NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP lọc máu LIÊN tục TRONG điều TRỊ sốc TIM DO VIÊM cơ TIM cấp ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NGUYỄN VĂN THẮNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC TIM DO VIÊM CƠ TIM CẤP Ở TRẺ EM LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NGUYỄN VĂN THẮNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC TIM DO VIÊM CƠ TIM Ở TRẺ EM Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Phan Hữu Phúc HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Trước hết tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới người thầy hướng dẫn - TS BS Phan Hữu Phúc, người thầy tận tâm nhiệt tình dẫn dắt, giúp đỡ tơi vượt qua khó khăn suốt q trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm thầy cô Bộ môn Nhi, trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện tốt cho suốt thời gian học tập Tôi xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể bác sĩ điều dưỡng khoa Điều tích cực bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện giúp đỡ thời gian thực nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tất thầy cô hội đồng thông qua đề cương hội đồng chấm khóa luận dành thời gian đọc cho tơi đóng góp q báu để hồn chỉnh luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tất bệnh nhi cha mẹ người chăm sóc trẻ hợp tác với tơi q trình thu thập số liệu nghiên cứu Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè thân thiết, người bên cạnh, động viên khích lệ ủng hộ tơi q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 23 tháng 10 năm 2018 Học viên Nguyễn Văn Thắng LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Văn Thắng, học viên cao học XXV, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Phan Hữu Phúc Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 23 tháng 10 năm 2018 Học viên Nguyễn Văn Thắng DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ECMO Extracoporeal membrane oxygenantion (Oxy hóa màng ngồi thể) IVIG Intravenous immunoglobulin(Globulin tĩnh mạch) EF Ejection Fraction(Phân suất tống máu) CSTN Chỉ số tim ngực CVP Central venous pressure(Áp lực tĩnh mạch trung tâm) CRRT Continuous renal replaement therapy(Liệu pháp thay thận) CVVH Continuos veno-venous hemofiltration (Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch) CVVHDF Continuous veno-venous hemodiafiltration (Lọc thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch tĩnh mạch) TNF Tumor necrosis factor(Yếu tố hoại tử u) IL Interleukin PEEP Positive end expiratory pressure(Áp lực dương cuối thở ra) HAĐM Huyết áp động mạch VIS Vasoactive inotropic score (Chỉ số trợ tim vận mạch) NKQ Nội khí quản PELOD Pediatric logistic organ dysfuction (Thang điểm đánh giá suy đa tạng trẻ em) PRISM Pediatric risk of mortality score (Thang điểm nguy tử vong trẻ em) GCS Glasgow coma scale (Thang điểm hôn mê Glasgow) OR Odd Ratio: Tỷ suất chênh CI Cardiac Index: Chỉ số tim PCWP Pulmonary Capillary Wedge Pressure: Áp lực mao mạch phổi bít CAI Catecholamin Index: Chỉ số catecholamin EGDT Early Goal Directed Therapy: Điều trị theo mục tiêu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Viêm tim 1.1.1 Dịch tễ học .3 1.1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.1.3 Lâm sàng, cận lâm sàng 1.1.3.3 Điều trị 1.2 Sốc tim .10 1.2.1 Định nghĩa .10 1.2.2 Dịch tễ học sốc tim 10 1.2.3 Nguyên nhân 11 1.2.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán sốc tim 13 1.2.5 Điều trị 15 1.3 Lọc máu liên tục .17 1.3.1 Cơ chế vận chuyển chất qua màng CRRT .17 1.3.2 Áp dụng CRRT điều trị sốc .19 1.3.3 Biến chứng lọc máu liên tục .20 1.3.4 Các cơng trình nghiên cứu lọc máu liên tục 24 CHƯƠNG 27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 Đối tượng nghiên cứu .27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 28 2.3 Phương pháp nghiên cứu 28 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28 2.3.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 28 2.3.3 Nội dung nghiên cứu .28 2.3.4 Quy trình nghiên cứu 29 2.3.5 Các biến số nghiên cứu 32 2.3.6 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu 34 2.3.7 Xử lý số liệu 35 2.3.8 Khống chế sai số .35 2.3.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .35 CHƯƠNG 38 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 38 3.1.1 Tuổi .38 3.1.2.Giới 39 3.1.3 Cân nặng 39 3.1.4 Tình trạng nặng bệnh nhân lúc vào viện 39 3.1.5 Căn nguyên virus gây viêm tim 40 3.1.6 Một số đặc điểm liên quan đến huyết động, chức tim lúc vào viện 41 3.2 Thay đổi chức quan trước sau lọc máu 42 3.2.1 Thay đổi chức hô hấp: số PaO2/FiO2 42 3.2.2 Sự thay đổi huyết động chức tim mạch trước sau lọc máu 43 3.2.3 Sự thay đổi số khác liên quan đến sốc trước sau lọc máu 46 3.2.4 Sự thay đổi xét nghiệm đánh giá chức thận trước sau lọc máu 48 3.3 Một số thông số liên quan đến lọc máu 50 3.4 Kết điều trị 51 3.5 Biến chứng lọc máu 51 3.5.1 Các biến chứng thường gặp .51 3.5.2 Một số yếu tố liên quan đến biến chứng lọc máu .52 3.6 Các yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong lọc máu 57 3.6.1 Liên quan NT-proBNP với tiên lượng tử vong 57 3.6.2 Liên quan số yếu tố khác với tiên lượng tử vong 58 CHƯƠNG 59 BÀN LUẬN 59 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 59 4.1.1 Tuổi .59 4.1.2 Giới .60 4.1.3 Cân nặng 61 4.1.4 Đặc điểm tình trạng nặng bệnh nhân lúc vào viện 61 4.1.5 Một số số liên quan huyết động, chức tim mạch lúc vào viện .62 4.1.6 Căn nguyên vi sinh gây nên viêm tim 63 4.2 Hiệu lọc máu với viêm tim 64 4.2.1 Hiệu lên hô hấp: Thay đổi PaO2/FiO2 trước sau lọc máu 64 4.2.2 Thay đổi lên huyết động số liên quan chức tim mạch .65 4.2.3 Thay đổi số số liên quan đến sốc trước sau lọc 69 4.2.4 Thay đổi xét nghiệm chức thận trước sau lọc máu 72 4.3 Các thông số lọc máu liên tục 73 4.4 Kết điều trị chung .74 4.5 Biến chứng lọc máu liên tục .74 4.5.1 Biến chứng thường gặp 74 4.5.2 Liên quan biến chứng số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng 77 4.5.3 Biến chứng tiên lượng tử vong 79 4.6 Mối liên quan số yếu tố với tiên lượng tử vong .80 4.6.1 Phân tích hồi qui đơn biến 80 4.6.2 Phân tích hồi qui đa biến 81 KẾT LUẬN 81 HẠN CHẾ ĐỀ TÀI VÀ KIẾN NGHỊ 1 Hạn chế: .1 Chưa có nhóm đối chứng để so sánh hiệu hai nhóm lọc máu không lọc máu Chưa thăm dò cung lượng tim sốc tim để chẩn đoán xác định sốc tim .1 Chưa định lượng nồng độ cytokin máu để chứng minh giả thuyết hiệu lọc máu liên tục đào thải cytokin Cỡ mẫu nhỏ nên số kết chưa có ý nghĩa Kiến nghị: Cần có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, có nhóm đối chứng để đánh giá hiệu lọc máu liên tục điều trị sốc tim viêm tim cấp trẻ em .1 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Nguyên nhân viêm tim Bảng 1.2 Nguốc gốc, tác dụng số cytokin [19] Bảng 2.1: Lựa chọn catheter theo cân nặng 30 Bảng 2.2: Lựa chọn lọc theo cân nặng .30 Bảng 2.3: Bổ sung kali dịch lọc theo nồng độ kali máu 30 Bảng 2.4: Hướng dẫn điều chỉnh liều heparin theo APTT 31 Bảng 3.1: Tình trạng nặng bệnh nhân lúc vào viện 39 Bảng 3.2: Một số đặc điểm liên quan huyết động, chức tim mạch lúc vào viện 41 Bảng 3.3: Thay đổi số liên quan chức tim mạch trước sau lọc .45 Bảng 3.4: Một số thông số liên quan đến lọc máu 50 Bảng 3.5: Kết điều trị 51 Bảng 3.6: Các biến chứng lọc máu liên tục 51 Bảng 3.7: Liên quan hạ kali máu số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng 52 Bảng 3.8: Liên quan hạ huyết áp với số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng 52 Bảng 3.9: Liên quan hạ thân nhiệt số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng .53 Bảng 3.10: Liên quan tắc lọc với số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng 55 Bảng 3.11: Biến chứng nhóm tuổi 55 Bảng 3.12: Biến chứng tiên lượng tử vong 56 Bảng 3.13: Phân tích đơn biến yếu tố tiên lượng tử vong 58 Bảng 3.14: Phân tích đa biến yếu tố tiên lượng tử vong 58 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh viêm tim virus [17] Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi tỷ lệ tử vong nhóm .38 Biều đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 39 Biểu đồ 3.3: Căn nguyên virus gây viêm tim .40 Biểu đồ 3.4: Thay đổi PaO2/FiO2 trước sau lọc máu 42 Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi nhịp tim trước sau lọc máu 43 Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi huyết áp trung bình trước sau lọc máu 44 Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi số vận mạch trước sau lọc máu .44 Biểu đồ 3.8: Sự thay đổi ScvO2 trước sau lọc máu .46 Biểu đồ 3.9: Sự thay đổi pH trước sau lọc máu 47 Biểu đồ 3.10: Sự thay đổi Lactat trước sau lọc máu 48 Biểu đồ 3.11: Sự thay đổi Ure trước sau lọc máu 49 Biểu đồ 3.12: Sự thay đổi Creatinin trước sau lọc máu 50 Biểu đồ 3.13: Đường cong ROC tiên lượng tử vong NT-proBNP 57 VI.CÁC DẤU HIỆU NHIỄM KHUẢN HUYẾT NẶNG (SEVERE SEPSIS) KHI VÀO HSCC 52.Suy tuần hồn Khơng Có N/A 52a Các Phải dùng thuốc vận mạch Không Có 52b Toan chuyển hóa khơng rõ BE > -5 Khơng Có 52c Lactac tăng gấp lần bình thường Khơng Có 52d Thiểu/Vơ niệu ( 3s Khơng Có 52f Chệnh lệch nhiệt độ Khơng Có 53.Suy hơ hấp Khơng Có N/A 53a PaO2/FiO2 65 mmHg Khơng Có 53c FiO2 > 50% để trì Sp02 > 92% Khơng Có 53d Thở máy Khơng Có 54.Suy chức Khơng Có N/A 54a GCS < 11 điểm Khơng Có thần kinh 54b Thay đổi ý thức so với lúc đầu Khơng Có Khơng Có N/A 55.Suy chức Tiểu cầu < 80.000 55a Không Có huyết học giảm > 50% ngày 55b INR > Khơng Có 56.Suy thận Khơng Có N/A Creatinine ≥ lần giá trị cao bình 56a Khơng Có thường 57.Suy gan Khơng Có N/A 57a Bilirubin tồn phần Khơng Có 57b ALT tăng gấp lần Khơng Có 2 2 2 2 2 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A 2 N/A N/A VIII.PELOD SCORE (GHI NHẬN CÁC CHỈ SỐ XẤU NHẤT TRONG 24H) Organ system and variable Neurologic Glasgow coma score Pupillary reaction 12-15 and Both reactive Points assigned 10 20 7-11 4-6 or Both fixed Day Fi Sc Day Fi Sc Day Fi Sc Cardiovascular Heart rate, beats/min < 12 years ≥ 12 years Systolic blood pressure, mmHg < mo ≥ mo - < yr ≥ yr - < 12yr ≥ 12 yr Renal Creatinine, μmol/L (mg/dL) < 7d ≥ 7d - < yr ≥ yr - < 12yr ≥ 12 yr Respiratory PaO2:FiO2 ratio, mmHg PaCO2, mmHg (kPa) Mechanical ventilation Hematologic Leucocyte count, × 109/L ≤ 195 ≤ 150 and > 195 > 150 or > 65 > 75 > 85 > 95 35-65 35-75 45-85 55-95 < 140( 90 (>11.7) Ventilation ≥ 4.5 and ≥ 35 1.5 – 4.4 or < 35 < 950 and > 60 ( 10 % - Thiểu niệu (nước tiểu < ml/kg/h(giờ)) không đáp ứng với lợi tiểu - Người bệnh có định thở máy, tăng số máy nguyên nhân liên quan đến tình trạng tải dịch - Người bệnh cần đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng có rối loạn điện giải phải hạn chế dịch - Người bệnh có tải dịch > 10% cần phải truyền khối lượng lớn thuốc, máu sản phẩm máu - BUN từ 80 – 100 mg/dl - Rối loạn điện giải nặng (K >= 6,5 mmol/l) toan nặng (pH < 7,15) đe dọa tử vong không đáp ứng với điều trị nội khoa - Sốt xuất huyết: suy thận cấp có khơng kèm ARDS tổn thương gan - Bệnh lý khác có suy đa quan: viêm tụy cấp, ong đốt, rắn cắn 2.2 Người bệnh nặng hồi sức cấp cứu chưa có tổn thương thận cấp - Nhiễm khuẩn nặng có sốc nhiễm khuẩn, có suy đa tạng theo tiêu chuẩn Goldstein (từ >= quan) - Bệnh tay chân miệng >= độ có rối loạn thần kinh phó giao cảm nặng (nhịp tim nhanh, vân tím, sốt cao liên tục khó hạ nhiệt ) có sốc hôn mê - K > 6,5 mmol/l không đáp ứng với điều trị nội khoa - Na > 160 < 115 mmo/l không đáp ứng điều trị nội khoa - Quá tải dịch > 10%, gây phù quan đặc biệt gây phù phổi - Ngộ độc cần lọc loại bỏ chất độc: ngộ độc rượu, ngộ độc thuốc (lithium, theophyline ) - Toan chuyển hóa nặng pH < 7,15 - Bệnh lý đông máu cần truyền khối lượng lớn máu chế phẩm máu người bệnh nặng có nguy gây phù phổi cấp ARDS - Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh : Rối loạn chu trình ure, toan chuyển hóa acid hữu cơ, bệnh maple syrup urine disease - Tăng thân nhiệt ác tính (nhiệt độ trung tâm > 39,5 o) không đáp ứng với điều trị thông thường - Sốc bỏng bệnh nhân bỏng độ II, III, diện tích 30-70% CHỐNG CHỈ ĐỊNH Khơng có chống định tuyệt đối CHUẨN BỊ 4.1 Người thực Kíp làm việc gồm 01 bác sỹ 01 điều dưỡng đào tạo lọc máu 4.2 Phương tiện 4.2.1 Trang thiết bị lọc máu - Máy lọc máu liên tục Prisma/prismaflex hãng Gambro hãng khác - Bộ lọc hãng Gambro: trẻ 15 kg sử dụng lọc Prisma/prismaflex M100 (máy lọc hãng khác theo hướng dẫn nhà sản xuất) - Catheter tĩnh mạch nòng dùng cho lọc máu, kích cỡ lựa chọn theo cân nặng : - kg sử dụng catheter 6,5F; từ 7- 30 kg sử dụng catheter 8F; >= 30 kg sử dụng catheter 11F 4.2.2 Dịch thuốc - Dịch lọc máu: dịch thay có thành phần natribicacbonat (sử dụng chống đông heparin) citrat (nếu chống đông citrat) số lượng phụ thuộc vào phương thức lọc máu, cân nặng, tốc độ dịch thẩm tách, thời gian lọc máu - Dung dịch dùng để đuổi khí hệ thống dây dẫn lọc: 02 lít Natriclorua 9‰ - Dung dịch chạy mồi: 200ml Human albumin 5% (pha từ Human albumin 20%), chế phẩm máu (khối hồng cầu, plasma tươi) - Thuốc chống đông Heparin - Thuốc an thần giảm đau: midazolam, seduxen, ketamin, lidocain 4.2.3 Dụng cụ cấp cứu - Bộ đặt nội khí quản bóng, mask - Hộp chống sốc theo qui định y tế 4.2.4 Vật tư tiêu hao Bơm tiêm 20ml, 50ml để pha heparin tùy theo máy lọc máu, bơm tiêm ml, 10 ml bơm natriclorua 9‰ dùng làm đầy đầu dây dẫn kết nối vòng tuần hồn ngồi thể, cồn sát khuẩn (cồn 70 oc Iod 10%), dây truyền dịch, dây nối, chạc 3, túi đựng dịch thải vô khuẩn (loại lít) găng tay vơ khuẩn khâu, bơng gạc vơ khuẩn, băng dính rộng, băng dính thường 4.2.5 Các dụng cụ khác - Monitor theo dõi người bệnh - Bộ làm ấm đường dẫn máu vào người bệnh, máy sưởi - Bộ thủ thuật đặt tĩnh mạch - Găng, ga, săng, áo mổ vô khuẩn 4.3 Người bệnh Được vệ sinh sẽ, đặt huyết áp động mạch, tĩnh mạch trung tâm(CVP), buồng bệnh đảm bảo ấm, tiệt khuẩn đảm bảo công tác vô khuẩn Bác sỹ giải thích cho bố mẹ người bảo trợ người bệnh thủ thuật, tai biến rủi ro xảy q trình điều trị, ký giấy cam đoan làm thủ thuật 4.4 Hồ sơ bệnh án Được hoàn thành làm đầy đủ xét nghiệm theo qui định CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 5.1 Kiểm tra hồ sơ Hồ sơ phải hoàn thiện, giấy chấp nhận thủ thuật, ý xét nghiệm: huyết sắc tố, tiểu cầu, đông máu, điện giải đồ (kali, canxi, magie ) 5.2 Kiểm tra người bệnh Các chức sống (mạch, nhiệt độ, huyết áp, CVP, thần kinh ) 5.3 Thực kỹ thuật 5.3.1 Đường vào mạch máu Đặt catheter lọc máu vào mạch máu lớn: TM(TĨNH MẠCH) đùi, TM cảnh trong, TM đòn tùy tình trạng người bệnh Trong TM đùi hay dùng tai biến, gây tắc mạch khơng gây chít hẹp mạch q trình chạy máy 5.3.2 Thiết lập vòng tuần hồn thể - Bước1: Bật máy chọn phương thức CVVH - Bước 2: Lắp lọc máu dây dẫn vào máy lọc máu, đuổi khí lọc hệ thống dây dẫn dung dịch Natriclorua 9‰ có pha Heparin với nồng độ 1000 - 2500 UI/lit - Bước (chạy mồi): thường sử dụng dung dịch nitriclorua 9‰ Sử dụng máu người bệnh nhỏ thể tích lọc dây dẫn > 10% thể tích máu người bệnh Nếu huyết động khơng ổn định sử dụng Human Albumin 5% để tránh ảnh hưởng đến huyết động người bệnh - Bước 4: Nối vòng tuần hồn ngồi thể với người bệnh qua catheter nòng - Bước : (cài đặt thông số máy chạy lọc máu): tốc độ máu: từ – ml/kg/phút; tốc độ dịch thay tốc độ dịch thẩm tách từ 2000 – 3000 ml/h/1,73m2 ( 20 – 60 ml/kg/h); tốc độ dịch rút: tùy theo tình trạng người bệnh tải dịch hay thiếu dịch mục đích điều trị để cài đặt dịch rút phù hợp - Bước 6: Sau hoàn thành bước, kiểm tra lại vòng tuần hồn ngồi thể, tình trạng người bệnh, bắt đầu chạy máy - Bước 7: Kết thúc lọc máu, hoàn trả lại máu, lưu catheter lọc máu dung dịch heparin 100 UI/ml sát khuẩn catheter, băng vô khuẩn Ghi chép hồ sơ theo qui định 5.3.4 Chống đông - Heparin: liều bolus bắt đầu chạy máy – 30s UI/kg (khơng cần thiết dịch mồi có pha heparin) Liều trì: - 30 U/kg/h để giữ ACT(activated clotting time): 140 – 160s (trẻ sơ sinh tốc độ máu thấp cho phép giữ ACT 180 – 200s), giữ aPTT gấp 1,2 – 1,5 lần so với giá trị bình thường Chú ý: heparin truyền trước lọc, lấy máu xét nghiệm ACT sau lọc Khơng sử dụng thuốc chống đơng người bệnh có rối loạn đông máu, chảy máu nặng Cách pha heparin: 500 UI/kg pha vừa đủ 50 ml NaCL 9‰ truyền ml/h tương đương liều 10 U/kg/h 5.3.5 Ngừng lọc máu Chưa có tiêu chuẩn rõ ràng Theo Bellomo tiêu chuẩn để ngừng lọc máu người bệnh khơng tiêu chuẩn định bắt đầu lọc máu, nước tiểu đạt 1ml/kg/h 12h, giữ cân dịch nhờ vào khả niệu người bệnh, cắt thuốc vận mạch dùng liều tối thiểu, huyết động ổn định người bệnh khơng có biến chứng lọc máu liên tục THEO DÕI 6.1 Theo dõi lâm sàng - Mỗi người bệnh có bảng theo dõi riêng ghi chép đầy đủ số sinh tồn hàng (mạch, nhiệt độ, HA, CVP, tinh thần) - Theo dõi số chạy máy (tốc độ máu, dịch thay thế, áp lực xuyên màng, access, return ) hàng giờ, cân dịch, theo dõi hình thành cục máu đơng lọc, dấu hiệu chảy máu 6.2 Theo dõi xét nghiệm - Cơng thức máu tồn hàng ngày - Ca/Mg/PO4, khí máu, lactate - 12h - Điện giải đồ, Ca/Mg/PO4, khí máu, lactate - 12h - Đông máu: APTT/ACT 1- 4h tùy theo tình trạng đơng máu - Đơng máu: APTT/ACT 4-6giờ tùy theo tình trạng đơng máu - Chức gan thận hàng ngày TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Hạ nhiệt độ: ủ ấm người bệnh đường máu vào - Xuất huyết liều heparin: ngừng heparin sử dụng thuốc kháng heparin - Tụt huyết áp thể tích vòng tuần hồn lớn thể tích tuần hồn người bệnh: bù thể tích tuần hồn dịch, máu - Rối loạn điện giải, toan kiềm: hay gặp hạ canxi magie – điều trị theo phác đồ - Mất yếu tố đông máu: bù yếu tố đông máu - Các biến chứng tắc mạch khí: theo dõi sát có khí vòng tuần hoàn thể giảm tốc độ dùng bơm tiêm hút khí - Nhiễm trùng: cấy máu, dùng kháng sinh - Phản ứng gây sốt, dị ứng với màng lọc: ngừng thủ thuật, sử dụng thuốc chống dị ứng - Theo dõi báo động máy lọc máu theo hướng dẫn nhà sản xuất: đơng máu, khí hệ thống lọc dây dẫn, vỡ màng lọc - Thay lọc 72h, có biểu tắc lọc VIÊM CƠ TIM DO VIRUS (Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thường gặp trẻ em Bộ Y tế 2015) ĐỊNH NGHĨA Viêm tim siêu vi viêm thành tim có đặc điểm: thâm nhiễm tế bào viêm, hoại tử và/hoặc thối hóa tế bào lân cận khơng giống tổn thương thiếu máu bệnh mạch vành NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân hàng đầu Enterovirus (70 serotypes) Coxsackie B15, A4, A16 chiếm 50% trường hợp Ngồi có siêu vi khác như: Echoviruses, Adenovirus; Herpes simplex virus; Influenza; Rubella; Cytomegalovirus; Infectious mononucleosis; quai bị; sởi; viêm gan siêu vi; Respiratory syncytial virus; Mycoplasma pneumoniae; HIV CHẨN ĐỐN 3.1.Cơng việc chẩn đốn a Hỏi bệnh - Triệu chứng nhiễm siêu vi trước đó: sốt, ho, sổ mũi, quai bị, phát ban, vàng da - Triệu chứng năng: khó thở, ho, quấy khóc, bứt rứt, vật vã, vã mồ hơi, phù, ói, tiểu b Khám bệnh: khám tồn diện, ý: - Đánh giá tình trạng huyết động học: mạch, huyết áp, nhịp thở, da niêm, tri giác, nước tiểu - Khám tim: tim to, nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, nhịp ngựa phi, rối loạn nhịp tim - Phổi có rale ẩm, rale ngáy, rale rít - Gan to, tĩnh mạch cổ - Phù ngoại vi suy tim ứ huyết c Đề nghị cận lâm sàng - Phết máu ngoại biên, máu lắng - Ion đồ máu, chức thận - Troponin I - ECG - TPTNT - X quang phổi - Siêu âm tim 3.2.Chẩn đoán xác định Lâm sàng + kết sinh thiết tim + phân lập siêu vi huyết chẩn đốn siêu vi gây bệnh 3.3.Chẩn đốn có thể: dựa vào a Lâm sàng - Bệnh cảnh nhiễm siêu vi trƣớc (+) - Xuất cấp tính triệu chứng sau: - Suy tim ứ huyết + sốc tim + phù phổi cấp - Tim to nhanh, tiếng tim mờ, nhịp ngựa phi - Rối loạn nhịp tim b Cận lâm sàng - Troponin I tăng, máu lắng tăng - X quang lồng ngực: tim to nhanh, cấp tính + ứ huyết phổi - ECG: nhịp tim nhanh, điện thấp, thay đổi ST-T, block nhánh, block nhĩ-thất, QT dài, ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, nhịp nhanh thất - Siêu âm tim: chức co bóp tim (EF, SF) giảm; loại trừ bất thường cấu trúc tim ĐIỀU TRỊ 4.1.Nguyên tắc điều trị - Điều trị triệu chứng: suy tim, sốc tim, phù phổi cấp - Điều trị loạn nhịp: tùy theo kết ECG 4.2 Xử trí theo lưu đồ đây: Chú ý: Chống định dùng corticoides điều trị viêm tim siêu vi thể tối cấp ... viêm tim cấp chưa nghiên cứu Vì chúng tơi tiến hành đề tài: Nghiên cứu hiệu phương pháp lọc máu liên tục điều trị sốc tim viêm tim cấp trẻ em với hai mục tiêu sau: Đánh giá hiệu phương pháp lọc. .. lọc máu liên tục điều trị sốc tim viêm tim cấp trẻ em bệnh viện Nhi Trung ương Nhận xét số biến chứng phương pháp lọc máu liên tục bệnh nhân sốc tim viêm tim cấp 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Viêm tim. .. TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NGUYỄN VĂN THẮNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC TIM DO VIÊM CƠ TIM Ở TRẺ EM Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60720135 LUẬN