Bài viết nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch điều trị cơn cấp mất bù rối loạn chuyển hóa axít hữu cơ.
Tạp chí y - dợc học quân số 6-2018 HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP MẤT BÙ RỐI LOẠN CHUYỂN HĨA AXÍT HỮU CƠ Đào Hữu Nam*; Tạ Anh Tuấn*; Trần Minh Điển* Vũ Chí Dũng*; Nguyễn Ngọc Khánh*; Nguyễn Phú Đạt* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch điều trị cấp bù rối loạn chuyển hóa axít hữu Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mơ tả tiến cứu bệnh nhân chẩn đốn rối loạn chuyển hóa axít hữu có cấp định lọc máu liên tục từ - 2014 đến - 2015 Kết quả: bệnh nhân độ tuổi từ ngày đến 29 tháng với biểu lâm sàng mê sâu, toan chuyển hố nặng tăng amoniac máu Sau lọc máu liên tục, NH3 giảm rõ rệt sau 12 lọc máu từ 822 ± 1107 µmol/l (151 - 3.000 µmol/l) xuống 171 ± 54 µmol/l, pH 7,1 ± 0,2 lên 7,32 ± 0,05 sau 48 lọc máu Thời gian lọc máu trung bình 4,1 ± 4,3 ngày Thời gian nằm điều trị khoa hồi sức cấp cứu 6,4 ± 5,4 ngày Kết lọc máu: bệnh nhân sống; bệnh nhân hôn mê sâu xin ngừng điều trị; bệnh nhân tử vong suy đa quan khơng hồi phục, bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện Kết luận: lọc máu liên tục bước đầu có hiệu làm giảm nhanh hiệu NH3 huyết tương điều chỉnh tình trạng toan chuyển hóa điều trị đợt cấp bù bệnh rối loạn chuyển hóa axít hữu * Từ khóa: Rối loạn chuyển hóa axít hữu cơ; Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch; Cơn cấp bù; Amoniac The Effectiveness of Continuous Veno-Venous Hemofiltration in the Treatment of Acute Crisis of Organic Acidurias Summary Objectives: To evaluate results of continuous veno-venous hemofiltration method in acute crisis of organic acidurias Subjects and methods: Descriptive, prospective study on patients with organic acidurias having acute crisis managed by continuous veno-venous hemofiltration from - 2014 to - 2015 Results: Six patients from days to 29 months of age presented acute crisis of deep coma, severe metabolic acidosis, hyperammonemia After 12 hours treatment by continuous veno-venous hemofiltration, plasma ammonia levels significantly decreased from 822 ± 1107 µmol/L (151 - 3,000 µmol/L) to 171 ± 54 µmol/L, after 48 hours pH increased from 7.1 ± 0.2 to 7.32 ± 0.05 Average continuous veno-venous hemofiltration was 4.1 ± 4.3 days The mean time in intensive care unit was 6.4 ± 5.4 days Results of continuous veno-venous hemofiltration: patients were alive with normal development; one patient withdrawed treatment due to deep coma; among two patients died, one suffered from multi-organ dyspection due to nosocomial infection Conclusion: Continuous veno-venous hemofiltration was effective method to decrease plasma ammonia and correct metabolic acidosis in acute crisis of organic academias * Keywords: Continuous veno-venous hemofiltration; Organic acidurias; Acute crisis; Amoniac * Bệnh viện Nhi Trung ương Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Khánh (khanhnn@nhp.org.vn) Ngày nhận bài: 13/04/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 13/06/2018 Ngày báo đăng: 03/07/2018 68 T¹p chí y - dợc học quân số 6-2018 T VẤN ĐỀ Rối loạn chuyển hóa (RLCH) axít hữu nhóm bệnh RLCH trung gian bẩm sinh đặc trưng tăng axít carboxylic (axít hữu khơng có nhóm amin) máu Đây bệnh gặp với tỷ lệ mắc 1/10.000 - 1/15.000 trẻ Bệnh gặp lứa tuổi, thường xuất trước tuổi Cơn cấp bù thường khởi phát nhiễm trùng, nuôi dưỡng không hợp lý Trong cấp bù, trẻ có biểu lâm sàng giống hội chứng não cấp tăng NH3 máu toan chuyển hóa nặng Khi biện pháp điều trị nội khoa khơng có hiệu cấp, trẻ thường tử vong để lại di chứng nặng không lọc máu liên tục [1, 2] Phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch phương pháp điều trị cấp cứu nhằm loại bỏ nhanh chóng amoniac, chất chuyển hóa trung gian gây độc, giúp cân chuyển hóa cho thể [3, 4] Nghiên cứu tiến hành với mục tiêu: Đánh giá hiệu phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch điều trị cấp bù RLCH axít hữu ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân (BN) chẩn đốn bệnh RLCH axít hữu cơ, theo dõi Khoa Nội tiết - Di truyền - Chuyển hóa, bị cấp bù nặng lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch Khoa Hồi sức Cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương từ - 2014 đến - 2015 Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: - BN chẩn đoán RLCH axít hữu xét nghiệm phân tích axít hữu niệu, có biểu cấp bù định lọc máu khi: + Amoniac máu tăng ≥ 500 µmol/l [2, 3] và/hoặc; + Tình trạng nhiễm toan nặng khó điều trị, pH < 7,2 [3] + Tình trạng ý thức khơng cải thiện xấu [3] * Phương thức tiến hành: BN vào Khoa Hồi sức cấp cứu ổn định tình trạng hơ hấp, tuần hoàn thần kinh, nhịn ăn, truyền glucose tốc độ cao 10 mg/kg/phút định lọc máu liên tục với máy lọc máu PRISMA Flex (Hãng Baxter) Quả lọc máu catheter theo cân nặng BN, dịch lọc hemosol Công ty Phương Đông cung cấp, tốc độ máu ml/kg/phút, tốc độ dịch thay 60 ml/kg/giờ Dịch rút tùy theo tình trạng BN tải dịch Chống đông dung dịch heparin thường với mục tiêu giữ ACT 140 - 160 giây * Đánh giá kết điều trị qua tiêu chí: - Hiệu giảm chất độc chuyển hóa như: amoniac, thay đổi pH máu sau thời gian lọc máu T0 (bắt đầu lọc máu), T1 (sau lọc máu), T2 (sau 12 lọc máu), T3 (sau 24 lọc máu), T4 (sau 36 lọc máu), T5 (sau 48 lọc máu), T6 (sau 72 lọc máu) - Thời gian nằm viện, thời gian nằm khoa hồi sức cấp cứu, thời gian lc mỏu liờn tc 69 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 6-2018 - Tỷ lệ biến chứng di chứng: chảy máu, hạ thân nhiệt, di chứng não, nhiễm trùng bệnh viện Kết sống tử vong * Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu - BN RLCH axít hữu lọc máu liên tục cấp cứu Khoa Hồi sức Cấp cứu từ tháng - 2014 đến - 2015, có trẻ trai trẻ gái, cân nặng - 11 kg, bệnh gặp nam nữ, phù hợp với quy luật bệnh lý di truyền lặn nhiễm sắc thể thường nhóm bệnh RLCH axít hữu Tuổi trung bình tháng, nhỏ ngày, lớn 29 tháng - BN có tiền sử gia đình bất thường (có tiền sử bị sảy thai trẻ bị sớm) - BN nặng chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết/RLCH propionic, BN chẩn đoán RLCH axít hữu Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thời điểm bắt đầu lọc máu Bảng 1: Lâm sàng cận lâm sàng X ± SD Thấp Cao Mạch (lần/phút) 158 ± 24 128 200 Huyết áp động mạch trung bình (mmHg) 58,6 ± 6,3 55 66 96,8 ± 92 100 SpO2 (%) Glasgow (điểm) 8±2 10 NH3 (µmol/l/l) 822 ± 1107 151 3000 pH 7,01 ± 0,25 6,8 7,25 BN mê sâu có tình trạng toan chuyển hóa nặng, nồng độ amoniac tăng cao trước thời điểm lọc máu, có nguy tử vong cao Sau điều trị hỗ trợ hơ hấp, tuần hồn thần kinh, BN lọc máu liên tục phương thức lọc liên tục tĩnh mạch tĩnh mạch, tốc độ máu trung bình ml/kg/phút dịch thay 60 ml/kg/giờ Dịch rút tùy thuộc vào tình trạng huyết động BN Chúng giữ ACT giới hạn 140 160 giây Thay đổi nồng độ NH3 pH máu theo thời gian lọc máu NH3 (µmol/l) 1000 800 600 400 200 822 383 T0 T1 127 78 91.5 T2 NH3 T3 T4 Biểu đồ 1: Thay đổi nồng độ NH3 máu theo thời gian lọc máu 70 T¹p chí y - dợc học quân số 6-2018 Trong trình theo dõi điều trị BN, NH3 giảm rõ rệt sau 12 lọc máu: 822 ± 1.107 µmol/l xuống 171 ± 54 µmol/l sau 12 lọc máu giảm 50% sau 4,7 ± 2,5 lọc máu với phương thức lọc liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch Tốc độ giảm NH3 xuống < 200 µmol/l khoảng 20 sau lọc máu, tương tự Anja [6] Tình trạng toan chuyển hóa BN cải thiện rõ sau 24 lọc máu, chứng tỏ lọc máu có hiệu tốt, điều chỉnh tình trạng toan máu BN pH 7.4 7.3 7.2 7.29 7.26 7.25 T2 T3 7.32 7.1 7.1 6.9 6.8 T0 T1 T4 T5 pH Biểu đồ 2: Thay đổi pH máu qua thời gian lọc máu pH máu tăng dần qua thời điểm lọc máu, thời điểm T3 Sau 36 lọc máu, pH gần mức bình thường Tuy nhiên, thời gian lọc máu dài so với nghiên cứu Kevin D Anja, BN nhập viện muộn hơn, hầu hết BN tình trạng suy đa quan thời điểm lọc máu muộn [5, 6] Kết chung - BN sống, dừng lọc máu NH3 < 200 µmol/l Cả BN tiểu tốt, tỉnh, lâm sàng ổn định, khơng có di chứng thần kinh Những BN theo dõi khoa sau lọc máu - ngày, sau chuyển lên Khoa Nội tiết - Chuyển hóa Di truyền để điều trị theo dõi tiếp - BN tử vong (50%): BN hôn mê sâu nên gia đình xin về, BN nhiễm khuẩn bệnh viện, tử vong suy đa tạng/sốc nhiễm khuẩn BN mê sâu vào viện muộn có tổn thương não nặng kéo dài (Glasgow 6), nồng độ NH3 giảm sau lọc máu, tình trạng ý thức khơng cải thiện Vì vậy, dấu hiệu nặng đợt cấp tình trạng ý thức, nồng độ NH3, toan chuyển hoá cần theo dõi phát sớm lọc máu sớm điều trị nội khoa hiệu khơng để lại di chứng não BN sốc nhiễm khuẩn suy đa phủ tạng tử vong, BN có cải thiện tình trạng toan chuyển hóa giảm NH3 Như vậy, để có kết tốt, 71 T¹p chí y - dợc học quân số 6-2018 vic chống nhiễm trùng, đặc biệt nhiễm trùng bệnh viện quan trọng Kết tương tự nghiên cứu Kevin D: 2/5 BN bị RLCH axít hữu sống, BN tử vong [5] toan máu nhanh chóng BN sống BN tử vong Tai biến liên quan đến lọc máu: BN bị nhiễm khuẩn bệnh viện * Thời gian lọc máu thời gian nằm điều trị Khoa Hồi sức Cấp cứu: Wapper, Hain Line B.E Introduction to inborn error of metabolisim In: os ki’s pediatric th Principles and practice, ed, Mc Millan JA, Feigin RD, De AngelisC, Jones MD (Eds), Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2006, p.2145 Thời gian lọc máu trung bình 4,1 ± 4,3 ngày, ngắn ngày dài 13 ngày, thời gian nằm hồi sức cấp cứu trung bình 6,4 ± 5,4 ngày, ngắn ngày dài 16 ngày Tai biến biến chứng liên quan đến lọc máu BN bị tắc lọc, nguyên nhân tắc lọc catheter chạm thành mạch máu, điều chỉnh lại catheter BN nhiễm khuẩn máu E.coli đa kháng, trước lọc máu có tình trạng suy đa phủ tạng định lọc máu vòng 36 giờ, BN mê sâu nên gia đình xin Kết nghiên cứu Falk, trẻ lọc máu, BN tử vong nhiễm khuẩn bệnh viện [4] Do vậy, việc phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện vi khuẩn siêu kháng thuốc quan trọng hồi sức cấp cứu KẾT LUẬN Tất BN RLCH axít hữu có cấp bù sau lọc máu liên tục giảm nồng độ amoniac cải thiện tình trạng 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO Weiner D.L Metabolic emergencies Textbook of Pediatric Emergency Medicine th ed, Fleisher GR, Ludwigs, Henretig FM (Eds), Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2006, p.1193 Johannes Zschocke, Heidelberg Georg F, Hoffmann Heidelberg Vademecum metabolicum: Manual of metabolic paediatrics Milupa GmbH, Friedricsdorf, Germany 2004, pp.9-12 Falk M.C, Knight J.F, Roy L.P Continuous veno-venous haemofiltration in the acute treatment of inborn errors of metabolism Pediatr Nephrol 1994, (3), pp.330-333 Kevin D, McBryde K.D, Kershaw D.B, Bunchman T.E et al Renal replacement therapy in the treatment of confirmed or suspected inborn errors of metabolism J Pediatr 2006, 148, pp.770-778 Ania K, Arbeiter, Birgitta Kranz et al Continuous veno-venous haemodialysis and continuous peritoneal dialysis in the acute management of 21 children with inborn errors of metabolism Nephrol Dial Transplant 2010, pp.1257-1265 ... trị nội khoa khơng có hiệu cấp, trẻ thường tử vong để lại di chứng nặng không lọc máu liên tục [1, 2] Phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch phương pháp điều trị cấp cứu nhằm loại bỏ... chất chuyển hóa trung gian gây độc, giúp cân chuyển hóa cho thể [3, 4] Nghiên cứu tiến hành với mục tiêu: Đánh giá hiệu phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch điều trị cấp bù RLCH axít. .. kết điều trị qua tiêu chí: - Hiệu giảm chất độc chuyển hóa như: amoniac, thay đổi pH máu sau thời gian lọc máu T0 (bắt đầu lọc máu) , T1 (sau lọc máu) , T2 (sau 12 lọc máu) , T3 (sau 24 lọc máu) ,