ĐẶT VẤN ĐỀ Amiđan khẩu cái (thƣờng đƣợc gọi là amiđan) là hai khối tổ chức bạch huyết lớn nhất của vòng Waldeyer nằm ở thành bên họng miệng. Viêm amiđan là viêm khu trú ở tổ chức amiđan khẩu cái, bệnh lý có thể tiến triển cấp tính hay mạn tính. Viêm amiđan có thể gây biến chứng tại chỗ: áp-xe, viêm tấy, lân cận nhƣ viêm thanh quản, xoang, tai, hay biến chứng xa tại tim, thận, khớp (38). Chỉ định cắt amiđan đƣợc thống nhất bởi các nhà TMH, ngày nay tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật có sự thay đổi so với trƣớc. Trên thế giới, có nhiều công trình nghiên cứu về tƣơng quan giữa các chỉ định cắt amiđan và xu hƣớng thay đổi của chúng theo thời gian (36),(47), tại Việt Nam hiện chƣa có nghiên cứu tƣơng tự. Phẫu thuật cắt amiđan là cần thiết khi có chỉ định, hiện nay là phẫu thuật phổ biến nhất trong chuyên ngành TMH, ở Mĩ có khoảng 500.000 ca mỗi năm (44),(47), ở Việt Nam chiếm 24,7% trong các phẫu thuật TMH (7). Có nhiều phƣơng pháp cắt amiđan: Phƣơng pháp kinh điển: bằng dụng cụ Sluder – Ballanger, thòng lọng. Ƣu điểm: hồi phục nhanh, giá thành thấp, đầu tƣ ban đầu ít, dễ sử dụng. Nhƣợc điểm: dễ sót tổ chức amiđan hoặc tổn thƣơng xung quanh, chảy máu trong mổ nhiều... Phƣơng pháp hiện đại nhƣ: bằng dao điện cao tần lƣỡng cực (Bipolar), Laser, Coblation, dao siêu âm (Ultrassound - Harmonic Skalpel)... Ƣu điểm: thời gian phẫu thuật ngắn, ít chảy máu trong mổ. Nhƣợc điểm: chi phí cao, đầu tƣ ban đầu lớn, khó bảo quản dụng cụ... Phƣơng pháp phẫu thuật cắt amiđan bằng dao kim điện đơn cực (Monopolar microdissection needle) đƣợc thực hiện lần đầu tiên trên thế giới vào năm 1997(44), Việt Nam áp dụng vào khoảng những năm 2000. Do có ƣu thế trong giảm thời gian và lƣợng máu mất khi phẫu thuật, dễ thực hiện và chi phí thấp nên đã trở thành phƣơng pháp phổ biến ở tuyến trung ƣơng nhƣng chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi tại địa phƣơng. Với mục đích góp phần nghiên cứu chỉ định, sự biến đổi của các chỉ định hiện nay và cung cấp thêm cơ sở lý luận cho phƣơng pháp cắt amiđan bằng dao kim điện đơn cực. Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả điều trị của phương pháp cắt ammiđan bằng dao điện đơn cực”. Với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả hình thái lâm sàng của amiđan có chỉ định phẫu thuật. 2. Đánh giá kết quả của phương pháp cắt amiđan bằng dao điện cao tần đơn cực và rút ra các chỉ định cắt amiđan.
Trang 1NGUYỄN TUẤN SƠN
NGHI£N CøU CHØ §ÞNH Vµ §¸NH GI¸
KÕT QU¶ §IÒU TRÞ CñA PH¦¥NG PH¸P C¾T AMI§AN
B»NG DAO §IÖN §¥N CùC
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2012
Trang 2NGUYỄN TUẤN SƠN
NGHI£N CøU CHØ §ÞNH Vµ §¸NH GI¸
KÕT QU¶ §IÒU TRÞ CñA PH¦¥NG PH¸P C¾T AMI§AN
Trang 3Họng trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành tốt chương trình học tập
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại bệnh viện
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Quách Thị Cần, là người
thầy đã tận tình hướng dẫn, đóng góp nhiều ý kiến quý báu, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Tấn Phong, PGS.TS
Nguyễn Đình Phúc, PGS.TS Lương Thị Minh Hương, PGS.TS Phạm Trần Anh, TS.Lê Công Định, TS.Lê Minh Kỳ… những người thầy đã tận tình giúp
đỡ và cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình làm luận văn
Bản luận văn này cũng không thể hoàn thành được nếu thiếu sự giúp đỡ của tập thể cán bộ công nhân viên của bệnh viện và Bộ môn Tai Mũi Họng, đặc biệt là sự giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi của , khoa Cấp cứu, khoa Mũi Xoang, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương Tôi xin chân thành cảm ơn!
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bạn bè, đồng nghiệp, lớp cao học Tai Mũi Họng 19 đã luôn cổ vũ, ủng hộ tôi hoàn thành luận văn này
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cha mẹ, vợ,anh chị
em và những người thân trong gia đình đã luôn động viên, khích lệ và thực
sự là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
Hà Nội, tháng 11 năm 2012
Nguyễn Tuấn Sơn
Trang 4Tôi xin cam đoan đề tài: ―Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả
điều trị của phương pháp cắt amidan bằng dao kim điện đơn cực” là do tôi
thực hiện, các số liệu trong đề tài hoàn toàn trung thực, chƣa từng công bố tại bất kỳ nghiên cứu nào khác
Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2012
Nguyễn Tuấn Sơn
Trang 5- Bệnh viện : BV
- Bệnh viện Tai-Mũi-Họng Trung ƣơng : BVTMHTW
- Tai mũi họng : TMH
Trang 61.1.1 Thế giới .5
1.1.2.Trong nước .6
1.2 NHỮNG NÉT CHÍNH VỀ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU AMIĐAN 6
1.2.1 Vòng Waldeyer .6
1.2.2 Giải phẫu và chức năng của Amiđan 8
1.3 BỆNH HỌC VIÊM AMIĐAN 20
1.3.1 Nguyên nhân viêm amiđan 20
1.3.2 Biểu hiện lâm sàng viêm amiđan có chỉ định phẫu thuật 20
1.4 CẬN LÂM SÀNG 25
1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT AMIĐAN HIỆN ĐẠI 25
1.5.1 Cắt amiđan bằng dao điện 25
1.5.2 Cắt amiđan bằng dao siêu âm 30
1.5.3 Cắt amiđan bằng Laser 30
1.5.4 Cắt amiđan bằng Coblation 31
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU 32
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32
2.1.1 Mẫu nghiên cứu 32
2.1.2 Thời gian nghiên cứu 32
2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 32
2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32
2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ 32
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 33
2.2.3 Các bước tiến hành 33
2.2.4 Các nội dung và thông số nghiên cứu 35
Trang 73.1.1 Đặc điểm chung 43
3.1.2 Điều trị trước lúc vào viện 44
3.1.3 Triệu chứng lâm sàng 46
3.1.4 Hình thái amiđan viêm 47
3.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng 48
3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT AMIĐAN 50
3.2.1 Thời gian phẫu thuật 50
3.2.2 Lượng máu mất khi phẫu thuật 50
3.2.3 Mức độ đau sau mổ 51
3.2.4 Thời gian hồi phục 51
3.3 ĐỐI CHIẾU CÁC CHỈ ĐỊNH CẮT AMIĐAN BẰNG DAO ĐIỆN 52 3.3.1 Chỉ định cắt amiđan 60 bệnh nhân 52
3.3.2 Chi phí cuộc mổ 58
Chương 4: BÀN LUẬN 60
4.1 HÌNH THÁI LÂM SÀNG VIÊM AMIĐAN CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT 60
4.1.1 Đặc điểm chung 60
4.1.2 Triệu chứng lâm sàng viêm amiđan có chỉ định phẫu thuật: 62
4.1.3 Hình thái amiđan viêm khi khám 64
4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 65
4.2 ĐỐI CHIẾU CÁC CHỈ ĐỊNH CẮT AMIĐAN 66
4.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BẰNG DAO KIM ĐIỆN ĐƠN CỰC 71
KẾT LUẬN 84
KIẾN NGHỊ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng thường gặp 46
Bảng 3.4 Liên quan giữa mức độ quá phát amiđan và tuổi 48
Bảng 3.5 Số lượng bạch cầu trước mổ 48
Bảng 3.6 Mức độ chảy máu sau mổ 55
Bảng 3.7 Các biến chứng khác 57
Bảng 3.8 Đánh giá tình trạng tiến triển của hốc amiđan sau phẫu thuật 57
Bảng 3.9 Đối chiếu tiến triển các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật cắt amiđan 3 tháng so với trước phẫu thuật 58
Trang 9DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Điều trị trước vào viện 44
Biểu đồ 3.2 Hình ảnh lâm sàng 47
Biều đồ 3.3 Liên quan giữa hình thái amiđan và tuổi 47
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ phân bố thời gian cắt 50
Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ lượng máu mất khi phẫu thuật 50
Biểu đồ 3.6 Trung bình điểm đau theo ngày 51
Biểu đồ 3.7 Thời gian hồi phục trung bình 51
Biểu đồ 3.8 Liên quan giữa chỉ định cắt amiđan với thể lâm sàng 52
Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa chỉ định cắt amiđan và hình thái lâm sàng 53
Biểu đồ 3.10 Liên quan giữa chỉ định cắt Amiđan và tuổi 54
Biểu đồ 3.11 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và tuổi 54
Biểu đồ 3.12 Liên quan giữa lượng máu mất và tuổi 55
Trang 10DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Vòng Waldeyer 8
Hình 1.2 Amiđan khẩu cái 8
Hình 1.3 V.A 8
Hình 1.4 Giải phẫu amiđan 9
Hình 1.5 Vùng amiđan và các khoang quanh họng 13
Hình 1.6 Hệ động mạch cấp máu cho amiđan 15
Hình 1.7 Các tĩnh mạch của amiđan khẩu cái 16
Hình 1.8 Áp-xe quanh amiđan 21
Hình 1.9 Hình ảnh viêm amiđan mạn tính quá phát 23
Hình 1.10 Mũi dao kim điện được sử dụng tại BVTMHTW 29
Hình 1.11 Mũi dao kim điện thông dụng 29
Hình 1.12 Dao siêu âm 30
Hình 1.13 Hệ thống Laser CO2 31
Hình 1.14 Cắt amiđan bằng Coblation 32
Hình 2.1 Bộ phẫu thuật dao điện đơn cực 26
Hình 2.2 Dao kim điện 33
Hình 2.3 Đánh giá theo thang điểm đau Wong- Baker 40
Hình 2.4 Đánh giá theo thang điểm đau VAS 40
ĐẶT VẤN ĐỀ
Amiđan khẩu cái (thường được gọi là amiđan) là hai khối tổ chức bạch huyết lớn nhất của vòng Waldeyer nằm ở thành bên họng miệng
Trang 11Viêm amiđan là viêm khu trú ở tổ chức amiđan khẩu cái, bệnh lý có thể tiến triển cấp tính hay mạn tính
Viêm amiđan có thể gây biến chứng tại chỗ: áp-xe, viêm tấy, lân cận như viêm thanh quản, xoang, tai, hay biến chứng xa tại tim, thận, khớp (38) Chỉ định cắt amiđan được thống nhất bởi các nhà TMH, ngày nay tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật có sự thay đổi so với trước Trên thế giới, có nhiều công trình nghiên cứu về tương quan giữa các chỉ định cắt amiđan và xu hướng thay đổi của chúng theo thời gian (36),(47), tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu tương tự
Phẫu thuật cắt amiđan là cần thiết khi có chỉ định, hiện nay là phẫu thuật phổ biến nhất trong chuyên ngành TMH, ở Mĩ có khoảng 500.000 ca mỗi năm (44),(47), ở Việt Nam chiếm 24,7% trong các phẫu thuật TMH (7)
Có nhiều phương pháp cắt amiđan:
Phương pháp kinh điển: bằng dụng cụ Sluder – Ballanger, thòng lọng
Ưu điểm: hồi phục nhanh, giá thành thấp, đầu tư ban đầu ít, dễ sử dụng Nhược điểm: dễ sót tổ chức amiđan hoặc tổn thương xung quanh, chảy máu trong mổ nhiều
Phương pháp hiện đại như: bằng dao điện cao tần lưỡng cực (Bipolar), Laser, Coblation, dao siêu âm (Ultrassound - Harmonic Skalpel) Ưu điểm: thời gian phẫu thuật ngắn, ít chảy máu trong mổ Nhược điểm: chi phí cao, đầu tư ban đầu lớn, khó bảo quản dụng cụ
Phương pháp phẫu thuật cắt amiđan bằng dao kim điện đơn cực (Monopolar microdissection needle) được thực hiện lần đầu tiên trên thế giới vào năm 1997(44), Việt Nam áp dụng vào khoảng những năm 2000 Do có
ưu thế trong giảm thời gian và lượng máu mất khi phẫu thuật, dễ thực hiện
Trang 12và chi phí thấp nên đã trở thành phương pháp phổ biến ở tuyến trung ương nhưng chưa được áp dụng rộng rãi tại địa phương Với mục đích góp phần nghiên cứu chỉ định, sự biến đổi của các chỉ định hiện nay và cung cấp thêm
cơ sở lý luận cho phương pháp cắt amiđan bằng dao kim điện đơn cực
Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết
quả điều trị của phương pháp cắt ammiđan bằng dao điện đơn cực”
Với hai mục tiêu sau:
1 Mô tả hình thái lâm sàng của amiđan có chỉ định phẫu thuật
2 Đánh giá kết quả của phương pháp cắt amiđan bằng dao điện cao tần đơn cực và rút ra các chỉ định cắt amiđan
Trang 13Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1 Thế giới
Năm 1930: Fowler (Mỹ) đưa ra phương pháp: ―cắt bỏ toàn bộ amiđan
mà không làm tổn thương tổ chức xung quanh‖
Năm 1954: Sluder đưa ra phương pháp cắt amiđan bằng dụng cụ dao lạnh mang tên ông
Năm 1955: Angles đưa ra phương pháp cắt amiđan bằng thòng lọng Năm 1994: Krespi & Ling đưa ra phương pháp cắt amiđan bằng Laser Năm 1997: Akkielah thực hiện cắt amiđan bằng dao kim điện đầu tiên Tiếp sau đó:
+ Rideout, Benjamin MSIV và Shaw, Gary Y MD, FACS (41) với nghiên cứu của mình đã cho kết quả:
- Lượng máu mất trung bình: dưới 12 tuổi: 5.9ml trên 12 tuổi: 13.5ml
- Thời gian phẫu thuật trung bình là 8 phút với trẻ em và 10 phút với người lớn
- Thời gian trở lại bình thường sau mổ(ngày): trẻ em: 6, người lớn: 8
- Mức độ đau trở về thang điểm 5: trẻ em: 5 ngày, người lớn: 6 ngày
- Cả người lớn và trẻ em trở lại chế độ ăn bình thường vào ngày thứ 6
- Cả người lớn và trẻ em dùng thuốc giảm đau đến ngày thứ 5 sau mổ
- Chi phí thấp 30$ với dao kim, 350$ với Coblator, 450$ với Laser
+ Jonathan Perkins, DO; Ravinder Dahiya, MD (44) nghiên cứu trên 45 bệnh nhân Chỉ ra cắt amiđan bằng dao kim điện giảm đau sau ngày thứ 3 tốt
Trang 14hơn cắt amiđan bằng dao kim điện đơn cựcthông thường
+ Al-Qahtani AS (34) trong nghiên cứu trên 1419 bệnh nhân từ năm
2006 đến năm 2010 đã chỉ ra: cắt amiđan bằng dao kim điện có thời gian cắt trung bình là: 3.2 phút so với 7 phút của phương pháp cắt lạnh Tỉ lệ chảy máu sau mổ của dao kim điện thấp hơn phương pháp cắt lạnh
Năm 2002: Koltai et al đưa ra phương pháp cắt amiđan bằng Microdebrider Năm 2004: phát minh ra phương pháp cắt amiđan bằng Coblator (hãng ArthroCare – California)
Năm 2000 cắt amiđan bằng Laser được áp dụng tại 1 số bệnh viện như: Bạch Mai, TMH thành phố Hồ Chí Minh
Năm 2004 kỹ thuật cắt amiđan bằng Coblator được áp dụng tại bệnh viện Nhi đồng I
Năm 2007 dao siêu âm được áp dụng cắt amiđan tại bệnh viện Đại học
Trang 15mô tả một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họng miệng liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho khép kín mang tên vòng Waldeyer
Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amiđan:
- Amiđan họng/hạnh nhân hầu, chỉ có một nằm ở vòm họng còn gọi là amiđan vòm hay VA (Vegetations Adenoides)
- Amiđan vòi/hạnh nhân vòi là một cặp: bên phải và bên trái, nằm quanh lỗ vòi Eustachia trong hố Rosenmuller
- Amiđan lƣỡi/hạnh nhân lƣỡi chỉ có một nằm ở đáy lƣỡi
- Amiđan khẩu cái là một cặp: bên phải và bên trái, nằm ở 2 thành bên họng miệng
Trang 16Hình 1.1: Vòng Waldeyer [11]
Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụng tiêu diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại Thực ra những tế bào đơn nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít Chính những bạch cầu thoát ra ngoài từ mao mạch và hòa trộn với những tế bào đơn nhân trong niêm dịch của họng mới là lực lƣợng chủ yếu diệt vi trùng [11]
Hình 1.2: Amiđan khẩu cái
Khúc Thành.Đ SBA:7319
Hình 1.3 V.A(11)
1.2.2 Giải phẫu và chức năng của Amiđan:
1.2.2.1 Đặc điểm giải phẫu amiđan:
Trang 177 nếp bán nguyệt
Hình 1.4: Giải phẫu amiđan (2)
Vị trí: Amiđan là một khối mô lympho có hình dạng bầu dục nằm ở 2
bên của họng miệng trong một khoang tam giác gọi là hố amiđan có 2 cạnh
là trụ trước- cung khẩu cái lưỡi và trụ sau- cung khẩu cái hầu
- Kích thước amiđan thay đổi theo từng người Khi mới sinh chiều cao khoảng 3,5mm, chiều dài trước sau 5mm, nặng 0,75g Khi phát triển đầy đủ, kích thước của amiđan là: chiều cao khoảng 2cm, bề rộng khoảng 1,5cm và chiều dày khoàng 1- 1,2cm và cân nặng 1,5g (2)
* Cấu trúc giải phẫu của amiđan:
Cấu trúc giải phẫu của amiđan bao gồm: Khối mô amiđan, bao, các hốc, nếp tam giác
Trang 18+ Khối mô amiđan:
Về cấu trúc vi thể amiđan bao gồm 3 phần cấu tạo: Mô liên kết, nang lympho và vùng giữa các nang
- Mô liên kết cấu tạo như cái bè hoặc giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ mô
cơ bản Cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch mạch và thần kinh
- Nang lympho là những trung tâm ở đó có các loại tế bào lympho non
và trưởng thành tạo nên những trung tâm mầm
- Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lympho phát triển và hoạt hóa ở các giai đoạn khác nhau
Trang 19+ Bao amiđan:
- Amiđan được mô tả nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi amiđan
chỉ trừ mặt tự do là không có bao Đó là những sợi liên kết của cân họng
+ Nếp tam giác:
Nếp tam giác là cấu trúc bình thường có từ trong bào thai Nếp này không có mô cơ và phải lấy đi khi cắt amiđan Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ đọng chất bã, thức ăn gây kích thích và mô lympho có thể phát triển làm cho dầy lên trở thành nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này
+ Hốc amiđan:
Có khoảng 10- 30 hốc cho mỗi bên amiđan Các hốc làm tăng diện tích tiếp xúc bề mặt của amiđan và cho phép biểu mô dễ tiếp cận được các nang lympho Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức ăn, mảnh vỡ của tế bào, vi khuẩn cư trú, gây ra nhiều khó chịu
+ Hố amiđan: tạo bởi trụ sau, trụ trước và thành bên của họng, đáy là
rãnh lưỡi amiđan
- Thành trước: Tạo bởi trụ trước, mỏng, có cơ màn hầu - lưỡi hay cơ
trụ trước được bao phủ bởi niêm mạc Trụ trước đi từ phía ngoài của lưỡi gà, cách 15mm xuống dưới, hơi ra ngoài, xuống đến nếp lưỡi - amiđan
Ở cực trên bờ trước của khối amiđan tương đối phân cách với trụ trước nên khi mở khuyết bóc tách amiđan khỏi hốc amiđan nên mở cao ở 1/3 trên cho dễ
Phía dưới khối amiđan dính vào trụ trước tạo với đáy lưới nếp tam giác hiss
- Thành sau: Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu - hầu hay cơ trụ sau,
được bao phủ bởi niêm mạc Trụ sau đi từ bờ tự do của buồm hàm, gần như
Trang 20đi thẳng xuống dưới tiếp với thành bên của họng tạo nên cơ xiết họng giữa Trụ sau cũng là một nếp mỏng nhưng dày hơn trụ trước và có lưới tĩnh mạch rất phong phú nên khi bóc tách trụ sau khỏi khối amiđan cần nhẹ nhàng vì dễ gây chảy máu, hơn nữa nếu cơ họng khẩu cái bị tổn thương có thể gây khó nói vì dính, cản trở hoạt động của họng
- Thành bên: Được đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với
khoang bên họng bởi cân giữa họng và cân quanh họng
Thực tế, luôn có sự đan xen giữa thành bên họng và tổ chức amiđan, có phần thành bên họng lấn vào tổ chức amiđan, có phần tổ chức amiđan lấn sâu vào thành bên họng Chính vì đặc điểm giải phẫu này, khi cắt amiđan bằng phương pháp kinh điển dễ bị sót tổ chức amiđan hay dễ làm tổn thương thành bên họng gây chảy máu nhiều, trong khi dùng dao kim điện đơn cựccó thể tránh được nhược điểm này
+ Đỉnh: Do hai trụ trước và sau dính vào nhau tạo nên vòm hố có nếp
hình bán nguyện Hố trên amiđan lấn vào giữa khối amiđan và phần trên của trụ trước, nếu lấn sâu ra trước và lên trên thì tạo thành xoang Tortual
+ Đáy: Giới hạn bởi bên ngoài là rãnh amiđan lưỡi Phía trước là trụ
trước, phía sau là nếp họng thanh thiệt Đôi khi amiđan chìm sâu xuống đáy, nhiều khe hốc có khi thành thùy nhỏ dính vào amiđan lưỡi làm bóc tách khó
+ Khoang quanh amiđan: Giữa khối amiđan và hố amiđan là khoang
quanh amiđan, khoang này là tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợi liên kết và sợi cơ do đó có thể bóc tách được khối amiđan ra khỏi hố amiđan dễ dàng
+ Chân cuống amiđan và động mạch amiđan: amiđan có một cuống
gần phía cực dưới ngoài với mạch máu chính của nó là động mạch amiđan (nhánh của động mạch khẩu cái lên) Trong thủ thuật phải chú ý đến cuống
Trang 21này, cầm máu cuống động mạch amiđan là một thì quan trọng của phẫu thuật
Hình 1.5: Vùng amiđan và các khoang quanh họng(2)
Liên quan mạch máu:
Động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thường nằm ở phía sau mặt phẳng trán đi qua trụ sau
Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi từ dưới lên hơi cong vào trong, ở xa bên ngoài và sau cực dưới của amiđan khoảng 10 – 20mm
Động mạch cảnh trong nằm trong, sau màng trâm hầu, cách cực trên của hố amiđan 10 – 20mm, cách trụ sau 7 – 8mm
6 Động mạch khẩu cái đi lên với nhánh động mạch amiđan
7 Khoang sau amiđan
8 Động mạch cảnh trong
9 Tĩnh mạch cảnh
10 Động mạch cảnh ngoài
11 Hàng rào các cơ trâm
12 Xương hàm dưới - các cơ nhai
13 Tuyến mang tai
14 Cơ ức đòn chũm
15 Hạch gillette trong khoang hencké
I Khoang thành sau họng (hencké)
II Khoang sau họng IIIi Khoang bên họng (khoang cận amyđan)
Trang 22Lưu ý: Khi quay ngửa cổ bệnh nhân làm cho các động mạch cảnh gần
hố amiđan hơn, đặc biệt làm thay đổi hướng đi
Trang 23+ Hệ thống mạch máu và thần kinh của amiđan:
* Động mạch của amiđan khẩu cái
Hình 1.6: Hệ động mạch cấp máu cho amiđan(2)
Nuôi dưỡng amiđan là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là nhánh của động mạch cảnh ngoài, phân chia làm hai nhóm chính:
- Nhóm ở cực dưới amiđan quan trọng nhất, gồm có:
+ Động mạch mặt: Sau khi uốn vòng cung cách cực dưới 10mm sinh ra động mạch khẩu cái lên Động mạch này cho nhánh amiđan và tưới máu cho thành bên họng Đôi khi động mạch amiđan xuất phát trực tiếp từ động mạch mặt
+ Động mạch lưỡi: cũng có khi cho một nhánh đi tới amiđan
- Nhóm mạch cực trên amiđan gồm có:
+ Động mạch hàm trong
Cho nhánh động mạch khẩu cái xuống kèm với một nhánh cho amiđan
Trang 24+ Động mạch hầu lên: Cũng cho một nhánh tới amiđan
Tất cả các động mạch của amiđan vừa kể trên đều đi qua thành ngoài họng, tức là cơ khít họng để vào hố amiđan rồi vào amiđan qua cuống của
nó Tại amiđan chúng chạy bao quanh rồi chia nhỏ làm thành một đám rối, phân phối ra toàn amiđan qua các lớp mô liên kết Các phương pháp hiện đại khi bóc tách đúng bình diện amiđan có thể tránh được các mạch máu lớn, ít gây chảy máu khi mổ Phương pháp kinh điển sẽ khó khăn trong vấn đề này
* Các tĩnh mạch của amiđan khẩu cái
Hình 1.7: Các tĩnh mạch của amiđan khẩu cái(2)
Được chia làm 3 nhóm chính:
- Nhóm các tĩnh mạch ở vùng sau trên của amiđan nhập vào hệ thống đám rối, chân bướm rồi về xoang hang nội sọ Những tĩnh mạch này có thể
là nguyên nhân gây chảy máu hậu phẫu
- Các tĩnh mạch cuống trên của amiđan đi về tĩnh mạch cảnh ngoài
- Các tĩnh mạch cuống dưới đi về tĩnh mạch cảnh trong
1 Thân tĩnh mạch chung giáp – lưỡi – mặt
Trang 25* Bạch huyết:
- Bạch mạch nhận bạch huyết ở amiđan rồi xuyên qua cân quanh họng đến nhóm hạch cổ sâu trên và đặc biệt đến nhóm hạch cảnh nhị thân
Trang 26* Thần kinh:
- Nhánh amiđan của dây thần kinh thiệt hầu cho cảm giác chủ yếu vùng amiđan Dây thần kinh khẩu cái nhỏ thuộc dây hàm dưới, nhánh của dây sinh
ba (V) cho cảm giác ở phần trên của amiđan
1.2.2.2 Chức năng miễn dịch của amiđan:
Amiđan có vai trò chìa khoá trong sự đáp ứng miễn dịch đầu tiên chống lại các kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể thông qua đường mũi và đường miệng
* Miễn dịch học của amiđan
Hoạt động miễn dịch của amiđan mạnh nhất ở độ tuổi 3 - 10 tuổi (Richardson 1999) Đến tuổi 60 giảm đáng kể các lympho B có Ig ở trong tất
cả các nang amiđan, đồng thời các tế bào nhánh giảm dần theo tuổi, chỉ có
sự thay đổi tổng thể các lympho T là rất ít
Sự đáp ứng miễn dịch của amiđan diễn ra qua 2 bước
Bước 1: Đáp ứng miễn dịch xảy ra ở bề mặt amiđan, ở biểu mô lympho
ở các hốc
Bước 2: Đáp ứng miễn dịch diễn ra ở nang lympho và vùng ngoài nang
Sự thâm nhập liên tục của các tế bào lympho từ máu vào mô amiđan là rất cơ bản cho khả năng đáp ứng miễn dịch của amiđan (beak Kevold and al 1999) Sự đáp ứng miễn dịch đặc hiệu cho mỗi kháng nguyên riêng biệt là khả năng của mô amiđan khi nó còn lành mạnh, không bị tổn thương
* Các hình thái bệnh lý miễn dịch của amiđan
Viêm sinh lý: Một cặp amiđan khoẻ mạnh là nơi các tế bào lympho chịu kích thích liên tục từ các yếu tố gây bệnh, các kháng nguyên lạ xâm nhập vào theo khí thở và thức ăn Do vậy các tế bào lympho phải hoạt động liên
Trang 27tục Surjam (1987) gọi đó là "trạng thái viêm sinh lý" của amiđan
Trang 28Viêm thực sự và cắt bỏ amiđan: Quá trình viêm thực sự xảy ra nếu hoạt tính và sự tăng sinh các bệnh nguyên trong mô amiđan vượt quá khả năng bảo vệ của các tế bào sản xuất kháng thể và các tế bào lympho được hoạt hoá Đặc biệt trong trường hợp viêm amiđan tái đi tái lại nhiều lần hoặc viêm mạn tính kéo dài Phẫu thuật cắt amiđan là cách tiếp cận điều trị hợp lý (Ying 1988)
1.3.1.2.Yếu tố thuận lợi
- Tạng tân: sự quá phát các tổ chức lympho làm tăng nguy cơ viêm nhiễm
- Vị trí: Amiđan nằm ở cửa ngõ đường ăn và đường thở nên thường xuyên tiếp xúc với yếu tố gây viêm
1.3.2 Biểu hiện lâm sàng viêm amiđan có chỉ định phẫu thuật
1.3.2.1 Viêm tấy, áp-xe quanh amiđan
Viêm tấy, áp-xe quanh
amiđan: là sự viêm tấy tổ chức liên
kết lỏng lẻo bên ngoài bọc amiđan
Khi đã thành mủ gọi là áp-xe
quanh amiđan Bệnh hay gặp ở
thiếu niên và người trẻ tuổi Bệnh
có nhiều thể lâm sàng, thể điển
hình hay gặp là thể trước trên
Trang 29Nguyên nhân: Thường do viêm amiđan mạn tính đợt cấp Hình
1.8 Áp-xe quanh amiđan
Triệu chứng toàn thân: Sốt cao 380
- 390C
Triệu chứng cơ năng
- Đau họng, há miệng hạn chế, tiếng nói lúng búng, giọng ngậm hột thị, hơi thở hôi
Triệu chứng thực thể
- Họng mất cân xứng: lưỡi gà và màn hầu bị phù nề đẩy lệch sang một bên.Trụ trước amiđan sưng phồng, đỏ nhất là 1/3 trên Amiđan bị đẩy vào trong, xuống dưới và ra sau Chọc dò thấy có mủ (áp-xe) hoặc không có mủ (viêm tấy)
Tiến triển: Nếu để tự nhiên, mủ sẽ vỡ và có thể khỏi dần, hoặc chỗ vỡ
không đủ rộng để dẫn lưu, bệnh sẽ kéo dài và dễ tái phát Nếu được chích rạch và dẫn lưu tốt, sẽ lành nhanh sau vài ngày dùng kháng sinh
* Áp-xe amiđan
Áp-xe amiđan là sự nung mủ ngay trong tổ chức amiđan Trên cơ sở viêm amiđan mạn, các khe và các hốc bị bít tắc lại, chất ứ đọng bị bội nhiễm tạo thành túi mủ ngay trong nhu mô amiđan
Nguyên nhân: thường do viêm amiđan mạn đợt cấp Sau khi viêm
amiđan, các triệu chứng giảm tạm thời rồi đau trở lại, đau chỉ một bên
Triệu chứng toàn thân: Có thể sốt nhẹ hay sốt cao, người mệt mỏi Triệu chứng cơ năng: Nuốt đau, không ăn uống được, cảm giác như bị
hóc xương
Triệu chứng thực thể:
Trang 30Amiđan sưng to, một phần hoặc toàn bộ amiđan căng phồng lên làm căng trụ trước Các trụ không viêm, màn hầu có vẻ bình thường Sờ amiđan
có cảm giác lùng nhùng, đau Chọc dò có mủ
Tiến triển: Áp-xe sẽ tự vỡ sau năm sáu ngày và để lại một hốc Nếu
được dẫn lưu mủ và dùng kháng sinh, bệnh sẽ khỏi nhanh
1.3.2.2 Thể mạn tính
Viêm amiđan mạn tính có thể biểu hiện bằng những đợt viêm cấp tái hồi thường là 4 - 5 đợt/năm Giữa các đợt hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng hoặc có thể biểu hiện bằng tình trạng viêm mạn kéo dài liên lục nhiều tuần ( ≥ 4 tuần)
Viêm amiđan mạn tính có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, khác nhau giữa trẻ
em và người lớn
* Viêm amiđan mạn tính ở trẻ em:
Ở trẻ em viêm amiđan mạn tính thường thấy ở dạng quá phát, phối hợp với viêm V.A Thể quá phát cũng có thể gặp ở trẻ em lớn Những yếu tố gia đình như hen, eczema, viêm mũi dị ứng hay tạng bạch huyết cũng có ảnh hưởng lớn trong vấn đề quá phát của amiđan
Lâm sàng: thường biểu hiện như một đợt viêm cấp
Ở trẻ em amiđan quá phát thường đi đôi với sùi vòm (V.A)
Hạch thường khu trú ở dưới góc hàm Tuỳ theo thể viêm amiđan hạch có thể to và mềm hay cứng và nhỏ
Trang 31lớn Sau những đợt viêm họng trẻ có thể bị viêm khớp, viêm thận
Hình 1.9: Hình ảnh viêm amiđan mạn tính quá phát
Nguyễn Thế.T SBA:3575
- Biến chứng:
Biến chứng tại chỗ: viêm tại chỗ, viêm tấy, áp-xe quanh amiđan
Biến chứng gần như: viêm thanh quản, viêm khí quản, viêm phế quản, viêm tai, viêm hạch mạn tính ở cổ
Biến chứng xa như: viêm thận ,viêm khớp, tim
Viêm amiđan mạn tính ở người lớn
Triệu chứng toàn thân
Nghèo nàn Bệnh nhân có những đợt sốt vô cớ hoặc đau mỏi xương khớp Một số bệnh nhân dễ bị viêm mũi, ngạt mũi về mùa lạnh
Triệu chứng chức năng
Thường kín đáo như: hơi thở hôi, nuốt vướng, sưng hạch cổ
Đau họng tái diễn
Trang 32 Ở bệnh nhân có viêm xoang mạn hoặc viêm tai giữa mạn, trong những đợt viêm amiđan tái hồi bệnh viêm xoang mạn hoặc viêm tai giữa mạn có chiều hướng nặng lên
Trang 33 Triệu chứng thực thể
Amiđan quá phát hoặc teo Ấn từ phía trụ trước vào thấy chất bã đậu hay dịch mủ chảy ra từ các hốc, đó là một dấu hiệu khách quan quan trọng
Trong trường hợp các hốc bị bịt kín bằng lớp màng phủ lên bề mặt amiđan, sẽ thấy những nang nhỏ bằng hạt gạo hay hạt đậu xanh đó
là các kén bã đậu hoặc chứa nhầy mủ
Niêm mạc bề mặt trụ trước dày lên, sung huyết đỏ, đậm màu hơn niêm mạc ở phía ngoài
Hạch góc hàm thường có nhưng không lớn bằng hạch trẻ em
1.4 CẬN LÂM SÀNG
Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cho phẫu thuật như: công thức máu, sinh hóa máu: Glucose, Ure, Creatinin, AST, ALT, Cholesteron, Triglycerit, Nước tiểu toàn phần, đông máu cơ bản (PT, APTT, Fibrinogen)
Chẩn đoán hình ảnh: X quang tim phổi và điện tim là điều kiện cần đối với bệnh nhân cắt amiđan gây mê Chỉ định chụp CT scan và/hoặc MRI
ở những bệnh nhân nghi ngờ có khối u amiđan
1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT AMIĐAN HIỆN ĐẠI
1.5.1 Cắt amiđan bằng dao điện
Phẫu thuật điện là quá trình sử dụng dòng điện tần số cao để cắt và làm đông mô Kỹ thuật phẫu thuật điện chia làm hai loại: kỹ thuật đơn cực
và kỹ thuật lưỡng cực (13):
- Kỹ thuật đơn cực: dòng điện đi từ điện cực qua cơ thể bệnh nhân tới khi nó trở về điện cực
Trang 34- Kỹ thuật lưỡng cực: Sóng điện từ đi từ điện cực này tới tới điện cực kia qua lượng mô được giới hạn giữa hai điện cực
Thiết bị phẫu thuật điện hiện đại tạo ra sóng điện từ có tần số rất cao đạt tới từ 350.000 vòng/giây đến 400.000 vòng/ giây Các thiết bị phẫu thuật điện hiện nay ngoài việc tạo ra các sóng thuần nhất cho việc cắt hoặc đông còn có thể tạo ra các sóng hỗn hợp cho cả việc cắt hoặc đôn
Tác động của sóng cao tần trên mô sinh vật: Với thiết bị phẫu thuật điện có năm loại dòng thông dụng:
- Dòng loại I: được chỉnh lưu và lọc toàn bộ (90% cắt và 10% đông): dòng chỉ định cho việc cắt đơn thuần, nó được dùng để cắt các mô mềm và nhạy cảm Loại dòng này lý tưởng cho việc cắt gần xương, bên cạnh đó còn hữu dụng trong việc lấy mảnh sinh thiết, trích dẫn lưu, phẫu thuật ở niêm mạc và lấy mảnh ghép
- Dòng loại II: được chỉnh lưu toàn bộ (50% cắt và 50% đông): được chỉ định cho rạch da trong thẩm mĩ và phẫu thuật tạo hình, cắt bỏ những khối
u ở da và niêm mạc, cắt bỏ thần kinh, cắt bỏ u sắc tố và sẹo lồi
- Dòng loại III: được chỉnh lưu 1 phần (90% đông và 10% cắt): được chỉ định cho việc cầm máu Được dùng trong chuyên nghành da liễu trong điều trị u máu, bệnh rụng tóc, chảy máu mũi
- Dòng loại IV: lóe sáng như tia chớp, được chỉ định phá hủy mô bằng cách làm mất nước, được dùng nhiều trong lĩnh vực nha khoa
- Dòng loại V: lưỡng cực, được dùng nhiều trong vi phẫu hoặc cầm
Trang 35máu với độ chính xác cao trong khu vực ướt hoặc khô Nó kết hợp với 3 dòng đầu, xử dụng kẹp có hai nhánh như hai điện cực, tương tự như dao mổ lưỡng cực truyền thống
Trang 36Dao kim điện (The Colorado tip electromicrodissection needle) được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1997 bởi hãng Stryker-Leibinger – Đức Đầu dao kim điện được là bằng Vonfram có độ bền rất cao, chịu được nhiệt độ
1000 độ C, kích thước mũi dao khoảng 3 - 5 micromet, rất cứng và chịu va đập cao, dao cấu tạo đơn giản dễ sử dụng, bảo quản, vô khuẩn và tái sử dụng phù hợp với điều kiện Việt Nam
Akkielah là người đầu tiên thực hiện cắt Amiđan bằng dao kim điện trên thế giới, từ đó đến nay kỹ thuật này đã được ứng dụng rộng rãi Có rất nhiều loại đầu dao kim và được ứng dụng vào nhiều chuyên khoa trong chuyên ngành ngoại như: TMH, mắt, phẫu thuật tạo hình, phẫu thuật thẩm
mĩ, phẫu thuật thần kinh, da liễu
Cơ chế dùng dao kim điện cắt amiđan: do cấu tạo mũi dao nhọn, năng lượng điện được tập trung tại 1 điểm gây nên sự phóng điện đốt cháy tổ chức trước khi tiếp xúc với tổ chức 0,5mm Do đó, với dao kim điện tổ chức amiđan bị đốt cháy rồi mới bị cắt đứt làm giảm khả năng chảy máu
Trang 37Hình 1.10: Mũi dao kim điện được sử dụng tại BVTMHTW
Hình 1.11: Mũi dao kim điện thông dụng Nguồn: http://www.omnimed.co.za
Mỗi loại đầu dao có kích thước và hình dạng khác nhau để ứng dụng cho các chuyên nghành khác nhau rất thuận tiện Trong cắt amiđan hay sử
Trang 38dụng đầu dao N104A dài 40mm, ngoài ra có thể dùng E1033/4, E1133/4, E1173/4 Điện thế khi cắt được đề nghị 6-15W Hiện nay tỉ lệ cắt amiđan ở trẻ em bằng dao kim điện đơn cựctại Mỹ khoảng 53,1% đến 54,5% (48)
1.5.2 Cắt amiđan bằng dao siêu âm
Dao siêu âm Harmonic Scalpel®
(của công ty Ethicon) dùng những tác
động rung siêu âm để cắt và làm đông
đặc mô Cơ chế cắt có thể dùng với dao
bén ở độ rung có tần số 55.5 kHz,
khoảng cách sóng 89 μm Cơ chế đông
đặc xảy ra do sự biến đổi năng lượng ở
mô: từ sự phá vỡ cầu hydrogen của
protein tạo ma sát ở mô và sinh ra sức nóng từ ma sát đó Nhiệt độ của dao siêu
âm thấp hơn nhiệt độ của dao kim điện đơn cực(50° – 100°C, 150° – 400°C)
Do đó mô ít bị tổn thương do nhiệt hơn Tuy nhiên giá thành dao siêu âm đắt tiền Hiện nay tỉ lệ dùng dao siêu âm tại Mỹ là 0,9% (48)
1.5.3 Cắt amiđan bằng Laser
Ưu điểm của cắt amiđan bằng Laser là thời gian phẫu thuật nhanh, không hoặc rất ít mất máu Laser được ứng dụng khá nhiều trong các phẫu thuật TMH như u nhú thanh quản, ung thư thanh quản, viêm mũi vận mạch, quá phát cuốn mũi, một số bệnh lý tai.
Trang 39CO2 thấy ít chảy máu, thời gian mổ nhanh, thời gian hồi phục nhanh, nhược điểm giá thành cao, khó xử dụng và bảo quản
có sóng vuông góc với tần số 100kHz và biên độ điện áp giữa các điện cực trong khoảng 100- 300 V (RMS) Để phá vỡ mối liên kết giữa các phân tử trong mô, Coblation cắt mô bằng cách bẻ gãy mối liên kết giữa các phân tử trong mô mà không cần nhiệt Ưu điểm giảm đau sau mổ tốt Nhược điểm giá thành cao, khó sử dụng trong các trường hợp hốc mổ nhỏ, amiđan quá phát độ III-IV, amiđan lấn sâu xuống đáy lưỡi Hiện nay tỉ lệ cắt Amiđan ở trẻ em tại
Mỹ bằng Coblation khoảng 15,9% (48)
Trang 40Hình 1.14: Cắt amiđan bằng Coblation (Nguồn: http://www.entusa.com)
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Mẫu nghiên cứu
Gồm 60 bệnh nhân được phẫu thuật cắt amiđan bằng dao kim điện cao tần đơn cực tại BVTMH TW
2.1.2 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 09/2011 đến tháng 09/2012
2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: BVTMH TW
2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân bị viêm amiđan có chỉ định phẫu thuật và được phẫu thuật bằng phương pháp dao kim điện đơn cực, có đầy đủ hồ sơ bệnh án
- Bệnh nhân được theo dõi hậu phẫu vào ngày 1, 7 và 14, được phỏng vấn qua điện thoại sau mổ 3 tháng
- Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu
2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ