sau) Lu lợng thông Số trờng hợp Tỷ lệ % 1. Lu lợng thông cao 14 54,8 2. Lu lợng thông vừa 8 30,8 3. Lu lợng thông thấp 4 15,4 Tổng số 26 100 % 13 Bảng 3.6: Mức độ dn xoang tĩnh mạch hang Mức độ dãn XTMH Số trờng hợp Tỷ lệ 1. Rất lớn (>3 lần đk ĐM cảnh) 32 15,5 2. Vừa (2-3 lần đk ĐM cảnh) 94 45,6 3. Nhẹ (<2lần đk ĐM cảnh) 80 38,9 Tổng số 206 100% Bảng 3.7: Mối liên quan giữa mức độ dn XTMH và lu lợng thông Mức độ dãn XTMH L u lợng t hông ĐMC-XH Dãn lớn Dãn vừa Dãn nhẹ Tổng số Lu lợng cao 25 41 13 79 Lu lợng vừa 7 49 43 99 Lu lợng thấp 0 4 24 28 Tổng số 32 94 80 206 Để xét mối tơng quan giữa mức độ thông với mức độ dãn tĩnh mạch xoang hang, các số liệu trên đợc tập hợp lại trong bảng 2x2: Bảng 3.8: Tơng quan giữa lu lợng thông với mức dn XTMH lớn và ít hơn Mức độ dãn XTMH Lu lợng thông Dãn lớn Mức độ dãn ít hơn Tổng số Thông lu lợng cao 25 54 79 Các mức thông vừa và thấp 7 120 127 Tổng số 32 174 206 OR: 7,94; 95% CI: 3,03-21,61 Có mối liên quan chặt chẽ giữa lu lợng thông và mức độ dãn tĩnh mạch xoang hang với OR=7,94. Mối liên quan giữa mức độ thông với mức độ dãn tĩnh mạch xoang hang ở mức dãn lớn và dãn vừa 14 Bảng 3.9: Tơng quan giữa lu lợng thông với mức dn XTMH lớn và vừa Mức độ dãn XTMH Lu lợng thông Dãn lớn Dãn vừa Tổng số Thông lu lợng rất lớn 25 41 66 Các mức thông vừa và thấp 7 53 60 Tổng số 32 94 126 OR= 4,62; 95% CI: 1,68-13,11 Mối liên quan giữa mức độ thông với mức độ dãn tĩnh mạch xoang hang ở mức XTMH dãn lớn và dãn ít: Bảng 3.10: Tơng quan giữa lu lợng thông với dn XTMH mức lớn và nhẹ Mức độ dãn XTMH Lu lợng thông Dãn lớn Dãn nhẹ Tổng số Thông lu lợng cao 25 13 38 Các mức thông vừa và thấp 7 67 74 Tổng số 32 80 112 OR= 18,41; 95% CI: 5,97-59,49 Mối liên quan giữa mức độ thông với mức độ dãn tĩnh mạch xoang hang ở mức XTMH dãn vừa và dãn ít: Bảng 3.11: Tơng quan giữa lu lợng thông với mức dn XTMH vừa và ít Mức độ dãn XTMH Lu lợng thông Dãn vừa Dãn ít Tổng số Thông lu lợng cao 41 13 54 Các mức thông vừa và thấp 53 67 120 Tổng số 94 80 174 OR= 3,99; 95%CI: 1,84-8,76 15 Các tổn thơng phối hợp. Bảng 3.12: Tổn thơng phối hợp Tên tổn thơng phối hợp Số lợng Tỷ lệ % 1. Tắc động mạch cảnh trong 7 3,4% 2. Thông đông-tĩnh mạch màng cứng 4 1,9% 3. Giả phình động mạch 5 2,4% 4. Phình động mạch 1 0,5% 5. Vỡ xơng 2 1% Tổng số 206 9,2% Bảy trờng hợp tắc động mạch cảnh trong đó có nguyên nhân do chấn thơng và phẫu thuật trớc đó. Thông động-tĩnh mạch màng cứng phối hợp thờng đợc phát hiện ở thì cuối cùng sau khi nút lỗ thông. Năm trờng hợp giả phình động mạch vào xoang bớm đều có hình ảnh túi phình lớn và có tiền sử chảy máu mũi ồ ạt, đe dọa tính mạng. 3.2. Kết quả điều trị và biến chứng + Đánh giá kết quả nút mạch qua phim chụp kiểm tra cuối thì can thiệp. Bảng 3.12b. Kết quả nút mạch (trong luận án toàn văn, kết quả đợc thể hiện bằng biểu đồ 3.2) Kết quả chụp mạch Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1. Hết thông, bảo tồn lòng ĐM cảnh trong 145 71 2. Hết thông, tắc động mạch cảnh trong 39 19 3. Còn thông lu lợng thấp 13 6 4. Còn thông lu lợng cao (thất bại) 6 3 5. Tình huống khác 3 1 Có 3 trờng hợp đợc xếp vào nhóm có kết quả khác chiếm tỷ lệ 1%. Các trờng hợp này có đặc điểm: phải nút hoàn toàn động 16 mạch cảnh trong. Kết quả chụp mạch cho thấy luồng thông từ động mạch cảnh trong sang xoang hang hoàn toàn đợc bịt nhng khi kiểm tra các cuống mạch khác thấy có luồng thông nhỏ xuất hiện qua các vòng nối. Cả ba trờng hợp này đều có kết quả lâm sàng tốt sau can thiệp nên không đợc chụp mạch kiểm tra. + Biến chứng: Bảng 3.13: Các biến chứng Biến chứng Số lợng Tỷ lệ % 1. Tái phát gần (trong vòng 1 tuần) 20 9,7 2. Liệt (do tai biến mạch não) 0 0 3. Tử vong 0 0 4. Mù mắt 0 0 5. Huyết khối tĩnh mạch 1 0,5 Tổng số 21 10,2 +Tái phát : Bảng 3.14: Tỷ lệ tái phát và phải nút lại các lần sau Số lần tái phát Số lợng Tỷ lệ% 1. Tái phát 1 lần 20 9.7 2. Tái phát 2 lần 3 1,5 3. Tái phát 3 lần 1 0,5 4. Tái phát > 3 lần 0 0 3.3. Kỹ thuật và vật liệu nút mạch 206 bệnh nhân đợc nút mạch 236 lần, có 23 bệnh nhân phải nút mạch 2 lần, 2 bệnh nhân phải nút mạch 3 lần và 01 bệnh nhân phải nút mạch 4 lần. Bảng 3.15: Số bệnh nhân và số lần nút mạch Số lần nút mạch/một bệnh nhân Số lợng Tỷ lệ % 1. 01 lần nút mạch 180 87,4 2. 02 lần 23 11,1 3. 03 lần 2 1,0 4. 04 lần 1 0,5 5. Hơn 04 lần 0 0 [...]... tĩnh mạch xoang hang trực tiếp đợc nút mạch bằng phơng pháp điện quang can thiệp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch mai, đề tài cho thấy: 1 Giá trị của phơng pháp điện quang can thiệp nút mạch: Tỷ lệ thành công chung là 98% (2% còn lại đang chờ nút mạch lần tiếp theo để hoàn thiện kết quả), kết quả đạt đợc ngay lần nút mạch đầu tiên: - Nút hoàn toàn vị trí thông, bảo toàn đợc lòng động mạch. .. động mạch cảnh trong Hạt nhựa thờng đợc sử dụng trong trờng hợp có thông động tĩnh mạch màng cứng 4.2.3.5 Thành công và biến chứng liên quan đến kỹ thuật 32 trờng hợp phải tiến hành nút động mạch cảnh để bịt lỗ thông động mạch cảnh xoang hang có lu lợng thông quá lớn không thể điều trị bảo tồn lòng mạch 23 24 Trớc khi thả bóng vĩnh viễn trong lòng mạch cần áp dụng nghiệm pháp chịu đựng: nút động mạch. .. lợng thông và mức độ dãn xoang tĩnh mạch hang, tỷ lệ xuất sử dụng bóng để nút mạch của nhóm thông lu lợng cao và vừa cao gấp 10.3 lần so với tỷ lệ sử dụng bóng để nút mạch tại nhóm lu thông thấp - Nút hoàn toàn động mạch cảnh trong (sau nghiệm pháp nút thử an toàn) đợc sử dụng trong các trờng hợp luồng thông rất cao, xoang hang dãn rộng > 3 lần đờng kính động mạch - Khi lu lợng thông thấp, xoang hang. .. nặng (liệt nửa ngời, tử vong) Kiến nghị 1 Nút thông ĐMC-XH bằng phơng pháp điện quang can thiệp có thể thay thế hoàn toàn phơng pháp phẫu thuật 2 Không nên thắt động mạch cảnh để điều trị thông ĐMC-XH khi không có điều kiện nút mạch Cần duy trì đờng nút mạch và chuyển bệnh nhân tới nơi có thể thực hiện thủ thuật qua đờng nội mạch bằng phơng pháp điện quang can thiệp ... đợc lỗ thông bảo tồn lòng động mạch cảnh trong và phải nút hoàn toàn động mạch cảnh trong đều cho kết quả lâm sàng tốt nh nhau và đợc tính chung là thành công hoàn toàn Trong nghiên cứu này, tỷ lệ thành công ngay sau lần nút mạch đầu tiên về lâm sàng cũng nh trên hình ảnh chụp mạch là 90% (bao gồm các trờng hợp nút hoàn toàn lỗ thông bảo tồn lòng động mạch cảnh trong hoặc phải gây tắc động mạch cảnh) ... nhỏ nhất qua vị trí thông đợc thì vật liệu dùng để nút mạch phải là cuộn kim loại - Khi không có đờng vào từ động mạch cảnh trong thì phơng pháp dùng cuộn kim loại là giải pháp tốt giúp đi đến đợc xoang hang (qua đờng vòng nối động mạch hoặc qua đờng ngợc dòng tĩnh mạch) và nút lỗ thông 4.3.4 Điều trị tổn thơng phối hợp: 4.3.5 Những trờng hợp đặc biệt: Giả phình động mạch cảnh trong xoang bớm là một tình... áp dụng nghiệm pháp chịu đựng: nút động mạch cảnh trong 30 phút đồng thời kiểm tra các biến chứng thần kinh, thị lực 2 Chỉ định kĩ thuật điều trị nội mạch đối với các thể thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp: - Vật liệu nút bằng bóng có khả năng thành công cao trong trờng hợp xoang cảnh dãn không nhiều ( . giá giá trị của phơng pháp điện quang can thiệp trong điều trị thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp. 2. Đề xuất chỉ định kỹ thuật điều trị nội mạch đối với các thể thông động mạch cảnh. thái thông động - tĩnh mạch: Thông động cảnh xoang tĩnh mạch hang (fistule carotido caverneuse - thông ĐMC-XH) còn đợc gọi là thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp và thông động - tĩnh. Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội bùi văn giang Nghiên cứu giá trị của phơng pháp điện quang can thiệp trong điều trị thông động mạch cảnh - xoang hang trực