Nghiên cứu hiệu quả điều trị của phương pháp tạo hình đốt sống qua da phối hợp với chỉnh hình bằng tư thế

Trong đó tạo hình đốt sống qua da làphương pháp điều trị can thiệp tối thiểu, được thực hiện bằng cách bơm vàothân đốt sống bị xẹp một loại xi măng sinh học thường làpolymethylmethacryla

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xẹp đốt sống là tình trạng bệnh lý khá phổ biến trên thế giới cũng như ởViệt Nam, có nhiều nguyên nhân gây xẹp đốt sống như: chấn thương cộtsống, loãng xương, u thân đốt, đa u tủy xương trong đó xẹp đốt sống doloãng xương là nguyên nhân phổ biến nhất

Xẹp đốt sống không chỉ làm ảnh hưởng đến chất lượng sống của ngườibệnh, tăng tỷ lệ tàn tật, tỷ lệ mắc các bệnh thứ phát, tăng tỷ lệ tử vong, mà cònkéo theo gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân, gia đình và xã hội do những chiphí trực tiếp và gián tiếp , Trong tương lai, tỷ lệ mắc bệnh ngày càng giatăng cùng với sự già hóa của dân số, vì vậy vấn đề chẩn đoán và điều trị sớmxẹp đốt sông là vấn đề cần được ưu tiên

Có nhiều phương pháp điều trị xẹp đốt sống như điều trị nội khoa, phẫuthuật, tạo hình đốt sống qua da Trong đó tạo hình đốt sống qua da làphương pháp điều trị can thiệp tối thiểu, được thực hiện bằng cách bơm vàothân đốt sống bị xẹp một loại xi măng sinh học (thường làpolymethylmethacrylate) với mục đích chính là dùng xi măng hằn gắn, kếtnối các mảnh gãy lại với nhau từ đó không còn hiện tượng xô lệch các mảnhgãy gây đau đớn cho bệnh nhân

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy đây là mộtphương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị xẹp đốt sống vì nó giúp giảmđau nhanh và lâu dài, đồng thời cải thiện chất lượng sống và sinh hoạt củabệnh nhân ,

Hạn chế của phương pháp tạo hình đốt sống qua da là áp lực bơm ximăng không đủ để hồi chiều cao thân đốt sống, vì vậy người ta đã nghĩ ra

biện pháp để khắc phục hạn chế này, đó là kĩ thuật tạo hình đốt sống qua daphối hợp với chỉnh hình bằng tư thế bệnh nhân trước can thiệp ,

Hiện nay cùng với các bệnh viên lớn như Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai

và Bệnh viện Đại học Y Hà nội, khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện đa khoaXanh Pon cũng đã áp dụng kỹ thuật bơm xi măng sinh học để điều trị cho cácbệnh nhân bị xẹp đốt sống, ngoài mục đích chính là giảm đau và làm vữngbền thân đốt sống cho bệnh nhân, chúng tôi còn tiến hành phối hợp với chỉnhhình cột sống dựa vào tư thế bệnh nhân trước can thiệp nhằm giúp cải thiệnchiều cao thân đốt sống và bước đầu đã cho kết quả khả quan Do đó chúngtôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu hiệu quả điều trị của phương pháp tạo hình đốt sống qua da phối hợp với chỉnh hình bằng tư thế”

Với hai mục tiêu sau:

1 So sánh sự thay đổi chiều cao thân đốt sống trước và sau can thiệp.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp.

Chương 1 TỔNG QUAN

- Cung đốt sống gồm hai phần: cuống sống và mảnh sống

- Các mỏm sống gồm có: hai mỏm ngang, bốn mỏm khớp, một mỏm gai

Dây chằng dọc trước bao gồm các sợi dọc, chắc sắp xếp thành ba lớp:lớp nông gồm các sợi dài nhất dính vào 3-4 đốt sống liền nhau, lớp giữa cácsợi ngắn hơn dính và 2-3 đốt sống liền nhau, các sợi lớp sâu ngắn nhất chỉdính vào 2 đốt sống liền nhau

Dây chằng dọc trước chính là thành phần quan trọng nhất có vai tròtrong chỉnh hình cột sống bằng tư thế bệnh nhân trong nghiên cứu này

b Các dây chằng khác

Về mặt giải phẫu thì ngoài dây chằng dọc trước, quanh đốt sống cònnhiều dây chằng khác (dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng trêngai, dây chằng gian gai ) Tuy nhiên thì vai trò của các nhóm dây chằngnày là hạn chế trong ứng dụng chỉnh hình đốt sống bằng tư thế

Hình 1.3: Hình giải phẫu các dây chằng quanh đốt sống

1.2 Xẹp đốt sống

1.2.1 Các nguyên nhân gây xẹp đốt sống

Có nhiều nguyên nhân gây xẹp đốt sống như: chấn thương cột sống,loãng xương, u thân đốt, đa u tủy xương trong đó xẹp đốt sống do loãngxương là nguyên nhân phổ biến nhất

a Xẹp đốt sống do chấn thương

Chấn thương cột sống cũng có thể gây xẹp, vỡ đốt sống từ mức độ nhẹđến nặng Chấn thương như vậy có thể đến từ việc ngã, dậm nhảy mạnh, cáctai nạn (sinh hoạt, lao động, giao thông) hoặc một sang chấn nào đó tác độngvào cột sống Xẹp đốt sống do chấn thương có thể gặp ở mọi lứa tuổi

b. Xẹp đốt sống do u hoặc các bệnh lý khác về xương gây ra.

Một số loại u cũng có thể gây ra sự suy yếu về cấu trúc xương đốt sống

ra nhanh hơn tốc độ tái tạo xương, gây giảm mật độ xương hay mất xương,giảm mật độ xương thường xảy ra khi cơ thế già đi

Loãng xương là nguyên nhân phổ biến nhất của xẹp đốt sống ở ngườicao tuổi, đặc biệt là nữ giới sau tuổi mãn kinh Hiện nay trên thế giới, ướctính khoảng 200 triệu phụ nữ bị loãng xương , tại Việt Nam, tỷ lệ loãngxương của những phụ nữ từ 50 – 60 tuổi vào khoảng 23 đến 26%

Tỷ lệ gãy xương cột sống do loãng xương trên thế giới ngày càng tăngcùng với sự lão hóa của dân số thế giới, người ta ước tính tăng trên thế giới cứmỗi 22 giây lại xuất hiện thêm một gãy xương cột sống mới Theo Riggs và

cs hàng năm tại Mỹ có khoảng 1,5 triệu trường hợp gãy xương do loãngxương trong đó gãy xương cột sống đóng góp khoảng 700.000 ca , còn theo

Melton và cs, tỷ lệ xẹp đốt sống do loãng xương tại Mỹ vào khoảng 25% và

tỷ lệ này tăng dần theo độ tuổi ở phụ nữ sau 50 tuổi ; tỷ lệ này ở các nướcChâu âu là khoảng 12% ở cả nam và nữ

Xẹp đốt sống do loãng xương làm tăng nguy cơ gãy xương về sau caohơn nhiều lần so với những người không bị gãy xương trước đó và tăng nguy

cơ gãy xương ở các vị trí khác, trong đó có gãy cổ xương đùi Những phụ nữ

bị xẹp đốt sống do loãng xương có nguy cơ bị xẹp thêm đốt sống khác caogấp 5 lần và nguy cơ bị gãy cổ xương đùi cao gấp 2 lần

1.2.2 Hậu quả của xẹp đốt sống

Xẹp đốt sống giai đoạn cấp gây đau đớn và làm biến dạng cột sống, từ

đó làm bệnh nhân không còn khả năng lao động cũng như tự làm các hoạtđộng sinh hoạt hàng ngày, dẫn tới hệ quả phải sống phụ thuộc vào ngườikhác và các công cụ hỗ trợ đi lại

Các chi phí trực tiếp và gián tiếp cho các trường hợp gãy xương là rấtlớn, theo ước tính mỗi năm nước Mỹ tiêu tốn khoảng 17 tỷ USD cho cáctrường hợp gãy xương do loãng xương, trong đó gãy xương cột sống chiếmkhoảng 1 tỷ USD Tại Châu Âu, các trường hợp gãy mới đốt sống tiêu tốn

719 triệu EU trong năm 2000 Chính vì vậy việc chẩn đoán và điều trị sớmcho các bệnh nhân là rất quan trọng ,

nguyên nhân gây xẹp đốt sống Yêu cầu chụp phải đúng tư thế và kĩ thuật đểđánh giá mức độ xẹp, các góc gù thân đốt (góc chêm) và góc gù vùng (góccobb) được chính xác

Hình 1.4: Hình ảnh xẹp đốt sống L2 trên XQ

 Chụp cắt lớp vi tính

- CLVT có độ nhạy cao hơn X quang thường quy, có tác dụng khẳngđịnh những tổn thương phát hiện được trên phim X quang, phát hiện nhữngtổn thương nhỏ mà X quang thường quy không phát hiện được

- CLVT là phương pháp tốt nhất để đánh giá các tổn thương xương ởthân đốt và ở cung sau, cho phép đánh giá tình trạng tường sau thân đốt (mức

độ phồng, vỡ, phá huỷ) và tình trạng tổn thương của cuống sống

- Trên phim CLVT có tiêm thuốc cản quang cho phép đánh giá sự lantràn của tổn thương ra phần mềm xung quanh đốt sống, mức độ xâm lấn vàoống sống

Hình 1.5: Hình ảnh xẹp đốt sống L2 trên cắt lớp vi tính

 Chụp cộng hưởng từ

- Chụp CHT là một phương pháp thăm khám rất có giá trị nhằm đánh giácác giai đoạn xẹp đốt sống do loãng xương (giai đoạn cấp tính, bán cấp vàmạn tính) Việc đánh giá này dựa vào sự thay đổi về tín hiệu của tủy xươngtrên các chuỗi xung

- Tổn thương xẹp đốt sống giai đoạn cấp hay bán cấp là giai đoạn có phùtủy xương: giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W, tăng tín hiệu trên chuỗi xungT2W và STIR, có thể thấy đường vỡ xương là dải giảm tín hiệu trên các chuỗixung nằm trong vùng phù tủy xương

- Tổn thương xẹp đốt sống giai đoạn muộn thường đồng tín hiệu với tủyxương bình thường trên các chuỗi xung Một số trường hợp xơ hóa nhiều sauxẹp đốt sống trên CHT thường giảm tín hiệu hơn so với các tủy xương bìnhthường khác

- Việc tìm kiếm dấu hiệu phù tủy xương trên CHT giúp ích rất nhiều choviệc lựa chọn bệnh nhân ban đầu trước khi điều trị THĐSQD, từ đó làm tăng

tỉ lệ thành công của phương pháp này

- Ngoài ra, chụp CHT cột sống còn là phương pháp để đánh giá sự xâmlấn, chèn ép tuỷ sống cũng như tổ chức phần mềm xung quanh cột sống Chophép phát hiện sớm các tổn thương di căn cột sống trước khi có biểu hiện trênhình ảnh CLVT

- Ngoài ra, xạ hình cột sống còn có thể giúp phát hiện tổn thương dicăn ở vị trí khác với độ nhạy cao, nhưng độ đặc hiệu thấp do không thểphân biệt được vùng tăng hấp thụ phóng xạ là tổn thương di căn hay chỉ làtổn thương viêm nhiễm

b Phân loại xẹp và mức độ xẹp đốt sống.

* Trước đây người ta thường phân loại xẹp đốt sống dựa vào sự thay đổihình dạng của thân đốt sống trên phim Xquang, bao gồm 3 loại chính:

- Đốt sống xẹp hình chêm (wedge deformity)

- Đốt sống xẹp hai mặt lõm hay hình xương cá (biconcavity deformity)

- Đôt sống lún xẹp / xẹp phẳng (compression/crush deformity)

* Tuy nhiên thì cách phân loại này không mang tính khách quan và khảnăng ứng dụng ít, do đó người ta đưa ra phương pháp định lượng và bán địnhlượng để đo chiều cao thân đốt sống và chia ra các mức độ xẹp Hiên nayphương pháp được sử dụng rộng rãi nhất là của Genant , chia các mức độ từ 0đến 3 gồm:

- Độ 0: đốt sống bình thường

- Độ 1: xẹp nhẹ, chiều cao đốt sống giảm từ 20 – 25%

- Độ 2: xẹp vừa, chiều cao đốt sống giảm từ 25 – 40%

- Độ 3: xẹp nặng, chiều cao đốt sống giảm trên 40%

Hình 1.7: Hình ảnh minh họa các dạng và các mức độ xẹp đốt sống

c Một số đặc điểm hình ảnh xẹp đốt sống lành tính.

Có nhiều nguyên nhân gây xẹp đốt sống, chia thành hai nhóm chính đó

là xẹp đốt sống do nguyên nhân lành tính (chủ yếu do loãng xương ở ngườigià, ngoài ra có thể do chấn thương) và xẹp đốt sống do nhuyên nhân ác tính(u đốt sống, di căn đốt sống) Để chẩn đoán các nguyên nhân xẹp đốt sốngcần phải dựa vào nhiều phương pháp như chẩn đoán hình ảnh, xạ hình xương,

đo mật độ xương hay thậm chí là sinh thiết xương Tuy nhiên, trên thế giới cónhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh được rằng các phương pháp chẩnđoán hình ảnh (đặc biệt là cộng hường từ) giúp phân biệt được xẹp đốt sống là

do nguyên nhân lành tính hay ác tính (Yuh và cs năm 1989 , Baker và cs năm

1990 , Zajick và cs năm 2005 , Strom và cs năm 2011 ) Theo đó thì một xẹpđốt sống được cho là lành tính nếu có các đặc điểm sau:

- Có đường gãy xương trong thân đốt sống: trên phim XQ đường gãyxương là một dải đặc xương nằm trong thân đốt sống, trên phim cộng hưởng từthì đường gãy xương là dải giảm tín hiệu trên các chuỗi xung T1W, T2W, STIR

- Hình ảnh phù tủy xương sẽ đối xứng qua đường vỡ xương này

- Có sự hiện diện của tủy mỡ bình thường

- Có sự hiện diện của dịch trong đốt sống

- Ngoài ra còn một số dấu hiệu âm tính có giá trị khác như: không có tổnthương ở cuống sống, không liên quan đến nhiều vị trí tổn thương, không cótổn thương ở phần mềm cạnh sống

1.3 Các phương pháp điều trị xẹp đốt sống

1.3.1 Điều trị nội khoa

- Điều trị nội khoa là lựa chọn đầu tiên đối với các trường hợp xẹp đốtsống, bao gồm các biện pháp: nghỉ ngơi, cố định ngoài, dùng thuốc giảm đau.Song song với đó là các thuốc điều trị nguyên nhân nếu xẹp đốt sống là do loãng

xương, bao gồm các thuốc chống hủy xương và thuốc tăng tạo xương phối hợpvới bổ sung canxi và vitamin D

- Một số loại thuốc đã được chứng nhận sử dụng trong điều trị loãngxương như biphosphonate, strontium ranelate, raloxifene, denosumab và cáchoc-mon cận giáp Nhiều nghiên cứu cho thấy các thuốc như alendronate,risedronate, zoledronic acid, denosumab, strontium ranelate có hiệu quả làmgiảm nguy cơ bị xẹp đốt sống, gãy cổ xương đùi và các gãy xương do loãngxương khác , Việc phối hợp sử dụng các thuốc này trong điều trị xẹp đốt sống

do loãng xương có ý nghĩa quan trọng trong việc dự phòng nguy cơ gãy xươngmới ở các vị trí khác ,

- Điều trị nội khoa luôn đi kèm với các phương pháp điều trị khác đểtăng hiệu quả điều trị

1.3.2 Điều trị phẫu thuật

- Nhìn chung các xẹp đốt sống do nguyên nhân loãng xương hiếm khi cóchỉ định phẫu thuật, tuy nhiên cần phải loại trừ các nguyên nhân xẹp đốtsống do u hoặc do viêm trước khi tiến hành can thiệp Những trường hợpxẹp đốt sống mất vững hoặc có dấu hiệu chèn ép thần kinh khu trú có thểcần đến can thiệp ngoại khoa

- Chỉ định tuyệt đối bao gồm các trước hợp xẹp đốt sống mất vững, cóchèn ép thần kinh khu trú, gù vẹo cột sống tiến triển gây hạn chế hô hấp Chỉđịnh tương đối gồm những bệnh nhân thất bại sau tạo hình đốt sống qua dahoặc những trường hợp tạo hình thẩm mỹ cột sống bị biến dạng, tuy nhiêncũng cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi tiến hành phẫu thuật

- Tuỳ theo tính chất tổn thương có thể tiến hành các mức độ phẫu thuật khácnhau: lấy bỏ đốt sống bị tổn thương, lấy bỏ tổn thương ngoài màng cứng, mở lamsống giải ép tuỷ, ghép xương và sử dụng vật liệu kim loại thay thế (prothese)

1.3.3 Tạo hình đốt sống qua da (Percutaneous vertebroplasty)

a Lịch sử nghiên cứu và phát triển.

- Trong nhiều thập kỷ trước xi măng hóa học đã được dùng để cố địnhchỏm xương đùi nhân tạo và thân xương Những năm 70, xi măng hóa họcđược dùng nhiều trong phẫu thuật để làm đầy các hốc xương trong khi mổ vàtạo cột sống giả

- Bơm xi măng hoá học vào thân đốt sống trong khi mổ được thực hiện lầnđầu tiên tại Pháp năm 1984 bởi Pierre Galibert, một nhà phẫu thuật thần kinh

- Kĩ thuật bơm xi măng vào thân đốt sống qua da được thực hiện lần đầuvào năm 1984 bởi Hervé Deramond và Pierre Galibert tại bệnh viện trườngđại học Amiens, pháp trên một bệnh nhân bị u máu thân đốt C2 ,

- Vào đầu thập niên 90, kĩ thuật THĐSQD đã được tiến hành bởi các nhàđiện quang tại đại học Virginia, Mĩ để điều trị những trường hợp xẹp đốt sống

do loãng xương Ở châu âu, THĐSQD được áp dụng nhiều hơn đối với nhữngtrường hợp xẹp đốt sống bệnh lí do di căn hoặc bệnh đa u tủy sống ,

- Hiện nay, các nhà điện quang vẫn đang áp dụng THĐSQD để điều trịxẹp đốt sống bệnh lí nhưng tập trung vào việc lựa chọn bệnh nhân ban đầunhằm mục đích mang lại hiệu quả và sự an toàn tối đa cho bệnh nhân

- Ở Việt Nam vào năm 1999 với sự giúp đỡ của giáo sư HervesDaramond, Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng kĩ thuậttạo hình đốt sống qua da để điều trị thành công một số trước hợp lún xẹp đốtsống do u máu tiến triển có biến chứng chèn ép thần kinh

- Sau đó đã có nhiều tác giả ở các đơn vị khác cũng đã tiến hình nghiêncứu ứng dụng phương pháp này đề điều trị cho các bệnh nhân xẹp đốt sống

do loãng xương và cho kết quả rất tích cực ,

b Cơ chế tác dụng.

- Tác dụng giảm đau: Người ta cho rằng, xẹp đốt sống tạo ra những gãyxương siêu nhỏ nội tại trong thân đốt sống, nguyên gây đau là do sự trượtlên nhau của các bè xương tác động vào các thụ cảm thần kinh Bơm ximăng hoá học có tác dụng hàn gắn lại các gãy xương siêu nhỏ kể trên Ngoài

ra, nhiệt sinh ra trong quá trình trùng hợp có tác dụng tiêu huỷ các thụ cảmthần kinh trong thân đốt

- Tác dụng làm vững chắc cột sống: Xẹp thân đốt sống bệnh lí là do sựgiảm mật độ xương hay quá trình tiêu xương tạo thành các hốc huỷ xươngtrong thân đốt sống Phản ứng trùng hợp của Methylmethacrylate monomer tạo

ra một vật liệu vững chắc nằm trong các hốc hủy xương sẽ làm cho thân đốtsống cứng và vững chắc hơn, tạo thuận lợi cho quá trình hàn gắn tự thân

- Tác dụng với khối u: tác dụng làm chậm sự phát triển của khối u trongthân đốt sống được giải thích do các tác động

Nhiệt sinh ra trong quá trình trùng hợp gây hoại tử tổ chức u

Do hiệu quả gây độc tế bào của các thành phần trong xi măng đối với các

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích, động viên bệnh nhân và người nhà

- Đặc bệnh nhân nằm sấp trên bàn can thiệp có kê đệm ở vùng vai ngực

và hông

- Đặt đường truyền tĩnh mạch.

- Mắc điện cực theo dõi các chỉ số huyết áp, điện tim, nhịp tim

- Xác định vị trí tiến hình thủ thuật, trải săng vô khuẩn

- Chuẩn bị bộ dụng cụ can thiệp

Bước 2: Định vị đốt sống cần điều trị trên màn hình tăng sáng.

- Định vị vị trí đốt sống cần điều trị dưới hướng dẫn của DSA ở hai tưthế thẳng và nghiêng

- Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%

- Rạch da tạo lỗ vào qua da

Bước 3: Chọc đốt sống.

- Chúng tôi lựa chọn đường đi theo các cuống sống, mũi Troca được đặt

ở vị trí 1/3 trước và 2/3 sau thân đốt, quá trình này đưa kim vào thân đốt sốngđược thực hiện dưới hướng dẫn của máy DSA

- Nhìn chung thì đường chọc qua cuống sống được áp dụng phổ biến do

ít tai biến và an toàn trong khi bơm xi măng

Bước 4: Bơm xi măng vào thân đốt sống

- Quá trình bơm thuốc phải dừng lại ngay lập tức khi thấy xi măngtiếp cận tường sau thân đốt sống (để tránh tràn xi măng vào ống tuỷ vàcác lỗ gian đốt)

- Nếu xi măng tràn sớm vào các tĩnh mạch quanh đốt sống thì ngừngbơm vài giây sau đó bơm tiếp tục

Bước 5: Rút kim

- Sau khi đổ đầy đốt sống thì đưa lõi kim trở lại vào nòng kim rồi nhẹnhàng xoay và rút toàn bộ kim ra

- Vệ sinh và băng lại vị trí vết kim chọc trên da

Hình 1.8: Hình ảnh minh họa phương pháp tạo hình đốt sống qua da

(Percutaneous vertebroplasty)

d Chỉ định và chống chỉ định.

* Chỉ định , :

- Các xẹp đốt sống cổ, ngực và thắt lưng

- Tổn thương tiêu xương do u tuỷ (bệnh Kahler) hay di căn thân đốt

- U máu thân đốt sống thể tiến triển U máu thân đốt sống có triệu chứnglâm sàng, có thể kèm theo xẹp thân đốt sống hay không

- Xẹp đốt sống gây đau liên quan tới bệnh lí hoại tử thân đốt sống(vertebral osteonecrosis-bệnh Kummell)

- Những chấn thương cột sống cũ có biến chứng tạo kén hay mảnhxương chết trong thân đốt

* Chống chỉ định , :

- Bệnh nhân có dấu hiệu chèn ép tuỷ do mảnh xương rời hay tổ chức u

- Thành sau thân đốt sống bị phá huỷ hoàn toàn

- Bệnh nhân bị rối loạn đông máu, bị suy hô hấp nặng

- Bệnh nhân đang trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, viêm đĩa đệm hayviêm xương tuỷ tại đốt sống cần đổ xi măng

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với các thành phần của xi măng

e Một số tai biến và cách phòng tránh.

* Tai biến do chọc dò ,

- Nếu chọc quan cuống sống, tai biến thường gặp nhất là tổn thương vỏxương, tai biến này có thể tránh được bằng cách chọn kim đúng kích cỡ vàkiểm soát đường đi của đầu kim cẩn thận dưới màn tăng sáng.

- Nếu đi theo hướng bên: tai biến có thể gặp là chọc vào màng phổi haychọc vào thận, kiểm soát chặt chẽ đường đi của kim dưới màn hình tăng sánggiúp hạn chế tai biến này

* Tai biến trong quá trình bơm xi măng ,

- Tràn xi măng ra phần mềm xung quanh: thông thường tai biến nàykhông gây biểu hiện gì trừ ở vùng cổ có thể gây khó nuốt tạm thời Có thểtránh tai biến này bằng cách: nếu chọc hỏng thì phải lưu kim, chọc bằng kimkhác, sau khi kết thúc quá trình bơm mới được rút kim, kiểm soát chặt chẽ sự

di chuyển của xi măng dưới màn tăng sáng

- Tràn xi măng vào hệ thống thần kinh: xi măng có thể tràn vào khoangngoài màng cứng gây chèn ép tuỷ, để tránh biến chứng này phải kiểm soátchặt chẽ sự di chuyển của xi măng trong quá trình bơm, khi xi măng tiếp cậntường sau đốt sống thì phải dừng lại ngay, nếu xi măng tràn vào khoang ngoàimàng cứng gây triệu chứng lâm sàng rõ ràng cần phải mở cung sau giải ép; ximăng có thể tràn vào lỗ gian đốt gây chèn ép rễ thần kinh: thông thường dấuhiệu chèn ép tự biến mất sau vài ngày, có thể giảm đau bằng thuốc giảm đaukhông Steroid, trong trường hợp chèn ép nặng, kéo dài cần phải phẫu thuậtlấy bỏ

- Tràn xi măng vào đĩa đệm: biến chứng này xảy ra do có đường thôngtrực tiếp từ thân đốt sống với đĩa đệm

- Tràn xi măng vào các tĩnh mạch quanh đốt sống: xi măng theo hệ thốngtĩnh mạch về phổi gây tắc mạch phổi Để phòng tránh tai biến này cần kiểmsoát chặt chẽ sự di chuyển của xi măng dưới màn hình tăng sáng, khi thấy ximăng tràn vào trong tĩnh mạch thì cần dừng bơm đôi một thời gian để ximăng trong tĩnh mạch đông lại với mới bơm tiếp.

1-Tràn xi măng vào tĩnhmạch quanh đốt sống

2-Tràn xi măng vào đĩa đệm.3-Tràn xi măng vào khoangngoài màng cứng

4-Tràn xi măng vào lỗ gianđốt

Hình 1.9: Hình ảnh minh họa một số biến chứng khi bơm xi măng

f Một số ưu nhược điểm của phương pháp.

* Ưu điểm

- Là phương pháp điều trị can thiệp tối thiểu

- Thời gian thực hiện thủ thuật ngắn và kết quản điều trị sớm

- Hiệu quả điều trị bền vững

- Có thể phối hợp hiệu quả với các phương pháp điều trị khác

* Nhược điểm.

- Không phải là phương pháp điều trị triệt căn trong các trường hợp xẹpđốt sống do nguyên nhân ác tính

- Không cải thiện được chiều cao thân đốt xẹp

1.3.4 Tạo hình đốt sống qua da với bóng (Kyphoplasty)

Để khắc phục hạn chế về khả năng hồi phục chiều cao thân đốt của kĩthuật tạo hình đốt sống qua da đơn thuần (Percutaneous vertebroplasty), người

ta đã phát triển kĩ thuật tạo hình đốt sống qua da với bóng (Kyphoplasty).Phương pháp này sẽ sử dụng một quả bóng đưa và đốt sống bị xẹp, dưới áplực của quả bóng khi được bơm căng thì đốt sống được phồng lên - trả lạiphần nào chiều cao thân đốt, khoảng trống được quả bóng tạo ra sẽ được ximăng bơm vào lấp đầy Ý tưởng này được hình thành đầu tiên bởi một bác sĩphẫu thuật chỉnh hình đầu những năm 1990 và được thực hiện lần đầu tiênvào năm 1998 , Tiếp sau đó, đã có nhiều tác giả thực hiện các nghiên cứuđiều trị xẹp đốt sống do loãng xương bằng phương pháp tạo hình đốt sống qua

da có bóng và đem lại hiệu quả điều trị cao ,

Đã xảy ra nhiều tranh cãi trong việc lựa chọn phương pháp điều trị đốivới các bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương, có nhiều tác giả cho rằng tạohình đốt sống qua da có bóng ngoài đem lại hiệu quả điều trị giảm đau cao, tỷ

lệ biến chứng thấp hơn, ngoài ra nó còn có khả năng cải thiện chiều cao thânđốt bị xẹp, giảm mức độ gù – biến dạng cột sống

Tuy nhiên theo Mathis cùng một số tác giả khác thì trong điều kiện cácbác sĩ thực hiện được đào tạo chất lượng, quá trình đánh giá lựa chọn bệnhnhân kĩ lưỡng – đúng tiêu chuẩn thì cả hai phương pháp tạo hình đốt sống

qua da đơn thuần và tạo hình đốt sống qua da có bóng đều có hiệu quả điềutrị và độ an toàn là như nhau, tỷ lệ biến chứng thấp và chấp nhận được Hơnnữa, trong kĩ thuật tạo hình đốt sống qua da bằng bóng, xi măng chỉ được lấpđầy trong giới hạn của khoảng không do quả bóng tạo ra mà không ngấmsâu vào các mảnh vỡ như trong kĩ thuật tạo hình đốt sống qua da đơn thuầnnên hiệu quả làm vững bền đốt sống phần nào đó không tốt bằng Còn cácbáo cáo về khả năng cải thiện chiều cao thân đốt có thực sự hơn các kĩ thuậttạo hình đốt sống qua da khác hay không thì phải cần thêm nhiều bằngchứng nghiên cứu đối chứng và theo dõi lâu dài Họ cũng lưu ý rằng có sựkhác biệt lớn về chi phí điều trị giữa hai phương pháp (Kyphoplasty có giáthành đắt hơn nhiều so với VP), đó là điều cần phải cân nhắc với bác sĩ vàbệnh nhân khi lựa chọn điều trị

Hình 1.10: Hình ảnh minh họa phương pháp tạo hình đốt sống qua da bằng

bóng (Kyphoplasty)

Gần đây một số tác giả đang có hướng nghiên cứu phát triển phươngpháp đặt stent vào thân đốt sống rồi mới bơm xi măng với mục đích ngoàiđiều trị giảm đau là phục hồi chức năng và cải thiện chiều cao thân đốtsống

Một số tác giả khác lại đi nghiên cứu để tìm tòi các biện pháp khắc phụchạn chế của kĩ thuật tạo hình đốt sống qua da đơn thuần (Percutaneousvertebroplasty) để tăng hiệu quả điều trị hồi phục chiều cao thân đốt.

1.3.5 Tạo hình đốt sống qua da phối hợp chỉnh hình bằng tư thế

Như chúng ta đã biết thì kĩ thuât tạo hình đốt sống qua da đơn thuần(Percutaneous vertebroplasty) là phương pháp được mô tả có khả năng giảmđau nhanh trong điều trị xẹp đốt sống do loãng xương

Tuy nhiên nhược điểm của kĩ thuật này là áp lực khi bơm xi măng không

đủ để trả lại chiều cao chỗ đốt sống bị xẹp, để khắc phục hạn chế này người ta

đã nghĩ ra một kĩ thuật mới đó là dùng chính các dây chằng quanh đốt sống đểlàm chỉnh hình cột sống trước khi đổ xi măng Với các đốt sống bị tổn thương

ở giai đoạn cấp và còn khả năng co giãn thì khi cột sống ở tư thế ưỡn tối đa,các dây chằng quanh đốt sống bị kéo giãn, đốt sống bị tổn thương sẽ được trảlại phần nào chiều cao, sau đó xi măng được bơm vào có vai trò làm vững bềnđốt sống (Ligemant vertebroplasty) Trên thế giới đã có nhiều tác giả thựchiện kĩ thuật này và cho hiệu quả điều trị rất tích cực

Teng và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 53 bệnh nhân với 73 đốt sống

bị xẹp được điều trị bằng kĩ thuật tạo hình đốt sống qua da, so sánh mức độxẹp của đốt sống trước và sau can thiệp (chiều cao thân đốt, góc gù thân đốt

và góc cobb của các đốt sống trước và sau can thiệp) thì thấy rằng có sự cảithiện chiều cao thân đốt rõ sau can thiệp, các góc gù thân đốt và góc cobbcũng giảm một cách đáng kể

Một nghiên cứu khác của Dublin và cộng sự công bố năm 2003 , haynghiên cứu của Hiwatashi và cộng sự năm 2003 đều có kết luận là kĩ thuật

tạo hình đôt sống qua da kết hợp với chuẩn bị tư thế bệnh nhân trước canthiệp có hiệu quả trong việc phục hồi chiều cao thân đốt Các tác giả này chorằng có hai cơ chế tham gia hồi phục chiều cao thân đốt: đầu tiên đó là họ dựakinh nghiệm chỉnh hình trong chấn thương để đặt bệnh nhân ở tư thế nằm sấptrước khi dùng tới các thiết bị và phương pháp cố định (ở đây cụ thể là bơm ximăng sinh học vào trong đốt sống bị tổn thương để cố định) Ngoài ra, một sốđường gãy kết hợp với các khoang dịch không ổn định có thể mở rộng và lấpđầy bằng xương xi măng Nguyên nhân sau có thể là cơ chế chính trong khảnăng phục hồi chiều cao trong kĩ thuật tạo hình đốt sống qua da.

Nghiên cứu của McKiernan và cộng sự năm 2003 đã chứng minh rằng

cơ chế của khả năng hồi phục chiều cao thân đốt trong kĩ thuật tạo hình đốtsống qua da là do khả năng giãn nở các đốt sống bị tổn thương, xi được bơmvào sau đó có tác dụng hàn gắn các gãy vỡ làm vững bền đốt sống

Đến năm 2012, nghiên cứu của Chen và cộng sự đã bổ sung cho quan điểmtrên, đó là chỉ những đốt sống mới bị tổn thương mới, khi còn phù tủy mới cókhả năng giãn nở và khi bệnh nhân ở tư thế ưỡn cột sống tối đa, dưới tác dụngkéo của các dây chằng quanh đốt sống (chủ yếu là dây chằng dọc trước), đốtsống bị kéo giãn từ đó làm tăng chiều cao của thân đốt sống Sau đó xi măngđược bơm vào có tác dụng lấp đầy các khe hở giữa các mảnh vỡ đốt sống

Hình 1.11: Tư thế bệnh nhân trong kĩ thuật chỉnh hình cột sống trước can

thiệp của một số tác giả trên thế giới

Năm 2009, Hiwatashi và cs đã tiến hành một nghiên cứu có đối chứngvới số lượng bệnh nhân lớn (n = 179) Họ chia các đối tượng nghiên cứuthành hai nhóm: một nhóm được điều trị bằng kĩ thuật tạo hình đốt sống qua

da phối hợp chỉnh hình bằng tư thế và một nhóm được điều trị bằng phươngpháp tạo hình đốt sống qua da với bóng, so sánh khả năng hồi phục chiều caothân đốt và cải thiện các góc gù giữa hai phương pháp họ nhận thấy rằng sựkhác biệt rất nhỏ và không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán xẹp đốt sốnggiai đoạn cấp, được điều trị bằng phương pháp tạo hình đốt sống qua da phốihợp chỉnh hình bằng tư thế dưới hướng dẫn của chụp mạch số hóa xóa nền tạiBệnh viện Xanh Pôn

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Xẹp đốt sống lưng hoặc thắt lưng giai đoạn cấp

- Xẹp trên 20% chiều cao thân đốt sống

- Các bệnh nhân đều được điều trị bằng phương pháp tạo hình đốtsống qua da phối hợp chỉnh hình bằng tư thế trước can thiệp dưới hướngdẫn của DSA

- Các bệnh nhân được theo dõi sau điều trị ít nhất 3 tháng

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân có các chống chỉ định điều trị tuyệt đối với can thiệp nóichung: rối loạn đông máu, suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết, viêm nhiễm tại vịtrí can thiệp, dị ứng với các thành phần của xi măng

- Bệnh nhân xẹp đốt sống mà không còn tình trạng phù tủy xương

- Bệnh nhân xẹp đốt sống mà có tổn thương hoàn toàn thành sau

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật giải phóng chèn ép thần kinh

- Bệnh nhân xẹp đốt sống do các nguyên nhân ác tính

- Bệnh nhân hay người đại diện của bệnh nhân không đồng ý tiến hànhthủ thuật

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, bệnh nhân không được theo dõi sau điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt dọc, tiến cứu

2.2.4 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Xanh Pôn

2.2.5 Thiết kế nghiên cứu

a Sơ đồ thiết kế nghiên cứu.

BN xẹp ĐS (LS, XQ, MRI)

Thu thập số liệu

Nhập và xử lý số liệu

b Chỉnh hình cột sống bằng tư thế bệnh nhân trước can thệp.

- Chúng tôi sử dụng áo giáp chỉnh hình để trợ giúp nắn chỉnh tư nhếbệnh nhân, với tác dụng của chiếc áo này bệnh nhân luôn luôn ở tư thế ưỡncột sống tối ưu, các dây chằng dọc trước được kéo giãn tốt nhất từ đó giúpgiãn nở tốt các đốt sống bị xẹp Trong quá trính làm nghiệm pháp giãn dâychằng này bệnh nhân được dùng thuốc chống đau Ưu điểm của phươngpháp này là trong quá trình tiến hành nghiệm pháp nắn chỉnh cột sống,bệnh nhân vẫn có thể có những hoạt động trong mức độ cho phép chứkhông phải nằm bất động hoàn toàn như phương pháp bệnh nhân nằm ngửavới đệm kê dưới lưng

H

Hình 2.1: Áo chỉnh hình tư thế bệnh nhân trước can thiệp

- Ngoài ra trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật bơm xi măng,bệnh nhân luôn luôn được đặt ở tư thế nằm sấp có kê đệm ở phần vai và

hông vì vậy vẫn đảm bảo được độ ưỡn của cột sống do đó sẽ nâng caohiệu quả của phương pháp.

- Thuốc giảm đau dùng trong quá trình chỉnh hình: Avepzon, Mobic

Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân trong quá trình bơm xi măng

c Kĩ thuật đo các chỉ số đánh giá mức độ xẹp.

* Đo chiều cao thân đốt: kĩ thuật đo chiều cao thân đốt được tiến hànhtrên phim XQ cột sống nghiêng, với các phim chụp XQ kĩ thuật số với độphóng đại không tương đồng nên chúng tôi không đo chiều cao thân đốt theogiá trị tuyệt đối (mm) mà sử dụng cách xác định tỷ lệ % chiều cao đốt sốngxẹp theo phương pháp của Mckiernan:

- Với các đốt sống xẹp hình chêm mà tường sau không bị tổn thươngchúng tôi so sánh chiều cao tại bờ trước với chiều cao tại bờ sau thân đốt

- Với các đốt sống xẹp phẳng, xẹp hình thấu kính hay xẹp cả tường sauchúng tôi so sánh chiều cao thân đốt tại bờ trước của đốt sống bị tổn thươngvới chiều cao thân đốt tại bờ sau đốt sống bình thường liên kề.

* Đo góc chêm: được đo từ diện khớp trên và diện khớp dưới của đốtsống bị xẹp

* Góc cobb: đo theo phương pháp của Cobb

Hình 2.3: Minh họa phương pháp đo các chỉ số

* Tỷ lệ % hồi phục chiều cao thân đốt (phương pháp của Lieberman)

% hồi phục chiều cao = (% sau can thiệp - % trước can thiệp) / (100% - %trước can thiệp)

* Các chỉ số chiều cao thân đốt và góc gù, % hồi phục chiều cao được đođạc và tính toán ở 3 thì: trước chỉnh hình, sau chỉnh hình bằng tư thế và saukhi can thiệp đổ xi măng

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Thông tin chung về bệnh nhân

- Tuổi: tính theo năm

- Giới: nam, nữ

- Thời gian đau: từ lúc khởi phát đau cho đến khi được điều trị (tuổi củađốt sống tổn thương, đơn vị ngày).

- Thời gian nằm viện sau can thiệp: tính từ khi can thiệp đến khi bệnhnhân ra viện (đơn vị ngày)

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng trước can thiệp

- Mức độ đau: đánh giá theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale)

Giải

thích

Khôngđau Đau nhẹ

Đau vừaphải, khóchịu

Rất đau Đau dữ

dội

Đau khôngthể chịuđược

Hình 2.4: Thang điểm đánh giá mức độ đau theo VAS

2.3.3 Đặc điểm đốt sống bị tổn thương

- Số lượng đốt sống bị tổn thương

- Vị trí của đốt sống bị tổn thương

- Mức độ xẹp: sự giảm chiều cao thân đốt, góc chêm và góc Cobb

- Phân độ mức độ xẹp theo Genant

2.3.4 Đặc điểm lâm sàng sau can thiệp

- Thời gian theo dõi: tính theo ngày, tuần, tháng

- Thời điểm đánh giá: lựa chọn mốc thời gian đánh giá sau 3 ngày, sau 1tháng và sau 3 tháng

- Mức độ đau theo thang điểm VAS

2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Máy chụp XQ kĩ thuật số tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Xanh Pon

- Máy chụp cộng hưởng từ

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền một bình diện (Shimadzu – Nhật)

- Máy theo dõi nhịp tim, huyết áp

- Hệ thống oxy

- Bộ dụng cụ tạo hình đốt sống gồm có:

Trocar 11G hoặc 13G

Bơm tiêm

Kìm, búa, dao phẫu thuật, kẹp phẫu thuật

Thuốc gây tê

Vật liệu xi măng sinh học

Hình 2.5: Máy DSA một bình diện (Shimadzu – Nhật)

2.5 Thu thập và xử lý số liệu

* Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế bằng phần mềm

Epidata, các biến định tính được mã hóa số liệu theo chủ đề và mục tiêunghiên cứu

* Thu thập số liệu qua thăm khám lâm sàng, qua hồ sơ bệnh án, phim chụp

* Tất cả các số liệu thu thập được phân tích và sử lý bằng phần mềm

SPSS 16.0 của hiệp hội thống kê Hoa kỳ nhằm đánh giá kết quả của phươngpháp điều trị xẹp đốt sống do loãng xương bằng phương pháp tạo hình đốtsống qua da phối hợp nắn chỉnh bằng tư thế bệnh nhân

* Kết quả được trình bày dưới dạng bảng biểu và đồ thị với nhận xét

thích hợp

* Các biến số nghiên cứu:

- Biến định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ %

- Biến định lượng được trình bày dưới dạng tỉ lệ % hoặc bằng con số phù hợp

* Sai số và khắc phục:

- Tránh sai số thu thập thông tin: khai thác kỹ các thông tin liên quan đếnchẩn đoán, các chỉ số đo đánh giá tình trạng bệnh nhân trước và sau can thiệp

- Tránh mắc sai số hệ thống: thống nhất các thuật ngữ chuyên môn

2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu

* Các đối tượng nghiên cứu đều được giải thích và được sự đồng ý của

bản thận đối tượng cũng như người nhà của đối tượng

* Các thông tin cá nhân và bệnh lý của bệnh nhân được đảm bảo bí mật

* Có trách nhiệm giữ gìn hồ sơ bệnh án trong quá trình nghiên cứu

* Đảm bảo các số liệu trong nghiên cứu là trung thực

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

3.1.1 Giới

Trong thời gian từ tháng 01/2012 đến tháng 06/2014, chúng tôi đã chẩnđoán và điều trị cho 31 bệnh nhân xẹp mới đốt sống bằng phương pháp tạohình đốt sống qua da phối hợp với chỉnh hình bằng tư thế bệnh nhân

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Trong tổng số 31 bệnh nhân được điều trị theo phương pháp

này thì có 23 bệnh nhân là nữ chiếm 74% và 8 bệnh nhân là nam chiếm 23%,

tỷ lệ nữ / nam ~ 3 / 1

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Dựa vào biểu đồ trên thấy rằng hầu hết độ tuổi của bệnh

nhân mà chúng tôi gặp là trên 50 tuổi, nhóm tuổi gặp nhiều nhất là trongkhoảng từ 60 đến 80 tuổi

3.1.3 Thời gan đau và thời gian điều trị

a Thời gian đau

Là thời gian tính từ lúc bệnh nhân khởi phát đau cho đến khi được canthiệp (tuổi của đốt sống bị tổn thương):

- Thời gian đau trung bình: 9,5 ngày

- Thời gian đau ít nhất là : 1 ngày

-Thời gan đau lâu nhất : 40 ngày

b Thời gan điều trị

Là thời gian tính từ lúc bệnh nhân được tiến hình điều trị cho đến khibệnh nhân ra viện

- Thời gan điều trị trung bình là 4,5 ngày

- Bệnh nhân điều trị ít nhất 1 ngày

- Bệnh nhân điều trị lâu nhất 18 ngày

Nhận xét: Trong tổng số 31 bệnh nhân nghiên cứu, phần lớn yếu tổ khởi

phát triệu chứng đau là do nguyên nhân chấn thương nhẹ (23 bệnh nhân,chiếm 74,2%), có 8 bệnh nhân không rõ yếu tố khởi phát Các chấn thươnggặp chủ yếu là ngã ngồi xuống nền cứng (sàn nhà, cầu thang, sóc ổ gà khi đixe) hoặc sau khi nâng vật nặng

3.2 Triệu chứng lâm sàng

Toàn bộ 31 bệnh nhân của chúng tôi đều có triệu chứng lâm sàng là đaucột sống tương ứng với vị trí đốt sống bị tổn thương, một số bênh nhân có hạnchế vận động kèm theo, cá biệt có một bệnh nhân còn có biểu hiệu cơ co rút

Biểu đồ 3.3 Mức độ đau theo VAS trước can thiệp

Nhận xét: Trung bình điểm đau của bệnh nhân trước can thiệp: 7,8 ± 0,8,

điểm đau thấp nhất là 6, điểm đau lớn nhất là 10, trong đó nhóm đốitượng có điểm đau từ mức độ 6 đến 9 điểm chiếm 96,8% bệnh nhân, chỉ

có một bệnh nhân đau ở mức độ 10 điểm chiếm 3,2% (theo thang điểmcủa VAS)

Nhận xét: Các vị trí tổn thương mà chúng tôi hay gặp là từ D10 đến

L3, trong đó có hai vị trí hay gặp nhất là D12 và L1 gồm 27 bệnh nhân,chiếm 87,1%

3.3.2 Số lượng đốt sống tổn thương

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo số lượng đốt sống tổn thương

Số lượng đốt sống tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ %

3.3.3 Mức độ xẹp

* Tỷ lệ chiều cao thân đốt và các góc gù

Bảng 3.4 Tỷ lệ chiều cao và các góc gù trước chỉnh hình

Khoảng giá trị Trung bình

- Góc chêm: góc chêm trung bình là 15,60, góc chêm của đốt sống bị xẹpnhiều nhất đo được là 26,10, đốt sống bị xẹp ít nhất đo được là 7,70

- Góc cobb: góc cobb trung bình là 13,50, góc cobb lớn nhất là 300 ởbệnh nhân có đốt sống xẹp lớn nhất và góc cobb bé nhất là 3,10 ở bệnh nhân

có đốt sống bị xẹp ít nhất