NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP lọc máu LIÊN tục TRONG điều TRỊ sốc TIM DO VIÊM cơ TIM cấp ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NGUYỄN VĂN THẮNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC TIM DO VIÊM CƠ TIM CẤP Ở TRẺ EM LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NGUYỄN VĂN THẮNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC TIM DO VIÊM CƠ TIM Ở TRẺ EM Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Phan Hữu Phúc HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Trước hết tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới người thầy hướng dẫn - TS BS Phan Hữu Phúc, người thầy tận tâm nhiệt tình dẫn dắt, giúp đỡ tơi vượt qua khó khăn suốt q trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm thầy cô Bộ môn Nhi, trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện tốt cho suốt thời gian học tập Tôi xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể bác sĩ điều dưỡng khoa Điều tích cực bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện giúp đỡ thời gian thực nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tất thầy cô hội đồng thông qua đề cương hội đồng chấm khóa luận dành thời gian đọc cho tơi đóng góp q báu để hồn chỉnh luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tất bệnh nhi cha mẹ người chăm sóc trẻ hợp tác với tơi q trình thu thập số liệu nghiên cứu Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè thân thiết, người bên cạnh, động viên khích lệ ủng hộ tơi q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 09 tháng 10 năm 2018 Học viên Nguyễn Văn Thắng LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Văn Thắng, học viên cao học XXV, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Phan Hữu Phúc Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 09 tháng 10 năm 2018 Học viên Nguyễn Văn Thắng DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ECMO Extracoporeal membrane oxygenantion (Oxy hóa màng ngồi thể) IVIG Intravenous immunoglobulin(Globulin tĩnh mạch) EF Ejection Fraction(Phân suất tống máu) CSTN Chỉ số tim ngực CVP Central venous pressure(Áp lực tĩnh mạch trung tâm) CRRT Continuous renal replaement therapy(Liệu pháp thay thận) CVVH Continuos veno-venous hemofiltration (Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch) CVVHDF Continuous veno-venous hemodiafiltration (Lọc thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch tĩnh mạch) TNF Tumor necrosis factor(Yếu tố hoại tử u) PEEP Positive end expiratory pressure(Áp lực dương cuối thở ra) HAĐM Huyết áp động mạch VIS Vasoactive inotropic score (Chỉ số trợ tim vận mạch) ĐMCB Đông máu NKQ Nội khí quản PELOD Pediatric logistic organ dysfuction (Thang điểm đánh giá suy đa tạng trẻ em) PRISM Pediatric risk of mortality score (Thang điểm nguy tử vong trẻ em) GCS Glasgow coma scale (Thang điểm hôn mê Glasgow) OR Odd Ratio: Tỷ suất chênh CI Cardiac Index: Chỉ số tim PCWP Pulmonary Capillary Wedge Pressure: Áp lực mao mạch phổi bít CAI Catecholamin Index: Chỉ số catecholamin MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Viêm tim 1.1.1 Dịch tế học 1.1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.1.3 Lâm sàng, cận lâm sàng 1.1.1.4 Điều trị 1.1.2 Sốc tim 10 1.1.2.1 Định nghĩa 10 1.1.2.2 Dịch tễ học sốc tim .11 1.2.3 Nguyên nhân 11 1.2.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán sốc tim 13 1.2.5 Điều trị 15 1.3 Lọc máu liên tục .18 1.3.1 Cơ chế vận chuyển chất qua màng CRRT 18 1.3.2 Áp dụng CRRT điều trị sốc 19 1.3.3 Các cơng trình nghiên cứu lọc máu liên tục .21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .25 2.1 Đối tượng nghiên cứu .25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 27 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .27 2.3.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 27 2.3.3 Nội dung nghiên cứu .27 2.3.4 Quy trình nghiên cứu .28 2.3.5 Các biến số nghiên cứu 31 2.3.6 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu .33 2.3.7 Xử lý số liệu 33 2.3.8 Khống chế sai số 34 2.3.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 36 3.1.1 Tuổi 36 3.1.2 Giới .37 3.1.3 Cân nặng .37 3.1.4 Tình trạng nặng bệnh nhân lúc vào viện 37 3.1.5 Căn nguyên virus gây viêm tim 38 3.1.6 Một số đặc điểm liên quan đến huyết động, chức tim lúc vào viện .39 3.2 Thay đổi chức quan trước sau lọc máu 40 3.2.1 Thay đổi chức hô hấp: số PaO2/FiO2 40 3.2.2 Sự thay đổi huyết động chức tim mạch trước sau lọc máu 41 3.2.3 Sự thay đổi số khác liên quan đến sốc trước sau lọc máu .44 3.2.4 Sự thay đổi xét nghiệm đánh giá chức thận trước sau lọc máu .46 3.3 Một số thông số liên quan đến lọc máu 47 3.4 Kết điều trị 47 3.5 Biến chứng lọc máu 48 3.5.1 Các biến chứng thường gặp 48 3.5.2 Một số yếu tố liên quan đến biến chứng lọc máu 49 3.6 Các yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong lọc máu 54 3.6.1 Liên quan NT-proBNP với tiên lượng tử vong 54 3.6.2 Liên quan số yếu tố khác với tiên lượng tử vong 55 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 56 4.1.1 Tuổi 56 4.1.2 Giới .57 4.1.3 Cân nặng .58 4.1.4 Đặc điểm tình trạng nặng bệnh nhân lúc vào viện .58 4.1.5 Một số số liên quan huyết động, chức tim mạch lúc vào viện 59 4.1.6 Căn nguyên vi sinh gây nên viêm tim 60 4.2 Hiệu lọc máu với viêm tim 61 4.2.1 Hiệu lên hô hấp: Thay đổi PaO2/FiO2 trước sau lọc máu 61 4.2.2 Thay đổi lên huyết động số liên quan chức tim mạch .62 4.2.3 Thay đổi số số liên quan đến sốc trước sau lọc 66 4.2.4 Thay đổi chức thận trước sau lọc máu .69 4.3 Các thông số lọc máu liên tục 70 4.4 Kết điều trị chung .71 4.5 Biến chứng lọc máu liên tục .71 4.5.1 Biến chứng thường gặp 71 4.5.2 Liên quan biến chứng số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng 74 4.5.3 Biến chứng tiên lượng tử vong 76 4.6 Mối liên quan số yếu tố với tiên lượng tử vong .76 4.6.1 Giá trị NT-pro BNP với tiên lượng tử vong viêm tim 76 4.6.2 Mối liên quan yếu tố với tiên lượng tử vong .77 KẾT LUẬN 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Bảng 1.2 Bảng 2.1: Bảng 2.2: Bảng 2.3: Bảng 2.4: Bảng 3.1: Bảng 3.2: Nguyên nhân viêm tim Nguốc gốc, tác dụng số cytokin .6 Lựa chọn catheter theo cân nặng 29 Lựa chọn lọc theo cân nặng 29 Bổ sung kali dịch lọc theo nồng độ kali máu 30 Hướng dẫn điều chỉnh liều heparin theo APTT 30 Tình trạng nặng bệnh nhân lúc vào viện .37 Một số đặc điểm liên quan huyết động, chức tim mạch Bảng 3.3: lúc vào viện 39 Thay đổi số liên quan chức tim mạch trước sau lọc Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6: Bảng 3.7: .43 Một số thông số liên quan đến lọc máu 47 Kết điều trị .47 Các biến chứng lọc máu liên tục .48 Liên quan hạ kali máu số yếu tố lâm sàng cận lâm Bảng 3.8: Bảng 3.9: sàng 49 Liên quan hạ huyết áp với số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng50 Liên quan hạ thân nhiệt số yếu tố lâm sàng cận lâm sàng .51 Bảng 3.10: Liên quan tắc lọc với số yếu tố lâm sàng cận lâm Bảng 3.11: Bảng 3.12: Bảng 3.13: Bảng 3.14: sàng 52 Biến chứng nhóm tuổi 53 Biến chứng tiên lượng tử vong 53 Phân tích đơn biến yếu tố tiên lượng tử vong .55 Phân tích đa biến yếu tố tiên lượng tử vong 55 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Biểu đồ 3.1: Cơ chế bệnh sinh viêm tim virus Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi tỷ lệ tử vong nhóm Biều đồ 3.2: Biểu đồ 3.3: Biểu đồ 3.4: Biểu đồ 3.5: Biểu đồ 3.6: Biểu đồ 3.7: Biểu đồ 3.8: Biểu đồ 3.9: Biểu đồ 3.10: Biểu đồ 3.11: Biểu đồ 3.12: Biểu đồ 3.13: 36 Phân bố bệnh nhân theo giới 37 Căn nguyên virus gây viêm tim 38 Thay đổi PaO2/FiO2 trước sau lọc máu 40 Sự thay đổi nhịp tim trước sau lọc máu .41 Sự thay đổi huyết áp trung bình trước sau lọc máu 41 Sự thay đổi số vận mạch trước sau lọc máu 42 Sự thay đổi ScvO2 trước sau lọc máu 44 Sự thay đổi pH trước sau lọc máu 44 Sự thay đổi Lactat trước sau lọc máu 45 Sự thay đổi Ure trước sau lọc máu .46 Sự thay đổi Creatinin trước sau lọc máu .46 Đường cong ROC tiên lượng tử vong NT-proBNP 54 68 Wenmin Yang, MD, Jie Hong, MD, Qiyi Zeng, Ph, et al ( 2016),” Improvement of Oxygenation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome With High-Volume Continuous Veno-venous Hemofiltration”, Glob Pediatr Health 2016 69 John S , Griesbach D, Baumgärtel M, et al (2001),” Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients: a prospective, randomized clinical trial”, Nephrol Dial Transplant 2001 Feb;16(2):320-7 70 Heering P, Morgera S, Schmitz FJ, et al (1997),” Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration”, Intensive Care Med 1997 Mar;23(3):288-96 71 Koji Goto , Seigo Hidaka, Takakuni Abe et al (2011), “Continuous Renal Replacement Therapy Improves Septic Shock in Patients Unresponsive to Early Goal-Directed Therapy”, J Anesthe Clinic Res 2011, 2:9 72 Jian-biao Meng, Zhi-zhen Lai, Xiu-juan Xu, et al (2016), “Effects of Early Continuous Venovenous Hemofiltration on E-Selectin, Hemodynamic Stability, and Ventilatory Function in Patients with SepticShock-Induced Acute Respiratory Distress Syndrome”, BioMed ResearchInternational Volume 2016, Article ID 7463130 74 Kana Ram Jat, Urmila Jhamb, and Vinod K Gupta, et al (2016), “Serum lactate levels as the predictor of outcome in pediatric septic shock”, Indian J Crit Care Med 2011 Apr-Jun; 15(2): 102–107 75 The RENAL Replacement Therapy Study Investigators (2009), “Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients”, n engl j med 361;17 nejm.org october 22, 2009 76 Fernández S, Santiago MJ, González R, et al (2018), “Hemodynamic impact of the connection to continuous renal replacement therapy in critically ill children”, Pediatr Nephrol 2018 Aug 15 77 Jander A, Tkaczyk M, Pagowska-Klimek I, et al (2007),” Continuous veno-venous hemodiafiltration in children after cardiac surgery”, Eur J Cardiothorac Surg 2007 Jun;31(6):1022-8 78 Santiago MJ , López-Herce J, Urbano J, et al (2013),” Continuous renal replacement therapy in children after cardiac surgery.” J Thorac Cardiovasc Surg 2013 Aug;146(2):448-5 79 Santiago MJ, López-Herce J, Urbano J, et al (2009),” Complications of continuous renal replacement therapy in critically ill children: a prospective observational evaluation study.”, Crit Care 2009; 13(6):R184 80 Maria J Santiago Jesus Lopez-Herce Javier Urbano, et al (2010), “Clinical course and mortality risk factors in critically ill children requiring continuous renal replacement therapy”, Intensive Care Med (2010) 36:843–849 BIỂU MẪU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU Số nghiên cứu I.HÀNH CHÍNH 1.Mã số bệnh án: 2.Initial name: 3.Giới: Nam 4.Địa Hà Nội II.TIỀN SỬ: 8.Đẻ non Khơng 9.Có bệnh lý mạn tính trước đó: Không Gan Hô hấp Thận-tiết niệu Tim mạch Huyết học 10 Bất thường bẩm sinh: Không Hô hấp III.BỆNH SỬ: 13.Bệnh ngày thứ: 14.Sốt 15.Nôn 16.Ỉa chảy 17.Viêm long đường hô hấp Nữ 5.DOB: - - 6.Ngày vào viện: - - 7.Ngày nhập khoa HSCC - - Nơi khác Có Thần kinh 11.Suy giảm miễn dịch: 12.Suy giảm miễn dịch do: Hóa/Xạ trị Bệnh máu/ U ác Suy giảm MD bẩm sinh Tim mạch Không Không Không Không 1 1 Có Có Có Có 21.Co giật 22.Giật 23.Yếu, liệt chi 24.Li bì 29.Suy hơ hấp phải đặt NKQ Khơng Có 30.Ral ẩm Có 31.Bọt hồng qua NKQ Khơng Có Khơng 32.Vã mồ Khơng Có 33.Nổi vân tím Khơng Có 35.Ngựa phi Khơng 36.HATĐ 37.HATT Khác Khơng Khơng Khơng Khơng 0 0 Có Có Có Có 1 1 Khơng Khơng Khơng /ph Có , Có Có Có 1 Kg 42.Mất nước Khơng Có 43.Nhiệt độ mmHg , o C 44.GCS mmHg 38.HATB mmHg 39.CVP 45.Liệt chi, yếu người: Khơng Có Khơng Có Khơng Có 46.Ban ngồi da cmH2O 40.Gan to 47.Xuất huyết Khơng Có 0 V HỘI CHỨNG ĐÁP ỨNG VIÊM HỆ THỐNG (SIRS) KHI VÀO HSCC 48.Thân nhiệt > 38.5oC < 36 oC Khơng Có 49.Nhịp tim nhanh/chậm Khơng Có 50.Nhịp thở nhanh/rối loạn nhịp thở Khơng Có 2 Có Steroid kéo dài HIV/AIDS Khác 41.Cân nặng 34.Nhịp tim % Không Thận-tiết niêu 18 Ho Khơng Có 25.Ban ngồi da 19 Khó thở Khơng Có 26 Mụn ngồi da 20.Tím tái Khơng Có 27.Xuất huyết IV TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ KHI NHẬP KHOA HSCC 28.SpO2 └─┴─┴─┴─┴─┘ N/A N/A N/A Giá trị Giá trị Giá trị 51.Bạch cầu tăng/giảm Khơng Có N/A Giá trị VI.CÁC DẤU HIỆU NHIỄM KHUẢN HUYẾT NẶNG (SEVERE SEPSIS) KHI VÀO HSCC 52.Suy tuần hồn Khơng Có N/A 52a Các Phải dùng thuốc vận mạch Không Có 52b Toan chuyển hóa khơng rõ BE > -5 Khơng Có 52c Lactac tăng gấp lần bình thường Khơng Có 52d Thiểu/Vơ niệu ( 3s Khơng Có 52f Chệnh lệch nhiệt độ Khơng Có 53.Suy hơ hấp Khơng Có N/A 53a PaO2/FiO2 65 mmHg Khơng Có 53c FiO2 > 50% để trì Sp02 > 92% Khơng Có 53d Thở máy Khơng Có Khơng Có N/A 54.Suy chức thần kinh 54a GCS < 11 điểm Khơng Có 54b Thay đổi ý thức so với lúc đầu Khơng Có Khơng Có N/A 55.Suy chức Tiểu cầu < 80.000 huyết học 55a Khơng Có giảm > 50% ngày 55b INR > Khơng Có 56.Suy thận Khơng Có N/A Creatinine ≥ lần giá trị cao bình 56a Khơng Có thường 57.Suy gan Khơng Có N/A 57a Bilirubin tồn phần Khơng Có 57b ALT tăng gấp lần Khơng Có 2 2 2 2 2 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A 2 N/A N/A VII.PRISM III-24 (GHI NHẬN CÁC CHỈ SỐ XẤU NHẤT TRONG VÒNG 24H NHẬP KHOA HSCC) Variable Age restrictions Score appointed Systolic blood pressure (mmHg) Temperature Mental status Neonate Infant Child Adolescent 40-55 45-65 55-75 65-85 205 >155 All ages = one pupil fixed, pupil > 3mm All ages = Both fixed, pupil > 3mm All ages = pH 7.0-7.28 or total CO2 516.9 11 All ages = pH < 7.0 or total CO2 7.55 All ages = 50.0-75.0 All ages > 75.0 All ages > 34.0 All ages = 42.0-49.9 All ages < 42.0 All ages > 11.0 mmol/L All ages > 6.9 mmol/L Neonate Infant Child Adolescent > 75 > 80 > 80 >115 Neonate All other ages > 4.3 > 5.4 3 All ages < 3000 cell/mm3 Neonate All other ages PT> 22.0 sec or PT> 22.0 sec or PTT >85.0 Sec PTT > 57.0 Sec All ages = 100,000 to 200,000 All ages = 50,000 to 99,999 < 50,000 65.Total PRISM III-24 score: Finding Score VIII.PELOD SCORE (GHI NHẬN CÁC CHỈ SỐ XẤU NHẤT TRONG 24H) Organ system and variable Neurologic Glasgow coma score Pupillary reaction Cardiovascular Heart rate, beats/min < 12 years ≥ 12 years Systolic blood pressure, mmHg < mo ≥ mo - < yr ≥ yr - < 12yr ≥ 12 yr Renal Creatinine, μmol/L (mg/dL) < 7d ≥ 7d - < yr ≥ yr - < 12yr ≥ 12 yr Respiratory PaO2:FiO2 ratio, mmHg PaCO2, mmHg (kPa) Mechanical ventilation Hematologic Leucocyte count, × 109/L Platelet count, × 10 /L Hepatic Glutamic oxaloacetic transaminase, IU/L Prothrombin time, % of standard (international normalized ratio) 66.Total score 12-15 and Both reactive Points assigned 10 20 7-11 4-6 or Both fixed ≤ 195 ≤ 150 and > 195 > 150 or > 65 > 75 > 85 > 95 35-65 35-75 45-85 55-95 < 140( 90 (>11.7) Ventilation ≥ 4.5 and ≥ 35 1.5 – 4.4 or < 35 < 950 and > 60 (